6 курс / Эндокринология / ENDOKRINOLOGIYa_V_SOVREMENNOM_MIRE

АМИОДАРОН-АССОЦИИРОВАННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ НЕ ПРИВОДИТ К

ПОТЕРЕАНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ АМИОДАРОНА

lg кол-ва ЖЭА

3,5		До назначения амиодарона,
3		эутиреоз
2,5		Амиодарон, эутиреоз
		Амиодарон, гипотиреоз
2	* * *	Амиодарон, после
1,5		восстановления
1		эутиреоза
		* * *
0,5			* р<0,05
0		* * *

Общее кол-во ЖЭ Парные ЖЭ Пробежки ЖТ

Патогенез амиодарон – ассоциированного гипотиреоза

	Наличие исходной	Прогрессирование
	патологии ЩЖ	аутоиммунного
	(тиреоидит Хашимота	процесса
	АИТ)
	Отсутствие исходной	Блокада синтеза и
	патологии щитовидной	освобождения
	железы	тиреоидных гормонов
		(эффект Вольфа –
		Чайкова)
		исход деструктивного
		тиреоидита

170

Схемалечения больных с амиодарон-ассоциированным гипотиреозом(исключить транзиторный гипотиреоз)

26 - гипотиреоз

24-субклинический 2 -клинический гипотиреоз гипотиреоз

1.Уровень ТТГ более 10 мЕ/л;

2.Гиперлипидемия

9 -	15 -субклинический гипотиреоз
наблюдение

Заместительная терапия левотироксином

Результаты заместительной терапии левотироксином

Начальная доза левотироксина – 12.5 мкг, которая постепенно увенличивалась до минимально – эффективной

Средняя доза левотироксина 37,5±12,5 мкг\сут

Компенсация гипотиреоза (ТТГ от 2 до 4 мЕ/л) достигнута в срок от 2 до 9 мес. В среднем 6,2±2,2 мес.

171

МОНИТОРИНГ ТИРЕОИДНОЙ ФУНКЦИИ

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА ДО НАЗНАЧЕНИЯ АМИОДАРОНА

КОНТРОЛЬ	ТТГ
ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

СВ. Т4

СОСТОЯНИЯ ЩЖ 1

РАЗ В 6 МЕСЯЦЕВ,

УЗИ ЩЖ

	ВСЕГДА ПРИ	АНТИТЕЛА К ТПО
	ИЗМЕНЕНИИ

ХАРАКТЕРА	СЦИНТИГРАФИЯ			По
				показаниям
ТЕЧЕНИЯ АРИТМИИ
	ЦИТОЛОГИЯ

Вопрос об отмене или продолжении лечения амиодароном

должен решаться индивидуально для каждого пациента

кардиологом

172

LAMBDA.

ПЕРВИЧНАЯ В-КЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Селиванова Л.С.1,2, Абрамов Д.С.3, Бирг Т.М.2, Тертычный А.С.2

1Лаборатория патоморфологии ФГБУ ЭНЦ; 2Кафедра патологической анатомии им. академика А.И. Струкова (зав. кафедрой – акад. РАЕН, проф. Пауков В.С.), ГБОУ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва; 3Отделение патологической анатомии (рук.

– доц., к.м.н. Коновалов Д.М.), Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, Москва

Первичная злокачественная лимфома щитовидной железы (когда опухоль развивается преимущественно или исключительно в щитовидной железе) является крайне редкой патологией. Она занимает не более 5 % среди всех опухолей щитовидной железы и от 2,5 до 7 % среди всех экстранодальныхлимфом.Чаще болеют женщины, у них обнаружено до 75 % всех случаев лимфомщитовидной железы.

Наиболее часто лимфомыщитовидной железы характеризуются В- клеточным фенотипом высокой степенью злокачественности, быстрой генерализацией опухолевого процесса, агрессивным течением и короткой выживаемостью. В 20–30% обнаруживаются лимфомы низкой степени злокачественности -индолентныелимфомы маргинальной зоны (MALT- лимфомы), которые чаще наблюдаются у больных, перенесших аутоиммунныйтиреоидит.

Приводим собственное клиническое наблюдение.Пациентка 60 лет обратилась во 2 хирургическое отделение УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на опухолевидное образование передней поверхности шеи, дискомфорт, ощущение инородного тела при глотании и поворотах головы. Анамнез заболевания около года. Поставлен диагноз: Многоузловой зоб. II степени увеличения. Загрудинная форма роста. Эутиреоидное состояние. Была выполнена операциятиреоидэктомия.

При гистологическом исследовании: в микропрепаратах фрагменты ткани щитовидной железы сфолликуллами разного размера, преимущественно крупными, с признаками коллоидообразования. Большая часть ткани представлена лимфоидными клетками малого или среднего размера с овальным ядром и одним округлым ядрышком. Цитоплазма этих клеток слабо различима.

Результаты иммуногистохимического исследования: CD20 экспрессировался всеми опухолевыми клетками как в лимфатическом узле, так и в строме щитовидной железы с низким уровнем экспрессии KI-67, единичные клетки были позитивны в реакции с MUM1.Единичные плазматические клетки экспрессировали обе легкие цепи иммуноглобулинов KAPPA и

173

Выявленная морфологическая картина и иммунофенотип опухолевых клеток (экспрессияассоциированных с В-лимфоцитами антигенов, низкая пролиферативная активность) соответствовалэкстранодальнойВ- клеточнойлимфоме маргинальной зоны щитовидной железы.

Особенностью наблюдения явилось тотальное замещение ткани щитовидной железы опухолевыми клетками, поэтому характерные признаки хронического аутоиммунного тиреоидита не выявлялись, а были обнаружены только иммуногистохимически по сохранившимся в ткани железы фолликулоподобным структурам. Тем самым мы смогли подтвердить связь развития лимфомыс аутоиммунным тиреоидитом.

На сегодняшний день не разработаны общепринятые подходы в ведении больных с лимфомой маргинальной зоны щитовидной железы. Обычно лечение состоит из лучевой терапии при локализованном процессе и химиотерапии для диссеминированной формы заболевания. Полученные на сегодняшний день крайне скудные ретроспективные данные сообщают о без событийномтечении и отличном клиническом прогнозе для этой разновидности В-клеточных лимфомщитовидной железы.

174

ПРОБЛЕМА ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

СОЛНЦЕВА А. В., К.М.Н.. ДОЦЕНТ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, Г. МИНСК, РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ

Детское ожирение рассматривается как один из важных предикторов развития избыточной массы тела у взрослых и формирования метаболических осложнений заболевания, увеличения случаев инвалидности и смертности. В Республике Беларусь получение полной информации о количестве детей с ожирением затруднено в связи диагностированием заболевания только по обращаемости в лечебные учреждения, проведением единичных скрининговых исследований. По данным скрининга 1008 детей 2–6-летнего возраста крупного индустриального центра (2009 год) установлено, что 5,7% дошкольников имели избыточную массу тела, 4,6% – ожирение. Выявлены возрастные пики формирования избыточной массы тела и ожирения: 5 (24,7 и 34,7%) и 6 лет (40,9 и 44,9%) (P<0,01). Потенциальными средовыми факторами риска развития избыточной массы тела в раннем возрасте являются продолжительность занятий спортом (P=0,024), физических нагрузок средней интенсивности (P=0,033), степень выраженности аппетита (P=0,0001). Среди семейных факторов - пищевой статус родителей (матерей - P=0,024), (отцов - P=0,024), уровень интенсивности физической активности матерей (P=0,03). У дошкольников выявлена положительная корреляция между показателями лептинемии и индекса массы тела (P=0,0001), окружности талии (P=0,001), продолжительности физической нагрузки низкой интенсивности (P=0,04), включая нахождение у телевизора/компьютера (P=0,004).

По результатам комплексного обследования 711 детей в возрасте от 6,6 до 17,3 лет (2009-2012 гг.) установлено, что ассоциированные с ожирением антропометрические и инструментальные параметры количественного и качественного содержания жировой ткани по данным двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии, показатели лептина и адипонектина меняются с прогрессированием полового созревания, имеют достоверные гендерные различия. Данные множественного линейного регрессионного анализа у детей с ожирением показали, что адипонектин служит независимым предиктором увеличения индекса центрального ожирения у мальчиков (р=0,02) и девочек (р=0,03). Повышение уровня лептинемии – прямой независимый маркер количественного и качественного содержания жировой массы: общей жировой массы (мальчики р=0,004, девочки р=0,001), ее индекса (р= 0,0001 дети обоего пола) и распределения по гиноидному (мальчики р=0,002, девочки р=0,009) и абдоминальному типу (мальчики р=0,001).

Полиморфизм гена адипонектина рассматривается как кандидат при полигенном варианте развития ожирения в детском возрасте. В нашем

175

исследовании редкий генотип -11391АА встречался чаще у девочек с нормальной массой тела и не был выявлен ни у одного из мальчиков с морбидным и ранним ожирением. В контрольной выборке гетерозиготы - 11391АG выявлялись чаще (7,6%), чем при раннем ожирении (1,2%). У 97,5% детей с ранним ожирением обнаружен -11391GG генотип, и это достоверно более высокий показатель (χ2 4,47 при р <0,05), чем в контрольной группе детей. Частота генотипов -11377С/G- гена адипонектина имела достоверные отличия между группами девочек с нормальной массой тела и ранним ожирением (χ2 4,13, р < 0,05). Частота -11377G-аллеля гена адипонектина была достоверно выше у девочек с ранним ожирением в сравнении с контролем Выявлена тенденция повышения частоты АА (QQ) LEPR-генотипа у девочек с ранним ожирением в сравнении с мальчиками (29,8 и 16,7%, р>0,05) Генотип рецептора лептина (Q223R LEPR) GG у детей с ожирением встречался чаще при увеличении числа родственников с ожирением I и II степени родства (с 20,7 до 48,3%).

Заключение: основные задачи клинициста при детском ожирении на современном этапе – выделить факторы риска (генетические, средовые, семейные и метаболические), оценить роль генетического полиморфизма и внутриутробного программирования, определить группы высокого риска развития осложненных и морбидных форм заболевания, провести раннюю диагностику и коррекцию избыточной массы тела.

176

РОЛЬ НЕПРАВИТЕЛЬСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СИСТЕМЕ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Султаналиева Р.Б., д.м.н., профессор

Кыргызско - Российский Славянский университет, г.Бишкек,

Кыргызстан

Сахарный диабет (СД) - одна из наиболее серьезных проблем для Кыргызстана. Если в 2000 году в республике было зарегистрировано 19230 больных СД, то на 1 января 2013 г. - более 39 тыс. человек, из них 95% - СД 2 типа. В стране принят «Закон о сахарном диабете в Кыргызской Республике». Из-за недостаточного финансирования некоторые его статьи не работают. В стране разработана Республиканская Программа профилактики и контроля неинфекционных заболеваний (НИЗ) (в том числе и диабета) на 20122016 годы, проводится активная работа по формированию партнерских связей с гражданским обществом. В условиях ограниченности финансовых ресурсов, привлекается потенциал неправительственных организаций (НПО). Они участвуют в программах партнерского сотрудничества для укрепления здоровья населения и сокращению факторов риска распространения СД, в том числе через наращивание местного потенциала, пропаганду здорового питания и здорового образа жизни, а также участвуют в комплексе образовательных и исследовательских мероприятий. Особенно активно работает НПО - Диабетическая и Эндокринологическая Ассоциация Кыргызстана (ДЭАК). С момента своего основания ДЭАК ведет разноплановую деятельность, в своей работе взаимодействует с государственными структурами власти, медицинскими, общественными организациями, производственными фармацевтическими фирмами, благотворительными фондами. При финансовой помощи НПО в 2010-2012 гг. проведены эпидемиологические исследования по изучению распространенности СД2 и факторов его риска среди жителей республики. По результатам активного скрининга распространенность недиагностированного СД2 составила 5,3%, артериальная гипертензия выявлена - у 39,7% жителей, избыточная масса тела и ожирение - у 46,6% и 17,2%, низкая физическая активность у - 52,6 %, у 29,9% обследованных в рационе отсутствует достаточное потребления овощей и фруктов. С 2009 г. ДЭАК выполняет проект «Улучшение качества профилактики и лечения диабета в Кыргызской Республике». Партнерами в выполнении проекта являются «Международный Диабетический Фонд», «Датская Церковная Помощь», неправительственные организации «Ресурсный центр пожилых», «ADRA Кыргызстан», «Хэлп Эйдж Интернешнл (HELPAGE)». Приоритетными направлениями данного проекта, согласно содержанию, задачам и целям, являются повышение качества медицинской помощи больным СД в Кыргызстане. В решении глобальной проблемы диабета

177

одно из приоритетных мест занимают образовательные аспекты. В рамках выполнения данного проекта, для повышения осведомленности населения о СД2, разработаны и выпущены массовым тиражом на кыргызском и русском языках красочные буклеты по профилактике СД2, для медицинских работников - унифицированное учебное пособие по структурированному обучению больных СД2, для пациентов - «Руководство по самоуправлению сахарным диабетом 2 типа», для врачей-эндокринологов - «Руководство по оказанию специализированной помощи больным СД 2 типа». Подготовлены тренеры для обучения и открыты «Школы диабета» во всех Центрах семейной медицины (ЦСМ) г.Бишкек и пилотных регионах республики. С приглашением ведущих специалистов страны, проведены тематические усовершенствования для эндокринологов и врачей первичного звена на тему "Современные методы управления сахарным диабетом 2 типа», проводятся научно- практические конференции, пресс-конференции, проблемы диабета активно освещаются в СМИ. Благодаря сотрудничеству ДАЭК с немецкой благотворительной организацией «KINDERHILFE», все дети и подростки Кыргызстана, болеющие СД, обеспечены средствами самоконтроля до 2015 года. Из вышеуказанного следует, что для эффективного реагирования на растущую проблему СД необходимо активное привлечение всех слоев общества, включая НПО.

178

Организация Эндокринологической Службы в Республике Армения

Тороманян Эдвард Норайрович к.м.н., доцент

РуководительРеспубликанскогоЭндокринологического центра “Армения”,

Зав. кафедрой эндокринологии факультета посдипломного образования Ер.Мед.У. им. Мх. Гераци,

Президент Ассоциации эндокринологов Армении, Главный эндокринолог МЗ Армении.

Амбулаторная помощь

•52 эндокринологических кабинета

•100 офисов семейных врачей

•147 терапевтическихкабинета

179