6 курс / Эндокринология / ENDOKRINOLOGIYa_V_SOVREMENNOM_MIRE
.pdfМОЖЕТ ЛИ САХАРОСНИЖАЮЩИЙ ПРЕПАРАТ ОДНОВРЕМЕННО СОВМЕЩАТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ?
Интерактивная дискуссия клинического фармаколога и эндокринолога.
проф. Верткин А.Л. и проф. Мкртумян А.М.
Терапия сахарного диабета 2 типа в последние годы вышла на качественно новый уровень. Долгие годыв лечении этой группы пациентов главенствовали представители традиционной терапии, такие как препараты сульфонилмочевины (ПСМ) и бигуаниды (метформин). Прошедшее десятилетие подарило врачу-эндокринологу целую плеяду сахароснижающих средств с совершенно инновационным механизмом действия – препаратов, основанных на инкретиновом эффекте: ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (и-ДПП-4) и аналогов глюкагоноподобного пептида – 1 (а-ГПП-1). Новая группа препаратов характеризуется высоким профилем безопасности и высокой эффективностью. Благодаря механизму действия, позволяющему активировать внутренние резервы организма эта группа препаратов хорошо сочетается с традиционными препаратами для лечения сахарного диабета 2 типа. Однако, с появлением новых препаратов в дополнение к существующим перед врачом-эндокринологом всякий раз встает вопрос обоснования выбора терапии для конкретного больного. Из традиционной терапии – метформин характеризуется достаточно хорошей эффективностью и безопасностью, переносимость же его зависит от последовательности в титрации дозы; ПСМ хорошо зарекомендовали себя в снижении сахара крови поскольку постоянно стимулируют бета-клетку к выработке инсулина, с этим же связан и ряд побочных эффектов этой группы – набор массы тела и гипогликемии. Новые препараты позволяют обеспечить сахароснижающую эффективность, сравнимую с ПСМ и высокую безопасность, однако они не все обладают одинаковой переносимостью – в связи с инъекционной формой и фармакологической концентрацией ГПП-1 его аналоги зачастую вызывают неприятные последствия приема как тошнота, тяжесть в желудке.иДПП-4 из новой группы обладают наилучшей переносимостью. Немаловажным фактором служит различие в стоимости традиционных и инновационных препаратов. В связи с широким выбором, перед которым стоит эндокринолог на этапе назначения терапии необходим междисциплинарный подход для определения наиболее предпочтительной терапии для конкретного пациента.
30
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РЕСПУБЛИКЕ МОЛДОВА
Вуду Л.Ф., к.м.н., доцент
Государственный университет медицины и фармации имени «НИКОЛАЯ ТЕСТЕМИЦАНУ», Кишинев, Республика Молдова
Специализированная эндокринологическая служба в Республике Молдова была создана в начле 60-х годов прошлого века. Основателем ее является Заслуженный Деятель Науки, профессор, д.м.н. Зинаида Анестиади, ученица известного русского эндокринолога – академика В.Г.Баранова. Значительная часть ученых-эндокринологов страны прошла научную и практическую подготовку в Российской Федерации.
Главным организационно-методическим и лечебно-консультативным центром по оказанию эндокринологической помощи населению страны и повышению квалификации медицинского персонала является Клиника эндокринологии на базе кафедры эндокринологии и эндокринологического отделения Республиканской Клинической Больницы. В каждом районной поликлинике республики работает эндокринолог, прошедший усовершенствование и специализацию, а в многопрофильных больницах функционируют эндокринологические отделения.
Несмотря на усилия специалистов по профилактике, ранней диагностике и внедрению новых методов лечения, наблюдается тенденция роста заболеваемости и распространенности эндокринных заболеваний. Так, если в 2010 году в общей структуре заболеваемости населения эндокринные болезни составляли 4,8%, то в 2011 – 5,26%, а в 2012 – 5,27%. В структуре эндокринной патологии преобладает сахарный диабет: в 2010 г. его доля составляла 48%, в 2011 – 47%, в 2012 – 48%.
Среди заболеваний щитовидной железы доминируют аутоиммунные поражения – диффузный токсический зоб, аутоиммунный тироидит, узловой зоб,- частота которых увеличивается после Чернобыльской катастрофы.
Последние годы наблюдается «омолаживание» эндокринных заболеваний: в 2010 г у детей в возрасте до 17 лет доля эндокринной патологии в общей структуре заболеваемости населения составляла
1,94%, в 2012 г.-1,98%.
В целях повышения качества, своевременности лечебно- профилактической помощи населению и больным диабетом была разработана и внедряется Национальная Программа по профилактике и борьбе с сахарным диабетом «Молддиаб», а тиреоидной патологии - Национальная Программа по профилактике йоддефицитной патологии. Внедрение в медицинскую практику Национальных Программ обеспечило снижение смертности от сахарного диабета, а также острых
31
и хронических диабетических осложнений. Этому же способствуют научные исследования в области эндокринологии, направленные на разработку и усовершенствование методов ранней диагностики, профилактики и лечения диабета и тиреоидной патологии, наиболее часто встречающихся в нашей стране. Ежегодно увеличивается объем финансирования Национальных Программ, что дало возможность 100% обеспечения больных диабетом качественными инсулинами.
Сравнительный анализ заболеваемости и распространенности эндокринной патологии среди населения Республики Молдова с другими странами, свидетельствует о тенденции ее роста во всем мире, что предполагает объединение общих усилий специалистов разных стран, задача которую ставит настоящая научно-практическая конференция Содружества Независимых Государств «Актуальные вопросы эндокринологии в современном мире».
32
Галстян Г.Р.
д.м.н., профессор
Отделениемтерапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы Института диабета
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ, Россия
Основное содержание:
•Актуальность проблемы
•Классификация поражений
•Принципы лечения (standarts of care):
а. Обработка раны (debridement)
б. Разгрузка области поражения
в. Контроль инфекции
г. Восстановление кровотока при ишемии
д. Метаболический контроль + Дополнительные методы лечения ран
33
Сахарный диабет и синдром диабетической стопы: Эпидемия 21 века и наиболее частое терминальное осложнение сахарного диабета
•ЧастотаСД в мире: 4 11% населения.
•Средипациентов с СД частота развития СДС 10 12%
•Более 1,2 миллионаампутацийвгод (каждые20 секунд)
проводится у пациентов с СД
1. Синдром диабетической стопы: расходы на лечение
ИсследованиеEurodiale: 14 центров в 10 странах Европы
Costs in Euros (€)
X 3
“По данным на 2003 год в Европе насчитывается 48 млн. С сахарным диабетом, частота новых случаев образования язв составляла 2%, общие расходы на лечение пациентов с СДС составили 10 миллиардов евро в год.”
Adapted from Prompers et al., Diabetologia (2008) 51:1826–1834
34
Основное содержание:
•Актуальность проблемы
•Классификация поражений
•Принципы лечения (standarts of care):
а. Обработка раны (debridement)
б. Разгрузка области поражения в. Контроль инфекции
г. Восстановление кровотока при ишемии
д. Метаболический контроль
+ Дополнительные методы лечения ран
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИНДРОМАДИАБЕТИЧЕСКОЙСТОПЫ
Международный консенсус по диабетической стопе (2011 г.)
«Инфекция, язва, и/или деструкция глубоких тканей, связанная с поражением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей у больных сахарным диабетом»
35
КОМБИНИРОВАННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Университета Техаса(David Armstrong et al.)
по глубинепоражения, инфекции и ишемии
|
0 |
I |
II |
III |
A |
Предязва, ст. |
Поверхностная |
Глубокая |
Остеомиелит |
эпителизации |
язва |
язва |
|
|
|
|
|
|
|
B |
Инфекция |
Инфекция |
Инфекция |
Инфекция |
|
|
|
|
|
C |
ишемия |
ишемия |
ишемия |
ишемия |
|
|
|
|
|
D |
инфекция + |
инфекция + |
инфекция + |
инфекция + |
ишемия |
ишемия |
ишемия |
ишемия |
КЛАССИФИКАЦИЯ PEDIS
(2003 г.)
Perfusion – Состояние кровотока (3 ст.)
Extent – Размер, площадь (в см2)
Depth – Глубина (3 ст.)
Infection – Инфекция (4 ст.)
Sensation – Чувствительность (2 ст.)
36
Perfusion – cостояниекровотока
1 степень Нет симптомов и признаков ХОЗАНК
Пальпаторно: сохранена пульсация
Лодыжечно-плечевой индекс 0,9-1,0 Пальце-плечевой индекс >0,6 Транскутанная оксиметрия (tcpO2) > 60 мм Hg
2 степень Есть симптомы или признаки ХОЗАНК, нет критической ишемии
Перемежающаяся хромота
Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9, при систолическом давлении в артериях голени > 50 мм Hg или
Пальце-плечевом индексе < 0,6, но давлении пальцевой артерии
30 мм Hg или tcpO2 30-60 мм Hg
3 степень Критическая ишемия
Систолическое давление в артериях голени < 50 мм Hg или Систолическое давление в пальцевой артерии < 30 мм Hg или tcpO2 < 30 мм Hg
Extent – размер, площадь
Планиметрическое вычисление площади раны
Или
Размер = d1 х d2
d1
d2
37
Depth – глубина поражения
1 степени Поверхностная язва, не глубже толщи кожи
2 степени Глубокая язва, проникающая сквозь толщу кожи, с вовлечением фасций, сухожилий,
мышц
3 степени Рана, проникающая до костных структур, суставов
|
|
Infection Инфекция |
|
|
|
|
|
|
1 степень |
Нет симптомов и признаков инфекции |
|
|
|
|
|
|
2 степень |
Инфекционное воспаление кожи и п/ж клетчатки |
|
|
|
без системных признаков. Наличие минимум 2 |
|
|
|
из нижеперечисленных признаков: локальная |
|
|
|
отечность, уплотнение, гиперемия < 0,5-2,0 см |
|
|
|
вокруг раны, наличие отделяемого. |
|
|
|
|
|
|
3 степень |
Гиперемия > 2 см или вовлечение мягких тканей, |
|
|
|
наличие признаков абсцесса, остеомиелита, |
|
|
|
септического артрита, фасциита. Нет системных |
|
|
|
признаков. |
|
|
|
|
|
|
4 степень |
Наличие системных признаков инфекции: |
|
|
|
Температура тела выше 38º, ЧСС > 90 уд/мин |
|
|
|
ЧДД > 20 в мин. Лейкоцитоз > 12.000. |
|
|
|
|
|
38
Sensation – Чувствительность
1 степень |
Нет потери протективной |
|
чувствительности |
|
|
2 степень |
Потеря протективной |
|
чувствительности: |
|
10 г монофиламент |
|
128 Гц камертон |
|
Биотезиометрия > 25V |
|
|
Простая классификация
• Нейропатическая стопа
50% Нет ишемии
• Нейро-ишемическая стопа
50% |
Критическая ишемия |
Без реваскуляризации |
Только |
|
реваскуляризация |
39