38	Сахарныйдиабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

6.С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащим дополнительно насыщенные жиры или трансжиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).

7.Не доказана польза от употребления в виде препаратов витаминов (в отсутствие признаков авитаминоза), антиоксидантов, микроэлементов, а также каких-либо пищевых добавок растительного происхождения при СД.

8.Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей.

9.Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Употребление алкоголяувеличиваетрискгипогликемии,втомчислеотсроченной,утехпациентов, которые получают секретагоги и инсулин. Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий.

6.1.2.РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

•Регулярная ФА при СД 2 типа способствует достижению целевых уровней гликемического контроля, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует улучшению дислипидемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.

•ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.

•Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.

•Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа (см. раздел 5.1.5), и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

•Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.

•Риск ИБС требует обязательного проведенияЭКГ(по показаниям – нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА.

•Убольных СД2 типа, получающих инсулин или пероральныесахароснижающие препараты (ПССП), стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию.

6.1.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия

Группы препаратов		Механизм действия
Производные		Стимуляция секреции инсулина
сульфонилмочевины	•
(ПСМ)
Глиниды (меглитиниды)	•	Стимуляция секреции инсулина

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

	Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042			39
	Группы препаратов		Механизм действия
		•	Снижение продукции глюкозы печенью
	Бигуаниды (метформин)	•	Снижение инсулинорезистентности мышечной и
			жировой ткани
	Тиазолидиндионы	• Снижение инсулинорезистентности мышечной и
			жировой ткани
	(пиоглитазон) (ТЗД)
		•	Снижение продукции глюкозы печенью
	Ингибиторы	•	Замедление всасывания углеводов в кишечнике
	α-глюкозидаз
		• Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина
	Агонисты рецепторов	• Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и
			уменьшение продукции глюкозы печенью
	глюкагоноподобного
		•	Замедление опорожнения желудка
	пептида–1 (арГПП-1)
		•	Уменьшение потребления пищи
		•	Снижение массы тела
	Ингибиторы	• Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина
		•	Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона
	дипептидилпептидазы-
	4 (глиптины)	• Снижение продукции глюкозы печенью
		•	Не влияют на моторику желудка
	(иДПП-4)
		•	Нейтральное действие на массу тела
	Ингибиторы натрий-
	глюкозного	•	Снижение реабсорбции глюкозы в почках
	котранспортера 2 типа	•	Снижение массы тела
	(глифлозины)	•	Инсулиннезависимый механизм действия
	(иНГЛТ-2)
	Инсулины	•	Все механизмы, свойственные эндогенному
			инсулину

Характеристика сахароснижающих препаратов (международные и торговые наименования, дозы и кратность приема) – см. приложение 5.

Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии

•Индивидуальный подход к каждому пациенту является приоритетным при выборе тактики лечения.

•Изменение образа жизни (рациональное питание и повышение физической активности) и обучение принципам управления заболеванием являются неотъемлемой частью лечения и должны проводиться на всем протяжении заболевания (см. разделы 6.1.1, 6.1.2 и 7.1).

•При инициации терапии и далее на любом этапе лечения необходимо оценивать индивидуальные характеристики пациента и выделять доминирующую клиническую проблему (см. разделы 6.1.4 и 6.1.6). Особенно следует учитывать высокий риск АССЗ или наличие АССЗ, хроническую сердечную недостаточность (ХСН), хроническую болезнь почек (ХБП), риск гипогликемий, влияние на массу тела.

•У пациентов с указаниями на высокий риск АССЗ или наличие АССЗ, ХСН, ХБП включение в схему лечения арГПП-1 или иНГЛТ-2 с подтвержденными преимуществами при этих состояниях способно повлиять на твердые конечные точки в жизни пациента с СД 2 типа, такие как смертность от сердечно-сосудистых

40	Сахарныйдиабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

причин, развитие фатальных и нефатальных инфарктов миокарда, инсультов, ХСН и ХБП. При этом если у таких пациентов целевые значения гликемического контроля были достигнуты с использованием других средств, следует рассмотреть возможность включения в схему лечения препаратов из групп арГПП-1 или иНГЛТ2 с подтвержденными преимуществами, заменив ими иные препараты (см.

разделы 6.1.5 и 6.1.6).

•Тактика медикаментозной терапии определяется с учетом доминирующей клинической проблемы пациента и исходного уровня метаболического контроля (выбор моноили комбинированной терапии) (см. разделы 6.1.4 и 6.1.6).

•Метформин является приоритетным препаратом для инициации медикаментозной терапии у большинства пациентов с СД 2 типа. Следует использовать метформин в составе сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний.

•У части пациентов в дебюте СД 2 типа и при отсутствии АССЗ, ХСН и ХБПранняя комбинированная терапия может обеспечить дополнительные преимущества по долгосрочному удержанию гликемического контроля

•Стартовая комбинированная терапия метформином и иДПП-4 имеет преимущества по сохранению инсулин-секреторной функции

•Следует учитывать, что в некоторых клинических ситуациях (наличие АССЗ, высокий риск АССЗ, ХСН, ХБП, ожирения, риск гипогликемий) определенные классы сахароснижающих средств (либо отдельные препараты) имеют доказанные преимущества (см. раздел 6.1.6):

Пациентам c АССЗ рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии арГПП-1 или иНГЛТ-2, обладающих доказанными сердечнососудистыми преимуществами, с целью снижения сердечно-сосудистых и почечных рисков. Потенциал снижения сердечно-сосудистого риска для двух групп препаратов оценивается как примерно сопоставимый.

Пиоглитазон также потенциально имеет преимущества по снижению риска сердечно-сосудистых событий у лиц с АССЗ

У пациентов с ХБП рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 (при непереносимости или противопоказаниях к иНГЛТ-2) для снижения рисков прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий.

У пациентов с ХСН или с высоким риском развития ХСН рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2.

У больных с высоким риском гипогликемий рекомендуется рассмотреть в составе сахароснижающей терапии препараты, характеризующиеся низким риском их развития: метформин, иДПП-4, арГПП-1, иНГЛТ-2, ТЗД.

У больных с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска (ФР) преимущество имеет назначение иНГЛТ-2 или арГПП-1.

•При использовании комбинаций также следует учитывать рациональность сочетаний препаратов (см. раздел 6.1.5).

•Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес.

•Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. У лиц с низким риском гипогликемий целесообразно не позже, чем через 3 мес.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

41

Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов

Группа

Снижение

HbA1c на

Преимущества

Недостатки

Примечания

препаратов

моно-

терапии

Средства, влияющие на инсулинорезистентность

Противопоказан

при рСКФ < 30

мл/мин /1,73 м2

(при рСКФ 30-44

– низкий риск

мл/мин/1,73 м2

максимальная

гипогликемии

суточная доза не

– не влияет на массу

должна

превышать 1000

тела

мг), при

– улучшает

– желудочно-

печеночной

недостаточности;

липидный профиль

кишечный

остром

– доступен в

дискомфорт

коронарном

Бигуаниды

фиксированных

– риск

синдроме;

комбинациях (с

заболеваниях,

развития

ПСМ, иДПП-4,

сопровождающих-

– метформин

лактатацидоза

иНГЛТ-2)

ся тяжелой

– метформин с

1,0–2,0 %

– снижает риск

(редко)

гипоксией; В12-

– риск

дефицитной

пролонгиро-

инфаркта миокарда

анемии;

ванным

у пациентов с СД 2

развития

алкоголизме;

дефицита

высвобожде-

типа и ожирением

ацидозе любого

витамина В12

нием

генеза;

– снижает риск

при

беременности и

развития СД 2 типа

длительном

лактации.

у лиц с НТГ

применении

Разрешен у детей

– потенциальный

с 10 лет.

кардиопротектив-

Препарат должен

ный эффект (не

быть отменен в

доказан в

течение 2 суток до

комбинации с ПСМ)

и после

– низкая цена

выполнения

рентгеноконтраст-

ных процедур,

больших

оперативных

вмешательств.

Тиазолидин-

– снижение риска

– прибавка

Противопоказаны

макрососудистых

массы тела

при заболеваниях

дионы

0,5–1,4 %

осложнений

– периферичес-

печени; отеках

– пиоглитазон

(пиоглитазон -

любого генеза;

снижение риска

кие отеки

хронической

повторного

– увеличение

сердечной

инсульта)

недостаточности

риска

любого

42

Сахарныйдиабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

Группа

Снижение

HbA1c на

Преимущества

Недостатки

Примечания

препаратов

моно-

терапии

– низкий риск

переломов

функционального

гипогликемии

трубчатых

класса; остром

– улучшение

костей у

коронарном

женщин

синдроме; ИБС в

липидного спектра

сочетании с

крови

– медленное

приемом

начало

– потенциальный

нитратов;

действия

протективный

кетоацидозе; в

эффект в отношении

комбинации с

β-клеток

инсулином (за

– снижают риск

исключением

подтвержденных

развития СД 2 типа

случаев

у лиц с НТГ

выраженной

инсулино-

резистентности);

при беременности

и лактации.

Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)

Производные

– риск

гипогликемии

сульфонил-

– быстрое

– быстрое

мочевины

достижение

– гликлазид

сахароснижающего

развитие

Противопоказаны

резистентности

эффекта

при почечной

– гликлазид

– опосредованно

– прибавка

(кроме

МВ

массы тела

гликлазида,

снижают риск

1,0–2,0 %

– нет

глимепирида и

– глимепирид

микрососудистых

гликвидона) и

осложнений

однозначных

печеночной

– гликвидон

данных по

– нефро- и

недостаточности;

– глипизид

сердечно-

кардиопротекция

кетоацидозе;

сосудистой

(гликлазид МВ)

беременности и

– глипизид

безопасности,

лактации.

ретард

– низкая цена

особенно в

– глибенкла-

комбинации с

метформином

мид

– контроль

– риск

постпрандиальной

гипогликемии

Противопоказаны

гипергликемии

(сравним с

при почечной

ПСМ)

– быстрое начало

(кроме

Меглитиниды

действия

– прибавка

репаглинида) и

– репаглинид

0,5–1,5 %

– могут быть

массы тела

печеночной

– применение

недостаточности;

– натеглинид

использованы у лиц

кетоацидозе;

с нерегулярным

кратно

режимом питания

количеству

беременности и

лактации.

приемов пищи

– высокая цена

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

43

Группа

Снижение

HbA1c на

Преимущества

Недостатки

Примечания

препаратов

моно-

терапии

Средства с инкретиновой активностью

Для большинства

препаратов

возможно

Ингибиторы

применение на всех

– низкий риск

стадиях ХБП с

ДПП-4

соответствующим

– ситаглиптин

гипогликемий

снижением дозы;

применяются без

– вилда-

– не влияют на

снижения дозы:

– осторожность

линаглиптин и

глиптин

массу тела

гемиглиптин

при

(включая С5),

– сакса-

панкреатите в

– доступны в

эвоглиптин

глиптин

0,5–1,0 %

анамнезе

(включая С4). С

– линаглиптин

фиксированных

– высокая цена

осторожностью при

комбинациях с

тяжелой

– алоглиптин

метформином

печеночной

недостаточности

– гозоглиптин

– потенциальный

(кроме

саксаглиптина,

протективный

линаглиптина),

– гемиглиптин

эффект в отношении

хронической

– эвоглиптин

β-клеток

сердечной

недостаточности;

противопоказаны

при кетоацидозе;

беременности и

лактации.

– низкий риск гипо-

– желудочно-

гликемии

кишечный

– снижение массы

дискомфорт

тела

Агонисты

– снижение АД

– формирова-

– потенциальный

ние антител

рецепторов

протективный

(преимущест-

эффект в отношении

Противопоказаны

ГПП-1

венно на

β-клеток

– эксенатид

– доступны в

эксенатиде)

при тяжелой

–осторожность

почечной и

– эксенатид

фиксированных

печеночной

комбинациях с

при

пролонгиро-

базальными

панкреатите в

недостаточности;

ванного

0,8–1,8 %

инсулинами

анамнезе

кетоацидозе;

действия

– вторичная

– инъекцион-

беременности и

профилактика у

лактации.

– лираглутид

пациентов с АССЗ

ная форма

Лираглутид

– ликсисена-

(лираглутид,

введения

разрешен у детей

семаглутид,

(некоторые

тид

дулаглутид)

препараты

с 10 лет.

– дулаглутид

- первичная

вводятся 1 раз

профилактика у лиц

в неделю,

– семаглутид

с указаниями на

семаглутид

высокий риск АССЗ

доступен в

(дулаглутид)

пероральной

– нефропротекция

форме)

(лираглутид,

дулаглутид,

– высокая цена

семаглутид)

44

Сахарныйдиабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

Группа

Снижение

HbA1c на

Преимущества

Недостатки

Примечания

препаратов

моно-

терапии

Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

– не влияют на

– желудочно-

Противопоказаны

Ингибиторы

при заболеваниях

массу тела

кишечный

альфа-

0,5–0,8 %

– низкий риск гипо-

дискомфорт

ЖКТ; почечной и

глюкозидаз

гликемии

– низкая

печеночной

недостаточности;

– снижают риск

эффективность

кетоацидозе;

развития СД 2 типа

– прием 3 раза

беременности и

у лиц с НТГ

в сутки

лактации.

Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Противопоказаны

при кетоацидозе,

беременности,

– низкий риск

лактации.

гипогликемии

Имеются

– снижение массы

противопоказания

тела

при снижении

– эффект не зависит

рСКФ:

от наличия инсулина

- эртуглифлозин

в крови

<45мл/мин/1,73м2;

– умеренное

– риск

- дапаглифлозин

снижение АД

Ингибиторы

урогениталь-

<25мл/мин/1,73м2

– значительное

ных инфекций

для инициации (у

НГЛТ-2

снижение риска

– риск

ранее получавших

– дапа-

госпитализаций по

гиповолемии

терапию прием

глифлозин

поводу ХСН и

– риск

может быть

– эмпа-

смерти

кетоацидоза

продолжен), на

глифлозин

0,8-0,9%

– нефропротекция

– риск

диализе

– доступны в

– кана-

ампутаций

противопоказан;

фиксированных

глифлозин

нижних

-эмпаглифлозин

комбинациях с

– ипра-

метформином

конечностей (с

<30мл/мин/1,73м2,

глифлозин

– вторичная

осторож-

(при применении у

ностью)

пациентов с ХСН

– эрту-

профилактика у

– риск

<20мл/мин/1,73м2);

глифлозин

пациентов с АССЗ

переломов

-ипраглифлозин

– обладают

– высокая цена

<30мл/мин/1,73м2;

дополнительными

-канаглифлозин

преимуществами

<30мл/мин/1,73м2

(снижение

для инициации (у

госпитализации по

лиц с

поводу ХСН или

альбуминурией

прогрессирования

>300 мг/сут на

ХБП) у лиц с

терапии прием

высоким риском

может быть

АССЗ

продолжен), на

диализе

противопоказан.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

45

Группа

Снижение

HbA1c на

Преимущества

Недостатки

Примечания

препаратов

моно-

терапии

Требуется

осторожность при

назначении:

– в пожилом

возрасте (см.

инструкцию к

применению)

– при хронических

урогенитальных

инфекциях

– при приеме

мочегонных

средств.

Препарат должен

быть отменен в

течение 2 суток до

и после

выполнения

рентгеноконтраст-

ных процедур,

больших

оперативных

вмешательств.

Инсулины

– высокий риск

гипогликемии

– выраженный

– прибавка

массы тела

сахароснижающий

Нет

Инсулины

– требуют

эффект

частого

противопоказаний

- человеческие

1,5–3,5 %

– снижают риск

контроля

и ограничений в

- аналоги

микро- и

гликемии

дозе.

макрососудистых

– инъекцион-

осложнений

ная форма

– относительно

высокая цена

	46	Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ТЕМП ИНТЕНСИФИКАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СД2 ТИПА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ HbA1c В ДЕБЮТЕ
6.1.4.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

47

Комментарии к разделу 6.1.4 «Рекомендуемый темп интенсификации лечения у больных СД 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте»

Выбор препаратов и их комбинаций следует проводить с учетом разделов

6.1.5. и 6.1.6.

Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0 %, то лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом является метформин при отсутствии противопоказаний).

При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. При непереносимости или противопоказаниях к ним возможно начало терапии с альтернативных классов сахароснижающих препаратов (ПСМ/глиниды).

Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5 % за 6 мес. наблюдения.

У пациентов в дебюте СД 2 типа без АССЗ, ХСН и ХБП раннее назначение комбинированной терапии может иметь преимущества в отношении долгосрочного удержания гликемического контроля даже при незначительном превышении целевого уровня HbA1c (на примереназначения комбинации препарата иДПП-4 с метформином в дебюте заболевания по сравнению с исходной терапией метформином с последующим присоединением иДПП-4 в исследовании VERIFY).

Деинтенсификация и изменение терапии возможны на любом этапе лечения.

Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровеньна 1.0-2.5%,тоследуетрассмотретьвкачествестартовойтерапиикомбинацию 2 сахароснижающих препаратов.

При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 1,0 % за 6 мес. наблюдения.

Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии.

Если в дебюте заболевания исходный уровень HbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта

– комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные