186	Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

•Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД.

23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Метаболическая (бариатрическая) хирургия

Метаболическая хирургия, или хирургия ожирения, у лиц с СД ставит целью не просто уменьшить массу тела пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализации гликемии, липидного обмена).

1.Метаболическая хирургия рекомендуется для лечения СД 2 типа у взрослых пациентов с ИМТ ≥ 35 кг/м2 (≥ 32,5 кг/м2 для азиатской популяции), не достигших контроля гликемии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии). Метаболическая хирургия может рассматриваться у лиц с ИМТ ≥ 30 кг/м2 (≥ 27,5 кг/м2 для азиатской популяции), не достигших снижения массы тела и контроля гликемии на фоне нехирургического лечения.

2.Метаболические хирургические операции рекомендовано выполнять квалифицированным хирургам, имеющими большой опыт в выполнении таких операций. Решение о проведении операции должно основываться на мнении мультидисциплинарной команды, включающей эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра/психолога, при необходимости – других специалистов.

3.Хирургическое лечение ожирения приСД 1 типа не рекомендовано, за исключением пациентов с ИМТ ≥ 40 кг/м2.

4.Метаболическая хирургия не рекомендована лицам с обострением язвеннойболезни желудка и двенадцатиперстной кишки; онкологическими заболеваниями, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет; психическими расстройствами: тяжелыми депрессиями, психозами (в том числе, хроническими), злоупотреблением психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторыми видами расстройств личности (психопатиями); заболеваниями, угрожающими жизни в ближайшее время, тяжелыми необратимыми изменениями со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.); беременным женщинам.

5.В раннем послеоперационном периоде рекомендуется частый мониторинг гликемии

– не менее 4 раз в сутки. При возникновении гипогликемии на фоне исходной сахароснижающей терапии рекомендуется постепенная отмена препаратов.

6.В течение первого года после операции рекомендуется наблюдение эндокринолога с целью поэтапной коррекции/отмены антидиабетических препаратов (в случае развития ремиссии диабета), коррекции заместительной терапии комплексами витаминов и минералов, макронутриентов

7.В отдаленном послеоперационном периоде рекомендуется длительное, часто пожизненное наблюдение с определением статуса усвоения макро- и микронутриентов. При необходимости рекомендовано продолжить восполнение дефицита витаминов/нутриентов.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

187

8.Пациентам, перенесшим бариатрические операции, рекомендуется пожизненно находиться под наблюдением полипрофессиональной команды (см. выше), имеющей опыт лечения ожирения, а также медицинских, психологических и психиатрических последствий бариатрических операций

Цель метаболической хирургии – достижение целевых уровней гликемического контроля, вплоть до ремиссии СД 2 типа.Частотадостиженияидлительностьремиссии СД 2 типа зависит от вида бариатрической операции (наибольшей эффективностью обладают шунтирующие операции).

Послеоперационное наблюдение

	Самоконтроль		В первые 7 суток – минимум 4 раза в сутки, далее
	гликемии		индивидуально в зависимости от наличия ремиссии СД 2
			типа, получаемой сахароснижающей терапии
	Гликированный		1 раз в 3 мес.
	гемоглобин HbA1c		У лиц с ремиссией СД 2 типа на протяжении более 1 года
			– 1 раз в 6 мес.
			У лиц без ремиссии СД 2 типа кратность не изменяется
	Оценка выраженности
	осложнений СД		У лиц с длительной ремиссией СД (более 5 лет) без
			предшествующих осложнений СД – кратность оценки
			осложнений может быть уменьшена
	Сахароснижающая		•	Активное выявление гипогликемий
	терапия		•	Последующая коррекция терапии, вплоть до полной
				отмены сахароснижающих препаратов при частых
				гипогликемиях / нормогликемии на фоне минимальных
				доз сахароснижающих препаратов
			•	Препараты выбора в послеоперационном периоде
				(низкий риск гипогликемий): метформин, иДПП-4,
				иНГЛТ-2, арГПП-1, ТЗД
	Оценка уровня		Через 1, 3, 6, 12, 18, 24 мес. после операции (при
	микронутриентов и		необходимости чаще), далее ежегодно:
	витаминов		•	Клинический анализ крови
			•	Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин,
				креатинин, общий кальций, калий, натрий, магний,
				фосфор, общий билирубин, АЛТ, АСТ, железо,
				ферритин)
			•	Оценка витаминного статуса: витамин В1, витамин
				В12, фолиевая кислота, 25(ОН)витаминD
			Ежегодно (при необходимости чаще):
			•	Цинк, медь, селен
			•	Паратиреоидный гормон
			•	Дополнительно после мальабсорбтивных операций:
				витамины А, Е, К

188		Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042
	Нутритивная	•	Поливитамины, в т.ч. группа А, D, Е, К, В1, В12,
	поддержка		фолиевая кислота
	(пожизненный прием	• Белок (не менее 60 г в сутки – до 1,5 г/кг массы тела)
	после	•	Коррекция дефицита железа, кальция, цинка, меди,
	мальабсорбтивных		селена
	операций)

24. ПРОФИЛАКТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

Факторы риска развития СД 2 типа

•Возраст ≥ 45 лет.

•Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2*).

•Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа).

•Привычно низкая физическая активность.

•Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе.

•Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе.

•Артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия).

•Уровень ХЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л.

•Синдром поликистозных яичников.

•Наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

*Применимо к лицам европеоидной расы (≥23 кг/м2 для азиатской популяции).

Предиабет

Любое из ранних нарушений углеводного обмена:

•Нарушенная гликемия натощак (НГН)*

•Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)*

*Критерии диагностики см. раздел 2.1.

					Скрининг
		Возраст начала			Группы, в которых			Частота обследования
		скрининга			проводится скрининг
		Любой взрослый			С ИМТ>25 кг/м2 + 1 из
					факторов риска			При нормальном результате –
					Высокий риск при			1 раз в 3 года
		Любой взрослый			проведении анкетирования
					(результат опросника			Лица с предиабетом – 1 раз в
					FINDRISC* ≥ 12)			год
		> 45 лет			С нормальной массой тела
					в отсутствие ФР
*
	См. приложение 16.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

189

Скрининговые тесты:

•глюкоза плазмы натощак* или

•ПГТТ с 75 г глюкозы* или

•HbA1c 6,0-6,4%* (целесообразно с последующим выполнением ПГТТ либо

определением глюкозы плазмы натощак).

* Критерии диагностики и правила проведения ПГТТ см. разделы 2.1 и 2.2.

При выборе теста для скрининга следует учитывать преимущества и недостатки каждого из них.

ПГТТ является единственным способом выявления НТГ. Однако, как скрининговый метод имеет существенные недостатки, ограничивающие его использование: является время- и трудозатратным (требует подготовки в течение нескольких дней перед его проведением и 2 часов времени непосредственно для выполнения, необходима явка пациента натощак и соблюдение определенных правил при его выполнении, рутинное соблюдение которых затруднительно в медицинских организациях (см. раздел 2.2). Кроме того, ПГТТ имеет высокую вариабельность.

Анализ на HbA1c в качестве скринингового метода обладает определенными преимуществами: не требует предварительного голодания и может быть проведен в любое время, имеет низкую вариабельность, характеризует метаболизм глюкозы за длительный период времени (с учетом этого выполнение анализа на HbA1c у лиц с предиабетом предпочтительно в условиях проведения диспансеризации). Возможно искажение результатов при некоторых заболеваниях (гемоглобинопатии, анемии, выраженная печеночная и почечная недостаточность и др.).

Принципы профилактики

•Активное выявление групп риска

•Активное изменение образа жизни

•Медикаментозная терапия

Необходимо проводить оценку и коррекцию других сердечно-сосудистых ФР, особенно у лиц с предиабетом (!)

Изменение образа жизни

•Снижение массы тела: умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодание противопоказано. У лиц с предиабетом целевым является снижение массы тела на 5–7 % от исходной.

•Регулярная физическая активность умеренной интенсивности (быстрая ходьба,

плавание, велосипед, танцы) длительностью не менее 30 мин в большинство дней недели (не менее 150 мин в неделю).

Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста пациента, осложнений, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.

Рекомендации по питанию

В целом не отличаются от таковых при СД 2 типа (см. раздел 6.1.1)

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия возможна (при отсутствии противопоказаний), если

мероприятия по изменению образа жизни не привели к нормализации показателей углеводного обмена или ранее эти попытки уже были неуспешны.