54Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

6.1.7.ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Смомента установления диагноза пациенты с СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания.

Показания:

•у лиц с впервые выявленным СД 2 типа – при уровне HbA1c, превышающем

индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации (возможно временное назначение инсулинотерапии);

•у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций;

•при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов;

•при кетоацидозе и гиперосмолярном гипергликемическом состоянии;

•при оперативных вмешательствах, острых интеркуррентных и обострении хронических заболеваний, сопровождающихся нецелевыми уровнями гликемического контроля (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа – см. приложение 1.

Для пациентов с СД 2 типа препаратами выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого, сверхбыстрого, длительного и сверхдлительного действия. При переводе пациента с одного инсулина на другой необходимо соблюдать требования для наилучшего обеспечения безопасности пациента, изложенные в разделе 5.1.1.

Рекомендуется учитывать преимущества арГПП-1 над препаратами инсулина у пациентов с СД 2 типа, нуждающихся в интенсификации сахароснижающего лечения, с целью снизить риск гипогликемий и увеличения массы тела и получения дополнительных преимуществ.

Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:

•обучить пациента методам самоконтроля гликемии;

•предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики;

•пересмотреть принципы питания (учет углеводов при использовании ИКД (ИУКД, ИСБД) или готовых смесей/комбинаций).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

55

Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при СД 2 типа

	Образ жизни			Течение заболевания			Выбор режима
							инсулинотерапии
•	Не имеет		•	Неэффективность		•	Аналог инсулина
	определяющего			диеты и оптимальной			длительного действия
	значения при			дозы других			1–2 раза в день или
	умеренном			сахароснижающих			сверхдлительного
	превышении целевых			препаратов или их			действия 1 раз в день
	показателей			комбинаций			+ ПССП / арГПП-1
	гликемического		•	Уровень HbA1свыше		•	Инсулин средней
	контроля			целевого менее, чем			продолжительности
				на 1,5 %			действия (НПХ) 1-2
			•	Гипергликемия			раза в день + ПССП /
				натощак			арГПП-1
						•	Фиксированная
							комбинация аналога
							инсулина длительного
							или сверхдлительного
							действия и арГПП-1 (1
							раз в день) ± ПССП*
•	Пациент неохотно		•	Неэффективность		•	Готовая смесь аналога
	обсуждает			диеты и оптимальной			ИУКД и
	необходимость начала			дозы других			протаминированного
	инсулинотерапии /			сахароснижающих			аналога ИУКД 1-2
	проявляет готовность			препаратов или их			раза в день ± ПССП*
	использовать			комбинаций		•	Готовая смесь ИКД и
	наиболее простой		•	Уровень HbА1с выше			средней
	режим			целевого более, чем на			продолжительности
	инсулинотерапии			1,5 %			действия (НПХ) 1-2
•	Размеренный образ		•	Гипергликемия			раза в день ± ПССП*
	жизни			натощак и после еды		•	Готовая комбинация
•	Низкая физическая						аналога инсулина
	активность						сверхдлительного
•	Живет один						действия и аналога
•	Не может справляться						ИУКД 1-2 раза в день
	с интенсивным						± ПССП*
	режимом					•	Фиксированная
	инсулинотерапии						комбинация аналога
							инсулина длительного
							или сверхдлительного
							действия и арГПП-1 (1
							раз в день) ± ПССП*

56			Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042
		Образ жизни			Течение заболевания			Выбор режима
								инсулинотерапии
	•	Активный образ		•	Неэффективность		•	Аналог инсулина
		жизни			диеты и оптимальной			длительного действия
	•	Физические нагрузки,			дозы других			1-2 раза в день или
		занятия спортом			сахароснижающих			сверхдлительного
	•	Мотивация к			препаратов или их			действия 1 раз в день
		самоконтролю			комбинаций			+ аналог ИУКД
	•	Способность		•	Уровень HbА1с выше			(ИСБД) перед
		справляться с			целевого более, чем на			завтраком, обедом и
		требованиями к			1,5 %			ужином ± ПССП*
		режиму		•	Гипергликемия		•	Инсулин средней
		интенсифицированой			натощак и после еды			продолжительности
		инсулинотерапии						действия (НПХ) 2 -3
								раза в день + ИКД
								перед завтраком,
								обедом и ужином ±
								ПССП*

* Кроме нерациональных комбинаций.

Обычно базальный инсулин добавляют в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 ЕД на кг массы тела, титрация проводится 1 раз в 3-7 дней по 2 ЕД по уровню глюкозы плазмы натощак. С учетом простого режима титрации следует учитывать потенциальную возможность достижения избыточной дозы базального инсулина в составе сахароснижающей терапии. Часто при этом суточная доза базального инсулина превышает 0,5 ЕД/кг, имеются большая разница между показателями гликемии на ночь

иутром натощак, гипогликемии, большая вариабельность показателей гликемии в течение суток.

Фиксированные комбинации базального инсулина и арГПП-1, по сравнению с применением базального инсулина, позволяют большей доле пациентов достичь целевого уровня HbA1с без увеличения частоты гипогликемий и увеличения массы тела. Аналогичные преимущества могут получить пациенты, уже находящиеся на базальноминсулине, припереводенафиксированныекомбинациибазального инсулина

иарГПП-1 по сравнению с переводом на готовые смеси инсулина.

Обычно готовые смеси/комбинации инсулина назначают 1-2 раза в сутки в дозе 10-12 ЕД в сутки или 0,3ЕД на кг массы тела, титрация индивидуальна, зависит от вида инсулина и проводится по уровню глюкозы плазмы натощак и/или перед ужином.

Обычно распределение ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина при назначении интенсифицированной инсулинотерапии составляет 50%/50%. Обычно базальный инсулин назначают в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 ЕД на кг массы тела, ИКД (ИУКД, ИСБД) в дозе 4 ЕД или 10% от дозы базального инсулина перед основными приемами пищи. Титрация базального инулина проводится по 2 ЕД 1 раз в 3-7 дней по уровню глюкозы плазмы натощак, дозы ИКД (ИУКД, ИСБД) зависят от уровня глюкозы плазмы перед едой и планируемого количества углеводов (см. приложение 2). Самоконтроль гликемии проводится не менее 4 раз в сутки.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

57

Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа:

•отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на

предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 мес.;

•дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии);

•режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии.

Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа

Режим	Схема
Базис-болюсный	• Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или
режим	сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД
	(ИСБД) перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП*
	• Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 -3
	раза в день + ИКД перед завтраком, обедом и ужином ±
	ПССП*
Режим	• Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного
многократных	аналога ИУКД перед завтраком, обедом и ужином ±
инъекций готовых	ПССП*
смесей инсулина	• Готовая смесь ИКД и средней продолжительности
	действия (НПХ) перед завтраком, обедом и ужином ±
	ПССП*
Режим	• Аналог ИУКД (ИСБД) или ИКД перед завтраком, обедом и
многократных	ужином ± ПССП*
инъекций перед
едой
Режим базал плюс	• Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или
	сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД
	(ИСБД) 1 раз в день перед приемом пищи, содержащим
	наибольшее количество углеводов ± ПССП*
Режим	• Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или
комбинированного	сверхдлительного действия 1 раз в день, вводимые
применения	раздельно с арГПП-1 ± ПССП*
базального	• Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного
инсулина и арГПП-	или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) ±
1	ПССП*

* Кроме нерациональных комбинаций.

Дозы инсулина

Дозы инсулина индивидуальны, увеличение проводится постепенно, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Ограничений в дозе инсулина не существует. При планировании обеспечения пациента инсулином следует использовать условную среднесуточную дозу инсулина, включающую в себя не только базальный, прандиальный инсулины и готовую смесь/комбинацию инсулина, но и инсулин для коррекции гипергликемии и проверки проходимости инсулиновой иглы.