178	Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

снижения зрения, двигательных и когнитивных функций (пероральная форма

имеется у семаглутида).

•ТЗД не показаны. Могут способствовать задержке жидкости и ухудшать течение часто встречающейся у пожилых ХСН, а также увеличивать риск переломов.

•Инсулинотерапия в целом не отличается от схем, предложенных для больных СД 2 типа (см. раздел 6.1.7):

начинать инсулинотерапию следует с наиболее простых режимов: с базальных инсулинов (НПХ, гларгин, детемир, деглудек) или комбинированных препаратов (готовых смесей инсулинов/аналогов инсулина и готовой комбинации аналогов инсулина).

интенсифицированная инсулинотерапия возможна только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.

у пациентов с СД 2 типа, ранее длительно получавших интенсифицированную инсулинотерапию, в случае появления когнитивных нарушений следует рассмотреть более простой режим (например, перевод на готовые смеси инсулина).

Следует учитывать, что достаточно часто у пожилых пациентов сахароснижающая терапия может быть избыточной, что увеличивает риск гипогликемий. В этом случае может быть проведен депрескрайбинг (деинтенсификация, упрощение) лечения, особенно у пациентов с достигнутым в рамках индивидуальной цели HbA1c. Депрескрайбингможетбытьосуществленпосредствомуменьшениядозы,переводом на препарат с низким риском гипогликемий, отмены медикаментозной терапии.

21. СИНДРОМ ГИПОГОНАДИЗМА У МУЖЧИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Гипогонадизм у мужчин – это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а также нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам.

Установлено, что уровни тестостерона у пациентов с СД 2 типа ниже таковых у здоровых мужчин в среднем на 2,5 нмоль/л, а распространенность гипогонадизма при СД выше, чем в общей популяции, и при СД 2 типа может превышать 50%.

Диагностика. Гипогонадизм диагностируется при наличии клинических симптомов (основными являются снижение либидо и эректильная дисфункция), подтвержденных результатами лабораторного исследования уровня тестостерона. Забор крови для определения уровня тестостерона показано производить натощак, между 7 и 11 часами утра. Пороговым значением, позволяющим разграничить нормальное состояние и потенциальный дефицит тестостерона, следует считать 12,1 нмоль/л для общего тестостерона крови. При уровне общего тестостерона от 8 до 12 нмоль/л целесообразно определить уровень глобулина, связывающего половые стероиды, с дальнейшим расчетом уровня свободного тестостерона, нижняя граница нормы которого составляет 243 пмоль/л.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

179

В литературе не представлены исследования, демонстрирующие конкретный уровень HbA1c, при котором необходимо сначала приступить к коррекции углеводного обмена, и только при достижении целевого уровня этого показателя оценивать андрогенный статус мужчины и при необходимости проводить лечение гипогонадизма. Поэтому допустимо одновременное лечение гипогонадизма наряду с мероприятиями по компенсации углеводного обмена.

Рекомендуется в амбулаторной практике ежегодно определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 типа вне зависимости от наличия симптомов, ассоциированных с дефицитом тестостерона, с целью выявления гипогонадизма в условиях планового амбулаторного обследования.

Лечение.

Необходимым и достаточным показанием к лечению является наличие гипогонадизма. Целью лечения является облегчение его симптомов путем восстановления уровней тестостерона до нормальных физиологических значений. В случаях обратимого гипогонадизма, например, у молодых людей с недостижением целевых уровнейгликемического контроля, терапия тестостероном не показана, таккак физиологическое восстановление уровня тестостерона возможно при лечении основного заболевания. Однако при невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболевания возможно назначение препаратов тестостерона короткого действия. В случаях необратимого гипогонадизма, когда нет необходимости в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется тестостерон-заместительная терапия. На начальном этапе лечения следует отдать предпочтение препаратам короткого действия, особенно у пациентов с ФР. Мужчинам, имеющим в анамнезе рак грудной и/или предстательной железы, терапия препаратами тестостерона противопоказана. Развитие гипергемоглобинемии с уровнем гемоглобина >180 г/л и/или гематокрита >54% на фоне лечения тестостероном требует уменьшения используемой дозы препаратов вплоть до отмены или изменение режима терапии.

Терапияпрепаратамитестостеронаумужчинсгипогонадизмомможетповышать чувствительность к инсулину. Влияние тестостерон-заместительной терапии на углеводный обмен становится очевидным спустя 3-12 мес. Установлен благоприятный эффект препаратов тестостерона в отношении либидо, эрекции и эякуляции, а также в улучшении ответа на терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа, часто используемыми при лечении эректильной дисфункции на фоне СД.

Пациентам, получающим препараты тестостерона, показано периодическое гематологическое обследование (до назначения лечения, затем через 3, 6 и 12 мес. терапии, далее ежегодно). Состояние предстательной железы должно оцениваться путем пальцевого или ультразвукового исследования и по показателю простатспецифического антигена (у мужчин старше 40 лет) до назначения лечения, далее спустя 3, 6 и 12 мес., а в последующем – ежегодно.

22. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ

180		Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042
		В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений:
		Осложнение	Причины и провоцирующие факторы
			Усиление инсулинорезистентности и
			инсулиновой недостаточности с
		Метаболическая декомпенсация	контринсулярной реакцией и симпатикотонией
			вследствие периоперационного и
		с развитием ДКА
			анестезиологического стресса, недостаточный
			периоперационный контроль гликемии,
			неадекватная сахароснижающая терапия
		Раневые и системные инфекции	Снижение иммунитета при гипергликемии
			Высокая частота ИБС у больных СД,
		Инфаркт миокарда	периоперационный стресс с повышением
			уровней катехоламинов и симпатикотонией
		Застойная сердечная	Высокая частота ХСН при СД, кардиомиопатия,
		недостаточность	перегрузка жидкостью
			Гипергликемия, иммобилизация, ожирение,
		Тромбоэмболии	старческий возраст, тяжелые инфекции, синдром
			диабетической стопы
		Артериальная гипотензия	Диабетическая автономная нейропатия
		Почечная недостаточность	Дегидратация, гипоперфузия почек/гиповолемия
		Атония желудка и кишечника,	Диабетическая автономная нейропатия
		аспирация, тошнота и рвота
		Атония мочевого пузыря	Диабетическая автономная нейропатия
		Гемофтальм	Длительные операции в положении лицом
			вниз/на животе; применение антикоагулянтов

Недостаточный периоперационный контроль

Гипогликемия гликемии, неадекватная сахароснижающая терапия

Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:

1.Гликемия, кетонурия, перед плановыми операциями - HbA1c

2.Степень гидратации(АД,диурез, ЦВД),КЩС(какминимум,рНибикарбонат), К+, Na+; крайне желательно - лактат

3.Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями):

•ЭКГ, АД; перед плановыми операциями при высоком риске ИБС – обследование по стандартному алгоритму (см. раздел 10.1);

•Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии.

4.Почкиимочевыводящиепути:креатининсыворотки,протеинурия,рСКФ,сбор анамнеза для диагностики автономной нейропатии мочевого пузыря.

5.Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической автономной нейропатии (гастропарез, энтеропатия).

6.Офтальмоскопия с расширением зрачка.

7.Коагулограмма.

Выбор метода анестезии: при диабетической автономной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказана. Потребность в

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042

181

анальгетиках у пациентов с неудовлетворительным контролем гликемии может быть повышена.

Целевые значения уровня глюкозы плазмы (ГП) в периоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии

•У большинства пациентов как с СД, так и со стрессовой гипергликемией для улучшения клинических исходов следует поддерживать уровень ГП в диапазоне 7,8

– 10,0 ммоль/л.

•У отдельных пациентов может быть выбран более низкий целевой диапазон уровня ГП (6.1 – 7.8 ммоль/л), если его удается достичь без увеличения частоты гипогликемий.

•Поддержание ГП на уровне менее 6,1 ммоль/л не рекомендуется.

•Гипогликемии и превышения уровня ГП 12 ммоль/л следует максимально избегать.

Управление гликемией в периоперационном периоде

Экстренные операции: при исходно нецелевых уровнях гликемического контроля

– максимально возможная предоперационная коррекция гликемии,степенигидратации, калия и рН (принципы – см. раздел 8.1).

Плановые операции

1. накануне операции при исходно целевых уровнях гликемического контроля:

а) Малые оперативные вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется.

б) Средние и большие оперативные вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза):

Сахароснижа	День накануне операции				Утром в
ющая	Утро	Вечер			день
терапия		Ужин		Ужин не	операции
		разрешен		разрешен
Только диета	-	-		-	-
ПСМ с дейст-	Обычная доза,	-		-	Отмена
вием 24 часа	если ужин
	разрешен
	Половинная доза,
	если ужин не
	разрешен
ПСМ с дейст-	Обычная доза	Обычная доза		Половинная	Отмена
вием 12 часов				доза или
				отмена
ПСМ	Обычная доза	Обычная доза		Отмена	Отмена
короткого	(в обед – тоже)