6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

возбуждающие аппетит (см. таблицу 1–1). В питании полезно использование так называемых «зигзагов»(разгрузочных и контрастных дней).

• К корригируемым диетотерапией факторам риска атеросклероза относят гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию и дислипидемию (повышение концентрации липопротеинов с низкой плотностью и снижение концентрации

свысокой). Для этого общее количество жиров в рационе должно быть менее 30% общей энергетической ценности пищи, а животные жиры с высоким содержанием насыщенных жирных кислот должны составлять менее 7%. Потребление холестерина не должно превышать 300 мг/сут. В диету больных

сатеросклерозом необходимо включать продукты, богатые клеточными оболочками, липотропными веществами, аскорбиновой кислотой,

витаминами Р, группы В (особенно В6), солями калия и магния. Вызывает интерес тот факт, что регулярное употребление незначительных доз алкоголя может повысить уровень липопротеинов высокой плотности, оказывающих антиатерогенное действие.

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Роль диеты при онкологических заболеваниях связана с коррекцией сниженной массы тела (раковой кахексии) — частым симптомом при многих злокачественных новообразованиях. Как правило, основную проблему представляет анорексия (отсутствие аппетита). Следовательно, врачебные усилия следует направить на повышение аппетита, а также на определение показаний к энтеральному и парентеральному питанию (см. ниже). Несмотря на то, что проявления раковой кахексии могут уменьшиться, роль диетотерапии при онкологических заболеваниях крайне незначительна. Выше говорилось о том, что диета с высоким содержанием жиров является фактором риска рака толстого кишечника. Однако это связано не только с повышением содержанием в рационе жиров, но и с тем, что обычно такие пациенты употребляют в пищу меньшее количество растительной пищи, в которой обнаружены защитные факторы, уменьшающие риск опухолевого процесса (например, каротеноиды).

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Диетотерапия играет существенную роль в лечении всех стадий почечной недостаточности. Без адекватной коррекции возникающий при этом состоянии дефицит витамина D (см. раздел «Гиповитаминоз D» в главе 2) приводит к снижению всасывания кальция, вторичному гиперпаратиреозу и почечной остеодистрофии. Гемодиализ способствует разрушению нутриентов, поэтому у пациентов, находящихся на гемодиализе, повышен риск гиповитаминозов B6, С и дефицита фолиевой кислоты. Энергетическая ценность рациона должна составлять 35 ккал/кг/сут. Поскольку белковая нагрузка увеличивает гломерулярную фильтрацию и способствуют прогрессированию почечной недостаточности, ограничение пищевого белка замедляет развитие ХПН (в среднем содержание белка в рационе должно быть ограничено до 0,55– 0,6 г/кг/сут, из которых большая половина должна приходиться на животные белки). При меньшем содержании белка в рационе в него необходимо добавлять препараты аминоили кетокислот. Ограничение фосфатов и калия в

31

пище необходимо только при выраженной гиперфосфатемии и гиперкалиемии. Ограничение пищевой соли до 1–3 г/сут обычно бывает достаточно для контроля отѐков и почечной гипертензии. В связи с повышенным уровнем липидов у больных с ХПН благоразумным шагом будет ограничение пищевых жиров ( 30% энергетической суточной потребности) и холестерина ( 300мг/сут), хотя роль этого мероприятия для снижения уровня липидов крови и улучшения прогноза не доказана.

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ

Расстройства ЖКТ практически всегда сочетаются с нарушением поступления в организм нутриентов или нарушением их утилизации. Смысл диетического вмешательства заключается в щажении повреждѐнной кишечной стенки от вредоносных воздействий компонентов пищи и в то же время восполнении энергетического дефицита. Так, например, при непереносимости лактозы ограничение молочных продуктов позволяет полностью контролировать клинические проявления этого состояния (см. раздел «Непереносимость дисахаридов» в главе 6). При диарее симптоматическое лечение заключается в возмещении потерянной жидкости физиологическим раствором и ограничении потребления жиров ( 40г/сут) и растительной клетчатки. Наоборот, для профилактики и лечения запоров полезны диеты с высоким содержанием растительной клетчатки.

Поражение печени. Печень занимает центральное положение в углеводном, жировом и белковом метаболизме. Печѐночная недостаточность приводит к снижению синтеза белков и их повышенному катаболизму, что, в сочетании с анорексией, приводит к выраженному белково-дефицитному голоданию. Поэтому в начальных стадиях печѐночной недостаточности в рацион больных необходимо включать белки по меньшей мере в количестве 1 г/кг/сут (растительные белки при этом переносятся больными лучше, чем животные). При прогрессировании печѐночной недостаточности модификация диетотерапии может потребоваться в связи с присоединяющейся энцефалопатией. У некоторых пациентов с заболеваниями печени может потребоваться ограничение в рационе жиров ( 30г/сут) ввиду мальабсорбции и стеатореи. Для улучшения утилизации энергии следует отдавать предпочтение жирным кислотам со средней длиной углеродной цепи, абсорбируемых без участия желчных кислот (при ограничении содержания в рационе длинноцепочечных жирных кислот). Ограничение пищевой соли (2г/сут) обычно бывает необходимо вследствие сопутствующих периферических отѐков и асцита.

ОСНОВНЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сахарный диабет. Сахарный диабет — наиболее частое эндокринное заболевание, при котором правильное соблюдение диеты играет особую роль (см. главу 16). Диетотерапия необходима всем пациентам с сахарным диабетом (при инсулиннезависимом сахарном диабете это базовое лечение, при инсулинзависимом — существенное дополнение к инсулинотерапии), однако она никоим образом не заменяет инсулинотерапию или терапию пероральными сахароснижающими препаратами при наличии показаний к их

32

назначению. Основные цели диетотерапии при сахарном диабете: 1) распределение по калоражу белков, жиров и углеводов в суточном рационе; 2) коррекция гликемического и липидного профиля; 3) коррекция массы тела (в большинстве случаев — борьба с ожирением). Приѐм пищи должен быть кратным (5–6 /сут), небольшими порциями, при этом на первый завтрак должно приходиться 20% энергетической ценности суточного рациона, на второй — 10%, на обед — 30%, на полдник — 10%, на ужин — 20% и на ночь

— 10%. Цель такого распределения заключается в предупреждении избыточной нагрузки на †-клетки поджелудочной железы и обеспечение равномерной утилизации пищи организмом. Оптимальная суточная диета состоит из 300 г углеводов, 100 г белков, 70–80 г жиров с достаточным количеством витаминов, липотропных веществ (творог, овсяная крупа) и энергетической ценностью около 2 300 ккал/сут Для замены одних продуктов другими используют так называемые хлебные единицы (х.е.). 1 Х.е. (20 г белого хлеба или 12 г углеводов) эквивалентна по содержанию углеводов и может быть заменена 25 г чѐрного хлеба, 15 г гречневой, овсяной или рисовой крупы, 60–70 г картофеля, 150–200 г цитрусовых, 150–170 г моркови или 375 г помидоров. Хлебные единицы также позволяют рассчитывать дозы инсулина у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом. При этом на 1 х.е. в утреннее время должно приходиться 2 ЕД, днѐм — 1,5 ЕД и вечером

— 1 ЕД инсулина (поскольку потребность в инсулине в утренние часы выше, чем в вечерние).

Калькуляция индивидуальной диеты при сахарном диабете

•Первым этапом определяют идеальную массу тела по традиционной формуле: «рост (см) минус 100 (110)». Идеальная массы тела варьирует в зависимости от возраста и конституции больного.

•Вторым этапом определяют общую потребность в калориях в день, используя данные, различающиеся в зависимости от уровня активности больного и необходимости увеличения или снижения массы тела (см.

таблицу 1–3). Масса тела — наилучший контрольный клинический показатель соответствия калоража пищи индивидуальной норме.

Таблица 1–3. Ежедневная потребность в калориях*

		Уровень активности
Телосложение	Малоподвижный	Умеренно активный	Очень активный
Тучное	20–25	30	35
Нормальное	30	35	40
Астеничное	35	40	45–50

*Калории (выраженные в ккал), необходимые на 1 кг идеальной массы тела в день.

•Третьим этапом определяют суточное потребление белков, углеводов и жиров, исходя из суточного калоража (60% углеводов, 16% белков и 24% жиров) и энергетической ценности макронутриентов (1 г белков или углеводов — 4 ккал, 1 г жиров — 9 ккал).

•Клинический пример. Рассчитайте суточное потребление белков, жиров и углеводов для больной 24 лет, страдающей ИЗСД с детства, с ростом

33

150 см и массой тела 70 кг, ведущей малоподвижный образ жизни и имеющей лѐгкий умственный дефицит.

‰Расчѐт идеальной массы тела: 150 - 100 = 50 (кг), то есть у больной избыток массы тела. Отставание в физическом и умственном развитии, избыточная масса тела и ИЗСД в анамнезе позволяют предположить синдром Мориака (см. раздел «Ожирение» в главе 3), возникающий вследствие хронической передозировки инсулина.

‰Расчѐт суточного калоража (см. таблицу 1–3): 50ђ20 = 1 000 (ккал/сут).

‰Из них: 600 ккал (60%) — углеводы, 160 ккал (16%) — белки, 240 ккал

(24%) — жиры.

‰Соответственно, углеводы в суточном рационе должны составлять 150 г (600/4), белки — 40 г (160/4), жиры — 26,7 г (240/9).

Дополнительные рекомендации

•Рекомендуют повышенное потребление полиненасыщенных жиров со снижением потребления насыщенных. Потребление холестерина не должно превышать 300 мг/сут.

•Для баланса состава аминокислот не менее 50% белка должно быть представлено мясными продуктами.

•Повышенное потребление клетчатки в виде необработанных отрубей, злаков, фруктов и овощей снижает уровень глюкозы и уменьшает потребность в инсулине.

•Сахар, варенье и кондитерские изделия следует по возможности исключить полностью.

‰Сахар заменяют ксилитом (пятиатомным спиртом) или сорбитом (шестиатомным спиртом), подвергающихся утилизации без участия инсулина.

‰Допустимо использование мѐда, содержащего до 40% фруктозы (утилизируемой больными сахарным диабетом лучше, чем глюкоза) и большое количество микроэлементов.

Диетотерапия при гипертиреозе. Диетотерапия при гиперпаратиреозе играет лишь вспомогательную роль. Основной принцип — восполнение повышенного расхода энергии организмом за счѐт назначения высококалорийного питания до достижения нормальной массы тела. Для этого пищевой рацион должен содержать физиологический оптимум белка и обеспечивать поступление 1–1,5 г/кг белков при нормальном содержании углеводов и жиров. При гипертиреозе в организме возникает высокая потребность в витаминах и минеральных веществах, которая должна быть восполнена. Необходимо ограничивать продукты, возбуждающие ССС и ЦНС (крепкий чай, шоколад, кофе).

Диетотерапия при гипотиреозе направлена на увеличение количества белка при ограничении углеводов (особенно легкоусвояемых) и жиров. При сопутствующем ожирении следует уменьшить общую энергетическую ценность рациона (см. выше).

34

Диетотерапия при гипопаратиреозе и рахите. Диета должна содержать повышенное количество солей кальция, магния (молочные продукты, овощи, фрукты) и витамина D (рыбий жир, сельдь, печень, яичный желток), с ограничением фосфора (мясо). При рахите, помимо всего перечисленного, необходимы по возможности естественное вскармливание, введение прикормов на месяц раньше, чем обычно, а также удвоенное количество получаемых ребѐнком соков.

Диетотерапия при гиперпаратиреозе. Диета должна содержать сниженное количество солей кальция и магния и витамина D, с увеличением количества фосфатов и жидкости.

Диетотерапия при надпочечниковой недостаточности позволяет снизить дозы кортикостероидов. Диета должна содержать достаточное количество белков, жиров и углеводов, а также витаминов, особенно С и В1, (отвар шиповника, чѐрная смородина, дрожжи). Поваренную соль следует вводить в

повышенном количестве (до 20 г/сут). Содержание калия должно быть снижено до 1,5–2 г/сут. Режим питания — дробный, перед сном — лѐгкий ужин для предотвращения гипогликемии утром.

Диетотерапия при гиперкортицизме должна быть направлена на увеличение содержания количества белка, калия, кальция, а также витамина D.

Диетотерапия при несахарном диабете должна быть направлена ограничение количества белков при нормальном содержании углеводов и жиров, снижение содержания поваренной соли до 5–6 г/cут (выдают на руки больному). Для утоления жажды рекомендуют фруктовые напитки, компоты.

О ПОПУЛЯРНЫХ ДИЕТАХ

Со времѐн Гиппократа в литературе периодически появляются сообщения о системах питания, сулящих полное исцеление, в том числе и в случаях, когда все другие способы лечения оказываются неэффективными. Приводятся удивительные примеры преображения человеческой жизни после прохождения новой диеты (вспомним такие нашумевшие книги, как «Чудо голодания» Поля Брэгга, «Сыроедение» личного врача шаха Ирана ТерОванесяна, «Я никого не ем» Зеленковой О.К. и др.). В большинстве из этих систем питания категорически осуждается приѐм мясной пищи и проповедуется целительная сила голодания. При этом практически всегда не учитывается, что при абсолютном исключении из рациона мясных продуктов развиваются железодефицитная и В12-дефицитная анемии и снижаются содержание кальция и цинка в организме. Что касается расхожего представления о большей продолжительности жизни у вегетарианцев, то его следует объяснять не исключением из рациона мяса, а сопутствующим отказом от курения, пьянства, а также регулярными физическими упражнениями, то есть здоровым образом жизни в целом. Отличительный признак шарлатанского метода — его универсальность, когда, например, с помощью одного голодания автор пытается излечить большинство известных ему заболеваний, в том числе сахарный диабет и любые онкологические заболевания.

35

Следует чѐтко представлять, что большинство «модных» диет, направленных на снижение массы тела и «общее оздоровление», физиологически не обосновано. Дефицит витаминов, микроэлементов и белков приводит к нарушению баланса между поступающими нутриентами и функциями ССС и почек. При снижении энергетической ценности пищи менее 400 ккал/сут нормальная деятельность систем организма становится невозможной!

К сожалению, нельзя одним взмахом пера перечеркнуть весь пласт подобной литературы, ибо правда там причудливо переплетена с вымыслом. В частности, из популярной литературы в научную перетекли такие понятия, как «контрастные» и «разгрузочные» дни, прочно вошедшие в медицинскую терминологию. С другой стороны, научная литература часто обогащала популярную, подкидывая своей «сестрице» непроверенные теории. Ключ же к достоверности той или иной гипотезы всегда был в руках у науки — с введением в практическую деятельность врача принципов «медицины, основанной на доказательствах», он стал называться рандомизированное клиническое исследование — стандарт качества при исследовании эффективности любого лечения (для чего проводят случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы).

2 вопроса, которые обязательно следует задать при оценке любой популярной диеты. Сбалансирован ли рацион пациента по нутриентам количественно и качественно? Не несѐт ли эта диета риска в виде физических (например, гипогликемии) или психологических (например, нервной анорексии) последствий для пациента?

В идеале пациент, получающий лечебную диету, должен находиться под наблюдением специалиста-диетолога, контролирующего эффективность назначенной им диеты. Поскольку на практике это далеко не всегда достижимо (хотя бы по причине недостаточного количества квалифицированных диетологов), роль специалиста должен взять на себя лечащий врач, в задачи которого должны входить не только назначение и контроль диеты, но и обучение пациента, что является важной составляющей конечного успеха. Особенно актуально вопрос обучения пациентов стоит при сахарном диабете. Большую роль в их обучении играют школы для больных диабетом, где объясняют не только правила питания, но и учат проведению инсулиновых инъекций, а также основам патогенеза, клинической картины, лечения и профилактики данного заболевания.

Энтеральное (зондовое) питание

Энтеральное питание назначают больным с нормальной функцией ЖКТ при невозможности кормления через рот, чтобы питательные вещества могли вступать в естественные метаболические реакции. Поступление пищи непосредственно в просвет кишечника даѐт несколько преимуществ. Главное из них состоит в трофическом влиянии зондового энтерального питания на слизистую оболочку — барьер, отделяющий микроорганизмы кишечника от кровотока. Данное обстоятельство привлекает большое внимание, поскольку кишечник в настоящее время расценивают как входные ворота инфекции, вызывающей сепсис у больных, находящихся в критических состояниях.

36

Одним из наиболее убедительных аргументов в поддержку энтерального питания (по сравнению с парентеральным) служит то, что полный покой кишечника вызывает атрофию его слизистой оболочки. Дегенеративные изменения в кишечной стенке возникают уже через несколько дней покоя, причѐм они прогрессируют, несмотря на проведение полного парентерального питания (внутривенно). Считают, что дегенеративные изменения в слизистой оболочке обусловлены отсутствием в кишечном содержимом питательных веществ, в норме захватываемых эпителиальными клетками и используемых для получения энергии. В этом процессе белки и аминокислоты могут играть особую роль; более того, глутамин идентифицирован как основное «топливо» для эпителия тонкой кишки. Энтеральное питание может также стимулировать высвобождение трофических субстанций (например, иммуноглобулина А, желчи и др.) и тем самым непрямым путѐм способствовать регенерации слизистой оболочки.

ПОКАЗАНИЯ

•Выраженное истощение у больных, неадекватно питавшихся (через рот) в течение последних 5 дней

•Голодание от 7 до 10 дней хорошо упитанными людьми

•Обширные ожоги

•Субтотальная (до 90%) резекция тонкой кишки

•Наружные тонкокишечные свищи с малым количеством отделяемого (менее 500 мл/сут)

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

•Клинически выраженный шок

•Ишемия кишечника

•Кишечная непроходимость

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

•Частичная обструкция кишечника

•Тяжѐлая неукротимая диарея

•Наружные тонкокишечные свищи с количеством отделяемого более

500мл/сут

•Тяжѐлый панкреатит или псевдокиста поджелудочной железы

СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ

Питательные растворы вводят через зонд в желудок или тонкую кишку с тем, чтобы пищевые субстраты могли претерпевать превращения естественным образом. Общепринятый метод состоит из обеспечения продолженной инфузии в течение 16 ч ежедневно. Перемежающиеся инфузии имитируют нормальный процесс еды, но при этом объѐмы, вводимые одномоментно, становятся очень большими. В результате возрастает риск аспирации и диареи. Больные легче переносят продолженные инфузии, позволяющие достигнуть большего увеличения массы тела и положительного баланса азота.

37

До начала проведения энтерального питания обязателен расчѐт суточной потребности в килокалориях (см. выше раздел «Энергия и метаболизм»).

ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПРЕПАРАТОВ И ИХ КАЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ

Энергетическая ценность препаратов для энтерального питания в первую очередь определяется содержанием углеводов. Составы, имеющие калорийность 1 ккал/мл, изотоничны плазме и могут быть введены в тонкую кишку. Препараты большей калорийности предпочтительны в тех случаях, когда объѐм принятой жидкости должен быть ограничен. Их следует вводить в

желудок, секреты которого будут разводить препараты и уменьшать риск диареи.

•Калорийность 1,0 ккал/мл имеют составы Osmolite, Isocal, Ensure (США) и все виды энпитов (Россия)

•Калорийность 1,5 ккал/мл имеют составы Ensure Plus и Sustacal HC

•Калорийность 2,0 ккал/мл имеют составы Isocal HCN, Magnacal и Osmolite HN

Содержание лактозы. У многих больных введение смесей, содержащих лактозу, может вызвать диарею (см. также раздел «Непереносимость дисахаридов» в главе 6). Лактозы не содержат:

• Isocal, Ensure, Sustacal, Osmolite и Энпит низколактозный (калорийность

1ккал/мл)

•Sustacal HC и Ensure Plus (1,5 ккал/мл)

•Magnacal и Isocal HCN (2 ккал/мл)

Содержание белка. Типичная диета поставляет около 10% калорий за счѐт белка. Большинство смесей для энтерального питания обеспечивает за счѐт белка около 20% общего калоража. Составы с высоким содержанием белка (доля белковых калорий равна 22–24%) применяют при травмах и ожогах (например, препараты Sustacal, Traumacal, Энпит белковый).

Сложность белкового состава. Как известно, неповреждѐнные белки не всасываются, а их расщепление протеолитическими ферментами происходит гораздо медленнее, чем расщепление уже частично гидролизованного белка. Препараты, содержащие гидролизаты белков, предпочитают назначать при нарушениях расщепления и всасывания (мальабсорбция) и заболеваниях, связанных с быстрым прохождением пищи (например, при синдроме короткой кишки). Существует мнение, что питательные смеси с пептидами могут оказывать противодиарейное действие при зондовом питании, но это требует подтверждения.

•Интактный белок содержат препараты Isocal, Osmolite, Ensure, Энпит белковый

•Гидролизованный белок содержат препараты Reabolan, Criticare HN, Vital HN,

Citrotein, Isotein, Travasorb HN и Precision HN

•Очищенные аминокислоты содержат препараты Vivonex и Vivonex T.E.N (1 ккал/мл). Их абсорбция происходит в начальном отделе тонкой кишки. Они предназначены для кормления через еюностому.

38

Сложность жирового состава. Жиры поставляются либо как длинные цепи триглицеридов, либо как средние цепи триглицеридов. Средние цепи триглицеридов легче всасываются, чем длинные цепи триглицеридов, и предпочтительны для больных с мальабсорбцией. Большинство растворов для энтерального питания (в том числе Энпит жировой) содержит длинные цепи триглицеридов, но в некоторых имеется смесь обоих (например, в Isocal и

Osmolite).

Содержание растительных волокон. Растительные волокна — смесь полисахаридов, не способных метаболизировать подобно другим углеводам. Растворы, содержащие растительные волокна, рекомендуют для хронического зондового кормления. Они противопоказаны больным с печѐночной недостаточностью, поскольку способствуют размножению бактерий в толстой кишке. Существует два класса волокон.

Ферментируемые волокна. Целлюлоза и пектин усваиваются бактериями кишечника с образованием жирных кислот, состоящих из коротких цепей (ацетата, пропионата и бутирата). Последние абсорбируются слизистой оболочкой кишечника в качестве источника энергии. Ферментируемые волокна задерживают опорожнение желудка и могут быть полезны при лечении диареи.

Неферментируемые волокна не расщепляются кишечными бактериями и влияют на осмотическое давление, привлекая жидкость в просвет кишки. Неферментируемые волокна могут увеличивать объѐм стула и помогают в лечении запоров.

Две смеси содержат эквивалентные количества волокон обоих типов: Enrich и Jevity (12,5 и 13,5 г волокон/л, соответственно). Существуют добавки к смесям: Metamucil (содержит неферментируемые волокна) и Kaopectate (содержит ферментируемые волокна).

Специальные составы. Перечисленные ниже патологические состояния побудили создать специальные составы, обеспечивающие потребности больных при каждом из них.

Печѐночная энцефалопатия возникает в результате аккумуляции в мозге ароматических аминокислот. Питательные смеси, применяемые при данном состоянии, богаты аминокислотами с боковыми цепями, ингибирующими проникновение ароматических аминокислот через гематоэнцефалический барьер. Примеры: Hepaticaid и Travenol Hepatic.

Травма/стресс. Препараты, предназначенные для кормления травматологических больных, также богаты аминокислотами с боковыми цепями (50% общего количества аминокислот, в норме — 25–30%). Их применение основано на том, что гормональный ответ на стресс способствует гидролизу в скелетных мышцах аминокислот с боковыми цепями и, следовательно, их введение извне предупреждает разрушение белков для получения энергии. Пример: Trauma-Aid HBS.

Почечная недостаточность. Формулы, применяемые при почечной недостаточности, богаты незаменимыми аминокислотами и не содержат добавочных электролитов. Разрушение незаменимых аминокислот

39

ограничивает повышение мочевины и креатинина, поскольку азот вновь включается в циклы синтеза заменимых аминокислот. Примеры: Travasorb

Renal и Amino Aid.

Дыхательная недостаточность. Составы содержат малое количество углеводов и обогащены жиром. Их используют для ограничения продукции СО2 у больных с тяжѐлой лѐгочной патологией. Формулы должны обеспечивать 50% калорий за счѐт жира. Основной недостаток данной диеты — мальабсорбция жира и стеаторея. Примеры: Pulmocare, Энпит жировой.

Парентеральное питание

Парентеральное (внутривенное) питание применяют при противопоказаниях к проведению энтерального питания (см. выше). Питательные растворы вводят, как правило, через подключичный катетер в магистральную вену, причѐм эта процедура может занимать 12–24 ч в сутки. Основная трудность заключается в определении соотношения необходимого количества питательных веществ метаболическим потребностям организма. К сожалению, надежды на полное парентеральное питание (ППП) в настоящее время не оправдались в связи, главным образом, с очевидными преимуществами энтерального питания. Данная глава посвящена основным аспектам парентерального питания, в том числе основным метаболическим осложнениям у пациентов, получающих

ППП.

ПОКАЗАНИЯ

Показаниями к ППП являются все заболевания и патологические состояния с органической или функциональной несостоятельностью желудочнокишечного тракта. Чаще всего такая ситуация возникает при непроходимости и ишемии кишечника. Необходимо подчеркнуть, что ППП никогда не следует назначать в качестве единственного вида искусственного питания больным со способным функционировать кишечником, в частности при состояниях нервной анорексии и кахексии вследствие рака, поскольку это приводит к атрофии кишечника.

РАСТВОРЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Существуют 3 основные группы питательных веществ, используемые для ППП: глюкоза, триацилглицерин и аминокислоты. Препараты для парентерального питания содержат растворы этих веществ. При ППП необходимо комбинировать препараты так, чтобы полностью обеспечить энергетические и пластические потребности и поддержание нормального уровня обменных процессов в организме пациента. Как источник энергии обычно применяют комбинацию углеводов и жиров. Типичная пропись полного парентерального питания приведена в таблице 1–4.

Таблица 1–4. Пропись для ежедневного полного парентерального питания.

Энергетическая ценность

10% жировая эмульсия1 (например, липофундин S 10%) = 450 ккал в виде 500 мл 10% жира;

40