- •Общие вопросы
- •Цитофлавин при тотальной внутривенной анестезии
- •Ларингеальный масочный воздуховод является эффективным (и возможно безопасным) у отобранных здоровых беременных при плановом кесаревом сечении: проспективное исследование 1067 случаев
- •Результаты
- •Обсуждение
- •Влияние дроперидола на интервал qt
- •Предупреждение «в черной рамке»
- •Дроперидол
- •Удлиненный интервал qt, TdP и lqts
- •Влияние дроперидола на интервал qt
- •Практические рекомендации по использованию bis-монитора во время анестезии
- •Общий вид монитора.
- •Собственный опыт использования монитора глубины наркоза а – 2000x (Aspect Medical Systems, сша).
- •Причины, вызвавшие необходимость создания нового Организующего Приказа по анестезиолого-реанимационной службе рф.
- •Необходимые требования к новому Приказу.
- •2. Определение рамок компетенции (права и обязанности).
- •3. Организационно-штатная структура.
- •5. Желательные требования.
- •Материалы и методы Экспериментальная модель
- •Клинические исследования
- •Статистический анализ.
- •Результаты Жёсткая модель трахеи
- •Изучение трахеи свиньи
- •Исследование пациентов под наркозом
- •Критические пациенты с трахеостомическими трубками
- •Обсуждение
- •Приложение
- •Интубационная трубка lvlp
- •Материал и методы
- •Результаты
- •Обсуждение
- •Многокамерная фармакокинетическая модель как средство оптимизации режимов введения препаратов для внутривенной анестезии
- •Многокамерная фармакокинетическая модель как средство оптимизации режимов введения препаратов для внутривенной анестезии Введение
- •Объяснение контекстно-зависимого периода полувыведения
- •Анализ динамики концентрации фентанила при введении его согласно традиционным схемам
- •Цель проводимой работы
- •Разработка метода дозированного введения фентанила
- •Методика анестезии
- •Заключение
- •Профилактика гипотонии во время индукции анестезии диприваном у тяжелообожженных
- •Тотальная внутривенная анестезия на основе дипривана при многократных травматичных перевязках у больных с термическими поражениями
- •Терминология
- •Механизм интерплевральной аналгезии
- •Методика выполнения интерплевральной блокады
- •Клиническое применение интерплевральной аналгезии
- •Осложнения
- •Противопоказания
- •Заключение
- •Эффект обезболивания на выраженность операционного стресса
- •Психологическая подготовка
- •Фармакологическая подготовка
- •Седативные препараты, гипнотики и "большие" транквилизаторы
- •Опиоиды - наркотические аналгетики
- •Антихолинергические средства
- •Средства, влияющие на моторику желудка
- •Премедикация в амбулаторных условиях
- •Связывание с белками плазмы крови препаратов, наиболее часто применяемых в анестезиологии
- •Связывание с белками плазмы крови препаратов, наиболее часто применяемых в анестезиологии
- •Нормальная терморегуляция.
- •Влияние анестезии на нормальную терморегуляцию.
- •Тепловой балланс в операционной.
- •Физиологические и патофизиологические следствия гипотермии.
- •Больные повышенной группы риска по возникновению интраоперационной гипотермии.
- •Профилактика интраоперационной гипотермии.
- •Резюме.
- •Врожденные пороки сердца у взрослых: аспекты анестезии и интенсивной терапии послеоперационного периода
- •Альфа- 2 адреномиметики и анестезия
- •Факторы риска лёгочной аспирации, связанной с наркозом
- •Новые правила предоперационной подготовки натощак
- •Спорные вопросы темы будущих исследований
- •Введение
- •Гамк и глютамат как факторы раннего развития
- •Роль гамк и глютамата в нейронной дифференцировке и в формировании связей
- •Влияние анестетиков на развитие цнс
- •Кетамин
- •Пропофол
- •Мидазолам
- •Комбинированное использование анестетиков
- •Экстраполирование лабораторных результатов в клиническую практику
- •Самоконтроль
- •Ключевые моменты
- •Введение
- •Дыхательная система
- •Дыхательные пути
- •Вентиляция
- •Сердечно-сосудистая система
- •Жкт, эндокринная и другие системы
- •Лекарственные препараты и ожирение
- •Местное обезболивание
- •Хирургические и механические моменты
- •Ответы на вопросы самоконтроля
- •1. Введение
- •2. Материал и методы
- •2.1. Обследованные пациенты
- •2.2. Инструменты
- •2.2.1. Визуальная аналоговая шкала (ваш)
- •2.2.2. Шкала преодоления стресса Jalowiec (шпс)
- •2.3. Процедура
- •2.4. Анализ данных
- •3. Результаты
- •4. Обсуждение
- •История вопроса
- •Анализ опубликованных сообщений
- •Физиологический анализ
- •Клинические последствия и улучшение ведения больных
- •Информация в аннотации к препарату
- •Внутривенная анальгезия, контролируемая пациентом (вв акп)
- •Эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом (эакп)
- •Регионарная анестезия, контролируемая пациентом (ракп)
- •Интраназальная анальгезия, контролируемая пациентом (инакп)
- •Ионтофоретические трансдермальные системы для фентанила (итс)
- •Другие варианты акп
- •Заключение
- •Введение
- •Активность головного мозга во время анестезии, измеренная с помощью функционального нейроизображения
- •Изменения церебрального кровотока , церебрального метаболизма и оксигенации крови уровень-зависимым контрастом
- •Изменения функциональной комплексности во время анестезии
- •Активность мозга во время анестезии, оцененная электрофизиологическими методами
- •Активность мозга во время анестезии, оцененная по поведенческим тестам
- •Введение
- •Результаты
- •Заключение
- •Мониторинг температуры
- •Нормальная терморегуляция
- •Общепринятая модель терморегуляции
- •Номенклатура полиморфизмов
- •Фармакология и полиморфизм
- •Клинически значимые полиморфизмы
- •Заключение
- •Введение
- •Физиологические основы снабжения кислородом
- •Каковы способы оптимизации снабжения кислородом?
- •Конфликт интересов
Тотальная внутривенная анестезия на основе дипривана при многократных травматичных перевязках у больных с термическими поражениями
В.Л.Виноградов, В.Г.Дулуб, И.Ю.Ларионов
Отделение термических поражений института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Россия, Москва (E-mail: Vino@ixv.comcor.ru)
Введение
К выбору метода общей анестезии при травматичных перевязках у обожженных предъявляются следующие требования:
управляемость;
достижение достаточной глубины наркоза с минимальными изменениями гемодинамики и респираторными нарушениями;
быстрое пробуждение и восстановлением ориентации;
отсутствие психических расстройств;
минимальная токсичность по отношению к печени, почкам, надпочечникам и органам кроветворения при многократном повторении;
хорошая совместимость с кардиотропными и психотропными препаратами;
отсутствие стойкого снижения аппетита при многократном применении;
простота выполнения.
Диприван (пропофол), широко используемый в настоящее время внутривенный анестетик, кажется соответствует перечисленным выше требованиям. Поэтому настоящее исследование было проведено для оценки возможности использования дипривана во время многократных перевязок у обожженных.
Общая характеристика больных, материалы и методы исследования Всего было выполнено 150 наркозов у 30 больных, которым производились многократные перевязки под общей анестезией на различных этапах хирургического лечения. Среднее количество общих анестезий составило 4 на каждого больного (минимум —2, максимум — 17). Среди больных было 9 женщин и 21 мужчина в возрасте от 14 до 65 лет (физикальный статус ASA I-III). Площадь ожогов составляла 15-60% поверхности тела. Осложненное течение ожоговой болезни отмечалось у 18 человек и включало в себя:
пневмонии, в том числе на фоне термоингаляционной травмы — 10 человек;
делириозное состояние— 3 человека;
сепсис— 5 человек.
У трех пациентов перевязки производились в период ожогового шока. Больные с заведомо нестабильной гемодинамикой были исключены из исследования. В мониторинг за состоянием пациента входило:
регистрация ЭКГ с подсчетом ЧСС и числа дыханий (ЧД);
автоматическое непрямое измерение артериального давления (АД);
пульсоксиметрия (SpO2) — монитор “Diascope Travaller +”, Artema S&W, Дания.
В 20 случаях был осуществлен контроль уровня газов и кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови. Премедикация перед проведением процедуры не предусматривалась. Сразу после поступления больного в перевязочную начиналось проведение инфузионной терапии (ИТ) растворами 0.9% NaCl или 5% глюкозы и ингаляции 100% кислородом через лицевую маску. Средний объем ИТ до момента вводного наркоза составил 190.4±13 мл. Индукцию в анестезию проводили последовательным введением:
фентанила 1.5 мкг/кг;
дипривана — первоначальная доза составляла 1.5 мг/кг в течении 20-30 секунд с этапным контролем АД, ЧСС и ЧД;
дальнейшее введение дипривана продолжалось до исчезновения корниального рефлекса.
Поддержание анестезии осуществляли дополнительными болюсными введениями дипривана (1/5 до 1/3 части от дозы ушедшей на вводный наркоз) при появлении признаков снижения глубины наркоза (наличие самопроизвольных движений больного, тахипное, слезотечение и др.). Все пациенты находились на спонтанном дыхании и им производилась ингаляция 100% кислородом через лицевую маску. По окончанию перевязки замеряли интервал времени между последним введением дипривана и способностью правильно назвать дату своего рождения и адрес. Гемодинамические и дыхательные параметры сравнивали методами вариационной статистики с вычислением T-критерия Стьюдента для парного сравнения. Различие считали достоверным при р<0.05. Результаты исследования У всех пациентов в исходе (I этап) отмечался гипердинамический сердечно-сосудистый профиль. Индукция в анестезию (II этап) вызывала достоверное снижение АДсис (-14.1% ) и АДдиа (-14.8%) от исходного, в то время как величина ЧСС претерпевала незначительные изменения (-5.6%). В ходе поддержания анестезии (III этап — начало перевязки; IV-V — 15 и 30 минуты после вводного наркоза соответственно) тенденция к гипотонии сохранялась на всем ее протяжении, но легко коррегировалась инфузионной нагрузкой. Значительных же изменений в уровне ЧСС за это время анестезии нами не наблюдалось. Полное восстановление гемодинамических и дыхательных параметров на уровне исходных отмечалось у всех больных к 30 минуте (VI этап) после последнего введения дипривана. Преходящее апное (от 30 до 120 секунд) отмечалось в 32 случаях (21.3%) в ходе или сразу после вводного наркоза и легко коррегировалось ручной вентиляцией через лицевую маску. В 75% случаев угнетению спонтанного дыхания сопутствовало западение нижней челюсти. На последующих этапах анестезии нарушения спонтанного дыхания не наблюдались. Увеличение частоты дыхания очень часто сопутствовало уменьшению глубины анестезии с появлением движений в конечностях пациента, слезотечения, в то время как гемодинамические показатели оставались стабильными. При контроле газового состава артериальной крови в этот период не отмечено отклонений уровня PaO2 и PaCO2 от физиологических пределов. Показатели SpO2 по данным мониторинга пульсоксиметрии в течении всей процедуры не опускался ниже 98%. Результаты изменений показателей гемодинамики и дыхания представлены в таблице 1.
Таблица 1. Показатели параметров гемодинамики и дыхания на различных этапах исследования |
||||||
|
исход I этап |
индукция II этап |
III этап |
IV этап |
V этап |
VI этап |
ЧСС уд/мин |
104,2±2,48 |
98,3±3,37 |
100,2±2,54 |
99,8±4,54 |
98,3±3,73 |
101,5±3,15 |
АДсис мм.рт.ст. |
121,3±5,12 |
104,1±3,61* |
107,2±3,12* |
104,8±4,25* |
106,1±3,0* |
118,3±2,81 |
АДдиа мм.рт.ст. |
72,0±3,61 |
61,3±3,20* |
61,3±3,31* |
61,1±3,22* |
62,0±4,2 |
65,1±3,67 |
ЧД дых/мин |
21,8±0,72 |
—— |
24,0±0,63* |
24,6±0,45* |
24,1±0,38* |
21,4±0,42 |
* — р<0,05 |
Расход дипривана на каждой последующей перевязке у одного и того же больного значительно не изменялся и зависил только от ее длительности. Выход из анестезии у всех больных был гладким и быстрым. Правильно назвать дату своего рождения и адрес больные могли на 260±9.3 секунде после последнего болюсного введения дипривана. Не было ни одного случая тошноты или рвоты по окончанию наркоза, аппетит не изменялся и больные начинали принимать пищу через 2-3 часа. Не зарегистрировано и каких либо психотических расстройств, которые можно было бы связать с применением дипривана. Все больные отмечали хорошую переносимость процедуры. Данные о расходе препаратов, объеме ИТ, средней продолжительности наркоза представлены в таблице 2.
Таблица 2. Продолжительность анестезии, расход основных препаратов, объем инфузионной терапии при проведении перевязок |
|
Средняя продолжительность процедуры (мин) |
31,2 ± 5,34 |
Фентанил мкг/кг |
1,5±0,06 |
Диприван |
|
Индукция (мг/кг) |
139,5±6,4 |
Всего за 1 перевязку (мг) |
330,2±10,24 |
(мг/кг/ч) |
9,4±0,42 |
Средняя болюсная доза при поддержании анестезии (мг) |
38,0±2,91 |
Интервал между болюсными дозами (мин) |
3,1±0,62 |
Объем инфузионной терапии |
|
До индукции (мл) |
190±13 |
За всю процедуру (мл) |
395± 18 |
Корректные вербальные ответы (сек. от последнего введения дипривана) |
260±9.3 |
Обсуждение Одна из основных проблем в лечении тяжелообожженных больных — необходимость проведения частых травматичных перевязок, процедур чрезвычайно болезненных и плохо переносимых. Традиционные методы общей анестезии, помимо влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную систему, при частом применении оказывают отрицательное воздействие на психоэмоциональный статус больного и снижают аппетит. В ходе исследования было выяснено, что тотальная внутривенная анестезия на основе дипривана позволяет провести адекватное анестезиологическое пособие во время многократных травматичных перевязок у тяжелообожженных. Отмечено, что кардиоваскулярная депрессия, сопутствующая применению дипривана, совместима с тяжестью состояния ожоговых больных и их гемодинамическим профилем. Отсутствие выраженной брадикардии можно объяснить наличием гипердинамического типа кровообращения, присущего различным стадиям ожоговой болезни, как следствия повышенного основного обмена. Депрессия дыхания отмечалась только после индукции в анестезию и, по всей вероятности, была связана со скоростью введения дипривана. В период поддержания анестезии повторных эпизодов апное не наблюдалось независимо от длительности наркоза и дозы дипривана при повторных введениях. Минимальное воздействие на дыхательную систему подтверждалось и отсутствием нарушений в газовом составе артериальной крови и в уровне SpO2. Нами не отмечено и развития тахифилаксии к дипривану при многократном повторении процедур у одного и того же больного, о чем могло бы свидетельствовать увеличение дозировки анестетика при его повторном применении. Пробуждение пациентов было быстрым, с полным восстановлением ориентации, без развития каких-либо психотических расстройств, тошноты и рвоты. Не отмечалось и нарушение аппетита после выполнения процедуры. Заключение Учитывая полученные результаты, мы приходим к выводу, что тотальная внутривенная анестезия на основе дипривана может считаться методом выбора у тяжелообожженных больных со стабильной гемодинамикой при проведении многократных травматических перевязок. Избежать депрессии дыхания на вводном наркозе можно изменением скорости введения дипривана. Учитывая частые нарушения биохимических показателей у больных с ожоговой болезнью, требуется дополнительное изучение влияния повторных применений дипривана на функцию печени, почек, поджелудочной железы, надпочечников, а также метаболизма липидов плазмы у обсуждаемой категории больных.
А.П.Спасова
ИНТЕРПЛЕВРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ И АНЕСТЕЗИЯ: клиническая фармакология, возможности и пределы