- •УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •Глава 1 ВВЕДЕНИЕ В АКУШЕРСТВО
- •ИСТОРИЯ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ. РОЛЬ АКУШЕРКИ
- •СТРУКТУРА РОДОВСПОМОЖЕНИЯ. МЕСТО АКУШЕРКИ В СИСТЕМЕ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
- •ФИЛОСОФИЯ АКУШЕРСКОГО ДЕЛА. РОЛЬ АКУШЕРКИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ БЕЗОПАСНОСТИ МАТЕРИНСТВА, СНИЖЕНИИ МАТЕРИНСКОЙ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ
- •АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВЕ
- •АНАТОМИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
- •СТРОЕНИЕ ЖЕНСКОГО ТАЗА
- •МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ
- •Глава 2 ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО
- •ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
- •Зачатие. Оплодотворение. Эмбриональное развитие
- •Развитие оболочек и плаценты
- •Физиология плода
- •Диагностика беременности и определение срока беременности
- •Физиологические изменения во время беременности
- •Основные акушерские понятия. Обследование беременной
- •Наблюдение за беременной в женской консультации
- •Обязанности акушерки женской консультации по подготовке акушерского приема
- •Гигиена беременной
- •Влияние вредных факторов на плод. Оценка состояния внутриутробного плода. Антенатальная охрана плода
- •Проблемы беременной и помощь в их решении
- •ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ
- •Причины наступления родовой деятельности
- •Прелиминарный период. Признаки готовности к родам и методы их оценки
- •Плод как объект родов
- •Биомеханизм родов
- •Родовые изгоняющие силы
- •Периоды родов и их течение
- •Принципы ведения родов. Прием роженицы в родильный дом
- •Структура родильного отделения
- •Ведение I периода родов
- •Ведение II периода родов
- •Первичный туалет и оценка состояния новорожденного
- •Ведение последового периода
- •Причины родовой боли и попытки решения проблемы
- •ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
- •Ранний послеродовый период
- •Поздний послеродовый период, изменения в организме родильницы
- •Принципы естественного вскармливания
- •Структура послеродового отделения и обязанности акушерки
- •Гигиена родильницы и профилактика послеродовых осложнений
- •Глава 3 ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО
- •ВЫДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА В ЦЕЛЯХ ПРОФИЛАКТИКИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •СТРУКТУРА ДОРОДОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ И ОБЯЗАННОСТИ АКУШЕРКИ
- •РАННИЙ ГЕСТОЗ, ИЛИ ТОКСИКОЗ, БЕРЕМЕННЫХ
- •ПОЗДНИЙ ГЕСТОЗ
- •РЕДКИЕ ФОРМЫ ГЕСТОЗОВ
- •ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
- •Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
- •Течение и ведение беременности и родов при гипертонической болезни
- •Беременность и заболевания мочевыделительной системы
- •Беременность и заболевания крови
- •Беременность и сахарный диабет
- •Беременность и заболевания щитовидной железы
- •Беременность и заболевания печени
- •Беременность и болезни дыхательных путей
- •Беременность и острый аппендицит
- •Беременность и патология зрения
- •Беременность при коллагенозах
- •ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
- •ИНФЕКЦИИ И БЕРЕМЕННОСТЬ. РОЛЬ АКУШЕРКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ ПЛОДНОГО ЯЙЦА
- •БОЛЕЗНИ ПЛОДА. РОЛЬ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ. ЗАДАЧИ АКУШЕРКИ
- •Врожденные пороки развития
- •Отставание в развитии и гибель плода
- •ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- •Терапия плацентарной недостаточности
- •Примерные схемы лечения и профилактики
- •Профилактика плацентарной недостаточности
- •НЕВЫНАШИВАНИЕ
- •Выкидыши
- •Лекарственные средства
- •Преждевременные роды
- •ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
- •ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ
- •ПОПЕРЕЧНЫЕ И КОСЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
- •Акушерский поворот
- •МНОГОПЛОДИЕ
- •АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
- •Патология прелиминарного периода
- •Слабость родовой деятельности
- •Чрезмерная родовая деятельность
- •Дискоординация родовой деятельности
- •АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА
- •АНОМАЛИИ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ
- •АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
- •ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
- •Трубная беременность
- •Яичниковая беременность
- •Беременность в рудиментарном роге матки
- •Брюшная беременность
- •Шеечная беременность
- •ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
- •ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
- •АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ. КРОВОТЕЧЕНИЯ И ДРУГИЕ ВИДЫ ПАТОЛОГИИ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
- •КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
- •Кровотечения в раннем послеродовом периоде
- •Кровотечения в позднем послеродовом периоде
- •ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК
- •СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
- •ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ
- •РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ
- •ИНФЕКЦИОННЫЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •Структура отделения послеродовых заболеваний
- •Виды послеродовых инфекций
- •Нагноение послеродовой раны, или послеродовая язва
- •Послеродовой эндометрит
- •Послеродовой мастит
- •НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
- •Глава 4 ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •ВИДЫ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ
- •ОБЕЗБОЛИВАНИЕ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ
- •ОПЕРАЦИИ ПО СОХРАНЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ
- •ОПЕРАЦИИ ПО ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ. РОЛЬ АКУШЕРКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИСКУССТВЕННЫХ АБОРТОВ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •ОПЕРАЦИИ, ПОДГОТАВЛИВАЮЩИЕ РОДОВЫЕ ПУТИ
- •Амниотомия
- •Рассечение промежности
- •АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ
- •ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА
- •КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
- •ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
- •ЛИТЕРАТУРА
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Своевременным является отслоение плаценты в III или последовом периоде родов. Преждевременной считается отслойка плаценты, которая произошла раньше III периода родов. Этот редкий вид осложнения встречается приблизительно в 0,1 % случаев.
Этиология. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возникает на фоне нарушения плацентарноматочного кровообращения, которое чаще всего бывает у женщин с общими нарушениями кровообращения (при гестозе, сердечнососудистой патологии, гломерулонефрите, диабете и других заболеваниях). Плацентарная недостаточность и любые причины, к ней приводящие, способствуют преждевременной отслойке плаценты. Преждевременной отслойке способствуют перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, патология матки и оболочек плода, травматизм, стрессовые ситуации. Во время родов к этим причинам добавляются натяжение пуповины при ее недостаточной длине или обвитии, бурная родовая деятельность, оперативные пособия, позднее вскрытие плодного пузыря. При многоплодии отслойка плаценты может наступить после рождения первого плода. При сочетании причин вероятность осложнения увеличивается.
Патогенез. В нормальной плаценте имеются микролакуны крови, на уровне которых идет обмен веществ между кровью матери и сосудом плода. Якорные ворсины обеспечивают прикрепление плодовой части плаценты к материнской, препятствуют слиянию лакун крови. Гематомы образуются при патологических изменених в сосудах децидуальной оболочки или хориона. При патологии происходит слияние микролакун в более обширную гематому, причем потом уже сама гематома способствует отслаиванию плаценты. Процесс может быть диффузным или локальным, острым или развиваться медленно. Отслаиваться может плацента нормально или низко расположенная, отслоение низко расположенной плаценты чаще начинается с края, при этом кровь может стекать вниз. При нормально расположенной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
плаценте отслойка часто бывает в центральной части, образуется ретроплацентарная гематома, при этом наружное выделение крови не наблюдается до тех пор, пока не образуется расслоение оболочек
(рис72). .
Рис. 72. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (по: Айламазян Э. К., 2002):
а – центральная; б – краевая
Виды преждевременной отслойки плаценты. Можно различать отслойку плаценты:
•по времени (во время беременности, в I или во II периоде родов);
•по локализации (нормально расположенную или низко расположенную), а также в центре или краевую;
•по динамике отслоения (быстро или медленно прогрессирующую);
•по площади (небольшую или обширную, полную);
•по адаптации матери и ребенка (компенсированная и некомпенсированная).
При наличии обширной быстро прогрессирующей и некомпенсированной отслойки существует опасность смертельных осложнений для матери и плода. При компенсированной микролокальной непрогрессирующей отслойке можно ее не распознать во время беременности и обнаружить при осмотре плаценты после родов признаки, на нее указывающие.
Клиника. При обширной отслойке нормально расположенной плаценты возникает яркая клиническая картина: внезапные локальные боли в месте отслоения плаценты, признаки внутренней кровопотери (головокружение, частый пульс, гипотония, бледность). Может быть рвота. При обширной отслойке возможна потеря сознания.
Наружное кровотечение наблюдается, если имеется краевое отслоение низко расположенной плаценты, в случае ретроплацентарной гематомы наружного кровотечения нет. Но при обширной отслойке, при расслоении оболочек возможно наружное отделение крови. При пальпации отмечается локальная болезненность в месте отслоения плаценты. Могут быть сложности в диагностике отслоения плаценты, расположенной на задней стенке матки. Сердцебиение плода плохо прослушивается и может отсутствовать при гибели плода. Состояние женщины средней тяжести или тяжелое при обширной отслойке.
При небольшой отслойке клинические признаки менее выражены. Осложнения. У плода либо возникает глубокая гипоксия, либо он
погибает при отслоении 1/3 части плаценты. Матери грозят не менее
опасные осложнения. При обширной ретроплацентарной гематоме может быть пропитывание матки кровью, маточно-плацентарная апоплексия, описанная Кувелером («матка Кувелера»). Такая матка утрачивает способность сокращаться, вследствие чего возникает гипотоническое или атоническое кровотечение даже после операции кесарево сечения. При отслойке плаценты часто развиваются ДВСсиндром, геморрагический шок, послеродовая анемия и инфекционные послеродовые осложнения. Если помощь была недостаточно быстрой и квалифицированной, наступает смертельный исход.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Диагностика. Заподозрить данную патологию можно уже по выраженной клинике, особенно если она возникает на фоне предрасполагающих факторов (например, гестоза). При стертой клинике наличие отслойки плаценты подтверждается при помощи ультразвуковой плацентографии. До внедрения в акушерскую практику этого метода возможно было поставить диагноз только при обширной отслойке, но теперь можно выявить незначительные изменения при еще компенсированных состояниях и таким образом предотвратить осложнения и сохранить жизнь и здоровье матери и плоду.
После родов диагноз отслойки плаценты позволяет установить наличие кровяного сгустка, плотно прилегающего к плаценте, и углубления (фасетки) под ним. Цвет сгустка при старой отслойке становится коричневатым. При более свежей – темно-кровянистый.
Дифференциальный диагноз. Боли в эпигастральной области характерны для тяжелой преэклампсии, но такие же боли могут быть при локализации отслоившейся плаценты в дне матки. Необходимо проследить выраженность всех прочих симптомов и жалоб, тем более что причиной отслойки может быть именно тяжелый гестоз. Дифференциальный диагноз и выбор тактики может быть затруднителен. Болевой синдром наблюдается при начавшемся разрыве матки. Наружное кровотечение бывает и при предлежании плаценты, но более обильное, боли незначительные, нет локальной болезненности, страдание плода менее вероятно, а тяжесть состояния женщины прямо пропорциональна количеству наружной кровопотери. При локализации плаценты по задней стенке дифференциальный диагноз проводится с почечной патологией и аппендицитом.
Акушерская тактика. Для оказания помощи необходимо врачебное вмешательство.
При выявлении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты показано срочное родоразрешение. Во время беременности или в I периоде родов – это кесарево сечение. В случае «матки Кувелера» и развития ДВС-синдрома показана экстирпация матки. Если отслойка возникает во II периоде родов, проводят срочное родоразрешение через естественные родовые пути, для этого применяют акушерские щипцы, вакуум-экстракцию или извлечение плода за ножку. Проводят ручное удаление последа и ручное
обследование полости матки. Одновременно проводится инфузионная терапия.
При этой патологии необходимо быстрое обеспечение госпитализации и развертывание операционной, адекватное восполнение кровопотери и борьба с нарушениями свертывания и гемодинамики. Поэтому женщина доставляется в ближайший родильный дом, в который по телефону сообщается о ее скором поступлении, диагноз и некоторые сведения (например, группа крови и резус-фактор).
Транспортировка на носилках с опущенным головным концом и обеспечением контакта с веной и инфузионной терапии. При минимальных проявлениях отслойки (когда ее трактуют как наличие плацентарной недостаточности) проводится консервативное лечение, если это не грозит жизни и здоровью матери и плода. Акушерская тактика определяется только врачом, лечение проводится в стационаре.
Профилактика. Своевременная диагностика и лечение состояний, способствующих преждевременной отслойке. Профилактическая госпитализация и лечение беременных с гестозами, экстрагенитальной патологией, многоводием, своевременное и правильное родоразрешение. Например, при гестозе, при многоводии показано раннее вскрытие плодного пузыря.
Реабилитация. После такой тяжелой патологии и особенно ее осложнений помимо обычной реабилитации, проводимой родильницам и послеоперационным больным, необходима коррекция нарушений, вызванных кровотечением. При потере ребенка (особенно в случае утраты репродуктивной функции) необходима психопрофилактическая коррекция.
Обязанности акушерки и особенности ухода. Акушерка обязана заподозрить патологию по клиническим признакам, вызвать врача, в отсутствие врача обеспечить контакт с веной, госпитализацию или транспортировку в операционную, проводить уход до и после операции, выполнять назначения врача и уметь принять участие в ассистировании во время операции и трансфузии.
Акушерка обязана участвовать в профилактической и реабилитационной работе.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/