ОПЕРАЦИИ ПО СОХРАНЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ
К операциям по сохранению беременности относится наложение шва на шейку матки. Показанием является истмико-цервикальная недостаточность. Разработано несколько методик по коррекции шеечной недостаточности, чаще всего это наложение кисетного шелкового шва в области внутреннего зева по методикам Широдкара и Макдональда. Операция проводится врачом под общим обезболиванием обычно в сроке 11 – 14 недель. Проведение операции в другие сроки или до беременности неэффективно. Противопоказанием к операции является: наличие инфекции, кровотечение, выраженная угроза, отхождение вод, пролобирование плодного пузыря, тяжелые осложнения беременности с ухудшением состояния. Перед операцией проводится госпитализация, полное обследование, санация, профилактическая сохраняющая терапия. Операция проводится в асептических условиях под общим обезболиванием (масочный или внутривенный наркоз). Примерный набор инструментов: ложкообразное зеркало и подъемник Отта, пулевые щипцы, корнцанг, длинный пинцет, иглодержатель, иглы, шелк, ножницы, перевязочный материал.
В обязанности акушерки входит подготовить женщину к операции, ассистировать врачу во время операции, проводить уход после операции. В послеоперационном периоде проводят профилактическую антибактериальную и сохраняющую терапию. Для профилактики пролежней назначают средства, улучшающие кровообращение и трофику тканей, например актовегин. Если нарушена техника наложения шва, не учтены показания, противопоказания, условия, меры профилактики, возможны осложнения: прорезывание шва, кровотечение, развитие инфекции, несостоятельность шва, выкидыш, пролежни. Беременная при нормальном течении беременности может быть выписана домой. В 36 – 37 недель проводится госпитализация для снятия шва. Шов снимается раньше времени в случае отхождения вод или развития родовой деятельности. При запоздалом снятии шва возможно образование свищей, разрывов. Шов снимает врач или
акушерка при неотложной ситуации. Для этого нужны ложкообразное зеркало, подъемник, длинные ножницы и пинцет, применяется обычная техника снятия шва, однако условия для снятия шва трудные, существует опасность травмирования шейки. После снятия шва может начаться родовая деятельность, но может и не развиться.
Альтернативным методом при лечении шеечной недостаточности является введение разгрузочного влагалищного пессария. Этот метод применяется еще не очень широко, но уже более 20 лет. Если раскрытие шейки и срок беременности не позволяют применить шов, во влагалище вводится пластиковый пессарий, который во многих случаях предотвращает невынашивание, хотя и не всегда. При этом методе также требуется проведение сохраняющей терапии и контроль за инфекцией. Операция бескровная и безболезненная, технически легче, осложнений при правильном применении не бывает. Вводится и удаляется пессарий точно так же, как гинекологический пессарий.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОПЕРАЦИИ ПО ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ. РОЛЬ АКУШЕРКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИСКУССТВЕННЫХ АБОРТОВ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Прерывание беременности (аборт) впервые было разрешено в России после революции 1917 г. Очень быстро эта операция стала распространенной. С 1937 пог 1955 . был введен запрет на производство этой операции. В связи с этим возросло количество криминальных вмешательств с целью прерывания беременности, в том числе совершенно неграмотных, приводящих к смертельным или очень тяжелым осложнениям. Поэтому с 1955 г. аборты вновь были разрешены и долгие годы были бесплатными. В связи с огромным количеством абортов была разработана программа по планированию семьи, организована сеть кабинетов и центров по планированию семьи;
проводится пропаганда контрацепции. Количество абортов в последние годы несколько сократилось, но эта операция является еще недопустимо популярной. В последние годы операция у здоровых женщин проводится по хозрасчетному принципу. Стоимость операции зависит от учреждения, вида сервиса, метода прерывания, метода обезболивания, срока беременности. Бесплатное прерывание беременности производится необеспеченным женщинам и по медицинским показаниям. Высокие цены за прерывание беременности способствуют увеличению числа криминальных вмешательств.
Операции по прерыванию беременности проводятся на гинекологических отделениях больниц или родильных домов, в специальных центрах по планированию семьи, в специализированных хозрасчетных учреждениях при наличии лицензии.
Женщина имеет право на прерывание беременности до 12 недель по собственному желанию.
Разрешенными являются следующие операции по прерыванию беременности:
• мини-аборт, который проводится до 4 – 5 недель беременности;
•аборт методом выскабливания полости матки – до 12 недель беременности.
Осложнениями аборта могут быть:
•во время аборта – наркозные осложнения при общем обезболивании, аллергические реакции при местной анестезии, перфорация матки, ранения кишечника, мочевыводящих путей, сосудов, кровотечение, сложности с раскрытием шейки матки;
•ближайшие осложнения – кровотечения, остатки плодного яйца, гематометра, воспаления матки и придатков;
•отдаленные – хронические воспаления половых органов, бесплодие, невынашивание, патология плаценты во время беременности (предлежание, отслойка, приращение плаценты), задержка плаценты, кровотечение в последовом и послеродовом периодах. У резус-отрицательных женщин после абортов повышается риск возникновения в следующую беременность гемолитической болезни у плода.
В обязанности акушерки входит проведение бесед о контрацепции и о вреде аборта.
При окончательном решении женщины прервать беременность акушерка должна дать ей информацию о дозволенных методах прерывания, подсказать учреждения, куда она может для этого обратиться, назначить и проконтролировать обследования, дать рекомендации по подготовке к аборту, ассистировать во время операции
ипроводить наблюдение после аборта.
Подготовка к операции. Необходимые обследования: мазки на GN, кровь на RW, гепатитВиС,определение группы крови и резусфактора, тест на беременность и УЗИ. Необходимы сведения о флюорографическом обследовании (справка годна в течение года). В профилактических целях можно провести клинический анализ крови и мочи, исследование на скрытые инфекции. При выявлении инфекции сначала проводится санация и только потом прерывание беременности. Если беременность прерывается без учета обследований, вероятность осложнений гораздо больше. Надо порекомендовать женщине опорожнить кишечник, мочевой пузырь, принять душ. Посоветовать женщине, что она должна и может взять с собой.
Мини-аборт может проводиться амбулаторно в условиях операционной женской консультации или в условиях стационара.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Обычный аборт – только в условиях стационара.
Обезболивание может быть общее (обычно внутривенный наркоз) и местное (парацервикальная анестезия). В современных условиях чаще применяется общий наркоз.
Этапы операции:
1.Введение зеркал.
2.Фиксация шейки при помощи пулевых щипцов (рис. 79, а). (В обязанность ассистирующей акушерки входит держать влагалищное зеркало, прикрывающее заднюю стенку влагалища.)
3.Зондирование цервикального канала (рис79,. б).
4.Расширение цервикального канала при помощи расширителей Гегара (набор расширителей от№ 1до№ 12 – 14, которые укладываются
от меньшего к большему с увеличением на полразмера) (рис79,. в). При маленьких сроках беременности требуются меньшие номера расширителей. Возможно расширение цервикального канала при помощи вибродилататора.
5.При методе вакуум-аспирации или вакуум-экскохлеации вводится специальный наконечник с отверстиями, который присоединяется к вакуумному прибору, наконечник обходит стенки матки и через отверстие удаляется слизистая оболочка вместе с плодным яйцом (рис79,. е).
6.При обычном аборте плодное яйцо разрушается кюреткой (рис. 79, г), свободно лежащие ткани удаляются при помощи
абортцанга (специальный окончатый зажим) (рис79, . д).
7.Кюрет аж – проводится выскабливание стенок матки при помощи кюретки и удаление всех оставшихся частей плода и функциональной оболочки (при маленьких сроках беременности до 4 – 5 недель кюретаж не проводится). Используются сначала тупая, а потом более острая кюретка 5 – 6-го размера, а затем для удаления остатков тканей из углов матки применяется кюретка №2.
После окончания операции все инструменты погружают в накопитель.
Послеоперационное наблюдение. Женщина перевозится на каталке в послеоперационную палату. На низ живота с гемостатической целью накладывают лед. Через час женщине рекомендуют опорожнить мочевой пузырь и полежать на животе.
После операции наблюдают за состоянием, жалобами, кожными покровами, пульсом, АД, температурой, кровотечением, физиологическими отправлениями. С профилактической целью назначают сокращающие средства, но-шпу (для профилактики гематометры), антибактериальные препараты, гемостатические средства. При осложнениях – консультация дежурного врача. Необходимо дать женщине рекомендации по реабилитации, здоровому образу жизни и планированию семьи.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 79. Инструменты для аборта:
а – пулевые щипцы (справа) и щипцы Мюзе (слева); б – маточный зонд; в – расширители Гегара; г – кюретки; д – абортцанг; е – канюли
для вакуум-аспирации
Реабилитация. После выписки женщине рекомендуется обратиться к врачу женской консультации в профилактических целях, а тем более в случае длительных и обильных кровянистых выделений, болей в животе, повышения температуры, нарушения физиологических отправлений, головокружения, слабости. В течение месяца рекомендуется исключить половые контакты, тяжелые физические нагрузки, купания, вместо ванны рекомендуется душ.
Акушерка должна провести беседу с женщиной о методах контрацепции и о нежелательности абортов, а также о профилактике заболеваний, передающихся половым путем. Рекомендуют также обратиться в кабинет или центр по планированию семьи для подбора оптимального метода контрацепции.
Прерывание берменности в более поздние сроки. Прерывание беременности в более поздние сроки (до 22 недель) разрешается только по медицинским или социальным показаниям методом искусственного выкидыша. Но если продолжение беременности угрожает жизни женщины, прерывать беременность можно в любом сроке. На аборт по социальным показаниям могут претендовать женщины, находящиеся в заключении, если беременность наступила в результате изнасилования и в некоторых других случаях. Несовершеннолетним может быть разрешено прерывание беременности до 22 недель, если на это согласны родители и имеется заключение юриста.
При подготовке к искусственному выкидышу проводят полное обследование как для полостной операции и при необходимости санацию или другую дополнительную подготовку. Следует учитывать, что на это может уйти 2 – 3 недели. Поэтому планировать прерывание беременности надо с 19 – 20 недель, а обследование начинать с 17 – 18 недель. За 3 дня или раньше (у нерожавших) проводится госпитализация на дородовое отделение для подготовки родовых путей при помощи спазмолитиков, эстрогенных препаратов, простагландинов, палочек с ламинариями или других средств. Однако это только слегка подготавливает шейку, и наружный зев и внутренний очень часто остаются закрытыми.
Наиболее распространена следующая методика: проводится амниоцентез (трансабдоминальный или трансвагинальный). Выводится
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
амниотическая жидкость, вместо которой вводится гипертонический раствор. По другой методике внутриамниально вводятся простагландины. Эта методика должна проводиться опытным врачом, под общей или местной анестезией в асептических условиях (после обработки операционного поля), под контролем ультразвука. Даже в условиях стационара возможны осложнения. Совершенно недопустимо копировать эту методику во внебольничных условиях из-за возможных смертельно опасных осложнений. Такие попытки классифицируются как криминальное вмешательство и уголовно наказуемы.
Сократительная деятельность развивается сначала недостаточно активно (схватки наподобие предвестников). За развитием схваток следит акушерка, которая по необходимости вызывает дежурного врача. В ночное время можно уложить женщину спать с предоставлением медикаментозного сна-отдыха (по назначению врача). На второй день назначают родостимулирующую терапию, причем дозы окситоцина выше, чем при доношенной беременности. При возможности проводят вскрытие плодного пузыря и могут применять некоторые другие оперативные методики (кожно-головные щипцы, извлечение за ножку, использование груза, плодоразрушающие операции). Во время выкидыша следят за характером схваток, не допускают развития бурной сократительной деятельности во избежание угрозы разрыва, следят за отхождением вод, характером выделений. Для обезболивания можно применять анальгетики и спазмолитики. После выкидыша врачом проводится выскабливание полости матки, осмотр родовых путей. В течение нескольких дней (3 – 5) пациентка наблюдается на гинекологическом отделении, ей назначаются антибактериальные и сокращающие средства, средства для подавления лактации. Проводится контроль за температурой, АД, пульсом, состоянием кожных покровов, молочных желез, инволюцией матки, лохиями, физиологическими отправлениями. Ведут беседы о здоровом образе жизни, профилактике заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), вреде абортов, рекомендуются методы контрацепции.