Проведение операции заменного переливания крови (озпк)

ОЗПК проводится в учреждении 3 уровня оказания медпомощи или в учреждениях болем низкого уровня при обязательном наличии в них отделения (палаты) интенсивной терапии новорожденных. ОЗПК является стерильной процедурой и проводится с четким соблюдением всех соответствующих требований.

• Подготовка необходимого оснащения:

• источник лучистого тепла или кувеза;

• оборудование для реанимации: реанимационный мешок, маски, источник О₂;

• назогастральный (орогастральный) зонд;

• набор инструментов и материалов для катетеризации сосудов;

• пульсоксиметр и мониторы для контроля АД и сердечной деятельности;

• водяная баня с контрольным подогревом.

• Подготовка крови и плазмы для проведения ОЗПК

• использовать кровь, заготовленную не позднее 3 последних суток (в исключительных случаях возможно использовать кровь, заготовленую не позднее 5 суток);

• кровь должна быть обследована на наличие возбудителей гепатита В и С, ВИЧ, сифилис (реакция Вассермана);

• при наличии ГБН при Rh-конфликте использовать одногрупну с ребенком кровь Rh-отрицательной принадлежности или Rh-отрицательную эритромассу О (I) группы в плазме AB (IV) группы крови;

• при наличии ГБН при АВО- конфликте использовать однаковую с ребенком по Rh-фактору эритромассу О (I) группы в плазме AB (IV) группы. В ургентных случаях при неизвестной Rh-принадлежности крови ребенка использовать Rh-отрицательную эритромассу О (I) группы в плазме AB (IV) группы;

• при одновременной несовместимости по Rh-фактору и АВО-системе использовать Rh-отрицательную эритромассу О (I) группы в плазме AB (IV) группы;

• провести пробу на совместимость донорськой крови с кровью ребенка и матери.

• Виды ОЗПК

• у доношенных новорожденных объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 80 мл/кг, у недоношенных новорожденных - 90-95 мл/кг;

• при переливании цельной крови объем крови для переливания расчитывается из расчета 160 мл/кг для доношенных новорожденных и 180-190 мл/кг для недоношеных новонарожденных:

• рекомендуеться проведение простого заменного переливания крови в объеме двух ОЦК или изоволемическое ЗПК также в объеме двух ОЦК з одновременным выведением крови из пуповинной артерии и введением донорской крови в пуповинную (или другую) вену (такой вид ЗПК лучше переносится недоношенными новорожденными или новорожденными с отечной формой ГБН);

• при переливании восстановленной крови расчет используемой эритроцитарной массы и плазмы крови проводится по одной из ниже приведенных формул:

Формула 1

Общий объем для ОЗПК х 0,5 (желательный Ht)

Кол-во эритромассы (мл) = ---------------------------------------------------------------------

0,7 (Ht эритромассы)

Формула 2

Кол-во плазмы = Общий объем для ОЗПК - объем эритромассы

Формула 3

Если невозможно определить гематокрит, соотношение между плазмой и эритроцитами ориентировачно составляет 2,5 : 1

• Гематокрит крови для переливания должен составлять 45-50%;

• Температура крови для переливания должна быть 37⁰ С.

• Подготовка к проведению ОЗПК

• перед проведением ОЗПК необходимо определить группу и Rh-принадлежность донорской крови, ее гематокрит, а также провести пробы на групповую, индивидуальную и биологическую совместимость;

• взвесить ребенка;

• Практичнеские аспекты проведения ОЗПК

• ввести катетер в пупочную вену на глибину до получения обратного тока крови (глубина введения не менее 7 см), зафиксировать катетер;

• перед началом заменного переливания следует аспирировать сод-е желудка;

• кровь должна быть подогрета до 28°С;

• в первой и последней порции выведенной крови определить уровень общего билирубина сыворотки;

• во время проведения ОЗПК необходимо продолжить фототерапию;

• во время проведения ОЗПК необходимо измерять температуру тела ребенка минимум 1 раз в час;

• во время проведения ОЗПК проводить контроль частоти дыхания, ЧСС, АД и сатурации, диуреза не реже 1 раз в час;

• начинают процедуру с выведения 40 – 50 мл крови;

• количество выводимой крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при увеличении свертывания крови – ввести 0,1 мл/кг гепарина);

• кровь выводить и вводить равными объемами:

По 5 мл у детей с массой до 1500,0 грамм;

По 10 мл у детей с массой 1500,0-2500,0 грамм;

По 15 мл у детей с массой 2500,0- 3500,0 грамм;

По 20 мл у детей с массой более 3500,0 грамм.

• операция должна проводится медленно с чередованием выведения и введенияпо 20 мл крови, скорость введения крови 3-4 мл/мин (при более быстром проведении – перегрузка правых отделов сердца – для профилактики – 0,2 мл 0,06% коргликона в/м + О₂ терапия;

• длительность операции не менее 2 часов;

• после введения каждых 100 мл крови необходимо ввести 2 мл 10% р-ра кальция глюконата и 8 мл 20% раствора глюкозы;

• учитывая высокий риск инфицирования ребенка во время проведения ОЗПК, с профилактической целью после проведения переливания вводится антибиотик;

• в случае, если ребенок посля ОЗПК не требует инфузионной терапии, необходимо извлечь катетер и наложить давящую повязку на пуповинный остаток;

• в случае, если ребенок посля ОЗПК требует проведения инфузионной терапии, необходимо закрепить катетер в вене;

• после проведенного заменного переливания крови рекомендуется проводить определние уровня билирубина, гематокрита, глюкозы крови и общий анализ мочи каждые 4-6 часов;

• после переливання в пупочную вену вводять антибиотик в разовой дозе и продолжают введение 7 суток.

Повторное ЗПК проводят не ранее чем через 12 часов. ЗПК способствует открытию ГЭБ.

Осложнения ЗПК:

• острая сердечная недостаточность;

• сердечная аритмия;

• электролитные и обменные нарушения (гипогликемия и ацидоз);

• геморрагический синдром;

• тромбозы и эмболии;

• инфекционные осложения;

• некротический энтероколит;

• острая печеночно – печеночная недостаточность;

• иммунодефицитное состояние.

Заменное переливание крови следует производить как можно раньше после рождения ребенка и в достаточном количестве. При крайне тяжелом состоянии ребенка, при наличии отечного синдрома переливание такого количества крови может ухудшить состояние новорожденного. В подобных случаях следует перелить 70-80 мл/кг массы тела.

Введение и выведение крови должно производиться медленно по 20 мл. Начинать следует с выведения крови. В результате ЗПК у новорожденного удается заменить состав крови на 75-80%. При тяжелой форме гемолитической болезни заменное переливание крови производят многократно (3-5 раз). Нередко в первые сутки жизни операцию заменного переливания крови проводят до 3 раз.

Обычно концентрация билирубина снижается в 2 раза, затем вновь увеличивается. Причина: продолжающийся гемолиз Rh+ эритроцитов + феномен «обратной отдачи» - поступление билирубина из тканей и всасывание из кишечника.

Помимо гемотерапии ребенку показана плазмотерапия для более быстрого выведения билирубина. Назначают в/в вливание плазмы по 10 мл/кг массы тела.

При желтушой форме кормление начинают через 2-6 часов после рождения, проводят донорским молоком до исчезновения изоантител в молоке матери, что обычно бывает на 2-3 неделе жизни.

Из других методов лечения рассматривают препараты, адсорбирующие в кишечнике НБ. В меконии новорожденного содержится 100-200 мг билирубина, тогда как при рождении в крови его всего 10-15 мг. Считается, что очистительная клизма в первые 2 ч жизни или свечи с глицерином, поставленные в это же время, приведшие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают подъем уровня НБ крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям с желтухой при рождении, однако после 12 часов жизни такое лечение эффекта не имеет.

Профилактикой тяжелых форм ГБН после рождения, конечно же, является и внутриутробное ЗПК при отечных формах, хотя риск летальности при это от 20до 70%.

Вскармливание новорожденного проводится донорским молоком, так как материнское молоко содержит резус – антитела или гемолизины.

Литература:

1. Айламазян Э.К. Кордоцентез в антенатальной диагностике, терапии и хирургии болезней плода // Вестник РАМН.-1998.-1.-С.6-11.

2. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисквандера и А.Эванса. – М.: Практика, 1999. – 704с.

3. Диагностика и тактика ведения беременности и родов при иммуноконфликтной беременности. – Методические рекомендации, Киев. – 1998. – 20 с.

4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. – М.Видар- М. – 2005. – Т.1,2.

5. Кулаков В.Н., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии . - М., МИА, 1998. – С. 103 – 119.

6. Кулаков В.И., Серов В.Н. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии. – М.Триада – Х. – 2001. – 327 стр.

7. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике – М.: «Russo». – 2001. – 896с.

8. Милованов А.П. Патология системы мать – плацента – плод. – М.: Медицина. – 1999. – 435с.

9. Митьков В.В. Ультразвуковая діагностика. Допплерометрия. – М.: Видар. – 2006. – 458 стр.

8.Основы репродуктивной медицины: Практическое руководство/ Под ред. В.К. Чайка – Д.: ООО «Альматео», 2001. – 608с.

9. Приказ МОЗ Украины № 152 от 04.04.2005 года

10. Приказ МОЗ Украины № 255 от 27.04.2006 года

11. Приказ МОЗ Украины № 676 от 31.12.2004 года

9. Савельева Г.М., Конопляников А.Г., Курцер М.А. Резус – сенсибилизация. Старые проблемы. Новые решения. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2005. – Т.4, №3. – С.89 – 93.

10. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. – М., «Медицина», 1989. – С.266-288.

11. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. – М.: Триада – Х – 2004. – 192 стр.

12. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. – М.: Триада Х. – 2002. – 304с.

13. Сичинава Л.Г. Кордоцентез: перспективы пренатальной диагностики // Вопросы.охраны материнства и детства. – 2005 - №11 - С. 50-54.

14. Шабалов Н.П. Неонатология /Учебник для медицинских вузов. С.-Пб, «Специальная Литература». – 1997. – С.100-123.

15.Чайка В.К., Демина Т.Н. Невынашивание беременности: проблемы и тактика лечения. – Севастополь: Вебер, 2003. – 262с.

70