3.3. Ведение 2 – й группы беременных: группа сенсибилизированных беременных, угрожаемых по Rh – конфликту (имеются антитела, но отсутствуют признаки гбп):

В эту группу относятся Rh (-) женщины с:

1. перво – и повторнобеременные женщины с выявленными у них анти – резус антителами;

2. беременные жнщины, факт сенсибилизации у которых можно установить по данным отягощенного акушерского и гемотрансфузионного анамнеза (самопроизвольные выкидыши, мертворожденные, преждевременные роды, гемотрансфузии без учета Rh – фактора, рождение детей с ГБН), у которых выявить антитела не удается.

При решении вопроса о проведении родоразрешения или заменного внутриутробного переливания крови пациенткам при ОПБ в 3 зоне необходимо учитывать:

1. в палате интенсивной терапии процент выхаживания новорожденных с массой 800 – 1200 г. не превышает 25%;

2. отсутствие опыта в выхаживании маловесных детей у неонатолога;

3. тазовое предлежание или поперечное положение;

4. расположение плаценты на передней стенке матки;

5. ожирение у матери;

6. срок беременности менее 32 недель;

7. масса плода более 1000 грамм;

8. проведение плоду терапии глюкокортикоидами;

9. ОПБ 450 выше 0,7;

10. водянка плода.

Рисунок 19 – Тактика ведения пациентки при отягощенном акшерском и гемотрансфузионной анамнезе, но отсутствии титра антител при первом посещении женской консультации

Если при рассмотрении этих факторов буден дан ответ «да» на 5 и более пунктов – следует приступить кродоразрешению, а не заменному переливанию крови.

Пациенткам этой группы проводится 5 курса десенсибилизирующей терапии начиная с 12 недель беременности с интервалом 8 недель.

3.4. Ведение 3 – й группы пациенток: беременные с установленным Rh – конфликтом (антитела + признаки ГБП) проводится в специализированном акушерском стационаре.

В специализированном акушерском стационаре:

3.4.1. Неинвазивные методы

3.4.1.1. Плазмаферез (ПФ) – немедикаментозный метод гравитационной хирургии крови. Лечебный плазмоферез – восстановление нормального состава крови путем трансфузии плазмозамещающих растворов, лечебных препаратов и коррегирующих средств после удаления плазмы. Цель плазмофереза – временное протезирование полноценного белкового состава плазмы, ее коллоидно – осмотического, коагуляционного, иммунного, антипротеазного, антиоксидантного потенциалов. ПФ носит универсальный характер, удаляя все патологические продукты, независимо от наличия и величины В зависимости от методики проведения различают гравитационную и фильтрационную методику. Гравитационная методика проводится по прерывной и непрыровной системе. Наиболее перспективной является фильтрационная (мембранная) методика. Метод необходимо начинать с ранних сроков беременности (с 1-го триместра) под контролем титра антител каждые 2 недели. На курс 4-5 сеансов, с интервалом 1-2 дня. Методом выбора является мембранный молообъемный плазмаферез. Если после 1 и 2 сеанса плазмофереза титр антител не снижается, а может и увеличиваться, курс терапии необходимо продолжить – вымывание антител из тканей.

Необходимый обьем обследования перед проведением плазмофереза:

1. группы крови и Rh фактор, титр антител;

2. ВИЧ, RW, гепатит;

3. клинический анализ крови и мочи;

4. биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, калий, натрий);

5. коагулограмма.

Противопоказания к проведению ПФ:

1. Абсолютные: агональное состояние больного

2. Относительные:

• гипопротеинемия (белок менее 60 г/л);

• гипокоагуляция;

• анемия (Нв менее 80 г/л, Нt менее 0,3);

• аллергические реакции на белковые препараты;

• гипотония (менее 90/60);

• сердечная недостаточность 2 – 3 степени;

• отсутствие полноценного венозного доступа;

• наличие неостановившегося или потенциально опасного (язва, эрозия, опухоль ЖКТ, легких) источника кровотечения;

• наличие несанированного очага инфекции.

Обьемы плазмоэксфузии при ПФ;

1. Плазмоферез (удаление до 70% ОЦП);

• низкообьемный (до 20% ОЦП);

• среднеобьемный (20 – 50 % ОЦП);

• Высокообьемный (50 – 70% ОЦП);

2. Плазмообмен (70 – 150 % ОЦП)

3. Массивный плазмообмен (более 150% ОЦП)

Осложнения при проведении ПФ

1. Коллапс

2. Анемия

3. Гипертермия

4. Гипокалийемия

5. Гипокальцийемия

6. Гипонатрийемия

7. Сердечная недостаточность

8. Воздушная эмболия

3.4.1.2. Иммунокоррекция(влияние на иммунную систему + профилактика обострения вирусной инфекции):

- иммуноглобулин донорский 4,5 мл 1 раз в день с интервалом в 3 дня № 3 внутримышечно;

- сандоглобулин, полиглобин, нормальный иммуноглобулин человека для внутривенного введения в дозе 150 мг на 1 кг веса внутривенно; лечение проводится 2-3 раза за беременность при сроках 13-32 недели, в среднем по 2 дозы препарата через день в/в капельно, на курс 3 инфузии.

Механизм действия:

А) ингибирование продукции собственных антител при избытке вводимо Ig G

В) конкуренция за макрофаги и Fc – рецепторы клеток – мишеней и блокада Fc – связанных антигенов при плацентарном транспорте

- во II и III триместре – свечи «Виферон» (рекомбинантный α2 – интерферон - ректально по одному курсу 500 тыс и 1,5 млн ЕД соответственно 1 р/сут в течении 10 дней)

-АУФОК – 5-10 сеансов.

3.4.1.3. Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности (ФПН) (под контролем гормонов: прогестерона, пролактина, ХГЧ, эстрадиола, эстриола):

- актовегин 5,0 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора натрия хлорида № 10;

- дипиридамол 4,0 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раставора натрия хлорида № 10;

- эссенциале 5,0 + аутокровь 5,0 внутривенно № 5, затем по 1 капсуле 3 раза № 10;

- глюкоза 40% - 20,0 + аскорбиновая кислота 5% - 2,0 внутривенно № 10;

- АТФ 1,0 внутримышечно чередовать с кокарбоксилазой 100 мг внутривенно № 10;

- фолиевая кислота 1 таблетка 3 раза с сульфатом железа 1 таблетка 3 раза в день;

- витамин В 12 100 внутримышечно и витамин В6 5% - 1,0 внутримышечно чередовать № 10.

3.4.1.4. Реокоррегирующая терапия:

- реосорбилакт 200,0 мл внутривенно капельно № 3 через день;

- глюкоза 5% - 200,0 + курантил 4,0 внутривенно № 5 ежедневно.

3.4.1.5. Лимфоцитотерапия

Методика проведения:

1. Обследование мужа (донора)

2. Забор крови мужа (донора) до 45 мл с 0,2 мл гепарина (добавить 5 мл 10% желатина)

3. Отделение лейкомассы путем центрифугирования и разведением 3 мл физ. раствора

4. Подсчет клеток крови в камере Горяева

5. Внутрикожное введение лимфоцитарной взвеси в 4 – 6 точки локтевой поверхности

После введения контролируется реакция на ЛИТ: в месте введения ЛИТ должна появиться гиперемия, припухлость, небольшой зуд. Все эти явления проходят через 5 – 7 дней. Если нет реакции – скорее всего супруги совместимы по системе HLA. В этом случае, целесообразно брать кровь не мужа, а от пула донора.Через 4 недели процедуру повторить – местная реакция будет меньше.

3.4.1.6. Метод пересадки кожного лоскута мужа женщинам с изосенсибилизацией Пересаженный лоскут играет роль отвлекающего иммунологического фактора и фиксирует гуморальные антитела на своих антигенах той же специфичности. Одновременно с пересадкой кожного лоскута мужа все изосенсибилизированные беременные получают неспецифическую десенсибилизирующую терапию: 40% раствор глюкозы по 20 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты 4мл, 50 мг кокарбоксилазы, все препараты вводятся внутривенно; метионин 0,5 г, рутин 0,02 г, глюконат кальция 0,5 г 3 раза в сутки (для улучшения функции печени и снижения проницаемости сосудов), оксигенация, антианемическая терапия, димедрол или диазолин на ночь. В настоящее время в связи риском увеличения сенсибилизации, отсутствием правовой базы для проведения процедуры, риском осложнений метод рекомендовано не использовать, отдавая предпочтение лимфоцитотерапии.