4 курс / Дерматовенерология / Основы_дерматовенерологии_Гафаров_М_М_,_Терегулова
.pdfобразованием вокруг очагов белесоватой псевдоатрофической каймы (ободок Во-
ронова). Субъективные ощущения бывают слабо выражены или вообще отсутст-
вуют. Лишь у незначительного числа больных бывает небольшой зуд. Помимо ти-
пичной клинической формы псориаза, различают следующие клинические разно-
видности: пустулезный, универсальный (псориатическая эритродермия), артропа-
тический (псориатический артрит), себорейный, рупиоидный, бородавчатый, ин-
тертригинозный и экссудативный. Пустулезный псориаз проявляется гнойными элементами поверхностного характера наподобие стрептостафилококкового импе-
тиго. Выделяют пустулезный псориаз диссеминированный (тип Цумбуша) и ладо-
ней и подошв (тип Барбера). Псориатическая эритродермия формируется при сплошном слиянии элементов. Папулы и бляшки становятся неразличимыми. Ко-
жа туловища и конечностей приобретает вид плотного напряженного панциря за-
сточно-бурой или ливидно-красной окраски. Инфильтрация выражена значитель-
но, и больные жалуются на чувство скованности. Отмечаются увеличенные лим-
фатические узлы, плотные, слегка болезненные. Артропатический псориаз (псо-
риатический артрит) может протекать доброкачественно по типу моноили олиго-
артрита либо в виде полиартрита. У части больных псориатический артрит приоб-
ретает характер тяжелого деструктивного полиартрита. Псориатический артрит в большинстве случаев возникает несколько позже кожных поражений, но иногда суставной синдром может предшествовать кожным эффлоресценциям. Поражение суставов начинается с дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп. Посте-
пенно в процесс вовлекаются средние и крупные сочленения, включая и позво-
ночник, с развитием анкилозирующего спондилоартрита. У детей артропатиче-
ский псориаз почти не встречается. Другие клинические разновидности псориаза наблюдаются менее часто. Так, себорейный псориаз развивается у больных себо-
реей с поражением волосистой части головы, носогубных складок, за ушными ра-
ковинами, на груди, лопаточной области спины. Рупиоидный псориаз возникает у подростков в виде округлых бляшек, покрытых слоем крупных сухих чешуек уст-
101
рицеобразного вида, четко очерченных и плотно инфильтрированных. Веррукоз-
ный, или бородавчатый, псориаз характеризуется выраженной инфильтрацией с гиперкератозом и бородавчатыми разрастаниями, чаще располагающимися на ко-
же туловища и нижних конечностей. При экссудативном псориазе папулы форми-
руются с выраженной экссудацией, мокнутием с обильным образованием чешуй-
ко-корок и массивных серозных корок. Экссудативные проявления псориаза не-
редко наблюдаются в крупных складках, протекают с выраженной отечностью,
мацерацией, мокнутием и массивным образованием серозных корок. Эта разно-
видность именуется интертригинозным псориазом.
При псориазе также поражаются ногти, но клинические изменения бывают выражены различно. Выделяют три формы поражения ногтей: точечную, гипер-
трофическую и атрофическую ониходистрофию. При точечном поражении в ног-
тевых пластинках образуются точечные углубления, а ногтевые пластинки напо-
минают поверхность наперстка. Гипертрофическая ониходистрофия проявляется утолщением, деформацией ногтевых пластинок, которые приобретают серо-
грязную окраску и становятся похожими на когти хищных птиц (онихогрифоз).
Атрофическая ониходистрофия, или псориатический онихолизис, манифе-
стирует истончением вещества ногтя без предшествующих воспалительных изме-
нений, ногтевая пластинка, постепенно истончаясь, отделяется от ногтевого ложа и, постепенно лизируясь, исчезает, оставляя незначительный остаток сероватого цвета у луночки.
Течение псориаза длительное, упорное. У большинства больных заболева-
ние имеет сезонный характер: рецидивы или обострения наблюдаются в осенне-
зимний (зимняя форма) или в весенне-летний (летняя форма) периоды, что следу-
ет учитывать при назначении лечения, в том числе санаторно-курортного.
Диагноз и дифференциальный диагноз. В типичных случаях основывается на клинической характеристике папул, наличии трех патогномоничных феноменов. В
дифференциально-диагностическом отношении большие трудности представляет
102
эритродермия, особенно при ее возникновении у детей. Она может быть сходна с врожденным ихтиозом и с десквамативной эритродермией Лейнера. Отличается врожденный ихтиоз наличием кожной патологии с дистрофиями при рождении ребенка. Десквамативная эритродермия также формируется в 1-й месяц жизни и сопровождается диспепсическими расстройствами, анемией, осложнениями типа пневмонии, отита, пиелонефрита. Диагноз артропатического псориаза труден в тех случаях, когда отсутствует поражение кожи, слизистых оболочек и ногтей. Диаг-
ностика базируется на данных генетического анамнеза и рентгенографии суставов.
Псориатическая эритродермия у взрослых отличается от эритродермической стадии лимфом кожи отсутствием гематологических изменений, клеток Сезари и наличием характерного лимфоцитарного инфильтрата в дерме. Наибольшие слож-
ности представляет диагноз псориатического поражения слизистой оболочки рта.
Поражение слизистой оболочки рта следует дифференцировать от красного плос-
кого лишая, лейкоплакии, мягкой лейкоплакии. При красном плоском лишае ха-
рактерен рисунок поражения. В отличие от лейкоплакии псориатический очаг окаймлен венчиком гиперемии, а поверхность его сероватого цвета более рыхлая,
однако следует учитывать, что у больных псориазом на слизистой оболочке рта может одновременно существовать классическая лейкоплакия или типичная фор-
ма красного плоского лишая. При ограниченной форме мягкой лейкоплакии на поверхности очага происходит эксфолиация эпителия по типу шелушения, а у больных псориазом, если эксфолиация имеет место, то она легко дает феномен то-
чечного кровотечения.
Лечение. Общее и наружное лечение осуществляется с учетом стадии про-
цесса, сезонности, клинической разновидности дерматоза.
Этиотропное лечение не разработано, поэтому основное внимание уделяют патогенетическим и симптоматическим воздействиям.
В прогрессирующей стадии назначают 30% раствор натрия тиосульфата внутривенно в количестве 10-15 вливаний, 25% раствор магния сульфата также
103
внутривенно или внутримышечно (10-12 инъекций), 10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата по 5,0-10,0 мл внутривенно (10-12 инъекций), антигиста-
минные вещества (супрастин, тавегил, пипольфен и др.) парентерально или внутрь, гемодез внутривенно, капельно по 200-400 мл через день или 2 раза в не-
делю. Другие плазмозамещающие растворы (гидролизин, полиглюкин, реополиг-
люкин) так же применяются, как и гемодез, но действуют несколько слабее. Ши-
роко распространено применение у больных псориазом витаминов, активно влияющих на метаболические функции: витамины комплекса В (В1, В2, В5, В6, В12,
В13, В15), а также витамины А, Е, С, Р в комбинации с транквилизаторами, адапто-
генами (элеутерококк, лимонник, левзея, аралия, родиола, заманиха и др.). В каче-
стве ингибиторов клеточной протиферации и факторов активизации цАМФ ра-
ционально назначать этацизин, эуфиллин, теофиллин, папаверин, АТФ паренте-
рально и внутрь.
В настоящее время разработаны и внедняются перспективные методы де-
зинтоксикации типа гемодиализа, гемосорбции, гемофильтрации, ультрафильтра-
ции и плазмафереза, особенно необходимые в период прогрессирования процесса.
У больных псориазом, особенно тяжелыми хроническими формами, имеет место перегруженность патологическими иммунными циркулирующими комплек-
сами, блокирование, подавленность физиологических систем защиты и регуляции,
функциональные нарушения желудочно-кишечной системы. Такая ситуация соз-
дает синдром эндогенной интоксикации, в результате которого в организме накап-
ливается избыточное количество межуточных и конечных метаболитов, оказы-
вающих токсическое действие на функциональное состояние важнейших органов.
Применение эфферентных методов оказывает детоксицирующее системное воз-
действие, при котором в результате удаления ксенобиотиков и различных токси-
ческих факторов осуществляется нелекарственная стимуляция систем естествен-
ного иммунитета, физиологических механизмов саногенеза с нормализацией жиз-
ненных процессов.
104
Детоксицирующая гемоперфузия (гемосорбция) в течение многих лет при-
меняется для лечения всех форм псориаза. Данные многочисленных авторов уста-
новили ее высокую эффективность у лиц с тяжелыми и распространенными раз-
новидностями дерматоза. Гемосорбция может применяться в комплексе с тради-
ционными методами лечения, не сопровождаясь обычными явлениями и осложне-
ниями. Кроме того, гемокарбоперфузия способствует в дальнейшем более добро-
качественному течению дерматоза у больных псориатическим артритом, псориа-
тической эритродермией, пустулезным и экссудативным псориазом. По принципу эфферентного воздействия используется и плазмаферез, обладающий выражен-
ным терапевтическим эффектом. В связи с углубленными вирусологическими ис-
следованиями расширяются показания к применению комплекса антибиотиков типа цефалоспоринов, макролидов с противовирусными средствами (интерферон,
ремантадин, бонафтон). Сужены показания для применения цитостатиков и имму-
носупрессивных препаратов. Осторожнее назначаются глюкокортикоидные гор-
моны для общего лечения и ограничивается их местное применение. Из глюкокор-
тикоидов при псориазе наиболее эффективен триамцинолон в средних суточных дозах, но наш опыт свидетельствует о нецелесообразности назначения глюкокор-
тикоидных гормонов при псориазе, особенно у детей.
В стационарной и регрессивной стадиях используют неспецифическую им-
мунотерапию: пирогенал, продигиозан, декарис, метилурацил, спленин, аутогемо-
терапию, гамма-глобулин, диуцифон и др. Под влиянием этих препаратов увели-
чивается количество лимфоцитов, повышается функциональная активность имму-
нокомпетентных клеток, стимулируются антителообразование, фагоцитоз, выра-
ботка лизоцима, эндогенного интерферона, а также улучшаются обменные про-
цессы, микроциркуляция, снижается потенциал воспалительной реакции, митоти-
ческая активность кератиноцитов. В зависимости от выявленных иммунных на-
рушений могут быть использованы тактивин, тимозин, тималин, леокадин. При нарушениях функции печени, липидного обмена целесообразно назначение миск-
105
лерона, липамида, цетамифена, сирепара, апилака, сочетанное применение уни-
тиола, кислот липоевой и аскорбиновой с метионином. Также показаны карсил,
вигератин, эссенциале, панзинорм форте, ЛИВ-52, легалон, дипромоний, фосфа-
ден и др.
Из цитостатиков при псориазе чаще назначается метотрексат. Наиболее безопасной схемой является его применение по 2 таблетки (в каждой по 0,00025 г)
после еды 3 дня подряд, затем следует 5-6-дневный перерыв и цикл повторяют (3-
5 циклов). В лечении псориаза у детей метотрексат не применяется.
Имеются сообщения об успешном применении ретиноидов – тигазона, этре-
тината по 25-75 мг в день (чаще по 1 мг\кг массы тела), иногда в комбинации с ПУВА-терапией.
Больным псориатическим артритом назначают внутрь D-пеницилламин,
сульфасалазин, салазопиридазин, широко используют такие средства, как натрия салицилат по 0,5 г 4 раза в сутки после еды или внутривенно по 10 мл 10% раство-
ра, иногда с 5-10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина, бутадион по 0,15 г 3
раза в сутки, реопирин по 0,5 г 3-4 раза внутрь по 5 мл внутримышечно (вводить медленно). Также эффективны ибупрофен, индометацин (метиндол), ортофен, на-
просин, мефенамовая кислота. При упорных, застарелых формах псориаза или псориатического артрита целесообразен метод Г.М.Беляева (1984): триамцинолон или другой глюкокортикоид (1-2 таблетки в сутки) и одновременно внутримы-
шечно 1% масляный раствор тестостерона пропионата и 0,1% масляный раствор эстрадиола бензоата, чередуя их по 1 мл 2 раза в неделю. На курс 10-12 инъекций.
Теоникол назначают внутрь по 5 таблеток в сутки. При летней форме псориаза для предупреждения обострений в зимне-весеннее время проводят лечение хингами-
ном (делагилом), плаквенилом, кислотой никотиновой, кальция пангаматом цик-
лами по 5-10 дней с интервалом 2 нед. По другой схеме один из указанных препа-
ратов назначается 1 раз в день внутрь, на ночь, длительно от 2 до 6 мес.
106
Наружное лечение определяется стадией заболевания. В прогрессирующем периоде рекомендуются 1-2% салициловая, борная, резорциновая мази, ланолино-
вый крем с добавлением ретинола, токоферола, 5-10% линимент дибунола. При выраженных воспалительных явлениях целесообразно добавлять в них кремы и мази с глюкокортикоидными гормонами («Флуцинар», «Дермозолон», «Синоф-
лан», «Лоринден А», «Гиоксизон»). В стационарной и регрессивной стадиях ис-
пользуют 3-5% белую или 2% желтую ртутную, 5-10% нафталанную, 5-10% их-
тиоловую, автоловую, 5-10% эуфиллиновую или теофиллиновую мази, линимент нафтальгин, 5-10% линимент дибунола пополам с 5% салициловой мазью. Выра-
женный эффект оказывают препараты дегтя в возрастающей концентрации (5-10-
20%), применяемые под окклюзионную повязку с последующей теплой ванной.
При поверхностной инфильтрации псориатических элементов рекомендуется сма-
зывать их фукорцином, гепариновой мазью с добавлением 50-70% раствора ди-
мексида, смесью дегтя, эфира и спирта, взятых в равных количествах. На бляшки застарелые с выраженной инфильтрацией целесообразно накладывать мази и кре-
мы с цитостатическими препаратами – 0,5-1% метотрексатом, 5%% фторураци-
лом, 0,5% меркаптопурином, а также мазь Вишневского с АСД (Ш фракция),
эфирно-дегтярную 5-10% смесь, приготовленную на 70% этиловом спирте или
70% растворе димексида, а также проводить орошения хлорэтилом в сочетании с банками и герудотерапией.
Физиотерапевтические методы в настоящее время дополнились ПУВА-
терапией. Основанием для применения данного метода послужило эффективное многолетнее использование кварцевого облучения и солнечной инсоляции в лече-
нии псориаза. Метод предложили J.Parrish и соавт. (1974). Фотохимиотерапия, или ПУВА-терапия (от сочетания начальных букв: П – псорален, пувален, УВ – ульт-
рафиолет в английской транскрипции и А – длинноволновый спектр УФ-лучей),
основана на сочетанном использовании фотосенсибилизатора – 8-
метоксипсоралена и мощного УФ-воздействия с максимумом эмиссии при 365 нм.
107
Облучение проводят аппаратами ПУВА-22А или ПУВА-30. В качестве фотосен-
сибилизатора применяется чаще пувален из расчета 0,6 мг\кг массы тела, назна-
чаемый за 2 ч до сеанса. Наиболее часто назначают по 4 облучения в неделю с од-
нодневным перерывом после двух сеансов. Первоначальную дозу УФО (0,5
Дж/см2) с каждым последующим сеансом увеличивают на 0,5 Дж/см2, максималь-
но до 15 Дж/см2 . После клинического эффекта (12-15 сеансов) проводят поддер-
живающее лечение (2, а затем 1 сеанс в неделю, 3-4 мес). Пувален и другие фото-
сенсибилизаторы (аммифурин, псорален, псоберан) могут быть использованы ме-
стно в виде 0,15% мази или 0,1% спиртового раствора, что часто применяется при ограниченных формах псориаза с локальным УФО. Эта форма лечения называется селективной ПУВА-терапией. Фотосенсибилизирующие препараты наносят на очаги поражения за 1 ч до воздействия длинноволновым УФ-излучением 3-4 раза в неделю (20-40 процедур). Побочными явлениями и осложнениями ПУВА-
терапии являются склонность к появлению опухолевых и предраковых состояний,
лучевое поражение глаз, формирование фотодерматозов, токсический гепатит, ка-
таракта, сухость кожи, диспепсические явления, головокружения, зуд, папиллома-
тоз.
Из других физиотерапевтических методов в лечении псориаза широко ис-
пользуют УФО (при зимней и смешанной форме в стационарно-регрессивной ста-
дии), фонофорез мази с гидрокортизоном, аевитом, 10% желатином, 3-10% ди-
промонием. Лазеротерапия в сочетании с постоянным магнитным полем (магни-
толазеротерапия), индуктотерапия, лазеропунктура, гипертермия в термокамере
(42-45оС), иглорефлексотерапия, аппликации озокерита, парафина могут исполь-
зоваться как для лечения, так и для профилактики рецидивов.
В период стабилизации процесса показано санаторно-курортное лечение Красноусольск, Ассы, Сочи, Мацеста, Кемери, Пятигорск, Кисловодск, Талги, Не-
миров, Краинка, Миргород и др., массаж, ЛФК. Во всех периодах псориаза реко-
мендуются рациональный санитарно-гигиенический режим, диетотерапия.
108
Контрольные вопросы
1.Характер первичного элемента при псориазе?
2.Характерные особенности псориатической сыпи?
3.За счет каких изменений в коже образуется псориатическая папула?
4.Чем отличается псориатическая сыпь от красного плоского лишая и псрриа-
зиформного сифилида?
5. Каково значение изоморфной реакции Кебнера при выборе метода терапии псориаза?
КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ
Красный плоский лишай – один из наиболее распространенных дерматозов.
В общей структуре дерматологической заболеваемости он составляет до 1,5%,
среди болезней слизистой оболочки полости рта – до 35%. Красный плоский ли-
шай относится к группе папулезных дерматозов. Наиболее существенным при-
знаком в клинической картине являетстя возникновение узелков – элементов про-
лиферативного характера эпидермо-дермального происхождения - в основном за счет гипергранулеза в эпидермисе и лимфоцитарного инфильтрата в дерме. Этому заболеванию присущи и другие первичные морфологические элементы -
пятнистые, буллезные, веррукозные эрозивно-язвенные, а также гиперпигмента-
ция и атрофия кожи и слизистых оболочек, являющиеся морфологической осно-
вой разнообразных атипичных клинических форм заболевания.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
В современных классификациях учитываются характер первичного элемен-
та, локализация и расположение (линейный, кольцевидный, монилиформный ли-
шай). Систематизируя существующие классификации красного плоского лишая,
можно выделить:
1.типичную форму - полигональные папулы характерного розового цвета с ли-
ловым оттенком;
2.гипертрофическую - крупные узелки и бляшки с веррукозной поверхностью;
109
3.атрофическую – с гиперпигментацией или без нее;
4.буллезную – субэпидермальные пузыри:
5.эпитематозную – распространенную, вплоть до вторичной эритродермии.
Различают локализованный, диссеминированный и генерализованный красный плоский лишай.
Этиопатогенез:
Благодаря современным гистологическим, гистохимическим, электронно-
микроскопическим, радиоизотопным, иммуноферментным исследованиям уда-
лось выявить ряд закономерностей развития лихеноидно-тканевой реакции как морфологического выражения красного плоского лишая, в основе которой лежат нарушения иммунитета, характеризующиеся главным образом как гиперчувстви-
тельность замедленного типа (ГЗТ) - IV тип гиперергической иммунной реакции.
А разнообразные клинические формы дерматоза отражают особенности и степень выраженности воспалительных, трофических и регенеративных процессов, обу-
словленных ГЗТ, в аспекте ее защитной и патологической роли. Придавая веду-
щее значение ГЗТ в формировании патологического процесса в коже, необходимо отметить участие биогенных аминов и простагландинов, особенно на ранних эта-
пах возникновения морфологических признаков болезни. Под влиянием провоци-
рующих факторов риска (психоэмоциональный стресс, травма в широком смысле слова - механическая, химическая, медикаментозная; эндокринные и метаболиче-
ские нарушения) повышается чувствительность и восприимчивость клеточных элементов кожи к патогенному действию антигенов и киллеров, увеличивается уровень адреналина в крови и тканях, что способствует усилению активности гис-
тидиндекарбоксилазы (анафилактического фермента), приводящему к повышен-
ному освобождению гистамина, содержание которого в коже увеличено в 1,5 - 2
раза; уровень серотонина и брадикинина возрастает в 0,75 раза, что обусловливает повышение проницаемости сосудистой стенки и появление основного субъектив-
ного признака - зуда. Электронно-микроскопическая картина инфильтрата в очаге
110