4 курс / Дерматовенерология / Основы_дерматовенерологии_Гафаров_М_М_,_Терегулова

ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Определение - это группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, которые характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, цен-

тральной нервной системы, а иногда и других органов.

Этиология. Возбудитель вирус простого герпеса (ВПГ), относится к семей-

ству герпес вирусов. В это семейство входят также вирусы ветряной оспы, опоя-

сывающего лишая, цитомегаловирусы и возбудитель инфекционного мононуклео-

за. Различают 2основных типа ВПГ: ВПГ-1 и ВПГ-2. Вирус 1-го типа обусловли-

вает преимущественно поражение респираторных органов. С вирусом простого герпеса 2-го типа связано возникновение генитального герпеса и генерализованная инфекция новорожденных. Вирусы погибают при высокой температуре, под воз-

действием спирта, эфира, ультрафиолетовых лучей.

Источники и пути заражения. Источником инфекции являются люди, за-

раженные ВПГ, как с проявлениями болезни, так и без них. Причем заражать мо-

гут даже те, у кого ранее в жизни никогда проявлений болезни не было. У зара-

женных людей ВПГ содержится в носоглоточной слизи, слезах, крови, моче, ваги-

нальном секрете, менструальной крови, околоплодных водах, сперме.

Возбудитель передается воздушно-капельным путем, при контакте, а гени-

тальный - половым путем. Возможна трансплацентарная передача вируса.

Патогенез. ВПГ проникает в организм через слизистые оболочки или по-

врежденную кожу, в которых размножается и далее попадает в кровь. В месте внедрения ВПГ может возникнуть очаг воспаления, но это происходит не всегда.

Кровью ВПГ разносится по всему организму, проникает в нервные клетки, в кото-

рых сохраняется в неактивном состоянии на протяжении всей жизни зараженного человека.

81

На фоне снижения иммунитета при охлаждении, ОРЗ, гриппе, нервном пе-

ренапряжении, переутомлении происходит активация ВПГ. Он размножается, вы-

ходит из нервных клеток и по чувствительным нервам распространяется в кожу и слизистые оболочки, которые и поражает. После этого ВПГ вновь локализуется в нервных клетках и переходит в неактивное состояние.

Иммунитет после заражения способен лишь сдерживать вирус в нервных клетках в неактивном состоянии, но не освободиться от вируса.

Факторами, способствующими повышению активности вируса являют-

ся: снижение иммунологической реактивности, переохлаждение и перегрев орга-

низма, заболевания, стрессы, травмы, медицинские манипуляции, в том числе аборты и введение внутриматочной спирали, а также некоторые психические и физиологические состояния, менструация, беременность. При воздействии прово-

цирующих факторов может произойти реактивация вируса и появление клиниче-

ских признаков болезни.

Клинические разновидности и течение. Инкубационный период продол-

жается от 2 до 12 дней (чаще 4 дня). Первичная инфекция чаще протекает субкли-

нически (первично-латентная форма). У 10-20% больных отмечают различные

клинические проявления. .

Герпетические поражения кожи. Локализованная герпетическая инфек-

ция обычно сопровождает какое-либо другое заболевание (острое респираторное заболевание, пневмония, малярия, менингококковая инфекция и др.). Герпетиче-

ская инфекция развивается в разгар основного заболевания или уже в периоде вы-

здоровления. Общие симптомы отсутствуют или маскируются проявлениями ос-

новного заболевания. Герпетическая сыпь локализуется обычно вокруг рта, на гу-

бах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis). Вначале на месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. Затем появляется группа тесно расположенных (сгруппированных) пузырьков. Содержимое пузырь-

ков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, об-

82

разуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Длительность за-

болевания - 1-2 нед. При рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

По механизму заражения

1.Приобретенная:

первичная

рецидивирующая (вторичная)

2.Врожденная (внутриутробная инфекция)

По форме течения инфекционного процесса

3.Латентная — бессимптомное носительство

4.Локализованная

5.Распространенная

6.Генерализованная (висцеральная, диссеминированная)

По локализации поражений

1.Кожа: простой герпес, герпетиформная экзема, язвеннонекротический герпес, зостериформный герпес

2.Слизистые оболочки полости рта и ротоглотки: стоматит, гингивит, фарингит, тонзиллит

3.Верхние дыхательные пути: острое респираторное заболевание

4.Глаза: кератит, кератоконъюнктивит, иридоциклит

5.Урогенитальные органы: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит

6.Нервная система: менингит, энцефалит, менингоэнцефалит

7.Внутренние органы: эзофагит, пневмония, гепатит, гломерулонефрит

По тяжести течения заболевания

1.Легкая

2.Среднетяжелая

3.Тяжелая

Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта проявляют-

ся в виде острого герпетического стоматита или рецидивирующего афтозного

стоматита. Острый стоматит характеризуется лихорадкой, симптомами общей ин-

83

токсикации. На слизистых оболочках щек, неба, десны появляются группы мелких пузырьков. Больные жалуются на жжение и покалывание в области поражений.

Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. На месте лопнувших пузырьков образуются поверхностные эрозии. Через 1-2 нед слизистые оболочки нормализуются. Заболевание может рецидивировать. При афтозном стоматите общее состояние больных не нарушено. На слизистых оболочках полости рта об-

разуются единичные крупные афты (до 1 см в диаметре), покрытые желтоватым налетом.

Генитальный герпес может быть обусловлен вирусом простого герпеса как

2-го, так и 1-го типа. Однако генитальный герпес, вызванный типом 2, рецидиви-

рует в 10 раз чаще, чем герпес, обусловленный вирусом типа 1. Наоборот, герпе-

тическое поражение слизистой оболочки полости рта и кожи лица, вызванное ви-

русом типа 1, рецидивирует чаще, чем при заболевании, вызванном вирусом типа

2.

Первичное поражение проявляется умеренным повышением температуры тела, недомоганием, мышечными болями, болями при мочеиспускании. На поло-

вых органах появляется краснота, отечность, затем пузырьковые высыпания на обеих половых губах, половом члене, влагалище и промежности. Пузырьки быст-

ро лопаются, образуя небольшие язвочки. Это сопровождается чувством жжения,

болезненностью, зудом, мокнутием.

У 50-75% зараженных, возникают рецидивы заболевания, которые проявля-

ются теми же признаками, но выраженными в меньшей степени. Самочувствие больных нарушается не так существенно, пузырьковые высыпания единичные или отсутствуют. Больных беспокоит зуд, чувство жжения, незначительный отек и по-

краснение в области половых органов.

У женщин воспаление распространяется на мочеиспускательный канал, мо-

чевой пузырь, влагалище, в 80% случаев на матку с угрозой развития рака шейки матки.

84

При беременности поражение вирусом простого герпеса плаценты приводит к преждевременному прерыванию беременности. С этим может быть связано при-

вычное невынашивание беременности. Заражение плода на ранних сроках бере-

менности может вызвать гибель плода или приводить к порокам развития. Зара-

жение плода в поздние сроки беременности может закончиться по-разному - от тяжелого заболевания до рождения здорового ребенка.

У мужчин при поражении половых органов воспаление распространяется на мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, предстательную железу, семенники.

Герпетическое поражение глаз. ВПГ может поражать глаза, что является наиболее частой причиной слепоты из-за помутнения роговицы, нервную систему,

внутренние органы.

Герпетическое поражение ЦНС. Герпетическая инфекция может вызывать острый вирусный энцефалит и герпетический серозный менингит

Висцеральные формы герпетической инфекции чаще проявляются в виде острых пневмоний и гепатита, может поражаться слизистая оболочка пищевода.

Диагноз. Распознавание герпетической инфекции в типичных случаях осно-

вывается на характерной клинической симптоматике, т.е. когда имеется характер-

ная герпетическая сыпь (группа мелких пузырьков на фоне инфильтрированной кожи). Из лабораторных методов исследования наиболее чувствительным и дос-

товерным является полимеразная цепная реакция (ПЦР), с помощью которой можно обнаружить единичные молекулы ДНК вирусов герпеса. Эффективны так-

же метод флюоресцирующих антител и ИФА.

Материалом для выделения вируса от больного человека могут служить со-

держимое герпетических пузырьков, слюна, соскобы с роговой оболочки, жид-

кость из передней камеры глаза, кровь, цереброспинальная жидкость, кусочки биопсированной шейки матки, цервикальный секрет; при вскрытии берут кусочки мозга и различных органов.

85

Лечение. При остром первичном поражении следует обратиться к участко-

вому врачу, инфекционисту, дерматологу или гинекологу, которые назначат лече-

ние и дадут рекомендации по предупреждению рецидивов заболевания.

При рецидивирующем герпесе на губах, вокруг рта для уменьшения выра-

женности и длительности поражения, ускорения выздоровления эффективно при-

менение лечебных кремов, содержащих противовирусное средство - ацикловир,

виролекс или зовиракс. Применение крема с начала ощущения зуда может даже предотвратить появление пузырьков. Но и более позднее начало лечения кремом ускоряет выздоровление. Небольшое количество крема следует выдавить на палец вымытой руки и прикладывать к воспаленной области 5 раз в день с перерывом в

4 ч в течение 5 дней. Пузырьки не вскрывать, корочки не удалять, чтобы не рас-

пространять вирус на другие участки кожи или глаза и не внести в ранки другую инфекцию. После прикосновения к ним вымыть руки. Если в течение 5 дней вос-

паление не прошло - продлить лечение до 10 дней.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ

(HERPES ZOSTER)

Опоясывающий лишай — спорадическое заболевание, возникающее в ре-

зультате активизации латентного вируса ветряной оспы. Характеризуется воспа-

лением задних корешков спинного мозга и межпозвоночных ганглиев, а также по-

явлением лихорадки, общей интоксикации и везикулезной экзантемы по ходу во-

влеченных в процесс чувствительных нервов.

Этиология. Возбудитель - вирус ветряной оспы (вирус герпеса типа 3).

Эпидемиология. Заболевают лица, ранее перенесшие ветряную оспу. Забо-

левают преимущественно лица пожилого и старческого возраста. При контакте не болевших ранее детей с больными опоясывающим лишаем у них развивается ти-

пичная ветряная оспа.

86

Патогенез. Опоясывающий лишай часто возникает у лиц, которые подвер-

гаются различным воздействиям, ослабляющим иммунитет (новообразованиями,

получающие химиотерапию, длительно получающие кортикостероиды и иммуно-

депрессанты). Заболевают лица старческого возраста в связи с возрастным сниже-

нием иммунной защиты. В результате активизируется латентная инфекция виру-

сом ветряной оспы, который в течение нескольких десятилетий сохранялся в ор-

ганизме, не вызывая каких-либо клинических проявлений. Обязательным компо-

нентом активизации инфекции является своеобразный вирусный ганглионеврит с поражением межпозвоночных ганглиев (или ганглиев черепных нервов) и пора-

жение задних корешков. Вирус может вовлекать в процесс вегетативные ганглии и обусловливать менингоэнцефалит. Могут поражаться и внутренние органы. Таким образом, в картине опоясывающего лишая в отличие от ветряной оспы на первый план выступают не столько эпителиотропные, сколько нейротропные свойства ви-

руса.

Симптомы и течение.

Инкубационный период при опоясывающем лишае (от перенесения первич-

ной инфекции до активизации) продолжается многие годы.

Выделяют следующие клинические формы болезни:

ганглиокожные;

ушные и глазные;

гангренозную (некротическая);

опоясывающий лишай с поражением вегетативных ганглиев;

менингоэнцефалитическую;

диссеминированную.

Ганглиокожная форма является наиболее распространенной формой бо-

лезни. Внезапно возникает чувство жжения и/или зуд на определенном участке кожи. Легкое прикосновение заставляет больного искать такое положения в кро-

вати, при котором боли будут минимальны. В тоже время, укола иголочкой боль-

87

ной не чувствует (топический диагноз для невропатологов). Самое неприятное в этой болезни, что даже после выздоровления, боли могут сохраняться от несколь-

ких месяцев до нескольких лет. Эти боли носят название "постгерпетическая нев-

ралгия"

Через 14 дней после появления первых признаков болезни обнаруживается сыпь. Как правило, поражения располагаются в области грудной клетки, ребер, по ходу межреберных нервов.

К 3-4 дню в области сыпи образуются пузырьки, имеющие совершенно раз-

личные размеры. В течение недели количество пузырьков увеличивается в гео-

метрической прогрессии. В дальнейшем жидкость, содержащаяся в пузырьках,

мутнеет. Потом пузырьки подсыхают, покрываются коркой. На месте отпадения корки в дальнейшем остается более светлый по цвету участок кожи или рубец.

Выраженность боли неодинакова у различных людей. Некоторые люди ощущают чувство жжения, переходящее в период заживления в зуд. Другие испы-

тывают настолько нестерпимую боль, что не могут выполнять даже повседневную работу. Иногда уже после заживления пузырей у людей в течение месяца или даже года в месте бывшей сыпи отмечаются сильные боли. Также возможно изменение пигментации кожи.

Продолжительность болезни: Пациенты с крепким иммунитетом выздорав-

ливают в сроки от 15 дней до 1 месяца.

Осложнения. Пожилые и ослабленные больные склонны к более длительно-

му и тяжелому течению (сыпь, как правило, более обширная, иногда с омертвле-

нием кожи), образованием "кровяных" волдырей, гнойничков, огромных рубцов.

Из осложнений, которые в основном бывают у стариков, можно выделить: вре-

менную "парализацию" конечностей, омертвление и рубцевание кожи, герпетиче-

ское воспаление ткани мозга (энцефалит).

Глазная и ушная формы опоясывающего лишая. При глазной форме пора-

жается тройничный узел и высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного

88

нерва (на слизистых оболочках глаза, носа, на коже лица). При ушной форме в процесс вовлекается коленчатый узел, а высыпания появляются на ушной ракови-

не и вокруг нее, могут быть и в наружном слуховом проходе.

Осложнения Может развиться паралич части лица с полной утерей чувстви-

тельности возможно снижение зрения, потеря вкуса пищи, резкое снижение слуха.

Гангренозная (некротическая) форма опоясывающего лишая развивается обычно у ослабленных лиц. Отмечается глубокое поражение кожи с формирова-

нием в последующем рубцов.

Менингоэнцефалитическая форма встречается относительно редко. Забо-

левание отличается тяжелым течением, летальность выше 60%. Эта форма начи-

нается с ганглиокожных проявлений, чаще в области межреберных нервов, хотя может быть и в шейном отделе. В дальнейшем появляются симптомы менингоэн-

цефалита (атаксия, галлюцинации, гемиплегия, менингеальные симптомы, может наступить кома). Время от появления кожных высыпаний до развития энцефало-

патии колеблется от 2 дней до 3 нед.

Диагноз. При развернутой клинической картине ганглиокожных форм опоя-

сывающего лишая диагноз трудностей не представляет. Ошибки часто возникают в начальном периоде болезни, когда имеются симптомы интоксикации, лихорадка и резкие боли. В этих случаях ошибочно ставят диагноз стенокардии, плеврита,

инфаркта легкого, почечной колики, острого аппендицита и др. Для лабораторно-

го подтверждения диагноза используются обнаружение вируса при микроскопии или с помощью иммунофлюоресцентного метода, выделение вируса на культурах тканей, серологические методы.

Лечение. Самостоятельно лечить опоясывающий лишай не рекомендуется,

поскольку это наверняка приведет к развитию постгерпетической невралгии.

Применяют противовирусные препараты: фамвир, валтрекс (валацикловир),

ацикловир, витамины В1, В12, обезболивающие средства (пенталгин, баралгин),

при присоединении бактериальной инфекции антибиотики широкого спектра.

89

На кожу наносят противовирусные мази и анилиновые красители.

Следует помнить, что больных опоясывающим лишаем ни в коем случае нельзя облучать ультрафиолетовыми лучами, так как ультрафиолет резко усилива-

ет размножение вируса и усугубляет течение недуга. Нельзя применять для лече-

ния кортикостероиды: они снижают местный иммунитет, тем самым усиливая вредоносное действия вируса.

Во всех случаях необходима консультация врача-невропатолога

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

(БОРОДАВКИ, ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ)

Папилломавирусная инфекция - группа вирусных инфекционных заболе-

ваний, характеризующихся появление на коже и слизистых оболочках разраста-

ний, которые имеют тенденцию увеличиваться и распространятся по телу. Папил-

ломавирусная инфекцию в зависимости от проявлений могут называть вирусными бородавками, папилломами, остроконечными кондиломами или кондиломатозом.

Этиология Возбудителем инфекции является вирус из семейства

Papavaviridae. Вирус называют вирусом папилломы человека или сокращенно ВПЧ. Вирус относится к ДНК-содержащим вирусам, что означает его умение встраиваться в ДНК клеток человека и менять ее свойства. Еще несколько десят-

ков лет назад считалось, что существует лишь один тип вируса. Сегодня же от-

крыто более 100 его видов. Твердо установлен факт, что определенные типы ВПЧ могут инфицировать строго определенный вид эпителия и вызывать характерные изменения

Пути передачи. Передается папилломавирус от человека к человеку при не-

посредственных контактах: половой контакт, поцелуи, близкие контакты. Переда-

ваться вирус может и от матери к будущему ребенку. Возможна аутоинокуляция т.е. при контакте различных частей тела вирус может находить себе новые при-

станища. Так, например, из области гениталий, вирус может перебираться в пе-

90