4 курс / Дерматовенерология / Основы_дерматовенерологии_Гафаров_М_М_,_Терегулова

ногтей. Отличается гепатотоксичностью, влияет на метоболизм стероидов в орга-

низме человека. Не применяется при лечении онихомикозов у детей.

Итраконазол (орунгал, итразол, румикоз, ирунин) – синтетический препарат класса азолов (производное триазола), стал использоваться в лечении онихомико-

зов с начала 90-х годов. Выпускается в капсулах по 100 мг, обладает самым широ-

ким среди антимикотиков спектром действия. Эффективен в отношении дермато-

мицетов, дрожжеподобных грибов, плесеней. В терапевтических концентрациях обладает фунгистатическим эффектом, по механизму аналогичным с кетоконазо-

лом. Проникает в ногтевую пластинку через матрикс и ногтевое ложе. При лече-

нии онихомикозов может использоваться укороченная схема: по 200 мг/сут внутрь сразу после еды - в течение 2 месяцев при поражении ногтей кистей и в течение 3

месяцев – при поражении ногтей стоп. Особенности фармакокинетики препарата

(итраконазол появляется в дистальных частях ногтя в течение недели после начала лечения, концентрация препарата в ногте повышается в ходе лечения, попав в но-

готь, итраконазол не возвращается в кровоток, препарат в плазме перед началом следующего пульса практически не определяется) позволили разработать схему пульс-терапии, когда итраконазол назначается не постоянно, а только одну неде-

лю месяца. Применяется взрослым доза 400 мг в сутки (по 200 мг 2 раза в день) в

течение 7 дней, затем после трехнедельного перерыва прием возобновляется. Ре-

комендуется проводить 2 пульса при поражении ногтей кистей и три пульса - при поражении ногтей стоп. После окончания лечения итраконазол сохраняется в ног-

тях до 6 - 9 месяцев. Итраконазол в 100 раз менее гепатотоксичен по сравнению с кетоконазолом. В терапевтических дозах итраконазол не оказывает влияния на ме-

таболизм стероидных гормонов человека. Детям итраконазол для лечения онихо-

микозов не назначается.

Флуконазол (дифлюкан, микосист, флюмикон, дифлазон, флюкостат)- пре-

парат из класса азолов (производное бис-триазола), был получен в 1982 году. Для лечения онихомикозов стал использоваться в последние годы. Эффективен в от-

51

ношении дрожжеподобных грибов и дерматомицетов, оказывает фунгицидный и фунгистатический эффект, механизм действия такой же, как и других препаратов группы азолов. Выпускается в капсулах по 50, 100, 150, 200 мг. Проникает в но-

готь чарез ногтевое ложе уже в первые сутки лечения, это позволило применять препарат по схеме пульс-терапии: взрослым по 150 мг 1 раз в неделю до отраста-

ния здоровых ногтей (до 6 месяцев при онихомикозе кистей и до 12 месяцев – стоп). Может использоваться при лечении онихомикоза у детей из расчета 3-5

мг/кг в неделю, так как флуконазол обладает высокой специфичностью по отно-

шению к зависимым от цитохрома P 450 ферментов грибов, и не оказывает побоч-

ного действия на синтез стероидов человека.

Ни один из ситемных антимикотиков не может назначаться беремен-

ным и кормящим женщинам.

Местная терапия онихомикозов.

При поражении единичных ногтей не более 1/3 ногтя с дистального или бо-

ковых краев и при белом поверхностном онихомикозе возможно излечение при помощи наружных противогрибковых средств и чисток. Местная терапия позво-

ляет создавать на поверхности ногтевой пластинки очень высокие концентрации противогрибкого препарата, которые невозможно получить при системном назна-

чении. Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не достигает возбудителя, расположенногов ногтевом ложе из-за явления подногтевого гиперкератоза. По этой причине местное лечение они-

хомикоза проводится в 2 этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя (хирур-

гически, либо механически – аппаратом, либо химически при помощи кератоли-

тиков), а затем наносят противогрибковые препарпаты. Периодически проводятся чистки ногтевого ложа после нанесения коллодийного лака (БСК) на ложе в тече-

ние 5-6 дней и теплой ванночки. Для размягчения пораженных участков ногтевых пластин используется 10% ЙБСД-пластырь (Acidi salicylici 5.0; Acidi benzoici 5,0; Iodi crystall. 0,2; Dimexidi 2.3; Cerae flavi 27,0; Lanolini 10,0), который накладыва-

52

ется на пораженные ногти под лейкопластырь на 48 часов, затем после содово-

мыльной ванночки проводится механическое удаление пораженного участка ног-

тя аппаратом или маникюрными кусачками. В последнее десятилетие появились более эффективные средства для местной терапии онихомикозов в виде лаков для ногтей, обладающие повышенной способностью проникать через ногтевую пла-

стину. Это лак Лоцерил (5% аморолфин), лак Батрафен (8% циклопирокс) и набор для лечения ногтей «Микоспор». Для местного лечения ногтевого ложа после чи-

стки можно использовать противогрибковые препараты в форме растовов, кремов,

мазей: кетоконазол (низорал), клотримазол (кандид, канестен), тербинафин (лами-

зил, тербизил, термикон, фунготербин), натамицин (пимафуцин), оксиконазол

(мифунгар). Можно использовать и местные антисептики (спиртовые растворы йода, органических кислот, хинозол). Но чаще проводится комбинированная тера-

пия онихомикозов (сочетание системных и местных препаратов), она дает воз-

можность сократить время применения системных антимикотиков и повышает эффективность лечения.

Кроме этиологического лечения при микозах стоп применяются средства патогенетичской терапии: иммуномодуляторы (тактивин, тималин, метилурацил);

препараты, улучшающие пищеварение (мезим-форте, фестал), кровообращение в конечностях (ксантинола никотинат, трентал), способствующие ускорению роста ногтевых пластин (ревалид и др).

Контрольные микроскопические исследования на грибы проводятся 1 раз в месяц на протяжении курса лечения, затем через 1,3,6,9,12 месяцев после оконча-

ния лечения.

Профилактика микозов стоп сводится к мероприятиям, осуществляемым медицинскими учреждениями, личным и общественным мероприятиям и санитар-

но-просветительной работе среди населения. В профилактике должно быть преду-

смотрено воздействие на все звенья эпидемической цепи, включая источник ин-

фекции, механизмы ее передачи и здоровых лиц.

53

Мероприятия в очаге включают: госпитализацию больного в микологическое от-

деление или его амбулаторное лечение, выявление источника заболевания, профи-

лактический осмотр членов семьи заболевшего, проведение текущей дезинфекции на дому заболевшего, дезинфекцию обуви больного, при амбулаторном долечива-

нии - диспансерное наблюдение до снятия с учета.

Важным моментом лечебно-профилактического этапа ведения больных ми-

козами стоп является дезинфекция обуви 1 раз в месяц в процессе лечения, при этом резко снижается возможность реинфекции. Для дезинфекции обуви и перча-

ток используются: 25% раствор формалина, 40% раствор уксусной кислоты, 1%

раствор хлоргексидина биглюконата. Ватно-марлевым тампоном, пропитанным одним из перечисленных растворов, обрабатываются внутренние поверхности обуви, тампон остается внутри обуви, которая помещается в герметически закры-

тый полиэтиленовый мешок на 24 часа, затем тщательно проветривается. Чулки и носки, мочалки следует кипятить в 2% содово-мыльном растворе в течение 15 ми-

нут. Ванну следует тщательно промыть горячей водой и обработать 5% раствором хлорамина или порошком «Гигиена», содержащим дезинфектант гексахлорофен.

Маникюрные ножницы дезинфицируют, погружая в спирт и обжигая затем над пламенем горелки.

МЕРОПРИЯТИЯ по общественной профилактике микозов стоп включают:

строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил в банях, саунах, душевых,

бассейнах; систематическую дезинфекцию обезличенной обуви на производстве, в

местах проката спортивного инвентаря, больницах; осмотры групп населения,

наиболее подверженных заболеваемости микозами стоп: банщиков, спортсменов,

рабочих горячих цехов, ежедневно посещающих душевые. В качестве меры лич-

ной профилактики следует рекомендовать посещать бани в резиновых закрытых тапочках. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения также имеет большое значение в профилактике микозов стоп.

54

ТРИХОФИТИЯ

Трихофития – грибковое заболевание кожи, волос, реже ногтей, обуслов-

ленное различными видами грибов рода Trichophyton. В зависимости от возбуди-

теля, клинико-эпидемиологических особенностей выделяют зоофильную и ан-

тропофильную трихофитию

Возбудителями антропофильной трихофитии являются Trichophyton violaceum и Trichophyton tonsurans. Споры этих грибов располагаются внутри во-

лоса по типу Trichophyton endothrix.

Заражение антропофильной трихофитией происходит от больного челове-

ка или через предметы обихода, вещи, бывшие в его употреблении.

Поверхностная трихофития волосистой части головы чаще встречается у детей,

инкубационный период – до 1 недели. Клинические проявления на волосистой части головы характеризуются наличием мелких или крупных эритематозно-

сквамозных очагов с нечеткими границами и несплошным обламыванием волос на уровне 1 - 2 мм над кожей. При поражении гладкой кожи высыпания представле-

ны эритематозно-сквамозными пятнами округлой или овальной формы с четкими границами в виде гиперемированного валика, состоящего из пузырьков и коро-

чек.

Хроническая трихофития чаще встречается у женщин, но могут болеть мужчины и дети. Хроническая трихофития, как правило, начинается в детстве. При отсутст-

вии лечения может длиться до периода полового созревания. У лиц мужского по-

ла чаще происходит самоизлечение, а девочки продолжают болеть. 80% больных хронической трихофитией составляют женщины, являющиеся источником зара-

жения детей.

Поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа и ногти. Основные сим-

птомы при поражении волосистой части головы – обломанные на уровне кожи во-

лосы в виде «черных точек» в височных и затылочной областях, участки шелуше-

ния, атрофические рубчики. Излюбленная локализация поражения на гладкой ко-

55

же - ладони, подошвы, кожа коленей, ягодиц. Очаги представляют собой синюш-

но-красные шелушащиеся пятна без четких границ, на ладонях и подошвах на-

блюдаются гиперкератоз, шелушение, трещины. Ногти чаще поражаются по они-

холитическому типу: они грязно-серого цвета, истончены, слоятся, отходят от ногтевого ложа.

Возбудителями зооантропонозной трихофитии являются Trichophyton verrucosum и Trichophyton mentagrophytes variant gypseum (T. gypseum). Споры этих грибов распологаются снаружи волоса по типу Trichophyton ectothrix.

При трихофитии, обусловленной T. verrucosum, основным источником за-

ражения служит крупный рогатый скот (телята), реже другие животные, больные трихофитией. Грибы могут длительное время сохраняться в почве пастбищ, под-

стилках, полах и стенах помещений, где содержится скот. Все это может быть ис-

точником инфицирования животных и человека. Инкубационный период трихо-

фитии, обусловленной T. verrucosum, составляет 1,5 – 2 месяца. Наибольшая за-

болеваемость зооантропонозной трихофитией, обусловленной T. verrucosum, на-

блюдается в зимнее время (в период стойлового содержания скота).

Заражение человека при трихофитии, обусловленной T. gypseum, происхо-

дит при непосредственном контакте с грызунами, которые являются носителями этого возбудителя, или через сено, солому, загрязненные шерстью больных мы-

шей. Инкубационный период при этой форме трихофитии составляет 7-12 дней.

Пик заболеваемости приходится на осеннее время в период полевых работ. По-

вышение заболеваемости весной связано с усилением миграции мышей с полей на фермы.

Трихофития, вызванная зоофильными грибами (зооантропонозная трихофития)

протекает в трех клинических формах: поверхностной, инфильтративной и на-

гноительной, являющихся стадиями одного процесса. Поражается волосистая часть головы, область усов и бороды, гладкая кожа.

При поверхностной трихофитии на волосистой части головы появляются

56

эритематозно-сквамозные очаги овальной или округлой формы с четкими грани-

цами в виде отечного валика, состоящего из пузырьков. Волосы в очаге не обла-

мываются.

При инфильтративной трихофитии на волосистой части головы формиру-

ются очаги гиперемии и инфильтрации овальной или округлой формы, с наличи-

ем множества пустул, с четкими границами в виде валика инфтильтрата, состоя-

щего из фолликулярных папул и пустул. Волосы в очаге могут обламываться,

при потягивании пинцетом эпилируются с трудом (прочно сидят в волосяном фолликуле).

При нагноительной трихофитии, характеризующейся формированием глу-

боких фолликулярных абсцессов, очаг на волосистой части головы представляет из себя полушаровидный воспалительный инфильтрат синюшно-красного цвета,

возвышающийся над уровнем непораженной кожи. Устья волосяных фолликулов расширены, из них, как из сита, выделяется гной, ссыхающийся в корки (сerion Celsi). Волосы в очаге частично выпадают, при потягивании пинцетом легко уда-

ляются. Процесс на волосистой части головы завершается формированием рубца со стойким облысением. Инфильтративная и нагноительная трихофития в области усов и бороды у мужчин носит название «паразитарного сикоза», который следует дифференцировать с вульгарным сикозом (стафилококковые остиофолликулиты и фолликулиты области усов и бороды).

Поражение гладкой кожи при зооанотопонозной трихофитии характеризует-

ся наличием очагов с четкими границами с разной степенью выраженности воспа-

лительных явлений. Возможно появление шелушащихся бледно-розовых пятен с четкими границами (поверхностная форма), или очагов округлой или овальной формы, часто сливающихся в очаги фестончатых очертаний с выраженной ин-

фильтрацией и наличием пустул с четким периферическим валиком, состоящим из фолликулярных папул и пустул. В процесс вовлекаются пушковые волосы (при микроскопии в них обнаруживаются споры гриба). Возможно развитие нагнои-

57

тельной формы трихофитии гладкой кожи у мужчин с грубыми пушковыми воло-

сами.

Нагноительные и инфильтративные формы трихофитии сопровождаются по-

вышением температуры, увеличением регионарных лимфатических узлов, измене-

ниями со стороны периферической крови (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз) и появле-

нием аллергических высыпаний (трихофитидов) пятнистого, папулезного, везику-

лезного характера.

При диагностике трихофитии учитываются особенности клиники и резуль-

таты лабораторного исследования, точность результата которого зависит от пра-

вильности забора материала. При антропонозной трихофитии для исследования берут обломки волос (1-2 мм - при поверхностной форме и в виде «черных точек»

- при хронической форме). При микроскопии после обработки их 20% раствором КОН определяются крупные (4-6 мкм) споры, расположенные внутри волоса в ви-

де цепочек, или по типу «мешка, забитого орехами». Это тип поражения - Trichophyton endothrix. При зооантропонозной трихофитии волосы берутся с пе-

риферии очага. При трихофитии, обусловленной T.verrucosum, споры крупные (5-7

мкм), расположены снаружи волоса в виде цепочек. Тип поражения Trichophyton ectothrix megaspores. При трихофитии, обусловленной T. gypseum, споры мелкие

(3-4 мкм), также расположены снаружи в виде цепочек. Тип поражения Trichophyton ectothrix microides. При микроскопическом исследовании чешуек с очагов на гладкой коже и соскобов с ногтей обнаруживаются нити мицелия. В пушковых во-

лосах с очагов на гладкой коже обнаруживаются споры гриба, тип поражения при исследовании пушковых волос обычно не определяется. Микроскопическое иссле-

дование подтверждает грибковую природу заболевания. Размер и расположение спор по отношению к волосу ориентировочно указывает на вид возбудителя. Од-

нако точный диагноз грибкового заболевания выставляется после получения куль-

туры гриба при посеве на питательную среду.

Дифференциальный диагноз. Поверхностную трихофитию волосистой

58

части головы следует дифференцировать с микроспорией, фавусом, себорейной экземой. Поверхностную трихофитию гладкой кожи – с микроспорией, фавусом,

поверхностной зооантропофильной трихофитией, рубромикозом, розовым лиша-

ем Жибера, себорейной экземой. Хроническую трихофитию волосистой части го-

ловы дифференцируют с себорейной экземой, очаговым облысением при сифили-

се.

Инфильтративную и нагноительную трихофитию в области усов и бороды дифференцируют с рубромикозом усов и бороды, стафилококковым сикозом; на волосистой части головы – с инфильтративной и нагноительной микроспорией,

фолликулитами, перифолликулитами и фурункулами.

МИКРОСПОРИЯ

Микроспория – грибковое заболевание кожи и волос (редко ногтей), которое вызывается различными видами грибов рода Microsporum. На протяжении послед-

них 30 лет в России основным возбудителем является зоофильный гриб M.canis (до

90%), антропофильный гриб M. ferrugineum регистрируется не более 1%, крайне редко выделяется геофильный гриб M.gypseum. Споры этих грибов мелкие, распо-

лагаются мозаично как внутри волоса, так и снаружи в виде чехла (по типу Microsporum).

При микроспории, обусловленной антропофильными грибами, заражение происходит от больного человека при непосредственном контакте или через ин-

фицированные предметы (головные уборы расчески и др.). Заболевание отличает-

ся высокой контагиозностью. Инкубационный период составляет 4-6 месяцев.

При микроспории, обусловленной М.canis, заражение происходит от кошек или собак при непосредственном контакте с больными животными или при контакте с инфицированными волосами и чешуйками предметами. Здоровые животные в 2%

могут быть носителями микроспорума. Крайне редко (до 2%) зоофильной микро-

спорией можно заразиться от человека. Рост заболеваемости зоофильной микро-

спорией у детей, связаный с эпизоотией микроспории у кошек (чаще котят) и со-

59

бак и увеличением контакта с ними детей в летний период, наблюдается в мае-

июне и продолжается до сентября-ноября. Инкубационный период при зоонозной микроспории составляет 5-7 дней.

Микроспорией болеют в основном дети до 15 лет, у взрослых заболевание встречается реже. При микроспории, вызванной Microsporum canis, на волоси-

стой части головы появляются крупные преимущественно единичные эритема-

тозно-сквамозные очаги округлых очертаний с четкими границами и сплошным обламыванием волос на уровне 4-6 мм. Обломки волос окутаны в прикорневой зоне серым чехликом из спор гриба. По периферии крупных очагов (3-5 см в диаметре) выявляется множество более мелких очагов (от 0,2 до 2 см в диамет-

ре). Зоофильная микроспория хотя и редко, но может протекать в инфильтратив-

ной и нагноительной форме, напоминая клинику зооантропофильной трихофи-

тии. Отличительной особенностью микроспории является наличие обломанных волос, светящихся под люминесцентной лампой зеленым светом. Окончательный диагноз при этом устанавливается после выделения культуры гриба.

Микроспория, обусловленная M. ferrugineum, протекает в виде крупных множественных очагов, иногда сливающихся и располагающихся в краевых зонах.

Волосы в очагах поражения обламываются на уровне 6 - 8 мм, причем, не все.

В диагностике микроспории учитываются клинические данные, результаты микроскопического и культурального исследования. Для ранней диагностики этого заболевания используется дополнительный люминесцентный метод, позволяющий обнаружить единичные пораженные волосы. Волосы, пораженные микроспору-

мом, при освещении лучами Вуда светятся зеленым светом, очаг поражения напо-

минает скошенных луг.

ФАВУС

Возбудитель фавуса —Trichophyton Schonleini — располагающийся внутри волоса (крупные четырехугольные споры, нити мицелия, пузырьки воздуха).

Фавус встречается редко, в основном в семьях - «старых очагах» инфекции,

60