Стандарнтая терапия энтерококкового иэ

стик	Доз i	Нед.
Бензилпенициллин + Гентамицин	12-30 млн ед/сут в/в непрерывно или в 6 приемов 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 ч	4-6 4-6	4 недели при длительности симптомов менее 3 мес; 6 недель при длительности симптомов более 3 мес.
Ампициллин + Гентамицин	12 г/сут в/в непрерывно или в 6 приемов 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 ч	4-6 4-6	-
Ванкомицин + Гентамицин	30 мг/кг/сут в/в в 2 приема (не более 2 г/сут) 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 ч	4-6 4-6	Рекомендуется при наличии аллергии на бета-лактамы;

Лечение ИЭ, вызванного микроорганизмами группы НАСЕК

(Haemophilus parainfluenzas, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemeomitans, Cardiobacterium

hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)

Антибиотик	Дозировка	Нед.	Комментарии
Цефтриаксон Ампициллин + Гентамицин	2 г один раз в сутки в/в или в/м 12 г/сут в/в непрерывно или в 6 приемов 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 ч	4 4 4	Могут быть использованы другие Цефалоспорины III поколения

ИЭ: показания для назначения глюкокортикоидов

(Бутиевич О.М., 1991, 1997) * Инфекционно - токсический шок

Преднизолон 120-130 мг в/в на фоне лечения шока

^ Иммуновоспалительная фаза с высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов М и А и симптоматикой гломерулонефрита, миокардита, полисерозита, васкулита

Преднизолон 15-20 мг/сут на фоне антибиотиков

• Аллергия на антибиотики

• Вторичная резистентность к антибиотикам

^{ИЭ: критерии излеченности и рецидива}

(С момента отмены антибиотиков)

Излеченный	Неизлеченный	Рецидив
Более 2 месяцев:	В течение 2 месяцев	Через 2 месяца
• отсутствует клиника	возобновились:	появляются:
• нормальная температу­ра тела при измерении через каждые 2-3 часа • нормальный анализ крови • стерильные посевы крови	>- лихорадка >■ клиническая симптоматика >■ лабораторные признаки воспаления > бактериемия

ИЭ: показания к срочному хирургическому лечению

^ Острое разрушение клапана

^ Образование абсцессов миокарда, клапанного кольца, внутрисердечных гнойных фистул, аневризмы синуса или аорты

^ Резистентность к этиотропной антибактериальной терапии в течение 3-4 недель

^ Рефрактерная застойная сердечная недостаточность ^ Нефатальная артериальная тромбоэмболия

ИЭ: показания к хирургическому лечению

• В егетации размером более 10 мм

• Подвижные вегетации

• Рецидив инфекционного эндокардита протеза клапана

(тогда как для лечения рецидива ИЭ собственного клапана могут быть использованы антибактериальные препараты)

► Известные возбудители ИЭ:

• S. aureus (возможно микроабсцедирование)

• PseudomOIiaS aeruginosa (деструктивный процесс часто

сопровождаются околоклапанным абсцедированием)

• Грибки (возможны системные эмболии)

• S. epidermidis («ранний» ИЭ искусственного клапана -до 1 года от

момента оперативного вмешательства)

► Возникновение нарушений проводимости

(что может быть связано с образованием абсцессов миокарда)

Инфекционный эндокардит: осложнения

> Сердечная недостаточность

• острая

• хроническая

• _{Системные эмболии}

• Инфаркт миокарда

• Распространение инфекции и образо­ вание абсцессов, фистул, аневризм миокарда

• Абсцесс селезенки

• _{Микотические аневризмы артерий}

Инфекционный эндокардит: исходы

Ближайшие	Отдаленные
У Полное выздоровление (как правило, с формированием порока сердца) У Переход в хроническое течение У Смерть на ранних этапах (10%)	>* Стабильное состояние (20-30%) У Смерть от прогрессирования недостаточности кровообращения (60 - 65 %) У- Формирование хронического нефрита с ХПН (10-15%)

^{Кардиомиопатии -}

заболевания, обусловленные поражением миокарда различной

ЭТИОЛОГИИ (известной и неизвестной).

Сопровождаются нарушением функции сердца как насоса.

Клинически проявляются:

• тяжелой сердечной недостаточностью

• нарушениями ритма и проводимости

• тромбоэмболиями

Классификация кардиомиопатий по этиологии

(Рабочая группа экспертов ВОЗ и международное общество кардиологов, 1996)

Идиопатические	Специфические
)► Дилятационная: • Идиопатическая • Семейная / генетическая • Вирусная и / или иммунная • Алкогольная или токсическая • Некоторые специфические КМП >■ Гипертрофическая: • Обструктивная • Необструктивная >• Рестриктивная: • Эндомиокардиофиброз Дэвиса • Эндомиокардиофиброз Леффлера • Некоторые специфические КМП >■ Аритмогенная: • Локализованная • Генерализованная (болезнь Уля)	>■ Ишемическая > Клапанная >- Гипертензивная ^ Воспалительная (миокардиты см. ниже) >* Индуцированная тахиаритмиями V Послеродовая (гетерогенная группа) >• Метаболическая: • При эндокринных заболеваниях • При болезнях накопления и инфильтрации • При дефиците химических элементов и питательных веществ, а также при анемии • При амилоидозе >• При системных заболеваниях: • Соединительной ткани • Инфильтративных и гранулематозных >■ При наследственных нервно-мышечных заболеваниях: • Мышечные дистрофии • Нейро-мышечные расстройства V При токсическом или физическом воздействии: • Алкоголь, катехоламины, антрациклины • Ионизирующее излучение
Не
>■ Эндокардиальный фиброэластоз V Некомпактный миокард >- Систолическая дисфункция без дилятации полостей >- Митохондриальная миопатия

Схематическое изображение сердца при идиопатических кардиомиопатиях

^{Дилятационная КМП -}

диффузное заболевание миокарда.

Проявляется

расширением всех полостей сердца

вследствие резкого снижения

сократительной способности и

уменьшения количества жизнеспособных

кардиомиоцитов.

Критерии диагностики дилятационной КМП

Клинические признаки	Физикальные изменения	Инструментальные исследования
I. Синдром ХСН*: • Одышка и/или сердцеби­ение при небольшой физической нагрузке • Сердечная астма • Ортопноэ • Никтурия • Набухание яремных вен • Отеки конечностей • Асцит, анасарка • Анорексия • Боль в области сердца II. Нарушения ритма и проводимости III. Тромбоэмболии IV. Кардиалгии * Выраженность симпто­матики зависит от эффективности лечения	Осмотр: • Набухание, пульсация яремных вен • Верхушечный толчок разлитой, смещен влево • Тахипноэ, ортопноэ • Отеки, анасарка Аускультация: Сердце • Шум - митральной или митрально-трикуспи-дальной регургитации • Ритм - галопа • Часто аритмия (тахикар­дия, экстрасистолия, мерцательная аритмия) Легкие • Хрипы - застойные	ЭКГ (специфичной для ДКМПаритмии нет)'. • Желудочковые аритмии • Мерцательная тахиаритмия • Нарушения проводимости • Полная блокада ЛНПГ • Неспецифические изменения ST - Т • Нет нарастания амплитуды зубца R в VrV4 Ro": • Кардиомегалия (КТИ > 50%) • Застойные явления в легких ЭхоКГ: • Дилятация полостей сердца • ФВ < 40% • Гипокинез стенок • Отсутствуют данные в пользу ИБС, пороков и других заболеваний сердца Допплер-ЭхоКГ: • Регургитация на МК, ТК Катетеризация: • Гемодинамически значимых стенозов нет • Повышение КДД в полостях сердца Эндомиокардиальная биопсия: • Нет признаков специфического поражения сердца Молекулярно-генетическое обследование: • Выявление мутаций генов, кодирующих синтез миокардиальных белков (дистрофича, LJM; белка, связывающегося с АМФ и др.)

Заболевания, «симулирующие» дилятационную КМП

• И БС / инфаркт миокарда

• Непрерывно - рецидивирующие или хроничес­ кие тахиаритмии

• Состояния, с высоким сердечным выбросом

Анемия, тиреотоксикоз, бери-бери, артериовенозные шунты, цирроз печени, болезнь Педжета, гипернефрома и гипертензивное сердце, клапанные пороки (стеноз, недостаточность), беременность

ДКМП: принципы лечения

► Немедикаментозное:

• Устранение факторов, способных усугублять дисфункцию миокарда

Ограничение потребления соли до 3 г/сутки, жидкости до 1 л/сутки, физической активности; устранение вредных привычек, исключение использования кардиодепрессивных препаратов, снижение калорийности рациона при ожирении; контроль АД

► Медикаментозное:

• Объемная, гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца

Диуретики, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, нитраты

• Инотропная стимуляция

Сердечные гликозиды, стимуляторы адренорецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы

• Лечение / профилактика аритмий

Амиодарон, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, имплантация ЭКС

• Профилактика тромбоэмболии

Непрямые антикоагулянты - при мерцательной аритмии, внутрисердечных тромбах, тромбоэмболиях в анамнезе и ХНК IV ФК по NYHA

Нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины - при декомпен­сации на фоне активной диуретической терапии

► Хирургическое:

• Трансплантация сердца

^{Ишемическая КМП-}

диффузное расширение полостей сердца до степени кардиомегалии на фоне

атеросклеротического поражения

коронарных артерий с или без развития

инфаркта (ов) миокарда, но не вследствие

формирования желудочковых аневризм.

Сопоставление клинической симптоматики при дилятационной и ишемической КМП

Клинико-инструментальные признаки	дкмп	икмп
Стенокардия в анамнезе	-	+ + + +
Инфаркт в анамнезе	-	+ + +
Связь начала клинических проявлений ХСН с инфекцией	в 30% случаев	редко
Время от дебюта ХСН до летального исхода	месяцы - годы (далее более 5 лет)	месяцы - годы (как правило, менее 5 лет)
Наследственность	в 20 - 30% случаев	редко
Синдром ХСН	+ + + +	+ + + +
Стенокардия	+	+ + +
Безболевая ишемия миокарда	+ +	+ + + +
Тромбоэмболии	в 60% случаев	в 40% случаев
Синусовый ритм	в 60 - 65% случаев	в 80 - 85% случаев
Мерцательная аритмия	в 35 - 40% случаев	в 15 - 20% случаев
Атриовентрикулярные блокады	в 30 - 40% случаев	в 10 - 15% случаев
Внутрижелудочковые блокады	в 30 - 40% случаев	в 10-15% случаев
Артериальная гипотензия	Редко	до 30% случаев
Дилятация ЛЖ	+ + + +	+ + + +
Дилятация ПЖ	+ + + +	+ + +
Наличие зон гипо- и акинезии миокарда	+ + +	+ + + +
Уплотнение и расширение аорты (Ro" и Эхокг)	+ -	+ + +
АтерОСКЛерОЗ КОрОНарНЫХ артерий (коронарография)	- +	+ + + +

^{Гипертрофическая КМП-}

заболевание с аутосомно-доминантным или

НеауТОСОМНО-ДОМИНаНТНЫМ (митохондриальным)

наследованием аномалий сократительных белков - саркомеров миокарда.

Характеризуется выраженной гипертрофией различных отделов сердца

(межжелудочковой перегородки и /или желудочков сердца)

и высоким риском развития аритмий и внезапной смерти.

Г КМП - генетически, морфологически (выраженность гипертрофии может достигать 4-5см, но иногда она отсутствует) И клинически гетерогенное заболевание

Классификация гипертрофической КМП
По распространенности: • асимметричная • симметричная По локализации: • верхушка • межжелудочковая перегородка • левый желудочек • правый желудочек По клиническому течению: • бессимптомная • клинически выраженная • внезапная смерть	По наличию обструкции: • обструктивная • необструктивная По степени обструкции: I - ГД менее 25 мм рт ст II - ГД 25 - 36 мм рт ст III - ГД 37 - 44 мм рт ст IV — ГД более 45 мм рт ст По вариантам течения: • псевдоклапанный • псевдоинфарктный • декомпенсационный • аритмический • с синкопальными состояниями

Кардиогемодинамические варианты ГКМП

I. С обструкцией выносящего тракта ЛЖ* (редко-пж+*)

• ЯВНОЙ (обструкция неизменно регистрируется)

• ЛабиЛЬНОЙ (градиент давления появляется и исчезает без видимой причины)

• ЛатеНТНОЙ (появляется при проведении провокационных проб)