6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Азбука массажа, Вербов А.Ф

Рис. 89. Зоны Захарьина — Геда на туловище и конечностях

иих соотношение с сегментами спинного мозга

С.П. Боткин (1868) указывал на рефлекторный генез бо­ лей в области сердца при желчной колике. В основе этого явления лежит висцеро-висцеральный рефлекс.

Наконец, глубокое влияние на соотношение сегментар­ ных связей внутренних органов с покровами тела оказы­ вают церебральные отделы (ствол мозга, ретикулярная субстанция, гипоталамическая область, зрительный бу­ гор), участвующих в безусловно-рефлекторной регуляции функции внутренних органов и особенно кора больших

204

полушарий головного мозга с присущей ей условнорефлекторной деятельностью (И. И. Русецкий, 1959). Все это создает большие трудности для выявления рефлексоген­ ных зон и определения их границ при заболеваниях внут­ ренних органов, а следовательно, для правильного при­ менения рефлекторно-сегментарного массажа.

Объектом воздействия при этом виде массажа, как уже было указано выше, является не первично заболевший вис­ церальный орган, сустав или пораженные сосуды, а выз­ ванные и поддерживаемые ими отраженные рефлекторные изменения в тканях покровов тела. Чем раньше выявлены эти рефлекторные изменения, чем точнее определены гра­ ницы рефлексогенных зон, тем успешнее результаты при­ менения рефлекторно-сегментарного массажа.

Существуют различные методики рефлекторно-сегмен­ тарного массажа. Широкое распространение получила методика, предложенная Leube и Dicke (Sperling, 1954, 1955; Kohlrausch, 1955; Glaser и Dalicho, 1955; Klein, 1957; Mahoney, 1957; Kibler, 1958; Gross, 1961, и др.). Заслуга этих авторов заключается в том, что они первыми обра­ тили внимание на выраженные рефлекторные изменения подкожной соединительной ткани при заболеваниях вис­ церальных органов, сосудов и пораженных суставов.

Эти изменения заключаются в нарушении эластичнос­ ти подкожной соединительной ткани, которая при ее на­ пряжении кажется туго натянутой изнутри, в связи с чем нарушается ее подвижность, перемещаемость по отноше­ нию к нижележащему слою. Повышение напряжения под­ кожной соединительной ткани вызывает изменение рель­ ефа поверхности тела в этом участке в виде втяжения, вдавливания, набухания др. Leube и Dicke указывают на следующие признаки, характеризующие повышенное на­ пряжение подкожной соединительной ткани:

а) напряженная подкожная соединительная ткань вви­ ду повышения ее резистентности всегда оказывает выра­ женное сопротивление массирующему пальцу; палец во время ее растяжения периодически как бы застревает в

205

Рис. 90. Расположение линий наибольшего сопротивления растяжению отдельных участков кожи (по Бенпингофу)

этой ткани и только после нескольких вибрационных дви­ жений его удается продвинуть вперед. Здоровая ткань не оказывает сопротивления массирующему пальцу;

б) во время массирования напряженной подкожной соединительной ткани у больного возникают боли; при массировании здоровой ткани, даже при значительном ее растяжении, боли отсутствуют;

в) при массировании напряженной подкожной соедини­ тельной ткани возникает дермографическая реакция в виде

206

сравнительно широкой полосы; чем шире и чем длиннее она держится, тем больше выражено напряжение подкож­ ной соединительной ткани. Цвет дермографической реак­ ции может меняться, начиная от светло-красного до корич­ невато-красного. Последний вид окраски наблюдается в области максимальных пунктов рефлексогенных зон. При резком повышении напряжения возможно образование кожного валика на месте штриха (dermographismus elevatus). Выбухание кожи похоже на реакцию ткани при примене­ нии гистаминэлёктрофореза. Эта кожная реакция может держаться до 24 часов. По мере улучшения, отделяемого отчетливо пальпаторно (уменьшение напряжения ткани), сосудистая реакция ослабевает.

При ревматическом поражении тканей в местах масса­ жа могут образоваться кровоизлияния.

Техника массирования, разработанная этими авторами, своеобразна. Из всех массажных приемов они применя­ ют только растирание ладонной поверхностью кончика пальца (лучше всего III или IV) в виде штриха, имеющего целью растяжение определенного участка перенапряжен­ ной подкожной соединительной ткани. Массажные дви­ жения производятся в направлении беннингофских линий, которые, как известно, характеризуют наибольшее сопро­ тивление отдельных участков кожи ее растяжению (рис. 90). Штриховое движение производится медленно. Величина давления зависит от желаемой глубины воздей­ ствия. Штриховое массажное движение может быть корот­ ким и длинным. Длинный штрих оказывает более интен­ сивное влияние на ткани. Чем медленнее он производится, тем глубже его воздействие. Длина штриха, например, при массировании мускулатуры спины может производиться в течение 1/2 минуты. Растирание, выполняемое в форме штрихового движения и в виде растяжения, значительно отличается от массажного приема растирания, применяе­ мого в классической методике массажа, когда массирую­ щий палец во время выполнения этого массажного приема движется сагиттально с целью возможно большего про-

207

никания в глубь тканей. Растирание может совершаться в различных направлениях — продольно, поперечно и зиг­ загообразно. При рефлекторно-сегментарном массаже по методике Leube и Dicke, массирующий палец, проникнув в подкожносоединительный слой и оставаясь в нем, дви­ жется тангенциально, прямолинейно или слегка дугооб­ разно в соответствии с направлением беннингофских ли­ ний. Очень важно, чтобы массирующий палец продвигался вперед не толчками, а медленно скользил, растягивая на­ пряженную подкожную соединительную ткань, чтобы мас­ сирующий палец ощущал постепенно уходящее из-под него напряжение этой ткани. При массировании ладонной по­ верхностью всей концевой фаланги или ладонной поверх­ ностью концевых фаланг 2-4 пальцев этот массажный прием оказывает успокаивающее воздействие на масси­ руемую ткань. Чем шире и поверхностнее штриховове массажное воздействие, тем больше выражено его успо­ каивающее действие.

Авторы придерживаются следующих правил при мас­ сировании:

1. В первые сеансы массажа обрабатываются места выхода корешков в области спины. Вначале массируют нижние (сакральные и нижнегрудные) сегменты и только после того, как напряжение в тканях, иннервируемых эти­ ми сегментами, ослаблено, можно переходить к массажу лежащих выше сегментов.

2. При массировании в первую очередь должно быть устранено напряжение в поверхностных слоях тканей (кожа, подкожная соединительная ткань и т. д.). По мере ослабления напряжения следует массировать более глу­ бокие ткани, при этом важно, чтобы массирующий пос­ ледовательно и постепенно проникал в глубь рефлекторно измененных тканей. Чем лучше массирующий будет знать, в каком слое и в какой степени выражены рефлек­ торные изменения в тканях, чем отчетливее он сумеет их выявить, тем успешнее будет терапевтический эффект реф- лекторно-сегментарного массажа.

208

3.Во время массирования напряженных тканей следу­ ет избегать Сильного растяжения или давления. Прони­ кая на соответствующую глубину, необходимо следить за тем, чтобы массирующий все время ощущал «уход на­ пряженной ткани» из-под массирующего пальца.

4.Раз избранная глубина слоя не должна во время мас­ сирования меняться. Например, при растяжении подкож­ ной соединительной ткани глубжележащая ткань не дол­ жна затрагиваться.

5.Ткани задней и передней поверхности туловища мас­ сируют в направлении к позвоночнику. Массаж тканей конечностей производится в центростремительном на­ правлении, при этом применяется методика отсасываю­ щего массажа (см. выше).

6.При массировании в области рефлексогенных зон массирующий палец должен двигаться вдоль границы зоны или в ее направлении. Пересекание зоны вызыва­ ет усиление напряжения ткани в этом участке. Kohlrausch объясняет это явление смещением беннингофских ли­ ний, а также «растяжением» коллагеновых волокон под­ кожной соединительной ткани в области рефлексоген­ ной зоны.

7.В первые сеансы массажа, до тех пор, пока не нор­ мализована чувствительность кожи, а также напряжение подкожной соединительной ткани и мускулатуры в обла­ сти рефлексогенных зон спины, эти зоны, особенно их максимальные пункты, расположенные на передней по­ верхности туловища, массировать не следует. Этой же методики придерживаются Glaser и Dalicho. Существуют, однако, и другие мнения. Puttkamer (1948) считает, что ранний массаж гиперестезических зон — это наиболее короткий путь к успешному лечению больного. Kibler (1958), основываясь на своих клинических наблюдениях

инаблюдениях на самом себе, также придерживается этой тактики. Страдая стенокардией, он добивался исчезнове­ ния болей путем применения массажа в форме размина­ ния в области зон гиперестезии 2 раза в день.

209

8. Курс рефлекторно-сегментарного массажа не дол­ жен заканчиваться устранением клинических проявле­ ний болезни, так как это еще не является доказательством восстановления нормального состояния организма. По Hattinberg (цит. по Kohlrausch), зональные рефлектор­ ные изменения чувствительности кожи, связанные с за­ болеванием того или другого висцерального органа, могут существовать от 2 до 8 недель после исчезнове­ ния клинических явлений. Sperling (1955) также реко­ мендует не прекращать массаж даже после исчезнове­ ния зональных рефлекторных изменений тканей, а продолжать его еще некоторое время, удлиняя переры­ вы между сеансами массажа.

Из других методик рефлекторно-сегментарного масса­ жа следует в первую очередь указать на методику Glaser и Dalicho, использующих главным образом воздействие на зоны Захарьина — Геда. В отличие от массажной техники, разработанной Leube и Dicke, авторами также применяют­ ся все основные массажные приемы (поглаживание, рас­ тирание, разминание, вибрация), а также вспомогатель­ ные — валяние, штрихование, сотрясение и др.

Начиная рефлекторно-сегментарный массаж с обработ­ ки спинальных корешков в местах их выхода на поверх­ ность, они затем массируют ткани от сегмента к сегмен­ ту в направлении снизу вверх, учитывая при этом последовательность расслабления различных слоев напря­ женных тканей. При массировании рефлексогенных зон авторы в первые сеансы массажа, так же как Leube и Dicke, избегают воздействия на максимальные пункты этих зон. К массированию зон, расположенных на передней повер­ хности туловища, они переходят только тогда, когда ос­ лаблены зональные рефлекторные изменения в тканях спины. Этой методики массажа придерживаемся и мы.

Kohlrausch, следуя методике Leube и Dicke (воздействие на подкожную соединительную ткань), обращает также большое внимание на устранение рефлекторных измене­ ний мышечного тонуса (мышечные зоны Мекензи).

210

Volger и Krauss придают большое значение отражен­ ным рефлекторным изменениям периостальной ткани. Авторы предложили в 1953 г. свою методику рефлектор- но-сегментарного массажа, так называемый периостмассаж, заключающийся в ритмическом надавливании на над­ костницу в определенных местах, отражающих зональные рефлекторные изменения этой ткани.

Важнейшая роль при применении рефлекторно-сегмен- тарного массажа принадлежит правильной дозировке. Нельзя не указать на то, что мы в настоящее время не рас­ полагаем для этого достаточными основаниями. Как спра­ ведливо указывает Sperling, мы, во-первых, никогда не можем с уверенностью установить у больного в каждый данный момент степень состояния раздражимости не­ рвной, в частности вегетативной, нервной системы и, вовторых, объективно определить интенсивность массаж­ ного воздействия. К этому нужно прибавить, что мы, как было уже указано выше, не всегда точно можем устано­ вить также и границы рефлексогенных зон при различных заболеваниях и, следовательно, избежать осложнений, которые возникают при смещении сегментов, иннервирующих данный орган. Огромное значение имеет исходное функциональное состояние организма больного. Оно яв­ ляется той основой, на которой должна строиться дози­ ровка массажных движений. Учитывая опасность передо­ зировки, следует начинать рефлекторно-сегментарный массаж со слабых раздражений и постепенно переходить, руководствуясь реакцией больного, к более энергичным раздражениям. При наличии гиперестезических зон, рез­ ком напряжении тканей показан легкий массаж; при на­ личии гипестезии — энергичный массаж.

У Glaser и Dalicho мы находдим методические указания относительно тех участков, где при неправильном техничес­ ком выполнении массажных приемов, неправильной дози­ ровке могут возникать выраженные отрицательные реакции, совершенно не свойственные данному заболеванию. Эти дополнительно вызванные реакции, выражающиеся в ухуд-

211

шении общего самочувствия больного, появлении у него различных жалоб, усилении перенапряжения в различных слоях тканей, могут значительно осложнять проведение реф- лекторно-сегментарного массажа. Glaser и Dalicho характе­ ризуют это явление как «перемещение напряжения» (Spannugs verschiebung). Массажисту необходимо знать, ког­ да и где может возникнуть опасность такого «перемещегшя напряжения» и как путем массажа его устранить. Приводим соответствующие указания Glaser и Dalicho:

1) при массировании поясничных и нижних грудных сегментов могут появляться неприятные ощущения в об­ ласти мочевого пузыря (боли, тяжесть внизу живота). Для устранения этих расстройств массируют нижнюю область живота над симфизом;

2)при массаже спины может возникать повышение мышечного напряжения в области шеи и грудной клетки (в первую очередь в углу между ключицей и грудинной костью). Это напряжение можно устранить с помощью массажа передней поверхности грудной клетки;

3)массаж в области лопатки, непосредственно над или под spina scapulae на протяжении задней части дельтовид­ ной мышцы, может вызывать ощущение онемения, зуд в руках. Эти неприятные ощущения могут устраняться с по­ мощью энергичного массажа в области подкрыльцовой впадины;

4)при энергичном массаже затылочных мышц и шей­ ных сегментов (места выхода корешков) у больных не­ редко появляются головные боли, поташнивание, головок­ ружение, общая слабость. Поглаживание век и лобного мускула устраняет эти отрицательные реакции;

5)у больных, страдающих стенокардией, могут возни­ кать неприятные ощущения в области сердца при массиро­ вании мускулатуры на участке между медиальным краем лопатки, особенно между ее верхним углом и позвоночни­ ком слева. Эти неприятные ощущения устраняются с по­ мощью массажа левой половины грудной клетки, ближе к грудинной кости, а также нижнего края грудной клетки.;

212

6)массаж области левой подкрылыдовой впадины мо­ жет вызвать неприятные ощущения в области сердца, ко­ торые устраняются путем массирования левой половины грудной клетки и особенно ее нижнего края;

7)при заболеваниях желудка максимальный пункт реф­ лексогенной зоны располагается ниже spina scapulae, не­ далеко от акромиона. Массировать этот пункт можно тогда, когда мышечное напряжение под нижней полови­ ной лопатки ослабло. Если этого не соблюдать, то могут появиться или усилиться боли в области желудка. Для их устранения массируется нижний левый край грудной клет­ ки до грудинной кости;

8)массаж тканей (растирание) в области прикрепле­ ния ребер к грудинной кости может вызывать тошноту и позыв к рвоте. Эти неприятные ощущения исчезают при глубоком поглаживании в области С7 (Bernhardt, цит. по Glaser и Dalicho).

Взаключение следует указать на то, что при построе­ нии рефлекторно-сегментарного массажа массирующий должен руководствоваться не только существующими схе­ мами расположения рефлексогенных зон при том или дру­ гом заболевании, но и определять их сам, прежде чем при­ ступить к массажу. Это необходимо потому, что не все сегменты в равной степени могут быть вовлечены в про­ цесс. Кроме того, локализация и степень выраженности отраженных рефлекторных изменений в тканях может ме­ няться от давности, стадии заболевания и особенно от ре­ активности организма. По этим же причинам с целью уточ­ нения методики массажа и последующей его дозировки необходимо периодически проводить функциональные кон­ трольные исследования в процессе массажа.