6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Азбука массажа, Вербов А.Ф

та справа и слева расположены прямые мышцы (mm. recti abdomini), сухожильная перемычка которых обрисовыва­ ется у худощавых людей в виде поперечных борозд, за­ тем пирамидная мышца (m. pyramidalis). Боковые отделы брюшной стенки образуют косые и поперечные мышцы (mm. obliqui abdomini externi et intemi, transversi abdomini) (см. рис. 48).

Кровоснабжение переднебоковой стенки живота осу­ ществляется через ветви шести нижних межреберных ар­ терий и четырех поясничных (из аорты) системами на­ ружной подвздошной и бедренной артерий, которые сопровождаются одноименными венами.

Лимфатические поверхностные сосуды верхней поло­ вины передней брюшной стенки (см. рис. 49), отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечные узлы, а нижней половины передней брюшной стенки — в пахо­ вые узлы. Глубокие лимфатические сосуды, отводящие лимфу из мышц и глубоких слоев надчревной области (epigastrium), впадают в межреберные узлы, чревной об­ ласти (mesogastrium) — в поясничные узлы, подчревной области (hypogastrium) — в подвздошные узлы, лежащие по ходу подвздошных сосудов.

Основные органы брюшной полости (рис. 52). Желу­ док (ventriculus) — большая его часть (3/4) расположена в левом подреберье и только V4 его часть (пилорическая) находится в эпигастральной области. Вход в желудок (cardia) лежит позади хряща VII ребра на расстоянии 2,5 см влево от края грудины; его проекция соответству­ ет XI грудному позвонку; выход из него (pylorus) лежит на средней линии или на 1,5-2 см справа от нее, против VIII правого реберного хряща. Дно желудка достигает нижнего края V ребра по левой сосковой линии и приле­ жит к диафрагме в области участка, где на диафрагме по­ коится сердце. Этим объясняется чувство тяжести, серд­ цебиение и затруднение дыхания при лежании на левом боку после обильной еды, так как наполненный желудок давит на левую половину диафрагмы и изменяет положе-

123

Рис. 52. Расположение главнейших органов брюшной полости

1 — брюшная стенка; 2 — межреберные мышцы; 3 — пищевод; 4 — желу­ док; 5 — двенадцатиперстная кишка; 6 — головка поджелудочной желе­ зы; 7 — печень (левая доля); 8 — желчный пузырь; 9 — малый сальник; 10— верхний конец правой почки (за брюшиной); 11 и 12 — тонкая киш­ ка; 13 — слепая кишка и червеобразный отросток; 14 — восходящая ободочная кишка; 15 — поперечно-ободочная кишка; 16 — нисходящая ободочная кишка; 17 — сигмовидная кишка; 18 — мочевой пузырь; 19 —

аорта; 20 — селезенка; 21 — грудобрюшная преграда

ние сердца. Нижняя граница желудка проецируется на переднюю брюшную стенку у мужчин на 3-4 см, а у жен­ щин на 1-2 см выше пупка. Передняя поверхность желуд­ ка прикрыта справа печенью, слева — реберной частью диафрагмы. К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от нее пристеночной брюшиной (поджелудоч­ ная железа, левый надпочечник, верхний полюс левой поч­ ки) и селезенка. Положение желудка у одного и того же человека может значительно меняться в зависимости от

124

степени его наполнения, положения тела и других момен­ тов. Для" непосредственного массажного воздействия до­ ступна только незначительная часть желудка, так как боль­ шая его часть прикрыта ребрами (слева).

Желудок обильно снабжен сосудами и питается в ос­ новном от трех ветвей чревной артерии (a. coeliaca). Стен­ ки желудка покрыты густой сетью лимфатических сосудов. Желудок иннервируется симпатическими и парасимпати­ ческими волокнами, В толще стенок его заложены так на­ зываемые интрамуральные ганглии ауэрбаховского и мейснеровского сплетения. Наибольшей чувствительностью и рецепторной поверхностью обладает пилорический отдел желудка и его малая кривизна.

Кишечник делится на два отдела: тонкие кишки (до баугиниевой заслонки) и толстые кишки (ниже ее). Тонкие кишки, в свою очередь, делятся на двенадцатиперстную (duodenum), тощую (jejunum) и подвздошную (ileum). В нисходящей части двенадцатиперстной кишки, на зад­ ней ее стенке, открываются одним общим отверстием вы­ водящие протоки двух больших желез пищеварительного канала — печени и поджелудочной железы. Место впаде­ ния подвздошной кишки в слепую проецируется на брюш­ ной стенке на месте пересечения края прямой мышцы жи­ вота и линии, соединяющей пупок с персдневерхней остью подвздошной кости (точка Монрое). Толстые кишки явля­ ются продолжением тонких кишок. Толстые кишки состо­ ят из следующих отделов: слепая кишка (coecum) — началь­ ная часть толстой кишки с червеобразным отростком (processus vermicularis); поднимаясь снизу вверх вертикаль­ но, слепая кишка переходит в восходящую ободочную кишку (color ascendens). Восходящая кишка под нижней поверхностью печени изгибается вправо, образуя почти прямой угол — печеночный угол (flexura cilli dextra s. hepatica), затем принимает поперечное направление спра­ ва налево, образуя так называемую поперечноободочную кишку (colon transversum). В левом подреберье у нижне­ го полюса селезенки эта поперечно-ободочная кишка об-

125

разует под острым углом изгиб — селезеночный угол (flexura cilli sinistra s. lienalis) и спускается соответствен­ но вниз в левую подвздошную впадину. Нисходящая часть ободочной кишки (colon descendens) в левой подвздош­ ной ямке образует S-образный изгиб (flexura sygmoudea s. S-romanum) и отсюда проходит по средней линии в таз, переходя в прямую кишку (rectum), заканчивающуюся зад­ ним проходом (anus).

Кровоснабжение кишечника обеспечивается верхней и нижней брыжеечными артериями. Первая снабжает весь тонкий кишечник и верхнюю половину толстого, а вто­ рая — остающуюся часть толстого кишечника. Одноимен­ ные вены кишечника принадлежат к системе воротной вены.

Иннервация кишечника аналогична иннервации же­ лудка.

Печень (hepar) располагается в правом подреберье и частично заходит в левое. Большая часть печени скрыта под ребрами и лишь небольшой участок прилежит к брюш­ ной стенке. Вверху она прилегает к нижней поверхности диафрагмы, снизу — к желудку, поперечно-ободочной киш­ ке, желчному пузырю, правой почке, спереди — к брюш­ ной стенке.

Кровоснабжение осуществляется печеночной артери­ ей и воротной веной.

Иннервация печени осуществляется за счет ветвей блуждающего, симпатического и частично диафрагмального нервов.

Желчный пузырь (vesica fellea) расположен на нижней поверхности правой доли печени, в ее правой сагитталь­ ной борозде. Дно желчного пузыря соприкасается с перед­ ней брюшной стенкой и проецируется на реберную дугу вправо на уровне X ребра.

Кровоснабжение обеспечивается печеночной артерией и воротной веной.

Селезенка (lien) расположена глубоко в левом подре­ берье между IX и XI ребрами. ;

126

Кровоснабжение осуществляется селезеночной арте­ рией.

Иннервация осуществляется за счет селезеночного спле­ тения.

Поджелудочная железа (pancreas) находится на уровне I и верхнего края II поясничных позвонков, между нисхо­ дящей частью двенадцатиперстной кишки и внутренней по­ верхностью селезенки.

Кровоснабжение обеспечивается верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией.

Иннервация осуществляется за счет блуждающего и симпатического нервов.

Солнечное нервное сплетение (plexus Solaris) представ­ ляет группу больших нервных узлов, соединенных меж­ ду собой нервными волокнами. Солнечное сплетение об­ разуется из двух полулунных узлов (gangl. semilunare) 2,5 см длины и 1,5 см ширины, расположенных в рыхлой заброшенной клетчатке по бокам брюшной аорты на уров­ не XII грудного и I поясничного позвонков. Солнечное сплетение служит громадным коллектором, куда направ­ ляются и откуда исходят по соответствующим вегетатив­ ным проводникам иннервационные импульсы к органам брюшной полости, органам малого таза, органам грудной клетки и пр., а также к центрам продолговатого мозга, так как в состав солнечного сплетения входят оба пп. phrenici и правый блуждающий нерв. Ветви plexus Solaris и их разветвления оканчиваются во внутренних органах и железах брюшной полости, проходя через вторичные спле­ тения: plexus phrenicus, gastricus, renalis и пр. Эта экстрамуральная часть вегетативной нервной системы связана с органами внутренней секреции и половыми железами, надпочечниками и пр., поэтому поражение солнечного сплетения может вызвать нарушение функции эндокрин­ ной системы.

В табл. 6, 7 и 8 приводится примерная проекция орга­ нов в области передней брюшной стенки у человека в воз­ расте 30-40 лет по Д. Н. Лубоцкому (1953).

127

Таблица б

	Правая	Собственно	Левая подреберная
	подреберная	надчревная
			область
	область	область
	Печень (боль­	Печень (боль­	Желудок (кардия,
	шая часть правой	шая часть левой и	дно, часть тела)
	доли)	небольшая часть
		правой доли)
	Печеночная	Желчный пу­	Печень (незначи­
	кривизна ободоч­	зырь	тельная часть левой
	ной части		доли)
	Часть правой	Желудок (часть	Селезенка
	почки	тела и пилориче-
		ский отдел)
		Верхняя поло­	Хвост поджелу­
		вина двенадцати­	дочной железы
		перстной кишки
		Поджелудочная	Селезеночная
		железа	кривизна на обо­
			дочной кишке
		Солнечное спле­	Часть левой почки
		тение

			Таблица 7
	Правая боковая	Пупочная область	Левая боковая
	область живота		область живота
	Восходящая	Большая кри­	Нисходящая обо­
	ободочная кишка	визна желудка	дочная кишка
		(при наполнении
		желудка)
	Незначительная	Поперечно-	Петли тощей
	часть подвздош­	ободочная кишка	кишки
	ной кишки	частично может
		располагаться и в
		epigastrim
	Часть правой	Большой саль­	Левый мочеточ­
	почки	ник	ник

128

			Окончание таблицы 7
	Правая боковая	Пупочная область	Левая боковая
	область живота		область живота
	Правый мочеточ­	Часть денадцати-	Левая почка
	ник	перстной кишки
		Петли тощей и
		подвздошной
		кишок
		Часть правой
		почки
		Аорта
		Нижняя полая
		вена

			Таблица 8
	Правая	Надлобковая	Левая
	подвздошная		подошвенная
		область
	область		область
	Слепая кишка с	Петли тонких	Сигмовидная кишка
	червеобразным	кишок
	отростком
	Конечный отдел	Мочевой пузырь	Петли тонких
	подвздошной	(в наполненном	кишок
	кишки	состоянии)
		Часть сигмовид­
		ной кишки, пере­
		ходящая в прямую
		Матка (при на­
		полненном моче­
		вом пузыре или
		прямой кишке)

5 Азбука массажа

129

Приведенная схема проекции органов брюшной поло­ сти может несколько изменяться в зависимости от телос­ ложения, возраста (чем субъект старше, тем проекция органов ниже) и, наконец, от положения тела: при гори­ зонтальном положении органы брюшной полости проеци­ руются выше, чем при вертикальном (А. М. Геселевич).

ТЕХНИКА МАССАЖА ЖИВОТА

Массаж живота слагается из массажа: а) брюшной стен­ ки, б) органов брюшной полости и в) нервного сплетения.

Массаж брюшной стенки

Исходное положение больного — лежа на спине с несколько приподнятой головой и туловищем, нижние конечности слегка согнуты в коленных суставах, под которые подкладывают валик. Дыхание спокойное и рав­ номерное.

При массировании брюшной стенки воздействию подвер­ гаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасции и мыш­ цы брюшной стенки. Подготовительный массаж начинают с кругового плоскостного поверхностного поглаживания вок­ руг пупка концами III-IV пальцев правой руки, причем боль­ шой палец является опорным. Поглаживание вначале сле­ дует производить мягко, нежно, чуть касаясь поверхности брюшной стенки. Такое поглаживание помогает расслабле­ нию мышц живота и рефлекторно возбуждает перистальти­ ку кишечника. Далее производят круговое поглаживание ладонью одной или обеих рук, обходя всю поверхность жи­ вота. При наличии значительного отложения жира в брюш­ ной стенке производят различные виды растирания: пиление, пересекание. Пиление можно комбинировать с перетирани­ ем. Для этого между локтевыми краями ладоней захватыва­ ют складку кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой и пилящими движениями перетирают ее, постепенно обходя всю поверхность живота.

130

Рис. 53. Массаж брюшной стенки — поперечное разминание

Перессканис в области живота производится по В. Крамаренко и А. Анохину (1911) следующим образом. Рас­ положив на поверхности брюшной стенки одну или обе ладони так, чтобы они возможно плотнее касались сво­ им лучевым краем поверхности брюшной стенки, для чего следует подальше отвести большой палец, производят растирание в направлении снизу вверх и сверху вниз и справа налево. Далее переходят к разминанию мягких тканей брюшной стенки. В зависимости от показаний применяют разминание в различных направлениях: про­ дольно, поперечно (рис. 53), накатывание, которое вы­ полняется следующим образом: одну руку, сжатую в кулак, погружают в брюшную стенку и тыльной ее по­ верхностью, надвигая, накатывая мягкие ткани брюшной стенки на ладонь другой руки, производят разминание (см. рис. 17), обходя таким образом стенку живота спе­ реди и с боков. Растирание производится в области ниж­ него реберного края, начиная спереди и продвигаясь к позвоночнику. Из массажных приемов прерывистой виб­ рации применяется раньше всего пунктирование ладон­ ной поверхностью концов пальцев (рис. 54).

Если больной хорошо переносит этот массажный при­ ем, то производится похлопывание, которое должно вы­ полняться очень легко, не вызывая повышения мышечно­ го тонуса брюшных мышц и неприятных ощущений.

5*

131

Рис. 54. Массаж брюшной стенки — пунктирование

При массировании брюшных мышц прямые мышцы обрабатывают обеими руками, начиная от верхнего края лонной кости по направлению вверх к местам их прик­ репления в области хрящей V и VII ребер и мечевидного отростка. Из массажных приемов применяются щипцеобразное поглаживание, глажение, кругообразное и зигза­ гообразное растирания и поперечное разминание, кото­ рые производятся снизу вверх и сверху вниз. Далее массируют косые мышцы живота, расположенные меж­ ду гребнями подвздошных костей и нижней реберной ду­ гой. Расположив ладони.справа и слева в боковых облас­ тях живота, позади гребней подвздошных костей, сначала производят обхватывающее поглаживание по направле­ нию к средней линии живота, а затем растирание в облас­ ти гребня подвздошных костей в том же направлении.

Заключительный массаж сводится к легкому успокаива­ ющему круговому поглаживанию в направлении справа на­ лево всей поверхности живота сначала ладонной поверхно­ стью концов 4 пальцев (II-V), затем всей ладонью, после чего нужно произвести несколько встряхиваний живота» которое производится следующим образом: захватив пра­ вой рукой левую, а левой правую сторону поясничной обла­ сти сзади, встряхивают живот 5-6 раз вверх и в стороны, и снова легкое, нежное поглаживание, при котором охваты­ вают всю поверхность живота.

132