6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Лечебная_физкультура_и_врачебный_контроль,_В_А_Епифанов,_Г_Л_Апанасенко

З а д а чи ЛФК: достижение такого уровня функ­ циональных возможностей, которые бы позволили больному вернуться к работе и к различным бытовым нагрузкам.

Первый месяц периода выздоровления: Наиболее эффективно эта задача решается в реабилитационных кардиологических отделениях санаториев. В эти учреждения на 1 мес направляют больных, находя­ щихся в удовлетворительном состоянии и достигших достаточного уровня физической активности, позво­ ляющего обслуживать себя, совершать ходьбу на расстояние до 1000 м и подниматься на 1—2 лест­ ничных марша без существенных неприятных ощу­ щений.

Противопоказания к назначению ЛФК: недоста­ точность кровообращения II степени и выше, хрони­ ческая коронарная недостаточность IV функциональ­ ного класса, тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости, рецидивирующее течение инфаркта миокарда, аневризма аорты, аневризма сердца с яв­ лениями сердечной недостаточности: В домашних условиях больные ведутся в полном соответствии

симеющейся у них патологией.

Внастоящее время в реабилитационные отделения

санаториев больных переводят не раньше чем через 20 дней от начала заболевания при мелкоочаговом

инфаркте миокарда без существенных	осложнений,
и при любом крупноочаговом инфаркте	миокарда —

не ранее чем через 30 дней от начала заболевания. Однако эти сроки не являются окончательными. Со­ гласно новой, более ускоренной программе реабили­ тации (апробируется с 1988 г.), в санаторий могут направляться больные с неосложненным инфарктом миокарда заднедиафрагмальной локализации на 12-й день болезни и с переднеперегородочной — на 17-й день.

Средства и формы ЛФК. Все больные, направ­ ляющиеся в санаторий, за 1—2 дня до выписки из стационара должны пройти велоэргометрическое ис­ следование. Оно даст не только сведения о физиче­ ской работоспособности, а позволит выявить больных с ишемической депрессией сегмента S — Т и частыми желудочковыми экстрасистолами. Больные с подоб­ ными нарушениями нуждаются в более тщательном контроле за ходом реабилитации. Хороший прогноз

120

(в отношении жизни, малой вероятности повторного инфаркта и восстановления физической работоспо­ собности) у больных, достигших Ч С С 130 уд/мин без появления стенокардии, одышки, утомления, без желудочковой тахикардии и гипотензии (уменьшения АД на 5—10 мм рт. ст.). По результатам пробы с физической нагрузкой поступившие в санаторий лица подразделяются на 3 класса: имеющие физическую

работоспособность более 700	к г м / м и н —	1-й класс,
более 500 кгм/мин — 2-й класс	и около 300	кгм/мин —
3-й класс.

Воснове достигнутого на санаторном этапе улуч­ шения физической работоспособности лежит улуч­ шение васкуляризации миокарда его гипертрофия, снижение ЧСС при выполнении заданной работы.

Вцелях реабилитации в санатории используются дозированная ходьба, подвижные игры, Л Г , массаж, естественные факторы природы. Тренировочный про­ цесс является прямым продолжением активизации

больных	в стационаре. Только первые 3—5 дней
даются	больным для адаптации к новой обстановке.

В это время они совершают самостоятельные про­ гулки, передвижения в связи с лечением и самооб­ служиванием, приступают к выполнению Л Г .

Упражнения ЛГ существенно	не	отличаются от
тех, которые больной выполнял	в	положении сидя

и стоя перед выпиской из стационара. Увеличивают только число их повторений, ускоряют темп: исполь­ зуются упражнения у гимнастической стенки и с пред­ метами (гимнастические палки, гантели, набивные мячи и т. п.). Занятия проводят групповом методом, желательно под музыкальное сопровождение, про­ должительностью 20—30 мин. Основным трениро­ вочным средством становится ходьба. Продолжитель­

ность	и темп	ходьбы	возрастают постепенно — от
4-й до 7-й ступени активности,				которая	включает в
себя	ходьбу до	3500 м	в темпе	100—110	шаг/мин.

В санатории используют подвижные игры по облег­ ченным правилам с частыми, через 7—15 мин, пере­ рывами. В ненастную погоду занятия проводят в помещении, где дозированную ходьбу может заменить работа на велоэргометре, бег на месте, подъем и спуск по ступенькам. Важно следить за тем, чтобы ЧСС у больных не превышала 110 уд/мин, а у принимаю­ щих бета-блокаторы — 100—105 уд/мин.

Определенному контингенту больных (кардиалгии, радикулярный синдром) показан массаж . Под вли­ янием массажа рефлексогенных зон сердца (левая лопатка, надсердечная область) происходит рефлек­ торное замедление его ритма, урежаются экстрасис­ толы, ограничивается зона болевой чувствительности.

Вкомплексе лечебно-реабилитационных меро­

приятий используют и естественные факторы		приро­
ды — воздушные ванны,	умеренное солнечное	облу­
чение, аэротерапия (сон	на воздухе).

За один месяц пребывания в санатории физиче­ ская работоспособность больных увеличивается в среднем на 150—200 кгм/мин.

Второй месяц периода выздоровления. На втором месяце периода выздоровления больные, как правило, находятся дома и наблюдаются поликлиникой. За­ нимаются они в отделениях Л Ф К ВФД , специальных группах при поликлиниках по месту жительства или самостоятельно. Поскольку функциональные способ­ ности больных возросли, тренировки к этому периоду

могут	быть	более продолжительными (1 —1,5 ч), но
зато	и более	редкими	( 2 — 3	раза в неделю).
Средства и формы			Л Ф К .	В занятиях используются

различные общеукрепляющие упражнения и цикли­ ческие нагрузки длительного характера. В зависи­ мости от условий и оснащенности это может быть обычный бег или бег на месте, работа на велоэргометре, гребля в установке типа «регата», бег по «бе­ гущей» дорожке, подъем на ступеньки и их комби­

нация.
Оптимальным		считается	нарастание ЧСС на 2 0 —
25 уд/мин;	предельным — достижение			ЧСС	120
уд/мин.
П р и м е р н а я		с х е м а	з а н я т и й :	1 5	мин —
разминка,	включающая		ходьбу, кратковременный

бег и комплекс гимнастических упражнений обще­

укрепляющего		характера;			работа на		велоэргометре
от	10 мин в	начале		до 20	мин в конце месяца; 5—
7	мин — пауза		для	отдыха и расслабления; 10 —
20	мин — работа		в	гребной		установке;	5—7 мин —
отдых, расслабление;				10—20		мин — бег;	в	конце за­
нятия — спокойная ходьба.
	Возможны	другие		варианты тренировок,				например,

включающие подвижные игры с более редкими пе­ риодами отдыха, чем в первом месяце. З а н и м а я с ь

122

самостоятельно, необходимо, кроме Л Г , совершать 2 раза в день длительные прогулки на 3—5 км. Во

время	выполнения		этих	прогулок,	в зависимости		от
дня месяца,		необходимо		ускорять	темп	ходьбы	на
12—20	мин,	так,	чтобы	ЧС С повышалась		до П О —

115 уд/мин. При этом варианте тренировок занима­

ются пять раз в неделю. Б л и ж е к концу	месяца во
время занятий допускают кратковременные	( 2 — 3 мин)

значительные ускорения с тем, чтобы Ч С С повысилась до 135—145 уд/мин. Включение в тренировочный процесс спринтерских нагрузок расширяет диапазон приспособительных реакций, подготавливая системы организма к возможным стрессам.

ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ ПЕРИОД

Период начинается с 3—4-го месяца от начала заболевания и длится в течение всей жизни боль­ ного. Если перенесший инфаркт миокарда справился

спредыдущими этапами реабилитации, физическая

работоспособность его к этому периоду приближается к физической работоспособности здоровых сверстни­ ков, т. е. равна 700—900 кгм/мин. В отдельных слу­

чаях отмечается и превышение этих величин.
Задачи	Л Ф К :	поддержание	функции	сердца	на
достаточно	высоком уровне,		вторичная	профилакти­
ка И Б С .
Длительными		многолетними	наблюдениями		за

регулярно занимающимся установлено, что у них гораздо реже возникают повторные инфаркты мио­ карда, реже развизается сердечная недостаточность, меньше число случаев внезапной смерти. Кроме того, значительно легче завершается психическая реаби­ литация. Методика использования длительных на­ грузок и кратковременных ускорений примерно такая же, как в конце предыдущего периода. Во время вы­ полнения длительных нагрузок не следует допускать превышения ЧСС более 120 уд/мин.

Средства и формы Л Ф К . Лучшим вариантом под­ держивающей физической активности (с точки зрения экономии времени) является 20—30-минутная быстрая ходьба. В течение дня необходимо 2 — 3 раза быстро подняться на 3—5-й этаж, чтобы не утратить диа­ пазон спринтерских способностей. Комплекс из разно­ сторонне направленных гимнастических упражнений

123

необходимо выполнять ежедневно. Помимо тонизи­ рующего действия, гимнастические упражнения при­ званы воспрепятствовать возрастным изменениям опорно-двигательного аппарата, в частности остео­ хондрозу позвоночника и его последствиям.

Таким образом, поддерживающий период у боль­ ных, перенесших неосложненный или незначительно осложненный инфаркт миокарда, по характеру за­ нятий Л Ф К существенно не отличается от занятий аналогичного периода людей с ослабленным здоровьем и сниженной физической работоспособностью.

ПРИМЕРНЫЕ КОМПЛЕКСЫ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ВОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА (СТАЦИОНАРНЫЙ ПЕРИОД)

Комплекс 1
И . п . л е ж а
1. Сгибание и разгибание пальцев рук ( 6 — 8	р а з ) .
2. Попеременное тыльное и подошвенное сгибание в		голеностоп­
ном суставе. Д ы х а н и е произвольное ( 5 — 7	р а з ) .
3 . Д и а ф р а г м а л ь н о е дыхание ( 4 — 5 р а з ) .
4. Н а п р я ж е н и е и расслабление ягодичных мышц ( 4 — 5		р а з ) .

5. Поочередное сгибание ног. Пятки скользят по поверхности по­

стели (3 — 4

раза

каждой

ногой). Д ы х а н и е

произвольное.

6. Спокойные вдох —

выдох

( 3 — 4

р а з а ) .

7. Повороты

головы,

не

отрывая

головы от

подушки

( 5 — 8

раз

в каждую

сторону).

8. Спокойное дыхание. Отдых.

9.

Ноги

согнуты

в

коленях. Подъем

таза — выдох,

опускание —

вдох

( 3 — 5

р а з ) .

10. П о д н я т ь

руку

вверх — вдох,

медленно опуская руку в сторону

противоположного

колена,

приподняться

от

подушки — выдох

(по

3—4 р а з а ) .

11.

Ноги

согнуты

в коленях. Наклоны обеих

ног

в стороны

( 3 — 5

раз в каждую сторону).

Комплекс 2

И . п . с и д я н а к р о в а т и и л и с т у л е

1. Руки

на поясе.

Отвести

локти

назад, прогнуться —

вдох,

свести

локти

вперед

—

выдох

( 4 — 5

р а з ) .

2.

С поворотом

корпуса

отвести

руку в сторону •— вдох, вернуться

в и. п . — выдох

(по

3—5

р а з ) .

3. Упражнение — ходьба

сидя.

Д ы х а н и е произвольное

(20 — 40

с ) .

4. Ноги

на ширине плеч, руки на бедрах. Наклоны туловища в

стороны ( 3 — 5

р а з ) .

5. Руки

опираются

на

стул — вдох.

Слегка

наклоняясь

вперед

перенести

вес

тела

на

ноги

и

«оторваться»

от

стула — выдох

( 3 — 5

р а з ) .

124

Комплекс 3

И . и . с и д я и с т о я , д е р ж а с ь з а с п и н к у с т у л а и л и

к р о в а т и

1 Д и а ф р а г м а л ы ю с

дыхание

( 3 — 4

р а з а )

2.

Подняться

на

носки — вдох,

«перекатиться»

на

пятки — выдох

( 4 — 5

р а з ) .

3.

Ноги

на

ширине

плеч — вдох.

Наклон

туловища

в

сторону —

выдох

(по

3—5

раз)

4.

И.

п . — стоя

боком

к

опоре.

Свободное

р а з м а х и в а н и е

ногой

назад

и вперед. Д ы х а н и е

произвольное

(по 5—7

р а з ) .

5. Небольшой

присед,

д е р ж а с ь

за

о п о р у — в ы д о х ,

и.

п . — вдох

( 4 — 6

р а з ) .

6.

Поочередное

отведение

рук

в

сторону

с

поворотом

туловища

(по

7

р а з ) .

Комплекс 4

И . п . с т о я б е з о п о р ы р у к а м и

1

Поднять

руки

вверх — вдох, и. п . — выдох

( 3 — 5

раз)

2.

Руки

на поясе, ноги на ширине

плеч. Наклон

туловища влево —

выдох, и. п . —

вдол

( 3 — 5

в к а ж д у ю сторону) .

3 . П о л у п р и с е д — в ы д о х .

И .

п . — вдох

( 4 — 7

р а з ) .

Через

3 — 4

дня

можно выполнять полное приседание.

4.

Руки

на поясе. Наклон вперед,

руки вниз, ноги

согнуть

в

ко­

ленях

— выдох.

И. п . — вдох

( 4 — 8

р а з ) .

5. Руки в стороны. Вращение руками в плечевых суставах с постепенным увеличением амплитуды ( 8 — 1 2 вращений) Д ы х а н и е не задерживать .

6.Попеременно прижимать руками к животу ногу, согнутую в коленном суставе — выдох (по 5—7 раз)

Дозированная ходьба выполняется после лечебной гимнастики.

5.1.2. Ишемическая болезнь сердца

Задачи ЛФК: улучшение клинического и эмоцио­ нального состояния больного, повышение и поддер­

жание физической		работоспособности;	вторичная
профилактика	И Б С ;	возможность частичного или
полного отказа от медикаментозного лечения.
Лечебно-профилактическое действие физических
упражнений	проявляется в снижении		энергозатрат

при выполнении заданной работы, в образовании коллатералей и анастомозов в системе коронарных артерий, нормализации электролитного обмена, сни­ жении коагулирующих способностей, уменьшении общего холестерина в крови и увеличении липопротеидов высокой плотности. Большое значение при этом имеет и психотерапевтическое Е л и я н и е занятий.

125

Противопоказания для назначения ЛФК: неста­

бильная	стенокардия,		сердечная	недостаточность
выше I стадии, аневризма сердца, устойчивые нару­
шения	ритма	сердца,	сопутствующие заболевания
в далеко зашедших стадиях. Прием				бета-блокаторов
не является противопоказанием для занятий.
Средства и		формы ЛФК: аэробные		нагрузки, Л Г,

массаж, естественные факторы природы, закаливание,

лечебное плавание.
А э р о б н ы е	н а г р у з к и . Величина	тренировоч­
ных -нагрузок	зависит Q.T физической	работоспособ­

ности больного, определяемой при тестировании на велоэргометре или «бегущей» дорожке. По резуль­ татам исследования выявляют максимально пере­ носимую нагрузку и соответствующую ей Ч С С . Ве­

личина	тренировочной нагрузки должна составлять
5 5 — 8 5 %	от максимальной. Например, если ЧСС в

покое равна 80 уд/мин и во время максимальной

нагрузки		достигла		150	уд/мин,	то	тренировочная
ЧСС — 7 5 %			от	максимальной		рассчитывается по
формуле:
ЧСС	7 5 %	от	макс. = ЧСС		п о к о я + 7 5 %		(ЧСС м а к с —
ЧСС	покоя) = 8 0 + 7 5 %				(150—80) = 132		уд/мин.
М о ж н о и клинически,					без велоэргометра, устано­
вить	достаточно точно физическую					работоспособность

и тренировочную ЧСС. Больному в течение 3 мин предлагают обычную ходьбу в максимально прием­ лемом для него темпе, при котором признаки непере­ носимости нагрузки не возникают. Темп ходьбы, оце­ ненный в количестве шагов в минуту, даст представ­

ление о	величине физической	работоспособности и
ФК И Б С .	ЧСС, соответствующая	этому темпу ходьбы,

должна быть известна больному. Использовать для целей диагностики ФК подъем по ступенькам не следует, так как возникшее из-за слабости ног утом­ ление может заставить больного прекратить работу раньше предела функциональных способностей аэроб­ ной системы (табл. 17).

Больные И Б С ФК-I могут без побочных явлений длительно ходить в любом темпе. Многие из них зани­ маются и медленным бегом. Поддерживающей дозой для больных И Б С ФК-П является ходьба в среднем

темпе,	выполняемая два	раза	в	день в течение	3 0 —
40 мин;	для больных Ф К - Ш ходьба в медленном				темпе
в продолжение 40—60		мин.	И,	наконец, больным

12$

Т а б л и ц а 1 7

Взаимосвязь функционального класса ИБС и максимально переносимого темпа ходьбы

		Функциональный класс ИБС
Теми ходьбы
	I		II	III		IV
Быстрый			—	—		—
Средний	+			—		—
Медленный			+	+		—
Прогулочный

Верхний крестик в каждой колонке означает максимально переносимый темп ходьбы, с которым может справиться больной каждого из функциональных классов ( Ф К ) .

И Б С	ФК-IV следует рекомендовать длительные про­
гулки	с обязательными	периодами отдыха.
С	целью повышения	аэробных способностей и пере­

хода из более высокого в более низкий ФК необходимо во время выполнения «своей» по темпу ходьбы про­ делать два — четыре 2—3-минутных ускорения до уров­ ня тренировочной ЧСС или до темпа более быстрой ходьбы. Если ЧСС при ускорениях не будет существен­ но увеличиваться против достигнутого, продолжитель­ ность ускорения можно увеличить. Так происходит рост физической работоспособности. Ходьбу может заменить работа на велоэргометре или любая другая аэробная деятельность (плавание, лыжи, работа на тренажерах) .

Перед выполнением аэробной нагрузки необходимо проделать 7 — 10-минутную разминку. Она может со­ стоять из заведомо более медленной ходьбы или обще­ укрепляющей гимнастики. Разминка устраняет спазм коронарных артерий, который у больных И Б С часто возникает одновременно с началом мышечной работы

(так	называемая	стенокардия		первого	н а п р я ж е н и я ) .
Сосудосуживающее			действие	физической		нагрузки
более	выражено	в	утренние	часы и	под	влиянием

холода. Все это необходимо учитывать при проведении занятий.

Увеличение физической работоспособности в про­ цессе врабатывания может иметь и нежелательные последствия. Больные, почувствовав облегчение, не­ редко превышают предписанные врачом ограничения, что приводит к ухудшению клинического состояния.

J27

В подобных случаях необходимо сделать перерыв в занятиях на 3—5 и более дней, уменьшить продол­ жительность и интенсивность занятий после их возоб­ новления. Больному необходимо объяснить, что эф­ фект от тренировок непродолжителен и заниматься

необходимо в	течение всей жизни.			П р е к р а щ а т ь заня­
тия следует только при обострениях				заболевания.
Л е ч е б н а я		г и м н а с т и к а	необходима		больным
И Б С по тем	же	причинам, что	и	здоровым	людям,

т. е. для поддержания функции опорно-двигательного аппарата . Упражнения, входящие в комплекс Л Г , можно выполнять в различных исходных положениях. Эффект ЛГ будет наиболее полным, если при нагруз­ ке удастся поддержать необходимую ЧСС и длитель­ ность.

Е с т е с т в е н н ы е ф а к т о р ы п р и р о д ы , м а с ­ с а ж . У больных И Б С снижено приспособление не только к физическим нагрузкам. Они труднее адапти­ руются к стрессовым ситуациям, метеорологическим

«возмущениям»	(ветер, жара , холод и др . ) .	В связи
с этим вполне	оправданы общеукрепляющая	терапия

и закаливание: использование естественных факторов природы, купания, общего массажа .

5.1.3. Гипертоническая болезнь

Лечебное действие физических упражнений реали­ зуется через Ц Н С .

Задачи ЛФК: снижение АД, улучшение общего состояния больного, уменьшение или полная отмена лекарственной терапии.

Средства, формы и методы ЛФК. При обострении заболевания назначают постельный или палатный ре­ жим. ЛГ начинается сразу после исчезновения жалоб, связанных с кризом, и снижении давления. Легкие циркуляторные расстройства, редкие экстрасистолы, жалобы астеноневротического характера не являются

противопоказанием для		назначения			Л Ф К .
Комплексы лечебной		гимнастики			проводят сначала
в исходном положении		лежа,		затем	сидя и	стоя.
В первые дни занятия проводят индивидуальным
методом, а по мере выздоровления — групповым							(если
больной госпитализирован).				Уже	через 5—б дней
после обострения	болезни		занятия		можно	проводить
в физкультурном	зале,	где	широко		используются		гим-

128

настичсские палки, набивные мячи, гимнастическая стенка и др. Упражнения, включающие наклоны, пово­ роты туловища и головы, выполняют с осторожностью.

Назначают	м а с с а ж		затылочной		области	шеи	и во­
ротниковой	зоны,	физиотерапевтические				процедуры.
Уже через	3—5 дней		больному		предлагается		д о з и ­
р о в а н н а я	х о д ь б а		или	работа н а велоэргометре
и при наличии		бассейна		л е ч е б н о е		п л а в а н и е .

Интенсивность длительных нагрузок аэробного харак­ тера в этом периоде невелика — 5 0 — 6 0 % от макси­ мальной,"определяемой любым из способов описанных выше: клинически по результатам тестирования на велоэргометре, по признакам субъективной переноси­

мости	упражнений	либо по максимально	переноси­
мому	темпу ходьбы.	Длительность аэробных	нагрузок

15—30 мин в зависимости от физической работоспо­ собности.

	Противопоказанием для аэробных тренировок яв­
ляется		повышение систолического давления			более
180	мм	рт. ст.	и диастолического — более	110	мм рт.
ст.,	а	также	сердечная недостаточность	II	степени

ивыше.

Впериод ремиссии больные гипертонической бо­ лезнью должны заниматься точно так же, как и боль­

ные И Б С , т. е.		выполнять аэробные нагрузки	в объеме
5 5 — 8 5 %	от	максимальных способностей	пациента.
В 8 0 %	случаев с помощью аэробных		нагрузок

достигается отчетливый клинический эффект, выра­ жающийся в нормализации или значительном сниже­ нии АД. Большинство больных, регулярно выполняю­ щих аэробные нагрузки, полностью прекращают меди­

каментозное	лечение.
Гимнастика и скоростные нагрузки больным гипер­
тонической	болезнью необходимы в той же мере, что
и здоровым	людям.
5.1.4. Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая		сердечная			недостаточность — не
истинное заболевание,			а	симптомокомплекс,		разви­

вающийся вследствие пороков клапанного аппарата, поражения миокарда и аритмий. Физическая работо­

способность	больных отчетливо снижена — от 350 —
450 кгм/мин в I стадии до практически полного отсут­
ствия в III	стадии.

5 З а к а з 1247

129