5.1.4.2.2. Словесная глухота

Билатеральные поражения извилин Гешля (поля 41 и 42 Бродмана). Этот синдром наблюдается очень редко, и систематических исследований таких случаев до сих пор не проводилось. В большинстве опубликованных случаев поражение при словесной глухоте является билатеральным. Область поражения включает в себя извилины Гешля, слуховую радиацию и верхнесреднюю часть височной доли (Henschen, 1920-22; Kleist, 1934; Brain, 1965). Извилины Гешля являются первичными проекционными областями слухового пути в височной коре. Они занимают внутреннюю поверхность височных долей в глубине сильвиевой борозды. Билатеральное поражение извилин Гешля не вызывает никаких заметных изменений элементарной слуховой чувствительности (Lemoyne, Mahoudeau, 1959; Ton-konogy, 1973). Распознание отдельных фонем и слогов, однако, может значительно нарушаться, и именно в таких случаях, как уже говорилось, был описан синдром «словесной глухоты» или «аудиторно-фонетической агнозии».

Изолированное одностороннее поражение левой извилины Гешля обычно не вызывает синдрома выраженной стойкой аудиторно-фонетической агнозии, но при выраженной афазии Вернике распространение поражения левого полушария с задней на среднюю Т1 и извилины Гешля часто вызывает значительное расстройство распознания и повторения отдельных фонем и слогов, как при аудиторно-фонетической агнозии или «словесной глухоте».

5.1.4.2.3. Проводниковая афазия

Поражения островка. Локализация поражений при проводниковой афазии остается противоречивой. Вернике предсказывал, что за развитие этого типа агнозии может отвечать поражение островка (Wernicke, 1974). Лихтгейм подтвердил предположение Вернике, описав случай проводниковой афазии с обнаруженным при вскрытии основным поражением островка. Похожие случаи описал Гольдштейн (Goldstein, 1911, 1948). Однако в дальнейшем были описаны случаи про-

324

водниковой афазии при отсутствии поражения островка (Liepmann, Pappenheim, 1914; случай 2 Benson et al., 1973).

Поражение дуговидного пучка. Гешвинд приписывал развитие проводниковой афазии поражению дуговидной радиации (arcuate radiation) в глубинном белом веществе нижней теменной дольки, при котором прерывается аудиторно-моторный речевой путь, что вызывает нарушения повторения речи (Geschwind, 1965). Роль поражения дуговидной радиации также подтвердили Дамазио и Да-мазио, которые подчеркивали важность поражения супрамаргинальной извилины, разрушающего дуговидную радиацию (Damasio, Damasio, 1983). Другие области поражения, отвечающие за развитие проводниковой афазии, включают в себя слуховую кору, кору островка, а также залегающее под ними белое вещество.

Поражение верхней височной доли (поле 22 Бродмана). Роль поражения областей слуховой коры рассматривалась Клейстом, который объяснял развитие проводниковой афазии поражением средней части первой височной извилины кпереди от зоны Вернике (Kleist, 1934). Хопф изучал роль частичного поражения каудальной половины Т1 и извилин Гешля (Hopf, 1957).

Обширное поражение верхней височной области (поле 22 Бродмана), распространяющееся на супрамаргинальную извилину (поле 40 Бродмана) и, в некоторых случаях, на островок (поля 13 и 14 Бродмана). Однако, как отмечается при других типах афазии, поражения, вызывающие развитие стойкой проводниковой афазии, обычно являются обширными и затрагивают несколько областей мозга. Грин и Хоувз провели обзор 25 случаев проводниковой афазии с подтверждением локализации поражений при вскрытии или при хирургической операции (Green, Howes, 1977). В 22 случаях из 25 была поражена супрамаргинальная извилина, ав 13 случаях поражение распространялось на заднюю Т1. В трех оставшихся случаях область поражения ограничивалась верхней височной извилиной. Бенсон и др. представили три случая проводниковой афазии (Benson et al., 1973). Вскрытие в случаях 1 и 3 показало поражение супрамаргинальной извилины, а островок и зона Вернике были сохранны. Однако в случае 2 наблюдались поражения островка и слуховой коры при сохранности супрамаргинальной извилины. Дамазио и Дамазио описывают пять случаев проводниковой афазии (Damasio, Damasio, 1980). Во всех случаях афазия была стойкой. Все пациенты прошли томографическое обследование, которое показало тромботический инфаркт в доминирующем полушарии в четырех случаях и геморрогический инфаркт в одном случае. В четырех случаях поражение затрагивало верхнюю височную область и распространялось на нижнюю теменную область. Во всех случаях была поражена область островка. Во всех случаях было затронуто белое вещество, залегающее под областью корковых поражений. Поражений угловой извилины, задней области Т2 и ТЗ и зоны Брока отмечено не было.

Итак, в основе развития проводниковой афазии обычно лежат довольно обширные поражения доминирующего полушария, затрагивающие кору и белое вещество переднего и особенно среднего участков верхней височной доли и прилегающие области супрамаргинальной извилины в нижней теменной дольке. В некоторых случаях поражение может затронуть островок и/или частично заднюю Т1.

325