3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

(провести лечебные мероприятия, направленные на восстановление жизнеспособности);

6) пластика грыжевых ворот.

Такая последовательность предупреждает вправление в брюшную полость ущемленной некротизированной кишки во время рассечения грыжевых ворот.

Признаками нежизнеспособности кишки являются:

-тусклая, багрово-синюшная сероза;

-отсутствие пульсации артерий брыжейки;

-отсутствие перистальтики ущемленной петли кишки.

Перед принятием окончательного решения о жизнеспособности кишки необходимо провести ряд лечебных мероприятий:

-согреть ущемленную петлю кишки (обложить марлевыми тампонами, смоченными горячим физ. раствором);

-ввести в брыжейку до 100 - 120 мл 0,25% раствора новокаина, спазмолитики, 5 - 10 тыс. ед. гепарина.

Если после 20 - 40 минут не произошло восстановления нормального цвета кишки, пульсации артерий брыжейки и перистальтики (отсутствует хотя бы один из признаков) кишка признается нежизнеспособной и проводится ее резекция.

Следующим важным моментом операции является вопрос о возможности восстановления непрерывности ЖКТ. При незначительных изменениях кишечника и отсутствии перитонита возможно наложение анастомоза конец в конец (более предпочтительно) или бок в бок (более надежно). При наличии перитонита показано выведение стомы и интубация приводящей кишки.

При ущемлении сальника и его нежизнеспособности производят резекцию некротизированного участка.

Летальность от ущемленной грыжи и сейчас еще остается высокой, она в 30 раз больше, чем при операции грыж в холодном периоде.

Воспаление грыжи (флегмона грыжевого мешка)

Главным источником воспаления грыжи является некротизированная ущемленная кишка. Воспаление распространяется на грыжевой мешок и окружающие его ткани. При осмотре опреде-

90

ляется болезненное опухолевидное образование в области выхождения грыжи, отек окружающих тканей и гиперемия кожи (рис. 81). Пальпация образования резко болезненна.

Рис. 81. Флегмона грыжевого мешка

Наличие признаков флегмоны грыжевого мешка свидетельствует о том, что ущемленный орган не жизнеспособен. Оперативное вмешательство производят в два этапа (при бедренной и паховой грыже).

1 этап. Под наркозом производится нижняя срединная лапаротомия (рис. 82).

Рис. 82. Срединная лапаротомия

Обнаруживается ущемленная петля кишки, и не выводя ее из полости грыжевого мешка производят резекцию по принятым правилам. Концы кишки, идущие в грыжевой мешок, ушивают

91

наглухо во избежание попадания кишечного содержимого в брюшную полость (рис. 83).

Рис. 83. Резекция ущемленной петли кишки

2 этап. Производят рассечение тканей до грыжевого мешка в области грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрывают и удаляют некротизированную кишку в герниотомическую рану

(рис. 84).

Рис. 84. Наложение межкишечного анастомоза и удаление нежизнеспособной кишки "блоком" с участком брюшной стенки

Предварительно область внутреннего кольца грыжи отгораживается от свободной брюшной полости марлевыми тампонами воизбежании попадания инфицированной грыжевой воды в сво-

92

бодную брюшную полость. Брюшину в области внутреннего кольца ушивают со стороны брюшной полости. Герниотомическую рану дренируют тампонами с антисептиками. Лапаратомную рану ушивают наглухо или на валиках для програмированного лаважа при перитоните (подробней в специальной лекции). Герниотомическая рана заживает вторичным натяжением (рис.

85).

Рис. 85. Ушивание лапаротомной раны, дренирование инфицированной раны

При флегмоне грыжевого мешка пупочной грыжи возможно проведение радикальной операции пластики грыжевых ворот по Грекову. Двумя окаймляющими дугообразными разрезами в поперечном направлении по неизмененным тканям одним блоком иссекается кожа, п/клетчатка и апоневроз. Грыжевой мешок вместе с его содержимым подтягивается кверху и циркулярно рассекается брюшина. Затем производят резекцию ущемленного органа, не выводя его из грыжевого мешка. Конгломерат воспаленных тканей удаляют. Производится пластика грыжевых ворот с помощью дубликатуры апоневроза. Рану дренируют и ушивают послойно.

93

Самопроизвольное вправление грыжи

Внекоторых случаях ущемленная грыжа вправляется самостоятельно. Если после вправления ущемленной грыжи больной отмечает боль в животе, необходимо производить срочную срединную лапаротомию с целью ревизии всего кишечника.

Втех случаях, когда после самовправления грыжи боли прекращаются и живот остается мягким и безболезненным, от экстренной операции можно воздержаться. Больной подлежит госпитализации в обязательном порядке на 3 - 4 дня для динамического наблюдения. Если в этот период появляются боли в животе, больной подлежит операции, если же боли не наступают, операцию можно производить в плановом порядке.

Осложнениями самопроизвольного вправления являются развитие перитонита или кишечной непроходимости.

При насильственном вправлении ущемленной грыжи могут развиться такие грозные осложнения, как мнимое вправление или разрыв кишки.

Мнимое (ложное) вправление. При мнимом вправлении грыжевое выпячивание исчезает, вправляется за грыжевые ворота брюшной стенки, но ущемление остается в шейке грыжевого мешка.

Встречаются четыре основных формы мнимого вправления:

1)вправление en bloc - вправление грыжевого мешка вместе с содержимым за ущемляющее кольцо в брюшную полость, но ущемление остается в шейке мешка (рис. 86);

Рис. 86. Мнимое вправление en bloc

94

2)если грыжевой мешок состоит из нескольких полостей, то грыжевое содержимое при вправлении перемещается в другую полость, расположенную за грыжевыми воротами брюшной стенки предбрюшинно, а ущемление остается в шейке грыжевого мешка;

3)вправление через разрыв грыжевого мешка в предбрюшинную клетчатку, а ущемление в шейке;

4)отрыв грыжевого мешка у шейки и вправление в брюшную полость (рис. 87).

Рис. 87. Отрыв шейки грыжевого мешка

При любой форме мнимого вправления исчезает только грыжевое выпячивание, а все симптомы (боль, рвота, вздутие живота) остаются. При подозрении на мнимое вправление необходима экстренная операция.

Разрыв кишки. В этом случае содержимое ущемленной кишки изливается в грыжевой мешок, а сама кишка уменьшается в объеме и легко вправляется в брюшную полость. Грыжа исчезает, а боль в животе увеличивается, состояние больного ухудшается - развивается перитонит, так как из грыжевого мешка и из отверстия вправившейся разорванной кишки в брюшную полость поступает их содержимое. Лечение - срочная операция через срединную лапаротомию.

95

Ситуационная задача №7

Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленной па- хово-мошоночной грыжи через 2 ч после ущемления. Через 30 мин. взят на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, так что состояние ее не было определено.

Какими будут ваши дальнейшие действия?

Ситуационная задача №8

Больной 65 лет оперирован вами по поводу ущемленной паховомошоночной грыжи. При ревизии кишечника ущемленная петля оказалась нежизнеспособной. Была произведена резекция кишечника.

Что заставляет считать ущемленную кишку нежизнеспособной?

На каком расстоянии от границы некротизированного участка следует резецировать кишку в дистальном и проксимальном направлениях?

Текст-контроль

7.Почему при ущемлении грыжи показана экстренная операция? а) из-за возможного некроза ущемленного органа; б) из-за возможных рецидивов ущемления; в) из-за развития впоследствии невправимости; г) из-за резкой болевой реакции.

8.В клинику поступила больная, у которой вы предполагаете Рихтеровское ущемление.

Ваша тактика?

а) наблюдение до точного установления диагноза; б) консервативное лечение; в) вправление грыжи; г) срочная операция.

96

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Анатомо-физиологические особенности

Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости и проецируется на переднюю брюшную стенку в области левого подреберья и эпигастрия.

Рис. 88.Анатомия желудка 1 – кардиальная часть 2 – дно 3 – тело

4 – антрум

5 – привратник

6 – правая желудочная артерия

7 – левая желудочная артерия

8 - левая желудочно-сальниковая артерия

9 – правая желудочно-сальниковая артерия

Размеры его весьма вариабельны и зависят от конституциональных особенностей, а ёмкость составляет от 2 до 6 литров. Анатомо-физиологически желудок делится на 4 части (рис. 88): кардиальную, примыкающую к входу; привратниковую, или пилорическую, прилежащую к выходу; тело – среднюю

97

часть, и дно желудка, расположенное кверху и влево от кардиальной. Привратниковая часть подразделяется на привратниковую пещеру (антрум) и на канал привратника (пилорический жом). Кардиальная часть, дно и тело желудка являются пищеварительным мешком, а антрум и канал привратника – эвакуаторным каналом. Таким образом, верхние отделы желудка принимают участие в переваривании пищи, а нижележащие в ее эвакуации из желудка.

Особенное значение в хирургии желудка имеет его кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение осуществляется четырьмя основными артериями, которые являются ветвями чревного ствола и образуют развитую сеть анастомозов между собой. По малой кривизне имеются две желудочные артерии правая (ветвь общей печеночной) и левая (отходящая непосредственно от чревного ствола). Большая кривизна желудка кровоснабжается правой (ветвь желудочно-двенадцатиперстной артерии) и левой (ветвь селезеночной артерии) желудочносальниковыми артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в основном в воротную вену. Слизистая оболочка желудка, составляющая половину веса желудка, как наиболее активная в метаболическом плане его часть, получает три четверти всего объема крови, поступающей в этот орган. Нормальный кровоток обеспечивает защиту слизистой оболочки желудка, снабжая ее кислородом, глюкозой и НСО3-, и унося продукты метаболизма, токсические агенты и ионы Н+. Особенностью микроскопического строения сосудистой сети желудка является наличие многочисленных артериовенозных и капиллярно-капиллярных шунтов между сосудами как в подслизистом, так и в слизистом его слоях. Это позволяет перераспределять кровоток в зависимости от местных метаболических нужд.

Иннервация желудка осуществляется симпатической и парасимпатической системами. Нервные волокна образуют внутрижелудочные сплетения (подслизистые, межмышечные и подсерозные). Нервы симпатической системы отходят от чревного сплетения и сопровождают сосуды, идущие от чревного ствола. Парасимпатическая иннервация осуществляется за счёт блуждающих нервов, которые в виде двух стволов проникают в

98

брюшную полость вместе с пищеводом по передней и задней его поверхности. Сразу в области абдоминального отдела пищевода от стволов блуждающего нерва отходят печеночная ветвь, которая иннервирует органы гепато-биллиарной зоны и желудочные ветви. Начиная от кардии, нервы следуют вдоль малой кривизны желудка, отдавая мелкие ветви к передней и задней стенке. Концевые ветви блуждающих нервов (передние и задние нервы Лятарже) разветвляются 2-3 ветвями в стенке антрального отдела и принимают участие в иннервации малой кривизны желудка и привратника (рис. 89).

Рис. 89. Иннервация желудка

Основными функциями желудка являются: химическая и физическая обработка пищи (превращение ее в химус), депонирование химуса и его постепенная эвакуация в кишечник.

Двенадцатиперстная кишка образует как бы подкову или неполное кольцо, охватывающее головку и отчасти тело поджелудочной железы. Она подразделяется на 4 отдела:

99