3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

положительным при резком усилении болевых ощущений пациента. Такая реакция некоторыми авторами объясняется принципом "гидродинамического удара". При надавливании на брюшную стенку кровь вытесняется из капилляров воспаленной брюшины. После резкого отдергивания руки кровь стремительно заполняет капилляры брюшины, тем самым происходит раздражение нервных окончаний, что сопровождается резким усилением боли. Другие авторы считают усиление болей следствием сотрясения брюшной стенки. Этот симптом определяется у 60-72% больных.

С исторической точки зрения название этого симптома неверно. Еще в восьмидесятые годы позапрошлого столетия этим симптомом пользовался пензенский хирург Д.С. Щеткин. В 1899 году его описал врач из г. Конотопа Черниговской губернии Эпштейн, а берлинский гинеколог Блюмберг только в 1907 г.

Из дополнительных методов исследования необходимо отметить обязательное пальцевое исследование прямой кишки, при котором может быть выявлена болезненность правой ее стенки или наличие воспалительного инфильтрата.

Определенной значение в диагностике воспалительных заболеваний органов нижнего этажа брюшной полости имеет одновременная термометрия в подмышечной впадине и прямой кишке. Повышение ректальной температуры по сравнению с подмышечной на 0,8 – 1оС говорит о воспалительном заболевании (симптом Ленандера).

При исследовании крови отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево - увеличение процентного содержания палочкоядерных лейкоцитов.

При атипичном расположении червеобразного отростка клиника заболевания значительно изменяется. Особую трудность представляет диагностика ретроцекального ретроперитонеального аппендицита. Начало заболевания в большинстве случаев типичное, но боли локализуются в поясничной области, часто сопровождаются учащенным болезненным мочеиспусканием, изменениями в моче. Как правило, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Болезненность и напряжение мышц может быть в поясничной области и боковых отделах справа.

20

Аппендицит в пожилом возрасте

Люди старше 60 лет заболевают аппендицитом в 2-3 раза реже, чем более молодые. Это объясняется уменьшением фолликулов и укорочением червеобразного отростка.

Для пожилого возраста характерно наличие деструктивного аппендицита при слабой выраженности клинических симптомов. Часто отсутствуют симптом Кохера, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины. Заболевание может проявляться признаками динамической кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка стула и газов. Довольно часто отсутствует лейкоцитоз и повышение температуры тела.

Аппендицит у беременных

Во время беременности аппендицит регистрируется в 1%, чаще в первом и втором триместре (75%). При небольших сроках беременности клиника аппендицита протекает типично. Однако необходимо помнить, что любая агрессия может спровоцировать осложнения беременности, поэтому больные должны вестись совместно хирургом и гинекологом.

Рис. 14. Расположение слепой кишки и аппендикса в разные сроки беременности

21

При больших сроках беременности клиника аппендицита бывает стертой из-за прикрытия и оттеснения слепой кишки и червеобразного отростка беременной маткой кверху (рис. 14). Напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует

из-за ее растяжения маткой. Перитонеальные симптомы появляются поздно. При подозрении на аппендицит беременных необходимо госпитализировать для динамического наблюдения.

Тактика хирурга при остром аппендиците

Несмотря на ряд дискуссий и различных мнений, современная тактика при остром аппендиците сформулирована еще в 1931 году Дювалем: "Всякий приступ аппендицита, каким бы доброкачественным он не казался вначале, может перейти в тяжелый аппендицит. Нет терапевтического лечения острого аппендицита. Лучшее лечение заключается в операции в первые 24 часа". Все эти положения, высказанные более 60 лет назад, справедливы и сегодня. К сожалению, еще до сих пор около трети больных (особенно в сельских районах) поступают в хирургические стационары позже 24 часов с момента заболевания.

При сомнительном диагнозе острого аппендицита возможно динамическое наблюдение с лабораторным контролем в течение 2-3 часов. Если полностью исключить диагноз невозможно, показано проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии.

Лечение

Вмешательство производится под общим обезболиванием, возможно проведение спинномозговой анестезии.

Доступ осуществляется разрезом Волковича-Дьяконова. Топография этого разреза следующая: если в уме провести линию, соединяющую пупок с передней верхней остью подвздошной кости и разделить ее на 3 части, то разрез будет перпендикулярно пересекать 1/3 нашей линии, проходя параллельно паховой складке. Причем 1/3 разреза будет располагаться выше, а 2/3 ниже умозрительной линии (рис. 15).

22

Рис. 15. Операционный доступ Волковича-Дьяконова

После кожного разреза рассекается подкожная жировая клетчатка и далее апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцы, расположенные под апоневрозом не следует пересекать. Обычно их раздвигают, разделяя вдоль мышечных волокон с помощью крючков Фарабефа или других инструментов с плоской поверхностью. После разведения мышц вскрывается расположенная под ними брюшина, открывая доступ в брюшную полость (рис. 16).

а б в Рис. 16. Этапы типичной аппендэктомии. а – рассечение апоневроза

наружной косой мышцы живота, б – разведение внутренней косой и поперечной мышц брюшной стенки, в – рассечение брюшины

23

На следующем этапе в рану выводится купол слепой кишки с аппендикулярным отростком. Его брыжейка с расположенными в ней питающими сосудами лигируется (перевязывается на жимах либо коагулируется электрохирургическими способами) и пересекается (рис. 17).

а б Рис. 17. Этапы типичной аппендэктомии. а – выведение в рану слепой

кишки и червеобразного отростка, б – лигирование брыжейки отростка и ее пересечение

После отсечения брыжейки на купол слепой кишки накладывается кисетный шов. Это непрерывный серо-серозный шов, стежки которого окружают основание отростка, чтобы после отсечения последнего при затягивании шва можно было погрузить культю, «укрыв» ее серозой кишки. Затем основание аппендикса пережимается с помощью зажима (раздавливание стенки предотвращает в последующем образование свища), перевязывается лигатурой на месте пережатия и отросток отсекается над лигатурой (рис. 18).

24

а б Рис. 18. Этапы типичной аппендэктомии. а – наложение кисетного шва

на купол слепой кишки, б – пережатие и перевязка основания отростка

Культя аппендикса погружается в центр кисетного шва и «урывается» при его затягивании. Сверху накладывается дополнительный Z-образный шов для большей герметизации

(рис. 19).

а б Рис. 19. Этапы типичной аппендэктомии. а – погружение культи

отсеченного отростка в кисетный шов, б – дополнительное укрытие Z- образным швом

25

В случае ретроцекального, в особенности ретроперитонеального расположения аппендикса отсутствует доступ к его брыжейке ней из-за фиксации отростка за слепой кишкой. В этом случае производится ретроградная аппендэктомия: вначале пересекается основание отростка (с погружением культи в кисетный и Z-образный швы), открывая доступ к брыжейке (рис. 20), а затем парциально лигируется и пересекается брыжейка аппендикса, последний выделяется из окружающих тканей и удаляется.

а б в Рис. 20. Этапы ретроградной аппендэктомии. а – рассечение париетальной

брюшины, б – выделение и перевязка основания отростка, в – отсечение основания отростка с погружением культи

Операция завершается послойным ушиванием брюшной стенки. При наличии мутного выпота в брюшной полости допустима установка микроирригатора (тонкого трубчатого дренажа) через рану для введения антибиотиков или диоксидина. Возможно также дренирование подкожной жировой клетчатки при деструктивном аппендиците с целью профилактики нагноения послеоперационной раны.

Лапароскопическая аппендэктомия

В настоящее время с широким внедрением малоинвазивных технологий аппендэктомия производится лапароскопическим доступом. Преимуществами метода являются:

26

малая травматичность (пациент может вставать и передвигаться по палате уже в день операции), косметический эффект (отсутствие рубца после разреза Волковича-Дьяконова),

диагностические возможности (лапароскопия позволяет интраоперационно произвести дифференциальную диагностику с заболеваниями других органов брюшной полости, нет необходимости удалять неизмененный отросток),

раннее восстановление трудоспособности

Рис. 21. Схема лапароскопической аппендэктомии

Вмешательство производится через проколы брюшной стенки обычно при помощи трех троакаров, через которые вводятся камера и инструменты (рис. 21). Брыжейка и сам

27

отросток лигируются с помощью клипс (что менее надежно) или с помощью лигатуры с петлей Рёдера (самозатягивающийся узел

– рис. 22). Аппендикс отсекается и извлекается через троакар.

Рис. 22. Этапы лапароскопической аппендэктомии.

а – лигирование брыжейки клипсами и ее пересечение б – накидывание петли Рёдера на основание отростка в – затягивание узла Рёдера на основании аппендикса д – аппендикс отсечен выше лигатуры

Ведение послеоперационного периода

При не осложненном аппендиците ведение послеоперационного периода простое. Уже через несколько часов больному разрешают поворачиваться в постели. К концу первых суток сидеть, на вторые сутки ходить по палате. Пить разрешают через несколько часов после операции, со следующего дня назначают щадящую диету с последующим ее расширением.

Для обезболивания в первые 2 суток применяют анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных препаратов.

Кожные швы снимают на 6-7 сутки и выписывают больного на амбулаторное лечение у хирурга по месту жительства. Трудоспособность восстанавливается в течение 3-4 недель.

28

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Дифференциальный диагноз следует проводить с несколькими группами заболеваний. Среди болезней органов брюшной полости схожие симптомы могут иметь: перфоративная язва, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, внематочная беременность, перекрут или разрыв кисты яичника и т.д. Патология органов забрюшинного пространства: мочекаменная болезнь, почечная колика – также порой требует исключения аппендицита. Подчас схожую клиническую картину имеют болезни органов грудной клетки: пневмония, плеврит, инфаркт миокарда (абдоминальная форма). Проявления редких на сегодня инфекционных заболеваний: брюшной тиф, кишечная форма туберкулеза могут быть схожими с таковыми при остром аппендиците.

Чаще всего аппендицит приходится дифференцировать с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. Особо следует остановиться на вопросе дифференциальной диагностики с воспалением дивертикула Меккеля.

Дивертикул Меккеля [diverticulum Meckeli] — врожденный дивертикул подвздошной кишки. Встречается чаще у мужчин. Представляет собой остаток эмбрионального желточнокишечного протока, соединяющего у эмбриона подвздошную кишку с желточным пузырем. Обычно этот проток полностью облитерируется и рассасывается к концу 3-го месяца зародышевой жизни. При нарушении нормального процесса обратного развития проток полностью или частично остается открытым; одной из возможных форм такого неполного обратного развития в виде незаращения той части протока, которая прилегает к кишке, и является дивертикул Меккеля.

Дивертикул Меккеля в виде слепого отростка отходит под разными углами от подвздошной кишки (чаще всего от ее свободного края) на расстоянии от 10 до 100 см от места впадения ее в слепую кишку (рис. 1). Длина колеблется от 1—2 до 25 см и более, а диаметр — от нескольких миллиметров до ширины тонкой кишки и более. Чаще всего дивертикул свободно располагается в брюшной полости, причем иногда имеет собственную брыжейку. Стенка дивертикула по строению не отличается от стенки терминального отдела тонкой кишки (рис. 23).

29