3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Подавляющее большинство больных язвой подлежат консервативной терапии. Лишь 15 – 20% из них нуждаются в плановом и 10 – 14% в экстренном хирургическом вмешательстве.

Необходимо отметить, что консервативное лечение язвенной болезни должно проводиться комплексно в стационарных условиях. На современном этапе амбулаторное лечение считается неправильным.

Вкомплексную консервативную терапию язвенной болезни входят антисекреторные препараты, гастроцитопротекторы, средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию, лекарства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, репаранты и средства центрального действия.

Основу терапии составляют антисекреторные препараты, включающие две основные группы: ингибиторы протонной

помпы (омепразол, ланцепразол, пантопразол) и блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин, циметидин)

К настоящему времени убедительно доказано, что эрадикация H.pylory из слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки приводит не только к ускорению заживления язвы, но и предотвращает её рецидив. Согласно современным рекомендациям, различают антихеликобактерную терапию первой и второй линии. Препаратами первой линии являются:

1. Антисекреторные средства (омепразол, фамотидин и др.). 2. Кларитромицин.

3. Амоксициллин или метронидазол.

Вслучае безуспешного лечения препаратами первой линии, назначается терапия второй линии (квадротерапия):

1. Антисекреторные средства (омепразол, фамотидин и др.) 2. Гастроцитопротекторы (де-нол, сукралфат)

3. Метронидазол

4. Тетрациклин

110

На кафедре факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии РязГМУ имени акад. И.П. Павлова проводились исследования, в результате которых было доказано, что включение препаратов содержащие фитоэкдистероиды в комплексное лечение приводит к более быстрому заживлению язвенного дефекта, нормализации работы адаптационных механизмов пациента.

Показания к оперативному лечению

Абсолютные показания: перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, малигнизация язвы.

Условно абсолютные показания: пенетрация язвы,

рецидивные желудочно-кишечные кровотечения, компенсированный стеноз выходного отдела желудка.

Относительные показания: не эффективность комплексной консервативной терапии (язва не заживает), частые обострения язвы со снижением трудоспособности, атипично расположенные язвы, гигантские язвы (более 3 см в желудке и более 2 см в двенадцатиперстной кишке), множественные язвы или их двойная локализация.

Перед оперативным лечением в плановом порядке проводится тщательное обследование больного и предоперационная подготовка.

Обследование, кроме общеклинических анализов крови и мочи, биохимического исследования крови, исследования свертывающей системы, включает: рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки с пассажем бария по кишечнику, ФГДС, УЗИ брюшной полости, исследование кислотности желудочного сока, ЭКГ.

В настоящее время стандартом хирургического лечения язвенной болезни большинством клиницистов признается резекция 2/3 желудка. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в некоторых случаях возможно выполнение ваготомии.

111

Рис. 93. Схема резекции 2/3 желудка

Объем резекции желудка определяется необходимостью удаления язвенного дефекта и всей кислотопродуцирующей зоны стенки желудка для профилактики рецидива язвенной болезни и образования пептической язвы анастомоза. Поскольку основная масса обкладочных (париетальных) клеток, секретирующих соляную кислоту, расположена в антральном отделе желудка, то удалению подлежат дистальные 2/3 органа (рис. 93).

Существует множество способов резекции желудка, но все их можно разделить на 2 большие группы, различающиеся по принципу сохранения непрерывности ЖКТ.

1 группа – резекция желудка по первому способу Бильрота (Бильрот-I) заключается в завершении операции путем создания гастродуоденоанастомоза конец в конец (рис. 94).

Рис. 94. Резекция 2/3 желудка по Бильрот – I

112

Возможно наложение анастомоза конец культи желудка в бок двенадцатиперстной кишки. Эта модификация резекции желудка является предпочтительной, так как восстанавливает естественный пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке.

2 группа – резекция желудка по Бильрот – II (рис. 95) производится при невозможности создания соустья с двенадцатиперстной кишкой (рубцовые изменения, перидуоденит, анатомические особенности и др.).

При этом культя двенадцатиперстной кишки ушивается наглухо и накладывается анастомоз культи желудка с петлей тощей кишки и, как правило, межкишечный анастомоз.

Рис. 95. Резекция 2/3 желудка по Бильрот – II

Модификации Бильрот – II отличаются видом желудочнокишечного и межкишечного анастомозов. На рис. 95 изображена модификация Гофмейстеру-Финстереру с наложением гастроэнтероанастомоза «на короткой петле». Предпочтение же отдается модификациям, предупреждающим рефлюкс дуоденального содержимого в культю желудка и заброс желудочного содержимого в проксимальном направлении, что приводит к нарушению оттока содержимого из двенадцатиперстной кишки и развитию «синдрома

113

приводящей петли». К таким модификациям относятся способы Ру, Бальфура, Витебского (рис. 96).

а б Рис. 96. Модификации резекции Бильрот II:

а) по Бальфуру (с межкишечным анастомозом), б) по Ру (У-образный анастомоз)

После того, как было установлено важное влияния блуждающих нервов на кислотопродукцию (70-е годы нашего столетия) стали разрабатываться органосохраняющие операции. Они заключаются в пересечении стволов или веточек блуждающего нерва (ваготомии) без резекции желудка. Смысл ваготомии заключается в значительном снижении кислотопродукции и создании условий для заживления язвы двенадцатиперстной кишки.

Можно выделить 3 основных вида ваготомии.

Стволовая ваготомия

При этом виде ваготомии производится пересечения стволов блуждающего нерва в грудном (наддиафрагмальная) или верхнем брюшном отделе (поддиафрагмальная). Более часто применяется последний вариант операции, так как он легко выполним, менее травматичен и не вызывает осложнений, связанных со вскрытием плевральной полости.

114

Операция заключается в проведении верхней срединной лапаротомии и пересечении стволов блуждающего нерва под диафрагмой, который проходит с обеих сторон абдоминального отдела пищевода (рис. 97).

Рис. 97. Стволовая ваготомия

При стволовой ваготомии нарушается иннервация не только желудка, но и других органов брюшной полости. Это может провоцировать развитие хронических заболеваний других органов брюшной полости (холецистит, панкреатит, упорная диарея и др.).

Особенно страдает моторная функция органов, в особенности привратника. В результате этого может развиваться атония желудка с нарушением эвакуации. Поэтому, стволовая ваготомия должна обязательно сочетаться с дренирующими желудок операциями. Эти операции можно разделить на 2 группы.

Операции, сопровождающиеся рассечением пилорического жома – пилоропластикой (рис. 98):

Рис. 98. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

115

а) по Гейнеке-Микуличу – рассечение пилорического жома в продольном направлении с последующем ушиванием стенки в поперечном направлении. Таким образом, выход из желудка становится шире и пища свободно проходи в двенадцатиперстную кишку.

б) по Финнею (рис. 99).

а

б

Рис. 99. Пилоропластика по Финнею а – ДПК подшивается к антральному отдела желудка и их передняя стенка раскается дугообразно; б – двухрядным швом накладывается анастомоз

Операции, сопровождающиеся наложением желудочнокишечного анастомоза:

а) гастродуоденостомия по Джабуле (рис. 100);

Рис. № 100. Гастродуоденостомия по Джабуле (анастомоз между нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и

большой кривизной антрального отдела желудка)

116

б) поперечный гастродуоденоанастомоз; в) гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по

Брауну (рис. 101).

Рис. 101. Гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну

Селективная ваготомия

При этом виде операции производится пересечение веточек блуждающего нерва, идущих к желудку в малом сальнике и серозном отделе кардиального отдела пищевода, но сохраняются ветви, отходящие к печени и чревному сплетению (рис. 102). Это операция приводит к полной денервации желудка и требует выполнения одной из дренирующих операций.

Рис. 102. Селективная ваготомия

117

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ)

При этой методике производится пересечение всех ветвей блуждающего нерва, идущих к малой кривизне и дну желудка, при сохранении иннервации антрального и пилорического отделов (сохраняется нерв Лятарже) (рис. 103). Таким образом, происходит денервация зоны париетальных клеток, что позволяет значительно подавить секрецию соляной кислоты и сохраняется моторно-эвакуаторная функция желудка. При отсутствии нарушения эвакуации из желудка в результате стеноза привратника до операции при выполнении СПВ дренирующая операция не проводится. У больных с явлениями стеноза привратника обязательно проведение дренирующей операции.

Рис. 103. Селективная проксимальная ваготомия

Несмотря на большие надежды, возлагаемые на ваготомию в 70-х – 80-х годах прошлого столетия, на органосохраняющий характер операции и ее патогенетическую обоснованность, данное вмешательство не нашло широкого применения по причине низкой эффективности. В настоящее время ваготомия не является самостоятельным методом хирургического лечения язвенной болезни и может применяться как дополнительное вмешательство (при операциях по поводу осложнений язвы, при синдроме Золлингера-Эллисона и др.). Стандартом хирургического лечения язвенной болезни на сегодняшний день является резекция 2/3 желудка.

118

Ситуационная задача № 9

Больной 36 лет в течение 6 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями. Регулярно лечился в стационаре и амбулаторно. При ФГДС и рентгеноскопии желудка все время выявляется язва малой кривизны желудка до 1 см в диаметре.

Следует ли больному предлагать операцию?

Если да, то какую операцию необходимо провести?

Ситуационная задача № 10

Молодой человек несколько лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Комплексная терапия дает кратковременный эффект. При ренгеноскопии желудка эвакуация не нарушена.

Следует ли больному предлагать операцию? Какую операцию можно провести?

Тест-контроль

9.Наиболее информативным при дифференциальной диагностике между язвой желудка и изъязвившейся карциномой является: а) анализ желудочного сока; б) исследование кала на скрытую кровь;

в) проведение гистаминовой пробы:

г) положительный эффект на противоязвенный курс лечения; д) эзофагогастроскопия с биопсией.

10.Для хронической язвы двенадцатиперстной кишки не является характерным осложнением:

а) кровотечение б) малигнизация в) перфорация

г) пенетрация в поджелудочную железу д) стенозирование выходного отдела желудка

119