3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

значительных повышениях внутрибрюшного давления. При действии различных факторов функциональные возможности брюшного пресса снижаются, и при повышении внутрибрюшного давления происходит выпячивание грыжи через "слабые" места брюшной стенки.

Различают местные и общие факторы образования грыж. Местные факторы. Грыжи развиваются преимущественно в

наиболее слабых местах брюшной стенки, где недостаточно развиты мышцы, где имеются естественные щели, где мышцы переходят в апоневротические образования, которые растягиваются, и в эти щели выходит грыжа. Такими слабыми местами брюшной стенки являются - паховой канал, через который проходят паховые грыжи; бедренный канал - выходят бедренные грыжи; пупок -выходят пупочные грыжи; белая линия живота - выходят грыжи белой линии; спигелева линия - выходят спигелевы грыжи; поясничный треугольник Пти и поясничный ромб Грюнфельта - Лесгафта, через которые выходят поясничные грыжи. Эти неполноценные места брюшной стенки называются также грыжевыми точками.

Общие факторы. Предрасполагающие:

1)Наследственная предрасположенность к образованию грыж. Из анамнеза многих больных удается установить, что их ближайшие родственники страдали грыжами. По видимому, в этом имеют большое значение конституциональные особенности, которые передаются по наследству. На этом фоне любая из причин - кашель, тяжелый физический труд и др., скорее приведет к развитию грыж, чем у людей без этих особенностей. Грыжа как болезнь по наследству не передастся.

2)Тип телосложения (конституция).

Угиперстеников (брахиоморфрый тип) чаще бывают диафрагмальные, прямые паховые грыжи и эпигастральные.

Уастеников (долихоморфный тип) - пупочные, косые паховые и бедренные.

3) Пол - почти одинаково часто, чуть больше у мужчин. Паховые грыжи отмечаются в соотношении 10 : 3 м/ж, бедренные

50

1: 8. Это связано с анатомическими особенностями. У мужчин паховый канал шире - проходит семенной канатик.

4) Возраст - в любом возрасте, но чаще в дошкольном и после 50 лет.

Производящие факторы – вызывающие повышение внутрибрюшного давления или ослабляющие брюшную стенку.

а) ожирение или истощение; б) тяжелый физический труд; в) трудные роды;

г) длительно существующий кашель при хронических легочных заболеваниях;

д) продолжительные запоры; е) затрудненное мочеиспускание при аденоме простаты или

сужении уретры.

Средняя складка	Медиальная складка	Латеральная складка
заросший мочевой	заросшие пупочные	нижние надчревные
проток – урахус	артерии	артерии

Надпузырная	Медиальная	Латеральная
ямка	ямка	ямка
	Семенной канатик

Рис. 37. Места выхождения паховых грыж из брюшной полости

Если посмотреть на переднюю брюшную стенку со стороны брюшной полости, то в нижней половине ее видны пять складок

51

(рис. 37). Средняя складка идет от пупка к верхушке мочевого пузыря - представляет заросший мочевой проток - урахус. По бокам ее имеется две складки. Они идут от пупка книзу, расходятся и направляются к боковым поверхностям мочевого пузыря - это складки заросших пупочных артерий. Кнаружи от них идет еще по одной складке, которые образуются проходящими под брюшиной нижними надчревными артериями. Между этими складками образуется с каждой стороны по три углубления, называемые паховыми ямками. Латеральные (наружные) паховые ямки расположены кнаружи от складок нижних надчревных артерий (место выхода косых паховых грыж). Медиальные (внутренние) паховые ямки расположены между складками нижних надчревных артерий и складками пупочных артерии (место выхода прямых грыж). Надпузырные ямки расположены между складками пупочных артерий и урахусом (место выхода надпузырных грыж).

Обследование

Жалобы. Как правило, больные сами сообщают о появлении опухолевидного выпячивания брюшной стенки.

При сборе анамнеза необходимо установить возможную причину появления грыжи - тяжелый физический труд, запоры, затруднение мочеиспускания, предшествующие операции, наличие хронических заболеваний легких, сопровождающихся кашлем.

Осмотр. При объективном обследовании необходимо провести осмотр и пальпацию "слабых мест" брюшной стенки в горизонтальном и вертикальном положении больного для определения начальных грыж.

При наличии грыжевого выпячивания необходимо определить его размеры, консистенцию. При осторожной пальпации необходимо определить свободно ли содержимое вправляется в брюшную полость или грыжа невправимая. Никаких усилий для вправления грыжи делать не надо. После вправления необходимо определить размеры грыжевых ворот. Наружное паховое кольцо обследуется при введении указательного пальца у корня мошонки по ходу семенного канатика. Осмотр и пальпация проводится как в расслабленном

52

состоянии, так и при натуживании больного (рис. 38). При паховых и бедренных грыжах необходимо убедится в отсутствии или наличии увеличенных л/узлов и варикозно расширенных вен нижних конечностей.

Рис. 38. Пальпация наружного пахового кольца

Дополнительное обследование включает исследование функции всех органов и систем. Производится клиническое и биохимическое исследование крови, уровня глюкозы крови. У всех больных, подлежащих оперативному лечению, определяется группа крови и резус-фактор. При наличии сопутствующих заболеваний необходима предоперационная подготовка для купирования проявлений этих заболеваний. При наличии хронических очагов инфекции - их санация. Мужчины среднего и пожилого возраста должны осматриваться урологом на предмет наличия аденомы простаты с задержкой мочи. При обнаружении аденомы простаты с задержкой мочеиспускания необходимо первоочередное лечение аденомы (консервативное или оперативное). У женщин обязателен осмотр гинеколога.

Общие принципы операции

1. Показания. Наличие грыжевого выпячивания является показанием к плановому оперативному лечению в любом возрасте. Абсолютным показанием к операции являются осложнения грыж (ущемление, флегмона грыжевого мешка).

53

2.Противопоказания. Противопоказаниями к плановому оперативному лечению больных с грыжей являются тяжелые сопутствующие заболевания с декомпенсацией функции органов и систем. При осложненных грыжах противопоказанием может служить только терминальное состояние больного в результате декомпенсации функции органов при сопутствующих заболеваниях.

3.Своевременность операции. Чем раньше произведена операция после выявления грыжи, тем лучше непосредственные и отдаленные результаты (изменения брюшной стенки, кишечника).

4.Индивидуальный подход к выбору метода грыжесечения. Необходимо учитывать патогенез

происхождения, форму и размеры грыжи, состояние брюшной стенки, общее состояние больного. Учитывая все это необходимо выбрать оптимальный способ грыжесечения.

5.Безукоризненное техническое исполнение операции -

бережное отношение к тканям, полный и надежный гемостаз в ране, профилактика возможных осложнений со стороны раны (дренирование подкожной клетчатки при ее выраженности у тучных больных).

6.Виды пластики грыжевых ворот:

а) фасциально-апоневротическая - соединятся должны однородные тканей, использование дубликатур (удвоения) тканей; б) мышечно-апоневротическая;

в) мышечная; г) пластика с помощью дополнительных биологических и

синтетических материалов; д) комбинированная (ауто- и аллопластика).

Наружные грыжи ПАХОВАЯ ГРЫЖА (hernia inguinalis)

Паховые грыжи составляют 73% по отношению ко всем грыжам и встречаются преимущественно у мужчин (93%). Последнее зависит от того, что паховый канал у мужчин короче и шире, чем у женщин. Правосторонние паховые грыжи встречаются чаще левосторонних, правосторонние 52,5%; левосторонние - 29,5%

54

и двусторонние - 18%. Преобладание правосторонних грыж объясняется тем, что левое яичко к концу утробной жизни обычно совершенно опускается в мошонку, тогда как правое нередко в это время достигает лишь наружного пахового отверстия, опускаясь окончательно в мошонку после рождения ребенка.

Чтобы правильно представить патогенез паховых грыж, необходимо представить основные анатомические данные паховой области.

Анатомическое расположение паховых областей Границами паховой области являются: нижняя - паховая

(пупартова) связка; верхняя - линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей; внутренняя - латеральный край прямой мышцы живота.

Слои брюшной стенки паховой области (рис. 39): кожа, п/клетчатка, апоневроз наружной косой мышцы, внутренняя косая мышца, поперечная мышца, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина.

Внутренняя	Апоневроз аружной	Поперечная
косая мышца	косой мышцы	мышца

Паховая (пупартова) связка

Семенной канатик

Рис. 39. Анатомия пахового канала

55

Апоневроз наружной косой мышцы состоит из продольных и поперечных волокон. В нижнем углу паховой области волокна расходятся, образуя две ножки, прикрепляющиеся к лонному сочленению и лонному бугорку, образуя наружное отверстие пахового канала. Латерально апоневроз наружной косой мышцы подворачивается внутрь и образует паховую (пупартову) связку, которая натягивается от лонного бугорка до верхней ости подвздошной кости. Она представлена плотной соединительной тканью, ее длина 11 - 13,5 см.

Внутренняя косая и поперечная мышцы не на всем протяжении прилегают к пупартовой связке. В нижних отделах они не подходят к ней и в этом месте образуется паховый промежуток - паховый треугольник Гессельбаха (рис. 40). Этот треугольник может быть различной формы и размеров. Чем он выше и шире, тем чаше образуются грыжи.

Рис. 40. Анатомия пахового промежутка 1 – внутренняя косая и поперечная мышцы 2 – паховая связка а - треугольник Гессельбаха

Паховой канал имеет четыре стенки и два отверстия: наружное (подкожное) и внутреннее (брюшное). Переднюю стенку пахового канала образует апоневроз наружной косой мышцы, заднюю - поперечная фасция, верхнюю - свободный

56

край внутренней косой и поперечной мышц, а нижнюю - пупартова связка. Длина пахового канала у мужчин 4 – 4,5 см, у женщин он несколько длиннее.

Паховые грыжи делятся на косые и прямые. Через наружную паховую ямку выходит косая паховая грыжа, через внутреннюю – прямая паховая грыжа, а через надпузырную – надпузырная грыжа.

Косые паховые грыжи делятся на врожденные (рис.41) и приобретенные (рис. 42).

Врожденная косая паховая грыжа образуется в результате незаращения влагалищного отростка брюшины, который является ее грыжевым мешком.

Грыжевой	Яичко расположено отдельно
мешок	от грыжевого мешка
Яичко является частью
грыжевого мешка
Рис. 41. Врожденная	Рис. 42. Приобретенная
паховая грыжа	паховая грыжа

57

Развитие врожденных паховых грыж находится в зависимости от процесса опускания яичка и облитерации влагалищного отростка брюшины.

В течение первых 3-х месяцев утробной жизни яичко располагается в поясничной области, забрюшинно, сбоку от позвоночника. От нижнего полюса яичка позади брюшины идет соединительный тяж, так называемый проводник яичка. На уровне будущего внутреннего пахового отверстия он проникает в паховый канал и в мошонку, где веерообразно рассыпается. По ходу проводника яичка выпячиваются поперечная фасция и париетальный листок брюшины, последняя образует так называемый влагалищный отросток, который идет впереди яичка, проходит через паховый канал и опускается в мошонку.

С четвертого месяца утробной жизни яичко начинает смещаться книзу и к седьмому месяцу достигает уровня внутреннего (брюшного) отверстия пахового канала, выпячивая впереди себя брюшину. Затем яичко проходит через внутреннее (брюшное) отверстие в паховый канал и на девятом месяце вступает в мошонку. К моменту рождения ребенка полость влагалищного отростка, кроме части, покрывающей яичко, зарастает.

Если влагалищный отросток брюшины не зарастает на всем протяжении, в него спускаются органы брюшной полости, образуется врожденная косая паховая грыжа. Врожденные косые паховые грыжи бывают преимущественно у маленьких детей, однако они развиваются и у взрослых, и даже у людей в глубокой старости, которые до этого не имели грыжи. Это объясняется тем, что влагалищный отросток брюшины у этих людей в течение всей жизни оставался открытым в виде узкой щели, которая в силу некоторых этиологических причин увеличилась, в нее вошли внутренности, и развилась врожденная косая паховая грыжа.

Диагностировать врожденную косую паховую грыжу до операции невозможно (так как для нее нет типичных признаков), ее можно только предполагать. Она определяется во время операции на том основании, что в грыжевом мешке находится яичко, тогда как в приобретенной грыже яичко к грыжевому мешку отношения не имеет и в полость его не выступает.

58

Приобретенная косая паховая грыжа характеризуется присутствием вновь образованного грыжевого мешка, в результате выпячивания париетальной брюшины через латеральною паховую ямку, имеет направление сверху и снаружи, внутрь и книзу, проходит через паховый канал. Косая паховая грыжа повторяет ход опускания яичка, грыжевой мешок строго следует ходу семенного канатика, располагаясь снаружи (латерально) от него. Основной причиной развития косой паховой грыжи является слабость передней стенки пахового канала, т.е. апоневроза наружной косой мышцы живота.

Степени развития косой паховой грыжи

Рис. 43. Начальная паховая грыжа

1. Начальная паховая грыжа (рис. 43). Грыжевое выпячивание визуально не определяется, но введенный в паховой канал палец при кашле и натуживании определяет толчок начинающегося грыжевого мешка (симптом кашлевого толчка).

59