3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

По степени тяжести различают:

1.Тиреотоксикоз легкой степени - тахикардия до 100 ударов

вминуту, падение массы тела на 10-15% от исходного.

2.Тиреотоксикоз средней тяжести - тахикардия от 100 до 120 ударов в минуту, падение массы тела от 15 до 25%.

3.Тиреотоксикоз тяжелой степени - тахикардия свыше 120 ударов в минуту, снижение массы тела до 50% и выше. При этой степени могут развиваться осложнения тиреотоксикоза (тиреотоксическое сердце, гепатит, энцефалопатия).

Показания к оперативному лечению при диффузном токсическом зобе

1.Неэффективность консервативной терапии в течение 1,5 - 2 лет (длительный прием тиреостатиков вызывает изменения кроветворения).

2.Развитие ДТЗ во время первого триместра беременности (отсутствие гемато-плацентарного барьера приводит к развитию тиреотоксикоза у плода).

3.Возникновение ДТЗ в детском и юношеском возрасте (наличие тиреотоксикоза влияет на развитие ребенка).

4.Развитие осложнений ДТЗ (тиреотоксического сердца, гепатита, энцефалопатии).

5.Невозможность длительного приема тиреостатических препаратов (специфика работы: длительные командировки; невозможность наблюдение у эндокринолога: отдаленность места жительства, отсутствие специалиста).

6.Непереносимость тиреостатичской терапии.

Предоперационная подготовка при диффузном токсическом зобе

Оперативное лечение больных с ДТЗ требует проведения предоперационной подготовки, целью которой является достижение эутиреоза. В зависимости от тяжести тиреотоксикоза, сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей больного эта цель достигается в различны сроки и применением различных вариантов консервативного лечения.

210

При тиреотоксикозе легкой степени подготовка может проводится амбулаторно под наблюдением эндокринолога, если медикаментозное лечение не эффективно - то в стационаре. При тяжелой и средней степени тяжести только в стационаре. Назначается мерказолил в суточной дозе 20-60 мг в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, седативные препараты, транквилизаторы.

Кроме того, при тяжелом течении следует использовать В- адреноблокаторы и глюкокортикоиды. Проводится и другая симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний.

Особенность предоперационной подготовки при сочетании ДТЗ с сахарным диабетом заключается в компенсации тиреотоксикоза и углеводного обмена. Больных необходимо перевести на дробное введение простого инсулина под контролем уровня гликемии и глюкозурии.

При сочетании ДТЗ с другими хирургическими заболеваниями, не требующими экстренной операции (ЖКБ, грыжи, язвенная болезнь и др.) необходимо первоочередное оперативное вмешательство по поводу зоба.

При развитии ДТЗ во время беременности оперативное лечение следует проводить в первом триместре с предоперационной подготовкой мерказолилом и резерпином.

В комплексном лечении и предоперационной подготовке больных с ДТЗ с успехом применяется плазмаферез, который позволяет быстро снизить уровень тиреоидных гормонов в крови. Показаниями для его проведения являются: недостаточная эффективность традиционной медикаментозной терапии; тяжелое течение тиреотоксикоза; непереносимость применяемых тиреостатических препаратов, а также осложнения, возникающие при их использовании (лейкопения, аллергические реакции). После проведения курса (5 сеансов) плазмафереза у больных с ДТЗ отмечается снижение выраженности симптомов тиреотоксикоза. Наблюдается тенденция к нормализации иммунного статуса, снижается уровень различных классов иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, тиреоидстимулирующих антител.

211

Техника операции

Оперативное лечение предпочтительно проводить под наркозом, возможна местная анестезия. Операцией выбора является субтотальная резекция щитовидной железы (для надежного подавления избыточной продукции тиреоидных гормонов). Возможны различные варианты ее выполнения.

Наибольшее распространение в нашей стране получила субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В.Николаеву (рис. 155 – 158). При этой методике хирург манипулирует между собственной и наружной капсулой щитовидной железы, оставляя участки ткани (2-4 г) по задне-медиальной поверхности с обеих сторон для предотвращения развития послеоперационного гипотиреоза. Эта методика позволяет исключить повреждение возвратного нерва.

а б Рис. 155. Этапы субтотальной резекции щитовидной железы по Николаеву

а – разрез кожи; б – рассечение мышц

212

а б Рис. 156. Этапы субтотальной резекции щитовидной железы по Николаеву

а – Лигирование верхних щитовидных артерий; б – рассечение перешейка

а б Рис. 157. Этапы субтотальной резекции щитовидной железы по Николаеву

а – Лигирование нижних щитовидных артерий; б – линия резекции долей

213

а б Рис. 158. Этапы субтотальной резекции щитовидной железы по Николаеву

а– ушивание капсулы железы;

б– ушивание мышц, дренирование ложа железы

Внашей клинике применяется иная модификация субтотальной резекции щитовидной железы (В.О.Бондаренко и соавт.,1991). Она заключается в следующем. После обнажения щитовидной железы производится резекция перешейка. Затем экстракапсулярно удаляем одну из долей (большую по размеру) после визуализации возвратного нерва. Проводится гистологическое исследование препарата, при котором определятся выраженность лимфоцитарной инфильтрации ткани железы. При незначительной инфильтрации проводим субтотальную субфасциальную резекцию второй доли, манипулируя от передней поверхности к задней с оставлением участка тканей вдвое больше, чем при модификации О.В.Николаева, с последующим ушиванием капсулы. Такая методика операции отличатся большим радикализмом и позволят избежать повреждения возвратного нерва.

Впослеоперационном периоде необходимо в течении 2 – 3 дней продолжить ранее проводимую терапию во избежание развития тиреотоксического криза.

После выписки из стационара больные находятся на амбулаторном лечении хирурга и эндокринолога в поликлинике по месту жительства.

214

Трудоспособность восстанавливается в течении 3 – 4 недель. В последующем больные подлежат диспансерному наблюдению у хирурга в течении года, а у эндокринолога - двух лет.

Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита

При верифицированном диагнозе аутоиммунного тиреоидита (зобе Хашимото) проводится консервативная терапия. Оперативное лечение выполняется по общепринятым показаниям. Дискутабельным остается вопрос о объеме удаления щитовидной железы.

Одни авторы придерживаются мнения о необходимости тиреоидэктомии, так как оставление ткани щитовидной железы поддерживает аутоиммунный процесс, который в конечном счете приводит к гипотиреозу и проведению заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Другие отстаивают необходимость резекции измененной части железы при узловых формах или удалении перешейка и медиальных отделов железы при сдавлении трахеи с последующей консервативной терапией тиреоидными гормонами.

Фиброзный тиреоидит Риделя является показанием к про-

ведению тиреоидэктомии, так как в своем развитии неизбежно приводит к гипотиреозу и велика возможность малигнизации.

При развитии острого тиреоидита показана консерватив-

ная противовоспалительная терапия. К хирургическому вмешательству прибегают при абсцедировании.

Загрудинное расположение зоба является показанием к оперативному лечению, так как отсутствует возможность динамического контроля за состоянием щитовидной железы (исключена пальпация и осмотр).

Осложнения хирургического лечения заболеваний щитовидной железы

Тиреотоксический криз. Это наиболее грозное осложнение, которое встречается у 0,4 - 1,6 % больных и сопровождается высокой летальностью. Причиной развития этого осложнения является выброс в кровь большого количества тиреоидных гормонов, что приводит к изменению функции надпочечников, сердца

215

и других органов. Развитие криза, как правило, острое на 1-2 сутки после операции. Отмечается бессонница, страх смерти, спутанность сознание, потеря ориентации, двигательное возбуждение, острые психозы, парезы и параличи, бульбарные симптомы. Определяется гиперемия и влажность кожных покровов, повышение температуры тела до 40 градусов и выше, пульс учащается до 200 ударов в минуту. Артериальное давление падает, развивается мерцательная аритмия, острая сердечная недостаточность. Появляется желтуха. Состояние ухудшается вплоть до тиреотоксической комы.

Лечение тиреотоксического криза направлено на создание полного физического и психического покоя, что достигается назначением седативных препаратов, наркотиков. Для подавления инкреции тиреоидных гормонов внутривенно вводят 1% раствор Люголя, приготовленный с йодидом натрия. Мерказолил по 0,01 г каждые 8 часов, резерпин 0,1 - 1 мг каждые 4 часа. В- адреноблокаторы, внутривенное введение гидрокортизона по 100-600 мг, сердечно-сосудистые средства. Проводится дезинтоксикационная терапия.

Профилактика развития тиреотоксического криза заключается в правильной предоперационной подготовке (достижение эутиреоза) и в щадящем проведении операции.

Кровотечение. Во время и после операции встречается в 3 – 4% и относится к специфическим осложнениям хирургии щитовидной железы.

Кровотечение во время операции связано с повреждением сосудов при рассечении ткани железы или при ее выделении, а также при соскальзывании наложенных зажимов и лигатур. При возникновении кровотечения нельзя делать попыток наложить зажим в заполненной кровью ране. Вначале необходимо использовать любой способ временной остановки кровотечения (тампонирование, прижатие сосуда). Важно обеспечить хороший обзор раны, прибегнув в ряде случаев к рассечению мышц, покрывающих щитовидную железу. Зажим на кровоточащий сосуд накалывается только при четком определении его в ране.

Кровотечения после операции на щитовидной железе могут быть наружными и внутренними с развитием обширной гематомы области средостения, что может вызвать раздражение блуж-

216

дающих нервов или дуги аорты с рефлекторной остановкой сердца. Послеоперационные кровотечения развиваются, как правило, в первые 24 часа, поэтому в их своевременной диагностике важнейшее значение имеет наблюдение за больным. При появлении наружного кровотечения или симптомов внутреннего (одышки, бледности, чувства сдавления в области шеи или за грудиной, тахикардии) показана экстренная операция, при которой необходимо обнаружить источник кровотечения и надежно его остановить.

Повреждение возвратных нервов. Это наиболее частое осложнение при операциях по поводу зоба и встречается в 0,1 - 12,1% случаев. Чаще всего возникает осиплость голоса. При двухстороннем повреждении может развиться асфиксия, требующая немедленной трахеостомии или интубации. Подавляющее большинство клинически регистрируемых повреждений возвратного нерва проходит в течении одного-двух месяцев.

Для лечения применяют прозерин, витамины группы В, специальные упражнения, направленные на восстановление тонуса голосовых связок. Когда не удается восстановить их тонус при двухстороннем параличе прибегают к хирургической коррекции положения связок.

Тщательное проведение операции позволяет избежать этого осложнения.

Гипопаратиреоз. Как осложнение операции на щитовидной железе встречается в 0,1 - 2 %. В развитии этого осложнения ведущую роль отводят нарушению кровоснабжения паращитовидных желез. Возможно их полное удаление во время операции по поводу рака железы. При этом развивается нарушение обмена кальция, что проявляется развитием тонических судорог.

Различают явную тетанию и скрытую, при которой отмечается снижение уровня кальция в крови. Скрытая тетания в зимнее время на фоне недостатка витамина D может переходить в явную.

Чаще всего признаки тетании проявляются через несколько дней или недель после операции. Клинически проявляется в виде чувства похолодания конечностей, “ползания мурашек”, затем развиваются симметричные тонически судороги. Характерно судорожное сведение кисти: ”рука акушера”, реже судороги мышц стопы: “конская стопа”. В интервале между приступами судорог характерны симптом Хвостека - появление судорожных сокра-

217

щений мышц лица при поколачивании под скуловой костью, симптом Труссо - появление судорог мышц кисти при надавливании на плечевой нерв кнутри от бицепса плеча.

Лечение послеоперационной тетании чаще консервативное: 10 % раствор хлорида кальция внутривенно или внутрь, глюконат кальция в таблетках по 6 -10 г в сутки, витамин D по 100 - 300 тыс. МЕ в день. Возможно хирургическое лечение: создание депо кальция в организме, гомо- и гетеротрансплантация паращитовидных желез,

Гипотиреоз. По данным разных авторов субклинические признаки гипотиреоза отмечаются у 40 % оперированных. Основными симптомами этого осложнения являются брадикардия, снижение температуры тела, бледность кожных покровов, отечность лица (рис. 159). Отмечается слабость, утомляемость, потеря трудоспособности, запоры, нарушение менструального цикла.

Послеоперационный гипотиреоз может быть ранним (связан с неадекватно большим удалением щитовидной железы) и поздним, который возникает в результате развития и прогрессирования аутоиммунных процессов в щитовидной железе, приводящих

кее склерозу и уменьшению продукции тиреоидных гормонов.

Сцелью профилактики используют методы интраоперационной морфометрии, для определения функциональной активности щитовидной железы и оставления необходимого объема ткани. Лечение проводят заместительной терапией гормонами щитовидной железы.

Рис. 159. Вид больного с гипотиреозом

218

Ситуационная задача № 21

На вечернем обходе ваше внимание привлекла больная, которой утром была сделана субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба. Больная жаловалась на слабость, распирающие боли в левой половине шеи, затруднение глотания. По снятии повязки определялась значительная асимметрия шеи за счет выраженной припухлости левой ее половины, мягкой консистенции. При надавливании на нее в области выпускника появилось небольшое кровянистое отделяемое.

Какое осложнение возникло у больной и почему? Какую помощь следует оказать больной?

Ситуационная задача № 22

У больной, оперированной по поводу многоузлового зоба (произведена субтотальная тиреоидэктомия), на следующий день после операции появились парестезии кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек. Затем появился симптом "руки акушера", боли и мышцах предплечий.

О каком осложнении следует думать?

Как можно уточнить ваше предположение? Чем можно помочь больной?

Тест-задания

21.Верхняя щитовидная артерия отходит от: а) наружной сонной артерии; б) внутренней сонной артерии; в) подключичной артерии; г) дуги аорты; д) щито-шейного ствола

22.Тиреотоксикоз средней тяжести характеризуется всем перечисленным, кроме:

а) общей слабости; б) раздражительности; в) сердцебиения; г) похудания;

д) частого мочеиспускания

219