Двухмерная ЭхоКг:

1. Систолическая сепарация между передней (правой коронарной) створкой и задней (некоронарной) створкой меньше 1,5 см.

2. Утолщенные аортальные створки в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка или поперечном сечении на уровне магистральных сосудов (Этот феномен более отчетливо визуализируется в диастолу, причем правая коронарная створка повреждается значительно чаще, чем левая).

Р ис.131

Клапанный стеноз аорты, выбухание аортальных створок в выходной тракт желудочка.

3. Выгибание аортальных створок за линию смыкания (пролапс аортальных створок в выходной тракт левого желудочка)(рис.131).

Допплер-ЭхоКг:

1. Наличие турбулентного потока крови за створками аортального клапана (скорость потока превышает 1,5 м/с).

2. Оценка величины градиента обструкции по уравнению Бернулли

3. Расчет поперечного сечения аорты по формуле Kevin. W.

4. Позволяет выявить сопутствующую недостаточность аортального клапана.

5. Оценка систолической функции левого желудочка.

Оценка тяжести стеноза аорты:

1. Степень рестрикции аортальных створок: сепарация створок менее 8 мм свидетельствует о тяжелом стенозе, более 12 мм - легкий или умеренный стеноз.

2. Гипертрофия левого желудочка.

3. Систолический градиент: умеренный стеноз градиент обструкции не превышает 50 мм рт. ст., выраженный стеноз - 50-80 мм рт.ст., резкий стеноз - более 80 мм рт.ст.

4. Если скорость максимального систолического потока за аортальными створками более 4 м/с - показано протезирование аортального клапана, от 3 до 4 м/с - наблюдение и интенсивное лечение в течение нескольких месяцев с повторным контролем, менее 3 м/с - консервативное лечение.

5. Если происходит увеличение градиента обструкции на 8 мм рт.ст. в год и сужение площади клапана на 0,1см2 - имеет место прогрессирование стеноза.

Дифференциальный диагноз:

1. Склероз аортальных створок: при этом состоянии створки утолщены, но не имеют ограничения движения.

2. Фиброз и кальцификация корня аорты: при этом состоянии трудно визуализировать структуру аортальных створок.

3. Низкий сердечный выброс: при этом состоянии уменьшается сердечный выброс и если створки склерозированы, то отличить от аортального стеноза практически невозможно.

Расслаивающая аневризма аорты

Отслоение интимы и медии, приводящее к формированию ложного канала, идущего на протяжении в сосуде. Обычно в 70 % случаев наблюдается повреждение проксимальной части аорты, в 10 % - дуги и в 20 % - нисходящей аорты.

Выделяют следующие типы:

а) Тип I - расслоение на уровне восходящей аорты, дуги аорты и нисходящей аорты, б) Тип II - расслоение восходящей аорты, в) Тип III - расслоение нисходящей аорты (De Bakey).

ЭхоКг критерии:

1. Дилатация корня аорты более чем 42 мм.

2. Сепарация структур передней стенки аорты (16-21 мм) и задней стенки (10-13 мм).

3. Параллельное движение сепарированных аортальных стенок.

4. Наружная стенка толще, чем внутренняя стенка.

5. Отслоившаяся интима визуализируется в виде тонкой структуры латеральней аортальных створок.

6. Среднесистолическое прикрытие аортального клапана.

7. Аортальная недостаточность (при I и II типах De Bakey).

8. Нормальная величина открытия аортального клапана.

Сопутствующие изменения:

1. Аортальная недостаточность при III типе.

2. Перикардиальный выпот, вплоть до тампонады перикарда.

Допплер-ЭхоКГ:

1. Наличие потока в канале свидетельствует о необходимости срочного хирургического лечения, при отсутствии потока-возможно терапевтическое лечение.

2. Устанавливает сопутствующую степень стеноза или недостаточности аортального клапана.

Дифференциальный диагноз:

1. Тяжелая аортальная недостаточность.

2. Синдром Марфана.

3. Дилатация синусов Вальсальвы.

4. Склероз аортального корня.

Аневризма синусов Вальсальвы

Причины:

• Болезнь Марфана.

• Аортоартериит.

• Надклапанный стеноз аорты.

Правый коронарный синус повреждается в 69 % и обычно прорывается в правое предсердие или правый желудочек. Некоронарный синус повреждается в 26 % и обычно прорывается в правое предсердие. Левый коронарный синус повреждается в 5 % случаев.

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

1. Дилатация аорты на уровне синусов Вальсальвы (более 40 мм).

2. Признаки сдавления левого предсердия.

3. Увеличение дистанции от аортальных створок к подлежащей стенке во время систолы.

4. Систолическое выбухание аортальной стенки.

5. Гемодинамические проявления в зависимости от того какой синус Вальсальвы поврежден и имеет ли он прорыв. Наличие объемной перегрузки правого предсердия и желудочка, преждевременное открытие клапана легочной артерии характерно для прорыва синуса Вальсальвы в правое предсердие, объемная перегрузка левых отделов наблюдается при прорыве синуса в левый желудочек или предсердие.

Двухмерная ЭхоКГ:

1. Выбухание одного или нескольких синусов в парастернальной проекции короткой оси на уровне аортального клапана.

2. Непосредственная визуализация аневризмы синуса и места его прорыва.

Допплер-ЭхоКГ:

1. Позволяет установить наличие прорыва синуса Вальсальвы в соответствующую камеру сердца и величину регургитантного сброса.

2. Оценка систолической функции левого желудочка.

Синдром Марфана

Наследственно детерминированное заболевание соединительной ткани аутосомно доминантного типа. Наиболее часто при синдроме Марфана встречаются различные изменения аорты и митрального клапана (рис.132).

Р ис.132

Аневризматическая дилатация восходящей аорты при синдроме Марфана (схема).

ЭхоКГ критерии:

1. Дилатация восходящей аорты.

2. Дилатация синусов Вальсальвы (чаще повреждается правый коронарный синус - 69%, некоронарный - в 26%, левый коронарный - в 5%).

3. Недостаточность аортального клапана (относительная, связана с большой дилатацией аортального корня) (см. аневризма синуса Вальсальвы).

4. Пролапс митрального клапана.

5. Митральная недостаточность (обусловлена миксоматозной дегенерацией клапана и/или дилатацией левого атриовентрикулярного отверстия).

Допплер-ЭхоКГ:

Выявление клапанной (митральной, аортальной) регургитации и степени ее выраженности.

Идиопатическая дилатация луковицы аорты (анулоаортальная эктазия)

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

1. Преждевременное открытие аортального клапана.

2. Дилатация корня аорты.

3. Частичное ранне- среднесистолическое закрытие аортального клапана.

4. Парадоксальное систолическое движение задней стенки аорты.

Двухмерная ЭхоКГ:

1. Дилатация аортального кольца в поперечном сечении на уровне магистральных сосудов.

2. Пролапс аортального клапана в выходной тракт левого желудочка.

Допплер-ЭхоКГ:

1. Определяют наличие или отсутствие аортальной регургитации.

2. Оценка систолической функции левого желудочка.

МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

Р ис.133

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия: изменение кинетики клапана, левопредсердная мегалия.

 

Рис.134

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

  Причины:

• Врожденная аномалия.

• Кальциноз (идиопатический) левого атриовентрикулярного отверстия.

• Ревматизм.

• Синдром Лютембаше.

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ (рис.133):

1. Увеличение плотности эхоструктур от митральных створок.

2. Пологий EF наклон митрального клапана.

3. Аномальное (конкордантное) движение задней митральной створки.

4. Плотные, усиленные эхосигналы от хорд в I стандартной позиции.

5. Уменьшение СЕ и ДЕ амплитуды створок митрального клапана.

6. Уменьшение или отсутствие А волны митрального клапана.

7. Задержка закрытия митрального клапана (Q-C 70 мс).

8. Дилатация левого предсердия.

9. Дилатация правого желудочка.

10. Раннее диастолическое выгибание межжелудочковой перегородки (этот феномен связан с более ранним наполнением правого желудочка).

11. Уменьшение полости левого желудочка (наблюдается только при изолированном стенозе левого атриовентрикулярного отверстия).

12. Аномальное движение корня аорты (быстрое движение назад задней аортальной стенки в начале диастолы, наблюдаемое в норме, сменяется более медленным движением, продолжающимся на протяжении всей диастолы, так что плато, обычно имеющееся в конце диастолы, отсутствует.

13. Уменьшение экскурсии аорты.

Двухмерная ЭхоКГ (рис.134):

1. Диастолическое выбухание передней митральной створки в проекции длинной парастернальной оси левого желудочка.

2. Сращение комиссур в поперечном парастернальном сечении на уровне митрального клапана.

3. Уменьшение размера левого атриовентрикулярного отверстия (рис.135).

Р ис.135

Критический стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

 

Сопутствующие изменения:

• Легочная гипертензия

• Недостаточность митрального клапана.

• Тромбы левого предсердия.

Допплер-ЭхоКГ:

1. Увеличение скорости максимального диастолического потока более 1,3 м/с.

2. Определение величины трансмитрального потока (MF).

3. Вычисление площади митрального отверстия (MVA).

Оценка тяжести митрального стеноза:

1. Пологий EF наклон (наклон EF передней митральной створки в мм/c): Тяжелый стеноз - 0-8 мм/с; Умеренный стеноз - 8-20 мм/с; Легкий стеноз - 20-40 мм/c; При EF наклоне меньше 15 мм/с площадь атриовентрикулярного отверстия меньше 1,3 см²: если EF наклон 35 мм S митрального отверстия 1,8 см².

2. Степень утолщения и кальцификации митральных створок.

3. Амплитуда движения передней митральной створки.

4. Отсутствие или уменьшение А волны митрального клапана.

5. Размер левого предсердия.

6. Размер правого желудочка.

7. Наличие проявлений легочной гипертензии.