Основным средством лечения бар является психофармакотерапия.

Терапия БАР предполагает выполнение трех обязательных этапов: купирующая терапия, долечивающая (поддерживающая) терапия и профилактичекая (противорецидивная) терапия.

На начальном этапе терапии МС или гипомании показана монотерапия одним из нормотимических препаратов: солями лития, вальпроатами или карбамазепином. допустима монотерапия антипсихотиком 2 поколения. При выборе нормотимика при терапии смешанного состояния вальпроаты предпочтительнее препаратов лития (вальпроаты не требуют регулярного мониторинга плазменной концентрации и обладают более благоприятным профилем побочных эффектов). При недостаточном эффекте терапии, оценку которого целесообразно проводить не ранее 3-4-й недели лечения, следует присоединить к схеме антипсихотик (АВП или галоперидол) или использовать другой нормотимик. При тяжелой мании с сильным психомоторным возбуждением или при маниакально-бредовых состояниях (мании с психотическими чертами) терапию сразу следует начинать с комбинации нормотимик+антипсихотик (АВП или галоперидол). При этом в первые дни предпочтительным является в/м путь введения. При отсутствии эффекта следует присоединить бензодиазепины (инъекционные формы лоразепама, мидазолама, диазепама, феназапама)* и/или применить седативные нейролептики (хлорпромазин, инъекционный «короткий» пролонг зуклопентиксола, хлорпротиксен).

Препаратами первой линии в купирующей терапии Депрессии легкой и умеренной тяжести являются нормотимики и кветиапин. В связи с ограниченной эффективностью солей лития для купирующей терапии , более обосновано применение антиконвульсантов. С учетом последующего профилактического этапа терапии в случае преобладания в течении заболевания маниакальных фаз предпочтение следует отдавать вальпроату, а депрессивных - ламотриджину. При неэффективности этих терапевтических мероприятий возможно использование комбинированной терапии нормотимиком и антидепрессантом.

Во всех случаях при лечении Депрссии следует избегать назначения трициклических антидепрессантов и классических нейролептиков.

Шизофрения

Это хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее чаще в молодом возрасте (15 – 23), характеризующееся наличием негативной симптоматики ( нарушения стройности мышления, потери интересов и побуждений, эмоционального оскуднения, нарастающей аутизации) и продуктивной симптоматики, а также формированием глубокого апатико-абулического дефекта («шизофренического слабоумия»).

Основные симптомы. Правило 4А(дисфренический синдром) или негативная симптоматика

•“Разрыхление ассоциации” = как правило нарушается целенаправленность и стройность

•Притупление аффекта - не улавливают тонкие эмоции нюансы, свои и чужие

•Амбивалентность расщепление личности, наличие двойственных суждений

•Aутизм - уменьшение социальных контактов, даже внутри семьи

Доп симптомы: могут быть , могут и не быть

•Галлюцинации и бредовые идеи

•Нарушения памяти (paramnesias = ‘галлюцинации памяти‘)

•Депрессивные и маниакальные расстройства (часто первые признаки заболевания)

•Расстройства личности: потеря целенаправленности

•Кататонические признаки

•Соматические признаки (изменения веса, метаболические отклонения, неврологические признаки)

Симптомы 1 ранга при диагностике шизофрении:

Звучание собственных мыслей, «голосов», говорящих о больном, комментирующих его действия - продуктивная симптоматика •Соматические галлюцинации •Отнятие/вкладывание, считывание, передача на расстоянии, перерывы, открытость мыслей •Бредовое восприятие •Ощущения или поступки контролируются, совершаются под влиянием извне

Этиология и патогенез

Теории:

Мультифакторность - гетерогенное заболевание, кодируется множеством генов, и когда-то количество переходит в качество

1)токсическая,

2)вирусная, иммунологическая, 3)органическое поражение г/мозга.

4)Психогенная теория (нарушение адаптации личности из-за дефекта. Дефект- это последствия болезни, приводящее к стойкому выпадению или изменению личности со снижением функционального уровня.

5)Катехоламиновые и индоловые гипотезы: нарушение обмена нейромедиаторов головного мозга (дофамина, серотонина, норадреналина, ГАМК).

6)Нарушение ферментные систем биогенных аминов головного мозга

7)генетическая

Теория воспаления - у больных повышены некоторые показатели оак

Преморбидные особенности личности: замкнутость, послушание, фантазирование, мб хорошая способность к абстрактному мышлению,точным наукам.

Дебют шизофрении:

Значительное изменение привычного уклада жизни пациента •Потеря интересов •Резкое изменение отношения к родным и друзьям •«Метафизическая интоксикация» •Ипохондричность •Асоциальное поведение •Разрыв прежних социальных связей, нарастающая аутизация

Общие свойства всех симптомов шизофрении:

1)схизис (расщепление)-внут противоречивость, нарушение единства психики

2) дефицитарность -постепенное обеднение, разрушение, утрата психических функций (в сфере эмоций, воли и мышления) - ядро личности разрушается

Негативная симптоматика:

1)эмоц р-ва: утрата тонких эмоций,обеднение, уплощение, постепенное снижение уровня эмоционального реагирования вплоть до апатии, амбивалентность эмоций

2.волевые р-ва: снижение энерг потенциала, утрата способностей к целенаправленной деятельности (абулия), явление дрейфа(пассивность, невозможность принять решение)

3.Р-ва мышления (искажение процесса обобщения или парадоксальное мышление,паралогическое мышление, соскальзывания, разорванное мышление, шизофазия,расплывчатое или витиеватое мышление,резонерство,аутистическое мышление

4.аутизация-нарастающая интровертность до самоизоляции.

Позитивная симптоматика

Синдромы: астенический,неврозо и психопатоподобные,аффективные,псевдогаллюциноз,все бредовые,кататонический,

гебефренический,апато-абулический, онейроид, аменция

Диагностика : наличие одного из 1-4 симптомы или 2 симптомы из вторичных. Продолжительность не менее 1мес!

Формы шизофрения:

1)Классические:

oпростая

oпараноидная

oкататоническая

oгебефреническая

2)Особые формы шизофрении: латентная, вялотекущая, злокачественная, фебрильная

Типы течение

1.Непрерывно-прогредиентное

Положительные и отрицательные симптомы развиваются непрерывно. Ремиссии нет. (Тодькл медикаментозная). Психотический симптомы не исчезают

2.приступообразно-прогредиентное шубообразная - похоже на шизотипическое расстройство

Мб спонтанная биологическая ремиссия. Приступы 3-4 мес после ремиссия 3-5лет. Острые симптомы (аффективные (депрессия/мания); Аф- бредовые; острый симптом психического автоматизма; депрессивно-параноидальный, онейродно-кататонический). Присуще усугубление симптомов от приступа к приступу. Чем чаще тем неблагоприятнее, первые приступы самые яркие - могут быть фебрильными

2. периодические (рекуррентные)

Мб 2-3 приступа за всю жизнь. Глубокие ремиссии. Полное обратное развитие положительных симптомов. Приступы онейродно-кататонические (мб аф-ые, депрессивно-параноидальные, фебрильные)Самое благоприятное течение.

Дефект и исходное состояние •Дефект – последствия психического заболевания, которые приводят к стойкому выпадению или диссоциации психических функций с изменением личности, снижением её функционального уровня. •Исходное (конечное) состояние – наибольшая степень выраженности проявлений дефекта в клиническом плане эквивалентное понятию слабоумия.

Шизофренический дефект» Это сложный стойкий симптомокомплекс, появляющийся в процессе течения заболевания, объединяющий в себе: •остаточные явления активного процесса, •негативную, дефицитарную симптоматику, •сохранившиеся качества личности, •компенсаторные образования Шизофренический дефект обладает определённой динамикой.

Апатико-абулическийЮ астенический, псведоорганический, психопатоподобный

Конечные состояния при шизофрении Исходное «конечное» состояние – это наибольшая степень выраженности шизофренического дефекта. Выделяют: -Вяло-апатическое слабоумие -Акинетические кататонические (негативистические) состояния -Гиперкинетические кататонические состояния (в т.ч. «бормочущее слабоумие») -Конечные галлюцинаторно-бредовые состояния («носители голосов»)

Лечение :

Комбинированное лечение с использованием нескольких средств или методов терапии:

Психофармакотерапия (антипсихотики и др.).

Немедикаментозные методы (шоковые методы терапии (ЭСТ, инсулинокоматозная терапия) и др.).

Психотерапия.

Социальная реабилитация.

Этапы терапии:

1)Курирование (до 2-3мес) - аминазин + феназепам для купирования приступов возбуждения,

2)Стабилизация (до 6мес от начала заболевания) - галоперидол золотой стандарт, но дает экстрапирамидную симптоматику, респолепт - атипичный, действует еще на серотонин

3)Поддерживающая терапия (не менее 1года) - реагила, латуда - самые новые для лечения шизофрении

48. Параноидная форма -

начало в зрелом возрасте (25 - 40 лет). характерно последовательная смена бредовых синдромов или динамика бредовых синдромов от паранойяльного к параноидному, затем к парафренному, но м.б. и сразу парафренный. может остановиться на любом синдроме

чаще течет довольно медленно, больные долго сохраняют трудоспособность,может течь злокачественно при раннем начале. течение непрерывное (более типично) или приступообразно-прогредиентное (шубообразное). обычно к грубому дефекту не приводит. на поздних этапах могут появляться симптомы вторичной кататонии

быть выражены галлюцинации и/или бред: галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения; бред преследования, воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

самый частый вариант заболевания. Она составляет около половины всех случаев шизофрении. Среди всех расстройств на первый план при этой форме выступает бред. Хотя могут возникать самые различные бредовые идеи (преследования, изобретательства, ипохондрический, дисморфоманический), чаще наблюдают бред воздействия. Характерны постепенное усложнение симптоматики и последовательная смена бредовых синдромов. Возникновению бреда могут предшествовать сверхценные идеи, однако довольно быстро они оформляются в клинически очерченный паранойяльный синдром. При этом синдроме галлюцинации отсутствуют, бредовые идеи отличаются стройностью, поддерживаются целой системой доказательств. У многих больных этот этап бывает коротким, и вскоре формируется параноидный синдром, основным содержанием которого бывает психический автоматизм (синдром Кандинского-Клерамбо). Больные уверены, что стали предметом особого дистанционного воздействия (лучей, гипноза, биополей, телепатии и т.п.), часто они мысленно общаются со своими преследователями (псевдогаллюцинации). На заключительном этапе болезни на первый план выступают нарастающее равнодушие и беспечность - это уже проявления парафренного синдрома. В этом случае к бреду воздействия присоединяются нелепые идеи величия. Появляются громоздкие фантазии, больные рассказывают невероятные вещи о своем прошлом (конфабуляторный бред). Нарастает апатия, пациенты становятся спокойными и пассивными.

Бред теряет стройность, никаких доказательств своей правоты больные не приводят.

Хотя течение параноидной формы может быть различным, для нее более типично непрерывное прогрессирование, ремиссии отмечаются только у части больных. Начало заболевания в большинстве случаев приходится на период молодости и зрелости (25-40 лет). Эмоциональный дефект обычно нарастает постепенно и позволяет больным длительно поддерживать социальные связи, некоторые пациенты долго остаются трудоспособными, сохраняют семью. Случаи заболевания, начавшиеся в подростковом возрасте, напротив, протекают злокачественно.

Течение и прогноз

Течение шизофрении обычно определяют как хроническое, прогредиентное. Однако встречаются как злокачественные варианты болезни, начинающиеся в раннем возрасте и в течение 2-3 лет приводящие к стойкой инвалидизации, так и относительно благоприятные формы с длительными периодами ремиссий и мягкими изменениями личности. Приблизительно треть больных сохраняют трудоспособность и высокий социальный статус в течение всей жизни. Считается, что поддерживающее лечение нейролептиками не только препятствует возникновению обострений, но и существенно повышает адаптацию больных. Для сохранения социального статуса пациента большое значение также имеют поддержка со стороны семьи и правильно выбранная профессия.

Непрерывный тип течения характеризуется отсутствием ремиссий. Несмотря на колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает полностью. Злокачественные формы сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдрома (гебефреническая, кататоническая, простая формы). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизофрения) прогноз более благоприятен, больные дольше удерживаются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается. Больные с самыми мягкими формами шизофрении могут длительное время оставаться трудоспособными.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный¹) тип течения отличается наличием ремиссий. Бредовая симптоматика возникает остро, манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в большинстве случаев несистематизированный, чувственный, сопровождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждением, иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фабул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ шизофрении продолжается несколько месяцев (до 6-8) и завершается исчезновением бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Однако от приступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее в конце концов к инвалидизации. На заключительных этапах процесса качество ремиссий прогрессивно ухудшается, течение болезни приближается к непрерывному.

Периодический (рекуррентный) тип - наиболее благоприятный вариант течения заболевания, при котором возможны длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики, с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают чрезвычайно остро, аффективные расстройства (мания или депрессия) преобладают над бредовыми, на высоте приступа может возникать помрачение сознания (онейроидная кататония). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной тупости. У части больных наблюдают только один или два приступа в течение всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизофрении. В МКБ-10 предложено относить острые кратковременные психозы длительностью менее 1 мес к острым транзиторным психозам [F23], а повторные аффективно-бредовые фазы - к шизоаффективным расстройствам

Дифференциальную диагностику шизофрении следует проводить со следующими заболеваниями.

• Органическими бредовыми психозами: эпилепсией, травмами, интоксикациями, опухолями, инфекциями, дегенеративными заболеваниями.

• Болезнями зависимости: алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией.

• Психогенными заболеваниями: реактивным параноидом, истерическими бредоподобными фантазиями, неврозами.

• Эндогенными аффективными психозами: МДП (биполярным психозом).

• Олигофрениями.

Зависимость от ПАВ и алкоголизм нередко становятся причиной психозов, которые возникают как во время опьянения, так и на фоне АС. Данные психозы относительно кратковременны (от нескольких часов до нескольких дней), преобладают реакции экзогенного типа (делирий, галлюциноз). Психозы, напоминающие шизофрению, могут возникать на фоне приема препаратов конопли (каннабиса), ЛСД и ке-тамина. Дифференциальная диагностика затруднена, поскольку среди больных шизофренией употребление наркотических средств достаточ-

но распространено. Кроме того, замечено, что при длительном употреблении каннабиноидов возникают изменения личности, сходные с шизофреническими. В отличие от наркоманий, которые развиваются у пациентов со стойкими асоциальными чертами (психопатией), шизофрения обычно развивается как новый процесс, ломающий прежнюю, здоровую личность человека.

Психогенные заболевания (неврозы, реактивные психозы) во всех своих проявлениях тесно связаны с эмоциональным стрессом, вну-триличностным конфликтом и преморбидными личностными особенностями больного. Они никогда не приводят к каким-либо изменениям личности, не вызывают негативной симптоматики. Симптомы неврозов могут сохраняться достаточно долго (иногда всю жизнь), но при этом никогда не отмечают прогрессирования. Противоречивость, свойственная шизофрении, не наблюдается при неврозах, напротив, можно провести определенную логическую линию от ведущих черт личности к причинам дезадаптации и симптомам болезни. В рамках истерии (диссоциативного расстройства) изредка возникают бре-доподобные фантазии, от истинного бреда они отличаются нелепой фантастичностью, переменчивостью. В попытке привлечь внимание слушателей больной истерией нагромождает все новые факты, забывая о прежних своих идеях.

От аффективных психозов (МДП) дифференцируют атипичные варианты болезни (шизоаффективное расстройство, рекуррентную шизофрению). В отличие от шизофрении, при МДП даже после многократных приступов болезни не возникает характерной негативной симптоматики. Все симптомы аффективных психозов достаточно логично связаны с преобладающим фоном настроения. Возникновение противоречивой симптоматики, например бреда преследования, слуховых галлюцинаций, помрачения сознания, позволяет склониться в сторону шизоаф-фективного психоза.

От олигофрении дифференцируют случаи исключительно раннего начала шизофрении в детском и подростковом возрасте. Негативная симптоматика в этом случае включает признаки психического и интеллектуального недоразвития. Все же у больных шизофренией достаточно легко формируются базовые школьные навыки: письмо, счет, элементарные представления о природе. В их речи сочетаются примитивные и достаточно абстрактные суждения, например понятия рода и класса (так, один больной детской шизофренией, который не знал

наизусть таблицу умножения, достаточно быстро определил, что слон принадлежит к классу млекопитающих, а муха - насекомых). При шизофрении заметно, что ошибки в ответах в первую очередь связаны с отсутствием заинтересованности.

Терапевтическая тактика на различных этапах развития заболевания:

1. Ранняя, предманифестная терапия

2. Купирующая терапия

3. Долечивающая или стабилизирующая терапия с коррекцией негативных и когнитивных расстройств

4. Противорецидивная или поддерживающая терапия