Шкала повреждения легких (Lung Injury Score)

Оцениваемый параметр	Показатель	Значение	Оценка
Рентгенограмма грудной клетки	Альвео- лярная консо- лидация	Нет альвеолярной консолидации Альвеолярная консолидация в одном квадранте легких Альвеолярная консолидация в двух квадрантах легких Альвеолярная консолидация в трех квадрантах легких Альвеолярная консолидация в четырех квадрантах легких	0 1 2 3 4
Гипоксемия	РаО2 / Fi02	>300 225-299 175-224 100-174 < 100	0 1 2 3 4
Комплаенс респираторной системы (мл\см Н2О) (при ИВЛ	Комплаенс	>80 60-79 40-59 20-39 < 19	0 1 2 3 4
Положительное давление в конце выдоха (см вод. ст.) (при ИВЛ)	ПДКВ	<5 6-8 9-11 12-14 > 15	0 1 2 3 4
Общее число баллов	Наличие повреждения легких	Нет повреждения легких Умеренное повреждение легких Тяжелое повреждение легких	0 0,1-2,5 >2,5

К сожалению, даже несмотря на наличие указанных критериев повреждения легких, единого определения и критериев диагностики ОРДС не было еще в течение двадцати пяти лет и только в 1994 году Американо- Европейская согласительная конференции (АЕСК) экспертов ввела общепринятое определение ОРДС. Было изменено название со «взрослого» на «острый» респираторный дистресс-синдром. В связи с этим в отечественной литературе используется аббревиатура ОРДС вместо РДСВ, в англоязычной литературе аббревиатура осталась та же ARDS (т. к. слово adult заменили словом acute) (Кассиль В. Л., Золотокрылина Е. С., 2003).

В результате согласованной работы Европейского общества интенсивной терапии (ESICM), Американского торакального общества (American Thoracic Society) и Общества критической медицины (SCCM) в феврале 2012 года были приняты Берлинские дефиниции ОРДС (таблица 16).

Таблица 16

Берлинские критерии ордс

(The ARDS Definition Task Force, 2012)

Временной интервал		Возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора
Визуализация органов грудной клетки		Двусторонние затемнения, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами
Механизм отека		ДН нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Если факторов риска сердечной недостаточности нет, необходимы дополнительные исследования, прежде всего эхокардиография
Нарушение оксигенации (гипоксемия)	Легкая		Умеренная	Тяжелая
	200 мм рт. ст. < PaО2/FiО2 < 300 мм рт. ст. при СРАР > 5 см вод. ст.		100 мм рт. ст. < PaО2/FiО2 < 200 при СРАР > 5 см вод. ст.	PaО2/FiО2 < 100 мм рт. ст. при СРАР > 5 см вод. ст.

Возникновение ОРДС должно быть острым, в течение одной недели, хотя в большинстве случаев заболевание развивается в течение 72 часов от начала действия причинного фактора.

На КТ или рентгенографии грудной клетки должны быть двусторонние затемнения, отражающие наличие отека легких.

Особое внимание в новых критериях уделяется важности исключения кардиогенного отека легких. Пороговые значения ДЗЛА были исключены в качестве критерия дифференциальной диагностики кардиогенного отека легких и ОРДС, в то время как эхокардиография рекомендуется как золотой стандарт диагностики сердечной недостаточности. Исключение давления заклинивания легочной артерии в качестве диагностического критерия существенно облегчит диагностику ОРДС как у детей, так и у взрослых.

Европейское общество педиатрической и неонатальной интенсивной терапии (ESPNIC) опубликовало результаты мультицентрового исследования детей в возрасте от 30 дней до 18 месяцев с ОРДС, в котором проверила возможность применения берлинских критериев в педиатрической практике. Это позволило внести некоторые дополнения по их использованию у пациентов педиатрических ОРИТ.

В частности, это касается факторов риска возникновения ОРДС у детей и возрастных критериев. Кроме того, они включили ряд педиатрических рентгенологических особенностей, дополняющих критерии взрослых. Также было отмечено, что исследование напряжения кислорода в артериальной крови существенно ограничивает применение Берлинских дефиниций ОРДС в педиатрии. Помимо этого, не удалось определить и валидность конкретного уровня ПДКВ как диагностического критерия, поскольку у детей часто используется уровень ПДКВ выше 5 см вод. ст.

Авторы также оценивали насколько корригированная минутная вентиляция (VEcorr), являясь суррогатным критерием мертвого пространства, позволяет прогнозировать риск летального исхода у детей.

Они пришли к выводу, что этот параметр имеет ограниченную ценность в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии, поскольку необходима его коррекция в зависимости от массы тела и наличия утечки воздуха, так как у детей очень часто используются трубки без манжетки.

Исследователи также подтвердили неоднозначность в интерпретации двусторонних инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки, поэтому в настоящее время этот диагностический критерий у детей является спорным.

Интенсивная терапия ОРДС

Интенсивная терапия ребенка с ОРДС является многофакторной задачей, основу которой составляет респираторная поддержка. Помимо этого, большое внимание следует уделить инфузионной терапии, нутритивной поддержке, седации и миорелаксации. Жизненно важное значение имеет лечение сопутствующих заболеваний.

Респираторная поддержка

Оксигенотерапия

Выбор способа дотации кислорода определяется в первую очередь наличием или отсутствием спонтанной вентиляции у пациента, а также зависит от состояния ребенка и желаемой концентрации кислорода.

Неинвазивная вентиляция легких

Использование таких методов неинвазивной вентиляции, как СРАР и BIPAP через носовые канюли или лицевую маску, показано для поддержания адекватной оксигенации и вентиляции у детей, у которых риск развития острой гипоксемической дыхательной недостаточности очень высок, но необходимость в инвазивной ИВЛ отсутствует.

Основной терапевтический эффект СРАР и BIPAP заключается в улучшении оксигенации и снижении работы дыхания, при этом они достаточно хорошо переносятся детьми и не угнетают собственное дыхание пациента.

Аппараты для неинвазивной искусственной вентиляции легких просты в использовании, легко подключаются, обеспечивают свободный доступ к дыхательным путям и ротовой полости, а также улучшают визуализацию лица пациента, что позволяет их широко использовать в клинической практике.

Следует отметить, что методы неинвазивной вентиляции показаны только на ранних стадиях ОРДС и предпочтительным является СРАР.

В случае прогрессирования ОРДС необходимо проведение интубации трахеи и инвазивной ИВЛ.

Показания для интубации трахеи и ИВЛ

При прогрессирующей или декомпенсированной дыхательной недостаточности единственным и наиболее эффективным методом респираторной поддержки является инвазивная ИВЛ.

Следует подчеркнуть, что новорожденные и дети первых трех лет жизни с тяжелым сепсисом из-за малой функциональной остаточной емкости легких могут нуждаться в более ранней интубации.

Основными респираторными стратегиями, используемыми при ОРДС, являются протективные стратегии ИВЛ, направленные на минимизацию вентилятор- индуцированного повреждения легких.

Протективные стратегии ИВЛ

Своевременная и адекватная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является основным методом терапии ОРДС.

Взгляды на стратегию ИВЛ при ОРДС в последнее десятилетие радикально изменились. Было доказано, что сама искусственная вентиляция легких обладает повреждающим эффектом, вызывая вентилятор-ассоциирован- н ые повреждения легких (ВАПЛ), и способствует развитию системного воспаления через два потенциальных механизма:

1. Перерастяжение перераздутых альвеол.

2. Повторное открытие и закрытие ателектазирован- ных альвеол.

Кроме того, риск повреждения легких от механической вентиляции при ОРДС возрастает из-за гетерогенности структуры легочной ткани, когда часть пораженных, ателектатических и заполненных жидкостью участков легочной ткани находится рядом со здоровыми альвеолами.

В частности, в работах R.J. Maunder et al. (1986) и L. Gattinoni et al. (1988), основанных на данных компьютерной томографии и физиологических исследованиях, было продемонстрировано, что легкие при ОРДС поражены негомогенно, при этом в них можно выделить три зоны:

1. Зона повреждения — пораженные участки легких с воспаленными, заполненными экссудатом и ателек- тазированными альвеолами, которые не могут быть открыты даже при использовании высокого давления в дыхательных путях.

2. Промежуточная зона — пораженные участки легких с наполненными экссудатом и колаббированными альвеолами, которые могут быть вовлечены в газообмен (открыты) при увеличении давления в дыхательных путях в безопасных пределах.

3. Здоровая зона — области здоровой легочной ткани (альвеол), не затронутые болезнью с нормальным комплаенсом и газообменом.

При этом в здоровой части легкого комплаенс будет нормальным, а в поврежденной — сниженным.

Это приводит к тому, что большую часть дыхательного объема при вентиляции получают неповрежденные альвеолы.

L. Gattinoni и A. Pesenti (2005), продолжая исследования легких с помощью компьютерной томографии, выдвинули концепцию «детских легких», суть которой заключается в том, что объем легких, участвующих в газообмене, у взрослого пациента с ОРДС соответствует размеру легких 5-6-летнего ребенка (30-500 г вентилируемой легочной ткани). Следовательно, дыхательный объем, который рассчитывается исходя из массы тела пациента, может быть неприемлемо большим относительно «детского легкого», что чревато развитием повреждения легких.

Это послужило основанием для отказа от традиционной стратегии конвекционной ИВЛ (дыхательный объем выше 12 мл/кг, высокое пиковое давление и низкое ПДКВ), которая приводила к вентилятор-ассоциированному повреждению легких, и способствовала внедрению протек- тивных стратегий ИВЛ (ДО = 6 мл/кг, высокое ПДКВ), чтобы предотвратить повторное коллабирование расправившихся альвеол.

Рекомендуемые параметры для протекттной вентиляции у детей

• VT = 4-6 мл/кг

• PIP < 30 см Н2О

• Подбор оптимального ПДКВ по кривой «давление-объем»

• Форма инспираторного потока — нисходящая

Целью респираторной поддержки при ОРДС является поддержание pH > 7,20 и Fi02< 0,45.

Использование протективных стратегий ИВЛ при ОРДС позволяет улучшить оксигенацию и снизить летальность, однако следует помнить, что в ряде случаев развиваются гиперкапния и респираторный ацидоз, что допустимо только при невозможности подобрать оптимальные параметры ИВЛ и является жизнеспасающей стратегией.

Подобная методика известна под названием «пермиссивная гиперкапния», однако ее использование нецелесообразно при следующих состояниях:

• острая церебральная недостаточность (из-за вазодилатации сосудов головного мозга и подъема ВЧД);

• декомпенсированный метаболический ацидоз;

• нестабильность гемодинамики (из-за снижения сократительной способности миокарда, увеличения риска возникновения аритмии и увеличения симпатической активности).

В ряде работ было показано, что высокочастотная осцилляторная вентиляция значительно улучшает оксигенацию у детей с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, что позволяет снизить летальность.

Однако в настоящее время отсутствуют мультицентровые рандомизированные исследования, демонстрирующие эффективность и безопасность использования данной респираторной стратегии в рутинной клинической практике, что позволяет ее использовать только как меру отчаяния, за исключением пациентов неонатальных ОРИТ.

Рекомендуемые стартовые параметры ВЧО ИВЛ

• МАР: на 4-5 см Н20 выше среднего давления в дыхательных путях, используемого при конвекционной ИВЛ

• Частота зависит от возраста и массы тела ребенка (табл. 201)

• ДР должно быть достаточным для оптимального колебания грудной клетки, волны колебаний должны распространяться до пупочного кольца

• Время вдоха: 33 % (I: Е = 1:2)

• Основной поток: 15-20 л/минуту

Нереспираторные методы коррекции гипоксемии

Искусственная вентшяция в положении на животе (прон-позщия)

Искусственная вентиляция легких в положении на животе впервые была предложена Bryan А. С. в 1974 году, что позволило улучшить оксигенацию и предотвратить использование жестких параметров ИВЛ (Curley М.А. et al., 2005).

Улучшение оксигенации при ИВЛ на животе объясняется тем, что большинство коллабированных альвеол расположено в дорсальных отделах легких, поэтому перемещение пациента на живот способствует их вовлечению в газообмен и улучшению вентиляционно-перфузионных отношений.

Положение на животе главным образом используется на ранних стадиях ОРДС после начала ИВЛ. После переворачивания пациента на живот вентиляцию продолжают в том же режиме с последующей коррекцией параметров в зависимости от результатов анализа газового состава и КОС крови.

У детей с ОРДС улучшение оксигенации обычно достигается в течение 2 часов после изменения положения и может сохраняться в течение 12 часов (Curley М.А. et al., 2003).

Критериями эффективности вентиляции на животе у детей являются следующие:

• Увеличение РаО, на 10 мм рт. ст.

• Увеличение отношения Pa02/Fi02 на 20 мм рт. ст.

Необходимо также учитывать время, в течение которого сохраняются улучшенные показатели оксигенации.

Было выявлено, что раннее применение длительных сеансов проведения ИВЛ на животе у пациентов с ОРДС значительно снизило 28-дневную и 90-дневную летальность.

Продемонстрировано, что вентиляция в положении на животе является более выгодной, чем в положении на спине, с точки зрения улучшения оксигенации, уменьшения эпизодов гипоксемии и торакоабдоминальной асинхронии. Побочных эффектов выявлено не было. Однако в связи с тем что большинство пациентов, включенных в исследование, были недоношенными новорожденными, можно утверждать, что преимущества прон-позиции наиболее актуальны для этих детей.

Б. Кортикостероиды

Кортикостероиды уменьшают продукцию многих воспалительных и профиброзных медиаторов, увеличение концентрации которых является одним из основных звеньев патогенеза ОРДС.

Использование кортикостероидов было исследовано как в ранней (< 7 дней), так и поздней (> 7 дней) стадиях ОРДС.

В большинстве работ было показано, что применение коротких курсов больших доз кортикостероидов у пациентов с риском возникновения ОРДС или на ранних стадиях сепсис-индуцированного ОРДС неэффективно.

Однако проведенные в последнее время рандомизированные контролируемые исследования показали противоположный результат. В частности, выявлено, что у пациентов с сепсис-индуцированным ОРДС применение глюкокортикостероидов на ранних стадиях заболевания снизило летальность, при этом их назначение в позднюю (фибропролиферативную) стадию ОРДС, низкие дозы стероидов, назначенные длительным курсом, оказывают положительное действие.

Исследования, касающиеся эффективности стероидов у детей на разных стадиях ОРДС немногочисленны и не систематизированы. Рандомизированные исследования по применению кортикостероидов у детей с ОРДС отсутствуют, поэтому на практике используются результаты, полученные у взрослых пациентов.

Некоторые авторы рекомендуют назначать глюкокортикостероиды детям в поздней стадии ОРДС в течение 7-10 дней механической вентиляции (метилпредни- юлон или солюмедрол в стартовой дозе 2 мг/кг болюсно, затем по 0,5 мг/кг каждые 6 часов).

В. Применение экзогенного сурфактанта

Хотя экзогенное введение сурфактанта является стандартом лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных, эффективность его использования у детей с острым респираторным дистресс-синдромом остается нерешенной проблемой. Различные препараты, дозы, режимы применения и способы доставки были изучены у взрослых и детей.

Необходимо отметить, что доза экзогенного сурфактанта зависит от пути инстилляции. Оптимальное время и продолжительность терапии сурфактантом при ОГДН в настоящее время неизвестны.

В настоящее время имеются результаты четырех законченных рандомизированных, контролируемых исследований применения экзогенных сурфактантов у больных с ОРДС, результаты которых противоречивы.

Г. Экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭКМО — метод экстракорпорального поддержания жизнедеятельности (Extracorporeal Life Support) с помощью различных механических устройств для временной (от нескольких дней до нескольких месяцев) поддержки функции сердца и/или легких (полностью или частично) при сердечной и легочной недостаточности, которое ведет к восстановлению функции органа или его замещению.

ЭКМО используется с 1970-х годов для улучшения оксигенации, вентиляции или обоих этих параметров у больных в критическом состоянии с тяжелым ОРДС. Используется несколько разновидностей подключения ЭКМО путем веноартериальной или вено-венозной канюляции через разные сосуды. Большое рандомизированное исследование эффективности ЭКМО у взрослых пациентов с тяжелым ОРДС было опубликовано в 1979 году. Исследовано 90 пациентов, 48 из которых получали обычную ИВЛ, а 42 была добавлена веноартериальная ЭКМО. Результаты этого исследования были неутешительными, выжили по четыре пациента в каждой группе, что заставило авторов сделать вывод о том, что ЭКМО может поддерживать дыхательный газообмен, но не увеличивает вероятность выживания в долгосрочной перспективе у больных с тяжелой ОДН (Zapol W.M. et аЦ 1979).В то же время последующие исследования эффективности ЭКМО внушают оптимизм.

Проведен сравнительный анализ эффективности ЭКМО по сравнению с традиционной респираторной поддержкой у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и оценкой по шкале Murray > 3,0, а также тех, у кого развивается респираторный ацидоз с pH < 7,20 при оптимальной традиционной респираторной поддержке. Доказана клиническая эффективность ЭКМО, сопровождающаяся увеличением выживаемости без увеличения частоты развития тяжелой инвалидности (Peek G. J. et al., 2009).

Таким образом, использование ЭКМО целесообразно у детей с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, которая рефрактерна к агрессивным стратегиям респираторной терапии, что позволит существенно улучшить исход заболевания.

Д. Оксид азота

Легочная гипертензия при ОРДС является вторичным осложнением и обусловлена тромбозом микрососудов и гипоксической вазоконстрикцией. Развитию легочной гипертензии также могут способствовать высокие уровни ПДКВ.

С целью коррекции легочной гипертензии в клинической практике используется оксид азота (N0), являющийся мощным вазодилататором, впервые описанным и 1989 году.

Применение ингаляционного оксида азота (iNO) как селективного вазодилататора малого круга показало хороший результат при лечении расстройств кровообращения малого круга, острой правожелудочковой недостаточности и нарушений оксигенирующей функции легких при ОРДС, особенно у новорожденных.

В то же время, несмотря на то что многими исследователями оксида азота признается наиболее эффективным средством быстрой коррекции угрожающей жизни артериальной гипоксемии, единого мнения о целесообразности его применения у всех больных ОРДС до сих пор нет.

Несмотря на возможные положительные эффекты, ни одно исследование не сообщило об устойчивых клинических эффектах, связанных с iNO. Хотя многие исследования показали улучшение суррогатных показателей (оксигенация, уровень респираторной поддержки), никаких различий в первичных исходах (смертность, длительность ИВЛ, время экстубации) отмечено не было.

Систематический обзор и метаанализ показал, что, хотя iNO временно улучшает оксигенацию, это не повышает выживаемость и может причинить вред как у детей, гак и у взрослых.

Многоцентровое исследование использования iNO у детей с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью также показало улучшение оксигенации, но не выявило влияние на выживаемость (Dobyns E.L. et al., 1999).

Причины отсутствия устойчивого клинического эффекта пока не ясны. Одним из возможных объяснений является то, что ОРДС — это гетерогенное заболевание легких, в отличие от персистирующей легочной гипертензии у новорожденных, где iNO показал хорошие результаты. Кроме этого, большинство пациентов с ОРДС умирают от сепсиса, полиорганной недостаточности или основного заболевания, что отчасти объясняет причину, почему улучшение оксигенации и снижение параметров респираторной поддержки не оказывают положительного влияния на выживаемость.

Методы респираторной поддержки

Оксигенотерапия — наиболее частый метод интенсивной терапии, используемый у пациентов в критическом состоянии, однако рутинная и неоправданная дотация кислорода не только нецелесообразна, но и вредна. Согласно международным рекомендациям по использованию кислорода у пациентов ОРИТ он показан только в следующих случаях:

1. Гипоксемия (Ра02 < 8,0 кПа—60 мм рт. ст., Sp02 < 93 %).

2. Критическая ситуация, подозрение на наличие гипоксемии.

3. Тяжелая травма.

4. Инфаркт миокарда.

5. Периоперационный период.

Для проведения оксигенотерапии у детей наиболее широко используется простая кислородная маска Хадсона, которая является маской средней концентрации (МС — Medium Concentration). Она позволяет обеспечить фракцию кислорода в дыхательной смеси около 50% при скорости потока дыхательной смеси 10-15 л/минуту. Использование этой маски при скорости потока менее 5 л/минуту может привести к значительной рециркуляции углекислого газа. Поэтому при скорости потока менее 5 л/минуту следует пользоваться назальными канюлями.

Для оксигенотерапии также используются маски, имеющие мешок-резервуар объемом 600-1000 мл. При работе с маской такого типа концентрация кислорода в дыхательной смеси составляет около 80% при скорости потока 10-15 л/минуту. Существует два типа кислородных масок с мешком-резервуаром: с частичной рециркуляцией и без рециркуляции. Маски с частичной рециркуляцией в основном используются во время транспортировки, когда имеется дефицит кислорода в баллоне.

Как простые маски Хадсона, так и маски Хадсона с мешком-резервуаром являются масками низкого потока, так как максимальный поток кислорода при их использовании не должен превышать 15 л/минуту, в го время как инспираторный поток пациента может быть намного выше. Обязательным компонентом оксигенотерапии является подогревание и увлажнение дыхательной смеси независимо от используемого типа устройства для доставки кислорода непосредственно пациенту.

Неинвазивная искусственная вентиляция легких

В настоящее время одним из наиболее перспективных методов респираторной поддержки является неинвазивная вентиляция легких, под которой подразумевается проведение ИВЛ без интубации трахеи.

Выделяют 4 разновидности неинвазивной вентиляции:

• с постоянным положительным давлением в дыхательных путях;

• с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях;

• вентиляция с поддержкой давлением;

• вентиляция, контролируемая по давлению.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях

Постоянное положительное давление в ДП (СРАР — Continious Positive Airway Pressure) — это способ вентиляции, при котором давление в конце выдоха превышает атмосферное, что позволяет увеличить объем, функциональную остаточную емкость легких и существенно улучшить оксигенацию. Преимущества метода обусловлены следующими механизмами:

• увеличение объема и ФОБ легких, улучшение вентиляционо-перфузионных соотношений;

• профилактика ателектазирования и вовлечение в газообмен спавшихся альвеол;

• уменьшение работы дыхания и предотвращение усталости дыхательных мышц;

• нормализация частоты дыхания за счет «шинирования» грудной клетки.

В то же время СРАР не стоит использовать у пациентов с высоким риском прогрессирования респираторного дистресс-синдрома, приступами апноэ длительностью более 20 сек или периодически повторяющимися апноэ, которые сопровождаются брадикардией. Также он категорически противопоказан при неадекватном спонтанном дыхании различного генеза, недостаточных дыхательных усилиях для поддержания вентиляции и гиперкапнии (РаС02 > 50 мм рт. ст.).

Двухфазное положительное давление в дыхательных путях

В отличие от СРАР при использовании режима BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) устанавливаются два уровня постоянного положительного давления — давление на вдохе и давление на выдохе, которые будут поддерживаться во время вдоха и выдоха пациента

Являясь разновидностью вентиляции с контролем по давлению, данная методика позволяет пациенту осуществлять самостоятельное дыхание в любой момент дыхательного цикла: как во время удержания давления вдоха, так и во время удержания давления выдоха.

Использование таких методов неинвазивной вентиляции, как СРАР и BIPAP через носовые канюли или лицевую маску, показано для поддержания адекватной оксигенации и вентиляции у детей, у которых риск развития острой гипоксемической дыхательной недостаточности очень высок, но необходимость в инвазивной ИВЛ отсутствует. Основной терапевтический эффект СРАР и BIPAP заключается в улучшении оксигенации и снижении работы дыхания, при этом они достаточно хорошо переносятся детьми и не угнетают собственное дыхание пациента.

Аппараты для неинвазивной искусственной вентиляции легких просты в использовании, легко подключаются, обеспечивают свободный доступ к дыхательным путям и ротовой полости, а также улучшают визуализацию лица пациента.

Следует отметить, что методы неинвазивной вентиляции показаны только на ранних стадиях ОПЛ/ОРДС и предпочтительным является СРАР. В случае прогрессирования ОПЛ/ОРДС необходимо проведение интубации трахеи и ИВЛ с использованием аппаратов искусственного дыхания (респираторов).

Инвазивная искусственная вентиляция легких

Искусственная вентиляция легких — метод интенсивной терапии, основной целью которого является частичное или полное замещение функции внешнего дыхания.

В настоящее время выделяют два типа ИВЛ: конвекционную (традиционную) и высокочастотную вентиляцию. Независимо от метода ИВЛ основная ее цель — поддержание адекватной оксигенации и газообмена, что достигается путем транспорта кислорода и элиминации углекислого газа.

Существует множество классификаций ИВЛ, но, по нашему мнению, в клинической практике наиболее целесообразно использовать характеристику конвекционной вентиляции, основанную на наличии дыхательной активности у пациента с подробным указанием всех параметров ИВЛ. Именно такой подход взят за основу в классификации Чатбурна. Классификация Роберта Чатбурна является общепризнанной и широко используется специалистами в области медицины критических состояний.

Согласно классификации Р. Чатбурна при описании режима ИВЛ следует подробно охарактеризовать паттерн дыхания — принцип управления вдохом — и способы их согласования (Breath Sequence + Control Variable), а также особенности вентиляционной стратегии. К особенностям вентиляционной стратегии можно отнести вентиляцию с гарантированным минутным объемом дыхания и др.

Только полностью описанный паттерн дыхания отражает характер проводимой респираторной поддержки, в то время как широко используемые аббревиатуры «режимов» ИВЛ («SIMV», «А/С», «ASV») являются, по сути, лишь зарегистрированным коммерческим «именем» технических опций аппарата того или другого производителя.

Под принудительной (управляемой) вентиляцией легких подразумевают такой режим ИВЛ, при котором в контуре дыхательного аппарата отсутствует постоянной поток дыхательной смеси и пациент не может дышать самостоятельно. Аппарат генерирует только повторные принудительные вдохи с частотой и объемом, которые установлены. Синхронизация с собственными вентиляционными усилиями пациента отсутствует.

Управляемая механическая вентиляция может быть единственным вариантом ИВЛ при тяжелой сердечнососудистой и респираторной патологии. Она особенно уместна при респираторной недостаточности нейромы шечного генеза, эпилептическом статусе и при острой церебральной недостаточности, когда необходимо устранить или предотвратить развитие внутричерепной гипертензии.

При вспомогательной вентиляции вентилятор обеспечивает принудительный вдох, который может быть инициирован как пациентом, так и аппаратом, в зависимости от заданных установок вентиляции. Обязательным условием проведения вспомогательной ИВЛ (ВИВЛ) является наличие способности пациента к спонтанной дыхательной активности и специального устройства в аппарате (триггера), распознающего дыхательные попытки пациента. При правильно подобранных параметрах ВИВЛ дыхательные попытки пациента и аппаратные принудительные вдохи синхронизированы.

В основу работы современных аппаратов конвекционной ИВЛ (positive pressure ventilation) положены четыре физические характеристики: давление, поток, объем и время, на которых мы позволим себе остановиться более подробно:

1. Поток (flow) — скорость изменения объема.

2. Давление (pressure) — сила, приложенная к единице площади.

3. Время (time) — мера длительности и последовательности явлений.

4. Объем (volume) — мера пространства.

Отражением этих характеристик и является режим

вентиляции, определяющий, каким именно образом аппарат обеспечивает искусственное дыхание.

Основные параметры ИВЛ, которые необходимо установить независимо от метода вентиляции, представлены в табл. 18

Необходимо отметить, что стартовые параметры ИВЛ должны подбираться на основе типа дыхательной недостаточности, анализа биомеханических свойств легких и индивидуальных особенностей ребенка.

Таблица 19