Основные параметры ивл

Фракция вдыхаемого кислорода (Fi02)	Начальная Fi02 должна быть не менее 0,6, в дальнейшем подбирается в зависимости от показателей SpO2, Sa02 и кислородного статуса пациента
Дыхательный объем (Vt)	Физиологический Vt = 4-7 мл/кг, максимум 10 мл/кг. При заболеваниях, сопровождающихся СОПЛ, применение более высоких Vt нежелательно и ОПАСНО!
Положительное давление на вдохе (PIP)	Физиологическое PIP = 15-18 см Н20. При использовании ИВЛ, контролируемой по объему, величина Р1Р может быть намного выше. У новорожденных с РДСН, синдромом аспирации мекония PIP подбирается индивидуально и может достигать 40 см Н20
Положительное давление на выдохе (PEEP)	Физиологическое PEEP = 4-5 см Н20. При шунто-диффузионной недостаточности, сопровождающейся выраженной гипоксией, оно может достигать 6-7 см Н20 и подбирается индивидуально
Частота дыхания (f)	Подбирается в зависимости от возраста
Время вдоха (tin)	Физиологическое tin = 0,35 с, при прогрессирующей дыхательной недостаточности подбирается индивидуально. Tin при традиционной ИВЛ не должно быть более времени вдоха (texp), максимум = 0,5 с. При реверсивном варианте ИВЛ tin > texp, но данный режим ИВЛ необходимо использовать только в критических ситуациях.
Соотношение вдоха и выдоха (I : Е)	Физиологическое I : Е = 1 : 2 Допустимое соотношение при традиционной ИВЛ =1:1

Основное отличие респираторной поддержки при гипоксемической и гиперкапнической дыхательной недостаточности заключается в подборе оптимального уровня положительного давления в конце выдоха и дыхательного объема. При гипоксемической дыхательной недостаточности уровень PEEP должен быть максимально высоким, позволяющим поддерживать оксигенацию на необходимом уровне, в то время как при гиперкапнической ДН избыточное положительное давление в конце выдоха может стать причиной прогрессирования гиперкапнии и нарастания внутричерепной гипертензии.

Минимально необходимый дыхательный объем подбирается на основании анализа биомеханических свойств легких и графического мониторинга дыхания.

При гипоксемической ДН, развившейся на фоне тяжелого поражения паренхимы легких, он может превышать рекомендуемые величины (4-6 мл/кг), хотя еледует отметить, что, по возможности, он не должен превышать 6-8 мл/кг.

При гиперкапнической дыхательной недостаточности, когда поражение паренхимы легких отсутствует, он должен быть равен 4-6 мл/кг.

Принудительные режимы ИВЛ

Искусственная вентиляция легких с управлением по объему (VCV)

При ИВЛ, управляемой по объему, заданный дыхательный объем доставляется при постоянном потоке воздушно-кислородной смеси независимо от давления в дыхательных путях, при этом вентиляционное давление прямо пропорционально сопротивлению дыхательных путей и обратно пропорционально комплаенсу.

Наиболее часто используется вентиляция, управляемая по объему, ограниченная по давлению и контролируемая по времени ИВЛ Это позволяет избежать чрезмерного повышения давления в дыхательных путях (Рпик не > 35 см Н20), что существенно уменьшает вероятность развития баротравмы.

Принудительная вентиляция легких, управляемая по давлению (PCV)

При вентиляции с управлением по давлению дыхательная смесь поступает в легкие под постоянным давлением с заданными временем вдоха и максимальным давлением на вдохе, которое поддерживается в течение всего времени вдоха.

Одним из недостатков принудительных режимов ИВЛ, где управление вдохом осуществляется по давлению, является то, что дыхательный объем как на вдохе, так и на выдохе не контролируется, что может стать причиной как гипо-, так и гипервентиляции. В частности, одним из примеров гиповентиляции при использовании PCV является ее возникновение при постепенном уменьшении просвета эндотрахеальной трубки вследствие ее обтурации слизистым секретом трахеобронхиального дерева

Одной из разновидностей режимов принудительной вентиляции легких является так называемый режим «Assisted controlled mechanical ventilation» (син.: «Assist-control ventilation», «А-С», «А/С»).

Основным отличием этого режима от обычной принудительной вентиляции по объему или по давлению является то, что имеется триггер пациента и ребенок может сам инициировать вдох, который будет поддержан аппаратом. Характеристики вдоха, инициированного пациентом, не отличаются от параметров принудительного вдоха.

Положительное давление в конце выдоха

(ПДКВ/РЕЕР)

Опция ПДКВ — это поддержание положительного давления в конце каждого выдоха, поддерживающего легкие в расправленном состоянии, причем эта опция может и должна использоваться как при принудительной, так и при вспомогательной ИВЛ

Вспомогательные режимы ИВЛ

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV)

Разновидностью перемежающейся принудительной вентиляции является синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV). Данный режим ИВЛ был создан с целью профилактики и устранения десинхронизации пациента и аппарата ИВЛ. При использовании этого режима пациент может дышать самостоятельно и инициирует аппаратный вдох через специальный «запросный» клапан. Обязательным условием применения SIMV является наличие попыток самостоятельного дыхания у пациента. Основные характеристики режимов SIMV полностью соответствуют описанию при IMV, в то же время при использовании SIMV независимо от режима вентиляции всегда существует так называемое триггерное окно, в пределах которого пациент может инициировать искусственный вдох (в пределах примерно 5 с).

Преимущества IMV и SIMV типов ИВЛ заключаются в возможном уменьшении респираторного алкалоза, снижении потребности в седации или в миорелаксантах, уменьшении среднего давления в дыхательных путях и снижении риска баротравмы. Уменьшение среднего давления в дыхательных путях позволяет применять более высокий уровень ПДКВ или СДППД. СППВЛ широко используется при переводе пациента на спонтанное дыхание, при этом частота принудительных вдохов вентилятора постепенно уменьшается по мере достижения должного МОД путем самостоятельного дыхания. При восстановлении самостоятельного дыхания пациент может иметь поддержку по давлению (SIMV + Pressure Support).

Таким образом, синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких является уникальным типом ИВЛ, которая сочетает в себе все преимущества принудительных режимов (CMV), вентиляции с поддержкой по давлению (PSV) и СРАР Вентиляция с поддержкой давлением (PSV)

При этом типе ИВЛ пациент инициирует вдох, который затем поддерживается вентилятором, обеспечивающим объем потока до достижения заданного давления в дыхательных путях. Это давление поддерживается до окончания инспираторного потока. Поддержка давлением обычно варьирует от 0 до 30 см Н20.

Управляемым параметром при PSV является только давление — PCV. При использовании вентиляции е поддержкой по давлению всегда имеется только один триггер. Это триггер пациента, так как все вдохи при PSV-типе ИВЛ спонтанные.

Применение этого режима помогает решить проблемы в педиатрической интенсивной терапии, когда высокая ЧД несовместима с системами реагирования и доставки, которые отстают из-за большей инерции.

В то же время следует отметить, что при использовании PSV может возникнуть десинхронизация пациента с аппаратом ИВЛ, что связано с недостаточной чувствительностью триггера. При проведении ИВЛ с поддержкой по давлению необходимо иметь высокочувствительные средства определения вдоха со способностью к быстрой реакции в широком диапазоне газовых потоков.

Вентиляция с поддержкой давлением позволяет пациенту задать частоту дыхания, дыхательный объем и газовый поток. Она может быть использована на низких уровнях у пациентов со спонтанной дыхательной активностью для преодоления дополнительной работы дыхания, обусловленной узкой эндотрахеальной трубкой. Как альтернатива PSV может проводиться и с максимальным уровнем поддержки (ДО = 10-12 мл/кг) для обеспечения полной вентиляции с последующим постепенным снижением в процессе перевода пациента на спонтанное дыхание.

Режим PSV также может использоваться для отлучения от вентилятора при CMV.

Основные отличия вспомогательной вентиляции легких PSV от принудительной вентиляции легких с управлением вдохом по давлению представлены на рис. 63.

NB! Режим PSV может быть использован только у пациентов с хорошим респираторным драйвом. В противном случае имеется высокий риск развития апноэ! Кроме этого, PSV не должна применяться у пациентов с нестабильной легочной механикой, так как может явиться причиной непредсказуемого повышения давления в дыхательных путях.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях

Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СДППД) в дыхательных путях является эквивалентом ПДКВ у пациентов с сохраненным спонтанным дыханием. При СДППД имеет место постоянное давление в ДП, препятствующее спадению легких и улучшающее оксигенацию. Дыхательная смесь доставляется с помощью высокопоточной системы с резервной емкостью в виде мешка.

СДППД может обеспечиваться как через эндотрахеальную трубку, так и через назальные канюли или лицевую маску у детей младенческого возраста, начиная с новорожденных.

Эта вентиляционная стратегия полезна для поддержания самостоятельного дыхания у детей с ателектазами и при повышении легочного сосудистого сопротивления у пациентов с перегрузкой левого желудочка из-за гиперволемии малого круга кровообращения. Кроме того, СДППД может применяться при переводе пациента на спонтанное дыхание.

При использовании СРАР существенно улучшается оксигенация, уменьшается работа дыхания и коллабирование мелких дыхательных путей, раскрываются ателектатические зоны легких («мобилизация альвеол»), снижается внутрилегочное шунтирование справа налево и улучшается соотношение вентиляция/перфузия.

Показанием к СРАР являются посттравматические (контузия легких) и послеоперационные (ателектазирование, особенно после операций в верхних этажах брюшной полости) расстройства газообмена; отек легких; пневмония; отлучение от ИВЛ, РДС у новорожденных. Опция СРАР в настоящее время является обязательной частью каждого аппарата ИВЛ. При изолированном применении без необходимости в вентиляторе используется СДППД/СРАР на постоянном потоке.

Ситуационные задачи

1. Пациент К., 65 лет, находился в отделении кардиологии с диагнозом ИБС, персиситрующая фибрилляция предсердий. Резко почувствовал себя плохо, появилась боль в груди, цианоз верхней половины туловища, тахипноэ, набухание шейных вен.

1. Каков вероятных диагноз?

2. Укажите оптимальный метод диагностики.

3. Назовите основные принципы терапии.

Ответы

1. Тромбоэмболия легочной артерии

2. Компьютерная томография с контрастированием

3. Гемодинамическая и респираторная поддержка, реперфузия (тромболизис или хирургическое удаление эмболов из легочных артерий), антикоагулянтная терапия.

2. Пациент М., 45 лет поступил в отделение интенсивной терапии для катетеризации центральной вены. Катетеризация проходила с техническими трудностями, пациент отметил резкую боль в месте пунции. Через 30 минут появилась одышка, которая со временем нарастала, развилась тахикардия. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот. АД 80/40 мм рт. ст.

1. Укажите наиболее вероятное осложнение.

2. Какие виды данного осложнения Вы знаете?

3. Какие методы диагностики следует применить

Ответы.

1. Пневмоторакс

2. Закрытый, открытый, клапанный

3. Аускультация, рентгенография, пульсоксиметрия

3. Пациентка Л., 63 лет, доставлена в приемное отделение больницы с острой дыхательной недостаточностью. Из анамнеза: болеет ХОБЛ 30 лет. Несколько дней отмечает ухудшение состояния, появление зеленоватой мокроты, усиливающуюся экспираторную одышку. Пациентка в сознании, частота дыханий 35 в минуту, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, отмечает, что сидя дышать легче.

Какова наиболее вероятная причина ОДН?

С какими причинами ОДН следует дифференцировать данное состояние?

Каков наиболее предпочтительный метод респираторной поддержки?

Ответы.

1. Обострение ХОБЛ

2. Пневматоракс, пневмония, ТЭЛА, отек легких

3. Неинвазивная вентиляция легких

4. Пациент Д., 35 лет, извлечен из реки. На момент осмотра на месте – в сознании, признаков отека легких нет, АД – 120/70 мм рт. ст., аускультативно – влажные хрипы.

1. Какова степень утопления?

2. Каковы особенности патогенеза утопления в пресной воде?

3. Целесообразна ли госпитализация в стационар и каков оптимальный метод респираторной терапии?

Ответы

1. 2 степень

2. Пресная вода, в силу разности осмотического градиента с кровью, быстро покидает альвеолы и проникает в сосудистое русло. Это приводит к увеличению ОЦК и гемодилюции, отеку легких, гемолизу эритроцитов, уменьшению концентрации ионов натрия, хлора и кальция плазмы, а также белков плазмы.

3. Целесообразна, оксигенотерапия через назальные канюли

5. Пациент К., 65 лет поступил в приемное отделение с диагнозом ОНМК, уровень сознания – сопор, дыхание поверхностное, ЧД 6 в минуту, кожные покровы бледные. SpO2 – 86%, paCO2 – 54 мм рт.ст.

1. Укажите вид дыхательной недостаточности

2. Каков наиболее предпочтительный вид респираторной поддержки и почему?

3. В чем заключается опасность гиперкапнии у пациентов с повреждением головного мозга?

Ответы

1. Центрогенная дыхательная недостаточность

2. Искусственная вентиляция легких, НИВЛ противопоказана в связи с нарушением сознания, оксигенотерапия способна усугубить гиперкапнию

3. Увеличение мозгового кровотока и внутричерепной гипертензии

Тестовые задания

Тема: Реанимация и интенсивная терапия при ОДН

1. К методам респираторной терапии не относится

1. оксигенотерапия

2. респираторная поддержка

3. неинвазивная вентиляция легких

4. физиотерапия

5. ингаляции галогенсодержащих анестетиков

2. Для какой степени утопления характерна остановка дыхания

1. I

2. II

3. III

4. IV

5. V

3. Выраженная анемия является причиной

1. Гипоксической гипоксии

2. Гемической гипоксии

3. Циркуляторной гипоксии

4. Гистотоксической гипоксии

5. Анемия не приводит к гипоксии

4. Укажите признак, характерный для 1 стадии ОДН

1. Клонико-тонические судороги,

2. Эйфория

3. Расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет,

4. Пятнистый цианоз.

5. Уменьшение PaO2 до 50 мм рт.ст.

5. Укажите метод оценки оксигенации

1. Рентгенография

2. Компьютерная томография

3. Капнометрия

4. Мониторинг давления в дыхательных путях

5. Пульсоксиметрия

6. Осциляторная ИВЛ – это ИВЛ с частотой

1. 2-10 в минуту

2. 10-20 в минуту

3. 20-50 в минуту

4. 100-200 в минуту

5. более 400 в минуту

7. Укажите наиболее предпочтительный способ оксигенотерапии при обострении ХОБЛ

1. Носовой катетер.

2. Лицевая маска.

3. Маска с системой Вентури.

4. Трахеальная газовая инсуффляция через катетер.

5. Оксигенотерапия при обострении ХОБЛ противопоказана

8. Укажите препараты первой линии для лечение обострение ХОБЛ

1. Ингаляционные b2-адреномиметики и антихолинергические препараты

2. Теофиллины

3. Кортикостероиды

4. Антибиотики

5. Кислородо-гелиевая смесь

9. Укажите основной метод диагностики ТЭЛА

1. Рентгенография грудной клетки

2. Электрокардиография

3. Коагулография

4. Компьютерная томография с контрастированием

5. Спирография

10. К диагностическим критериям ОРДС относится

1. Медленное начало в течение 2 недель

2. Односторонний инфильтрат

3. Наличие гидростатического отека

4. Снижение pO2/FiO2 менее 300 мм рт.ст.

5. Правильных вариантов нет

11.Что верно в отношении физиологических особенностей легких у детей.

1. Легочный комплайнс ниже по сравнению со взрослыми;

2. Легочный комплайнс выше по сравнению со взрослыми;

3. Сопротивление дыхательных путей ниже по сравнению со взрослыми;

4. Функциональное мертвое пространство относительно больше, чем у взрослого

5. Форсированная жизненная емкость выше, чем у взрослых

12. Из каких звеньев состоит функциональная система дыхания .

1. Внешнее или легочное дыхание;

2. Сердечно-сосудистая система;

3. Внутреннее или тканевое дыхание;

4. Все перечисленное выше;

5. Ничего из перечисленного не верно

13. Что относится к ключевым звеньям патогенеза гипоксемической дыхательной недостаточности у детей .

1. Нарушение вентиляционно-перфузионных нарушений;

2. Патологическое шунтирование крови в легких;

3. Нарушение диффузии;

4. Все перечисленное выше;

5. Верно А и Б

14. Укажите какие причины приводят к развитию гиперкапнической дыхательной недостаточности у детей .

1. Тяжелое поражение центральной нервной системы с угнетением дыхательного центра;

2. Сердечная недостаточность;

3. Врожденные пороки сердца с обеднением малого круга кровообращения;

4. Синдром персистирующей легочной гипертензии;

5. Пневмония

15. Физиологической частотой дыхания у ребенка в возрасте 2 лет является

1. 35-40 дыханий в минуту;

2. 15-20 дыханий в минуту;

3. 25-30 дыханий в минуту;

4. 40-45 дыханий в минуту;

5. 45-60 дыханий в минуту

16. Какой из показателей не отличается у детей и взрослых в пересчете на массу тела:

1. Минутный объем дыхания;

2. Дыхательный объем;

3. Потребление кислорода;

4. Функциональное мертвое пространство;

5. Все ответы верны

17. Укажите, при каких показателях газового состава артериальной крови показан перевод больного с дыхательной недостаточностью на ИВЛ?

1. рО₂ = 70 мм рт.ст ; рСО₂ = 45 мм рт.ст ;SO₂ = 93%

2. рО₂ = 65 мм рт.ст ; рСО₂ = 55 мм рт.ст ; SO₂ = 94%

3. рО₂ = 50 мм рт.ст ; рСО₂ = 65 мм рт.ст ;SO₂ = 90 %

4. рО₂ = 75 мм рт.ст; рСО₂ = 50 мм рт.ст ;SO₂ = 95%

5. рО₂ = 75 мм рт.ст ; рСО₂ = 35 мм рт.ст ; SO₂ = 96%

18. Какое из высказываний верно в отношении механической вентиляции легких у детей:

1. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха должно составлять 1:1 и выше, что связано с физиологическим их соотношением;

2. Механическая вентиляция легких осуществляется только режимами по давлению;

3. В подавляющем большинстве случаев дети должны вентилироваться с применением ПДКВ;

4. Механическая вентиляция осуществляется только режимами по дыхательному объему.

5. Ничего из перечисленного не верно

19. Что из приведенных ниже высказываний верно в отношении стартовых параметров механической вентиляции легких у детей:

1. Соотношение продолжительности вдоха к выдоху составляет 1:1;

2. Дыхательный объем должен находиться в диапазоне 6-8 мл/кг массы тела;

3. Пиковое давление должно составлять 25-28 мбар;

4. Частота дыхания выставляется на 15-20% выше физиологической.

5. Ничего из перечисленного не верно

20. Доза эуфиллина при инфузии по поводу тяжелого приступа бронхиальной астмы у детей составляет, выберите неверный ответ:

1. 1 мг/кг/час для детей в возрасте 1-9 лет;

2. 0,7 мг/кг/час для детей старше 12 лет;

3. 0,9 мг/кг/час для детей от 9 до 12 лет;

4. 1,5-2 мг/кг/час для детей старше 14 лет.

5. Все ответы верны

Таблица 20.

Ответы на тесты

Номер теста	Ответ
1	Д
2	Д
3	Б
4	Б
5	Д
6	Д
7	В
8	А
9	Г
10	Г
11	А
12	Г
13	Г
14	А
15	В
16	А
17	В
18	В
19	Б
20	Г