Терапия острой дыхательной недостаточности
При всех видах дыхательной недостаточности, независимо от ее причины
при проведении интенсивной терапии должны соблюдаться следующие принципы:
обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
поддержание необходимого уровня оксигенации. При 1 стадии ОДН нередко достаточно проведения оксигенотерапии, которая показана во всех случаях возникновения гипоксемии. Оксигенотерапию увлажненным кислородом можно проводить через назальные канюли или лицевую маску. При отсутствии эффекта показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
коррекция метаболических нарушений;
патогенетическое лечение (основного и сопутствующих заболеваний, последствий травматического воздействия и др.).
Методы респираторной терапии
Респираторная терапия – это комплекс лечебных мероприятий, направленный на улучшение функции дыхания благодаря воздействию на аппарат внешнего дыхания. К методам относят:
оксигенотерапию
респираторную поддержку (искусственная и вспомогательная вентиляция легких)
неинвазиваная вентиляция легких
физиотерапия, ингаляционное введение медикаментов
кондиционирование и очистка дыхательной смеси.
Оксигенотерапия
Является традиционным методом, применяемым у большинства пациентов с ОДН с целью улучшения оксигенации крови. Этиопатогенетически применение оксигенотерапии обосновано только при гипоксемии, требующей повышенной концентрации кислорода (гипоксическая гипоксия, большое альвеолярное мертвое пространство, образование патологических форм гемоглобина, легочная гипертензия, рестриктивные заболевания легких), а также во всех неясных клинических ситуациях до выяснения причины ОДН. Чаще всего является промежуточным средством перед началом респираторной поддержки.
Способы подачи кислорода:
Носовой катетер (рисунок 11).
Преимущества: хорошая адаптация пациента.
Недостатки: невозможно точно установить инспираторную фракцию кислорода, снижение FiO2 при увеличении минутной вентиляции лёгких, невозможно создать высокую FiO2 (>45%); высушивание слизистой оболочки носа.
Рисунок 11. Назальная оксигенотерапия
Лицевая маска (рисунок 12).
Преимущества: можно создать большой поток кислорода (до 15 л/мин) и высокую FiO2 (до 60-70% в возвратных и до 100% в невозвратных масочных системах с односторонним клапаном).
Недостатки: невозможно точно установить инспираторную фракцию кислорода, снижение РО2 при увеличении минутной вентиляции лёгких, дискомфорт для пациента.
Рисунок 12. Оксигенотерапия через лицевую маску
Маска с системой Вентури (рисунок 13).
Преимущества: можно создать большой поток кислорода (до 15 л/мин), высокую РЮ2 (до 60-70%), точно установить инспираторную фракцию кислорода.
Недостатки: снижение FiO2 при увеличении минутной вентиляции лёгких, дискомфорт для пациента.
Рисунок 13. Оксигенотерапия через маску с системой Вентури
Высокопоточная оксигенотерапия (рисунок 14).
Преимущества: подача высокой концентрации кислорода с высоким потоком, требуемым при гипоксемической дыхательной недостаточности, обеспечение эффективной оксигенации
Недостатки: требования к оборудованию, по сравнению с неинвазивной вентиляцией не может создать высокий уровень конечно-экспираторного давления
Рисунок 14
Трахеальная газовая инсуффляция через катетер, трахеальную канюлю или эндотрахеальную трубку (свободный конец катетера расположен на несколько сантиметров выше бифуркации).
Преимущества: уменьшение объёма мёртвого пространства, возможность комбинировать с различными режимами респираторной поддержки, создание высоких фракций кислорода.
Недостатки: высушивание слизистой оболочки трахеи, инвазивность, трудоёмкость.
Апнойная оксигенация — трахеальная газовая инсуффляция на фоне апноэ.
Преимущества: уменьшение объёма мёртвого пространства, возможность комбинировать с различными режимами респираторной поддержки, создание высоких фракций кислорода, предотвращение волюмо- и ателектотравмы при ОРДС.
Недостатки: гиперкапния, высушивание слизистой оболочки трахеи, инвазивность, трудоёмкость.
Осложнения оксигенотерапии:
Возможно разрушение сурфактанта при высокой (более 0,6) фракции кислорода.
Гиповентиляция, развитие резорбционных ателектазов в лёгких, острое повреждение лёгких, уменьшение сердечного выброса, нарушение мукоцилиарного клиренса, активация перекисного окисления липидов.
Респираторная поддержка
Респираторная поддержка – любые аппаратные методы протезирования внешнего дыхания.
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ)
По сравнению с традиционной ИВЛ уменьшает риск осложнений, связанных с интубацией трахеи: нозокомиальной пневмонии, обусловленный ИВЛ, синусита, сепсиса, повреждения верхних дыхательных путей. В настоящее время при отсутствии абсолютных показаний к интубации трахени является методом первой линий терапии острой дыхательной недостаточности или обострения хронической, позволяющим во многих ситуациях избежать инвазивной ИВЛ.
Неинвазивная вентиляция легких проводится через специальные маски (назальная, лицевая, полнолицевая) (рисунок 15)
Рисунок 15. Маски для неинвазивной вентиляции легких
Также для проведения неинвазивной вентиляции может применяться шлем (рисунок 16), который может обеспечивать больший комфорт для пациента и избежать осложнений, связанных с давлением маски на кожу лица. Шлем трудноприменим у пациентов с боязнью замкнутого пространства.
Рисунок 16. Шлем для неинвазивной вентиляции легких
К недостаткам НИВЛ можно отнести следующее:
Невозможность создания герметичности системы «респиратор-пациент», что ограничивает настройку параметров ИВЛ.
Десинхронизация с респиратором.
Дискомфорт.
Пролежни лица.
Сухость слизистой оболочки рта и носа.
Тем не менее, НИВЛ применяется все чаще ввиду доказанных преимуществ, показаниями к ней являются:
декомпенсации ХОБЛ;
отлучении пациентов с ХОБЛ от ИВЛ;
приступе бронхиальной астмы;
сонном сонного апноэ;
декомпенсация хронической сердечной;
иммунокомпрометированные пациенты.
Противопоказания:
Апноэ.
Высокий риск аспирации.
Нарушения сознания.
Неспособность пациента сотрудничать с медперсоналом.
Бронхорея.
Повреждение верхних дыхательных путей.
Сепсис
Травма лицевого скелета, ожоги лица.
Для применения НИВЛ необходимы специальные лицевые, носовые маски или шлемы, а также респиратор, компенсирующий большие утечки газа.
Инвазивная вентиляция легких.
Выделяют абсолютные и относительные показания. В подавляющем большинстве случаев респираторную поддержку начинают по относительным показаниям.
Абсолютные:
отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ), гиповентиляция;
остановка кровообращения и СЛР;
гипоксемия, резистентная к ингаляции кислорода; кома;
патологические типы дыхания (нейрогенное гиперпноэ, гипопноэ, апнейзисы, дыхание Куссмауля, гаспинг).
Относительные:
высокий риск аспирации желудочного содержимого;
нарастание гипоксемии и гипокапнии;
респираторный ацидоз, нарастание гиперкапнии;
увеличенная работа дыхания (одышка больше 40 в минуту, диспноэ, участие в дыхании вспомогательных мышц, стойкая тахикардия); paO2/FiO2<200 мм рт.ст.
Основными целями респираторной поддержки являются:
оптимизация газообмена;
уменьшение работы дыхания и потребления кислорода дыхательными мышцами;
предотвращение волюмотравмы — минимизация перераздувания альвеол;
профилактика ателектатического повреждения — предотвращение коллабирования альвеол и мелких дыхательных путей на выдохе;
предотвращение органной лёгочной воспалительной реакции (биотравмы).
Проводится чаще всего через оротрахеальную трубку или трахеостомическую трубку (рисунок 17).
Рисунок 17. Эндотрахеальная и трахеостомическая трубки
По способу настройки дыхательного объёма выделяют два типа вентиляции.
С управляемым объёмом — задают объём, частоту дыханий, время вдоха и поток (или соотношение вдоха/выдоха); пиковое давление — производный параметр.
С управляемым давлением — задают инспираторное давление, время - дыхательный объём является производным.
По частоте дыхания:
апнойная оксигенация — 0-1 дыхательный цикл в минуту;
низкочастотная — 1-10 циклов в минуту;
нормочастотная — 10-60 циклов в минуту;
высокочастотная (ВЧ ИВЛ) — более 60 циклов в минуту: объёмная — 60-110, струйная — 110-400, осцилляторная — более 400.
По степени участия больного:
принудительная (искусственная, управляемая);
вспомогательная.
Для проведения респираторной поддержки применяют аппарат искусственной вентиляции легких.
Осложнения респираторной поддержки
Вентилятор-ассоциированное повреждение лёгких (баро-, био-, волюмотравма, ателектатическое повреждение).
Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ.
Нарушения гемодинамики (возникают нечасто, чаще — при неадекватно подобранных параметрах респираторной поддержки, приводящих к перераздуванию альвеол, и у пациентов с заболеваниями сердца):
снижение венозного возврата;
увеличение лёгочного капиллярного сопротивления при перераздувании альвеол;
снижение диастолического наполнения левого желудочка при уменьшение минутного объёма правого желудочка;
дилатация правого желудочка, правожелудочковая недостаточность, смещение межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка.
Трахеопищеводный свищ.
Респираторная физиотерапия
Лечебная перкуссия лёгких стимулируют отхождение мокроты (лучше в комбинации с постуральным дренажем), предотвращает развитие ателектазов и нозокомиальной пневмонии. Проводят 5-7 серий поколачиваний по спине больного в течение 1-2 мин с последующим откашливанием. Противопоказана при переломах рёбер, высоком риске лёгочного кровотечения.
Вибрационный массаж — стимуляция отхождения мокроты, улучшение биомеханики межрёберных мышц, предотвращение развития ателектазов и нозокомиальной пневмонии. Используют специальные вибромассажёры.
Осцилляторная модуляция дыхания (внутрилёгочная перкуссия) - наслоение высокочастотных колебаний воздуха на спонтанное дыхание больного. Стимулирует отхождение мокроты, увеличивает проходимость мелких дыхательных путей. Используют аппараты высокочастотной ИВЛ. Рекомендованный режим: частота 3 Гц, соотношение вдоха и выдоха 1-2, объём осцилляции 30 мл за 15 мин.
Постуральный дренаж — длительное пребывание больного в определённом положении, зависящем от локализации поражения. Показан при бронхорее, дренировании абсцесса лёгкого в бронх, бронхоэктазах, лёгочных кровотечениях.
Санация трахеобронхиального дерева. Используют в комбинации с другими методами улучшения мукоцилиарного клиренса. Для санации применяют катетеры двух типов — открытые, требующие отсоединения больного от респиратора, и закрытые. Очищение осуществляют как через искусственные дыхательные пути (интубационные и трахеостомические трубки), так и через нос (назотрахеальная санация). Возможна раздельная санация правого и левого главных бронхов (при придании больному определённого положения тела).
Предпочтительно использовать закрытые системы санации (рисунок 20), так как они уменьшают риск возникновения нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ, и предотвращают коллапс альвеол при снижении давления в дыхательных путях.
Рисунок 20. Закрытая система для санации трахеобронхиального дерева
Форсированный выдох применяют у пациентов с высокой гиперреактивностью бронхов, когда кашлевые толчки могут привести к их спазму. Методика: после глубокого вдоха пациент делает форсированный выдох до уровня функциональной остаточной ёмкости, не смыкая голосовую щель. Эффективность метода сопоставима с кашлем.
Санационная фибробронхоскопия не заменяет санации трахеобронхиального дерева. Область её применения надо строго ограничивать. Показана для дополнительной диагностики поражений трахеобронхиального дерева при механической асфиксии, обструкции бронхов при ателектазах, для санации трахеобронхиального дерева после аспирации, для очищения дистальных бронхов, забора секрета нижних дыхательных путей, введения медикаментов, контроля при проведении пункционной дилатационной трахеостомии.
Осложнения: коллапс альвеол, гипоксемия, повреждения трахеи (эрозии, язвы), подъём ВЧД. Они возникают чаще, чем при санации трахеобронхиального дерева, ввиду длительной разгерметизации системы «респиратор-больной». Перед процедурой необходимо провести преоксигенацию в течение 1-2 мин, при длительной и экстренной бронхоскопии показано применение струйной ВЧ ИВЛ.
Ингаляционное введение муколитиков и антибиотиков — эффективный метод, позволяющий предотвратить развитие ателектазов и нозокомиальной пневмонии. Однако при развившемся воспалении лёгких не эффективен. Наиболее распространены два метода — введение через аэрозольный распылитель (небулайзер) и ингалятор с фиксированной дозой (спейсер).
Преимущества указанного типа терапии — прямая доставка медикаментов в патологический очаг в высоких дозах с минимальным проникновением их в системный кровоток. Распыление осуществляют с помощью потока газовой смеси, проходящей через распылитель, синхронизированного с вдохом пациента. Распылители различны по диаметру образуемых частиц:
1-5 мкм — хорошее осаждение в нижних дыхательных путях, бронхиолах, альвеолах;
5-10 мкм — хорошее осаждение в крупных бронхах;
>10 мкм — не проникают дальше трахеи.
Высокоэффективны ультразвуковые ингаляторы, образующие частицы диаметром 1-2 мкм.
Улучшают эффективность доставки аэрозоля положение ингалятора около У-образного соединителя, длительное инспираторное время, медленные инспира- торные потоки снижающейся формы, дыхательные объёмы, превышающие 500 мл.
Ингаляционные бронходилататоры — агонисты b2-адренорецепторов (сальбутамол, фенотерол) и ипратропия бромид. Принципы их введения соответствуют общепринятым.
Побудительная спирометрия. Для её проведения используют специальные индивидуальные приборы. Пациент глубоко дышит и контролирует объём вдоха или поток. Принципиальных отличий от методики глубокого вдоха нет.
Кондиционирование и очистка дыхательной смеси.
Система кондиционирования газовой смеси включают в себя:
Увлажнитель. Вдуваемый газ проходит через нагретую до определённой температуры (до 38 °С) воду (рисунок 21). К преимуществам данного метода можно отнести высокую степень увлажнения. Тем не менее, отмечается высокая вероятность колонизации и размножения микроорганизмов в нём, а также необходимость частой стерилизации устройства.
Рисунок 21. Увлажнитель
Термовлагосберегающий фильтр («искусственный нос») устанавливают между У-образным тройником и соединителем интубационной трубки. Преимущества: аутоувлажнение, антимикробный эффект, предотвращение колонизации респиратора микроорганизмами. Недостатки: средняя степень увлажнения, необходимость частой замены фильтра (каждые 24-48 ч), возможность его обструкции секретом дыхательных путей с развитием асфиксии, увеличение мёртвого пространства.
Антибактериальный фильтр (рисунок 22). Их устанавливают между клапанами вдоха и линией вдоха контура и между клапаном выдоха и линией выдоха контура — предотвращают контаминацию респиратора микроорганизмами.
Рисунок 22. Дыхательные фильтры