17. Лицевой нерв. Особенности клинических проявлений в зависимости от уровня поражения.

Лицевой нерв (VII пара ЧН) – это чисто двигательный нерв, который иннервирует все мимические мышцы лица. Рядом с лицевым нервом проходит промежуточный нерв, который имеет чувствительные (вкусовые) и парасимпатические волокна (железистые). Лицевой и промежуточный нерв обычно рассматривают вместе, поэтому лицевой нерв условно считается смешанным нервом.

Двигательные ядра лицевого нерва находятся в Варолиевом мосту → аксоны огибают ядро VI пары ЧН → выходят в мостомозжечковом углу вместе с промежуточным нервом и VIII парой ЧН.

Парасимпатическая часть: верхние слюноотделительные ядра → промежуточный нерв → переключение в определённых ганглиях → секреция подъязычной, подчелюстной, слёзной желёз.

Чувствительность:

1. Дендритический конец – барабанная струна (chorda tympani) – воспринимает раздражение вкусовых рецепторов (передние две трети языка).

2. Чувствительное ядро – узелок коленца (ganglion genicule) в фаллопиевом канале (канал лицевого нерва).

3. Аксон заходит в ствол мозга и переключается на вкусовые ядра.

4. Вкусовое ядро (ядро тракта одиночного пути) → частичный перекрест через медиальную петлю → зрительный бугор → корковый конец вкусового анализатора (парагиппокампальная извилина, гиппокамп).

Ход волокон лицевого и промежуточного нервов

Мостомозжечковой угол → внутренний слуховой проход → фаллопиев канал (собственный канал лицевого нерва).

Ход волокон в фаллопиевом канале:

1. Первым отходит большой каменистый нерв (слезоотделительные волокна) → борозда большого каменистого нерва → рваное отверстие → крылонёбный канал → крылонёбный ганглий → постганглионарные волокна в составе слёзного нерва (от первой ветви тройничного нерва) → иннервация слёзной железы.

2. Вторым отходит стременной нерв (двигательный) → иннервация стременной мышцы (прикрывает вход в овальное окно).

3. Третьим отходит барабанная струна (вкусовые и секреторные волокна) → выходит через каменисто-барабанную щель → между крыловидными мышцами → присоединяется к язычному нерву (от третьей ветви тройничного нерва); секреторные волокна прерываются в поднижнечелюстном ганглии → секреция подчелюстных и подъязычных желёз.

Ствол лицевого нерва покидает фаллопиев канал через шилососцевидное отверстие → отдаёт порцию поперечнополосатым мышцам (заднее брюшко двубрюшной и шилоподъязычная мышцы) → в области околоушной слюнной железы формирует большую гусиную лапку (височная, скуловая, щёчная, краевая ветвь нижней челюсти, шейная ветви – иннервация мимической мускулатуры лица).

Симптомы поражения

1) Одностороннее поражение нижних отделов передней центральной (прецентральной) извилины, корково-мостовых путей до переключения – центральный парез лицевого нерва с противоположной стороны: опущение угла рта и сглаживание носогубной складки.

2) Поражение двигательного ядра лицевого нерва – периферический парез с этой же стороны:

• Не может поднять бровь, нахмурить лоб.

• Не может крепко зажмурить глаз (лагофтальм), при этом глаз поворачивается кверху и видна полоска склеры (симптом Белла).

• Симптом ресниц (при сильном зажмуривании ресницы остаются в зоне видимости).

• Не может надуть щеку (парусная щека).

• Опущен угол рта.

• Сглажена носогубная складка.

• Дизакузия/гиперакузия (неприятное, усиленное восприятие звука, особенно низких тонов, «раскатистое» восприятие звука) – вследствие поражения стременного нерва.

3) Поражение в области мостомозжечкового угла (проходят слуховой, промежуточный и лицевой нервы):

• Для лицевого – периферический парез мимической мускулатуры лица; дизакузия может быть нивелирована из-за поражения VIII пары ЧН.

• Для промежуточного – сухость глаза, нарушение вкуса на передних двух третях языка и сухость в полости рта.

4) Поражение лицевого нерва в фаллопиевом канале:

• До отхождения слезоотделительных волокон (большого каменистого нерва):

  • периферический парез лицевого нерва,

  • дизакузия,

  • нарушение вкуса на передних 2/3 языка,

  • сухость полости рта,

  • сухость глаз.

• После отхождения слезоотделительных волокон (большого каменистого нерва): всё тоже самое, но + слезотечение вместо сухости глаз.

• После отхождения стременного нерва:

  • периферический парез лицевого нерва,

  • нарушение вкуса на передних 2/3 языка,

  • сухость рта,

  • слезотечение.

• Поражение после отхождения барабанной струны:

  • периферический парез лицевого нерва,

  • слезотечение.