42. Неврологические проявления герпетической инфекции. Патогенез, клинические варианты, диагностика, лечение.

Этиология: вирус герпеса (чаще 1 типа, но есть и 2, и 3). Патогенез будет приведен для каждого клинического варианта отдельно.

Первичный контакт с вирусами герпеса происходит обычно в раннем детстве. Уже в 3 года у 70–90 % детей имеются антитела к вирусу простого герпеса.

Классификация (=клинические варианты). По локализации поражения выделяют:

A. Поражение центральной нервной системы (энцефалит, менингит, миелит);

B. Поражение периферической нервной системы (ганглионеврит);

C. Сочетанное поражение центральной и периферической нервной системы;

D. Сочетанное поражение нервной системы и других органов.

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Течение тяжелое. Встречается равномерно в течение всего года.

ЭТИОЛОГИЯ:

o Чаще - вирус простого герпеса 1-го типа.

o Вирус герпеса 2-го типа - у новорожденных (заражение от матерей с активной формой генитального герпеса). Он чаще вызывает генерализованные формы инфекции (+поражение печени, легких, перикарда)

o Возможно при поражении вирусом опоясывающего герпеса (вирус герпеса 3-го типа).

ПАТОГЕНЕЗ:

þ Вирус дермато– и нейротропный.

þ Входные ворота – кожа и слизистые.

þ В месте внедрения - размножение вируса → воспаление → очаговые изменения клеток шиповатого слоя кожи → вирусемия → распространение возбудителя в различные органы и ткани (преимущ. в печень и ЦНС) + по нервным окончаниям вирус попадает в нервные ганглии, где персистирует долгие годы.

МОРФОЛОГИЯ: острый некротический процесс с преимущ. локализацией в медиальной части височных долей. Вокруг зон некроза - очаги воспалит. р-ции.

КЛИНИКА:

v Развивается остро, с резким ↑ t°, лихорадкой, головной болью.

v Менингеальный синдром выражен умеренно.

v На ранней стадии – часто фокальные или генерализованные повторные судорожные припадки.

v Быстро развивается нарушение сознания, сомноленция переходит в сопор и кому.

v Возникает очаговая неврологическая симптоматика, указывающая на поражение височных и лобных долей (обонятельные и вкусовые галлюцинации, аносмия, поведенческие нарушения, расстройства памяти, афазия, гемипарезы).

v Возможно развитие внутричерепной гипертензии.

v Без лечения летальный исход в 50–70 % случаев.

v При вирусе опоясывающего герпеса (3ий тип) течение более благоприятно.

v Кома редко.

v Проявления: общеинфекционные, общемозговые и очаговые симптомами.

v Часто - стволовые, мозжечковые синдромы.

v В ликворе - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (50—100 в 1 мм³), ↑ содержание белка.

v ЭЭГ: на фоне дизритмии возникают медленноволновая активность и периодические высокоамплитудные быстрые волны.

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ

ЭТИОЛОГИЯ: вирус простого герпеса 1-го типа.

МОРФОЛОГИЯ: Может не сопровождаться поражением слизистых и кожи.

КЛИНИКА:

þ Редко сочетается с выраженными признаками респираторного заболевания.

þ t° обычно не больше 37,5 °С.

þ Склонен к затяжному течению.

þ Часто - диссоциация оболочечного синдрома, когда преобладает ригидность затылочных мышц при незначительно выраженном симптоме Кернига (согнутую в колене и ТБ-суставе ногу не разогнуть резко – симптом менингита если симметрично с 2ух сторон). https://docs.google.com/document/d/1UPigm7Yd3F_-gpjLdXbPHOdwBufFvIuRD6Bk9ntHi3o/edit?usp=sharing

þ При вирусе опоясывающего герпеса (3 тип) - часто с более выраженной симптоматикой. Часто сопутствует поражение кожи, возникающее на 4—5- й день после развития опоясывающего лишая. ↑t° до 38–39 °С, резкие головные боли, возможна рвота. Выражены оболочечные симптомы, достаточно часто - очаговая неврологическая симптоматика.

þ Люмб. пункция: ликвор бесцветный, прозрачный, давление ↑ до 250–300 мм вод. ст.

þ Лимфоцитарный плеоцитоз, содержание белка, глюкозы нормальное.

ГАНГЛИОНЕВРИТ

ЭТИОЛОГИЯ: вирус опоясывающего герпеса (3 тип)

КЛИНИКА:

þ Начинается как общеинфекционное заболевание – с ↑t°, общей слабости, недомогания.

þ Ч/з неск. дней + интенсивные боли, парестезии в области одного или нескольких сегментов.

o Поражаются в основном 1–2 смежных с-м ганглия.

o Чаще - грудные сегменты, за ними следуют 1ая ветвь тройничного нерва и шейные сегменты.

o Поражения др. локализации - крайне редко.

þ Ч/з неск. дней после появления болевого синдрома на коже и слизистых на фоне эритемы возникают папулы, а затем везикулы, заполненные серозной жидкостью. Высыпания продолжаются в течение нескольких часов. Они располагаются по ходу одного или нескольких кожных сегментов.

þ При вовлечении I ветви тройничного нерва м.б. переход пат. процесса на роговицу => стойкое нар-е зрения.

þ Высыпания в виде «пояса» на туловище или продольных полос на конечностях.

þ Возможно поражение коленчатого узла (синдром Рамзая Ханта) - поражение VII и VIII пар ЧН, высыпания в области наруж. слухового прохода и ушной раковины. Постепенно пузырьки подсыхают, образуются корочки, которые в теч. нескольких недель отходят, а на их месте остается пигментация. Нередко невралгические боли по ликвидации высыпаний не исчезают, а даже усиливаются (нестерпимые жгучие, усиливающиеся при прикосновении к пораженным участкам кожи).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧ. КЛИН, ВАР-ТОВ:

ДИАГНОСТИКА:

1. Жалобы (характерные см. выше), объективная симптоматика (по клин. вариантам см. выше) и данные анамнеза (как развивалось заболевание, контакты с больными)

2. Люмбальная пункция: симптомы воспалительного процесса (лейкозитоз, белок, повыш. давления).

3. КТ и МРТ: воспалительные изменения, отек, очаги мелких кровоизлияний в височных и лобных областях (даже на ранних этапах). Обнаружение участков пониженной плотности => некротич. хар-тер процесса.

4. При поражении ПНС (чаще ганглиев) обязательно – электронейромиография: выявление потенциалов фасцикуляций, ↓скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам.

5. Лабораторные исследования проб крови и ликвора.

a. Предпочтительно - методы амплификации нуклеиновых кислот – МАНК (полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ПЦР в реальном времени).

b. Чтобы выявить специфические а/г - реакция прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА).

c. Также с помощью ИФА определяют специфические антитела IgM и IgG и индекс авидности IgG (Авидность - степень сродства антител к антигену, маркёр давности инфекционного процесса).

ЛЕЧЕНИЕ (Комплексное!)

Препарат выбора - АЦИКЛОВИР (ЗОВИРАКС). (мех-м действия: синтетич. аналог ациклического пуринового нуклеозида, обладающего высоко избирательным действием на вирусы герпеса. Встраивается в цепочку вирусной ДНК и блокирует ее синтез посредством конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы).

a) В легких случаях - внутрь по 200 мг 5 раз/сут. 5 дней ИЛИ внутрь 400 мг 3 р./д. 5–7 дней.

**Возможно использовать ФАМЦИКЛОВИР внутрь по 250 мг 3 р/д 5–7 дней ИЛИ ВАЛАЦИКЛОВИР внутрь по 500 мг 2 р/д 5—10 дней.

b) При тяжелом течении заболевания назначают АЦИКЛОВИР в/в капельно каждые 8 ч. 30–45 мг/кг/сут. Продолжительность лечения составляет 10–14 дней.

c) Лечение герпетических менингоэнцефалитов – ВИДАРАБИН (фосфорилируется в клетке с образованием трифосфатного производного, которое ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, препятствуя удлинению цепи ДНК).

d) Иногда - комбинированная схема: ацикловир в/в по 35 мг/кг 3 р/сут через день + видарабин – по 15 мг/кг 2 р/сут через день.

e) Возможно прим. ацикловира + интерфероны или индукторы интерферонов.

+ ОБЯЗАТЕЛЬНО: Патогенетическая и симптоматической терапия:

ü Профилактика и устранение отека мозга,

ü Поддержание ВЭБ и КЩР

ü Устранение эпилептического синдрома,

ü Купирование боли.

43. Герпетическая ганглиорадикулопатия. Клинические проявления, диагностика, дифференциальный диагноз, тактика ведения пациента (догоспитальный, госпитальный, амбулаторный этапы), осложнения, профилактика, прогноз.

Этиология: Варицелла-зостер вирус (вирус простого герпеса 2 типа)

Патогенез: в латентном состоянии вирус персистирует или активно размножается в спинно-мозговых ганглиях, затем по периневральным пространствам чувствительных волокон проникает в кожу соответствующего дерматома., где формируются высыпания в виде эритематозных пятен и папул, трансформирующихся в пузырьки. Реактивация вируса обычно происходит при иммуносупрессии на фоне применения цитостатиков, ГКС, лучевой терапии, опухоли с метастазами в позвоночник.

Клиника: Опоясывающий герпес начинается с боли, гиперестезии в виде чувства жжения в пораженном дерматоме ( часто Т5-Т6), а спустя несколько дней появляются типичные высыпания. Высыпания регрессируют в течение 2-3 недель, оставляя после себя рубцы и диспигментацию. При появлении высыпаний обычно развивается анестезия в пораженном дерматоме (появление ганглиорадикулопатии). Эта анастезия может в дальнейшем сохраняться длительное время и у 10-15% сопроваждается упорной болью (постгерпетическая невралгорадикулопатия) Нередко на фоне воспалительных явленийв спинномозговом корешке присоединяется воспаление с последующим тромбозом проходящих рядом со спинномозговым ганглием радикуломедулярных артерий. При этом развивается ишемия как в соответствующем спинномозговом корешке, так и в сегментахспинного мозга. Клинически присоединяются параличи и парезы. Такая картина возникает на фоне высыпаний в первые 5-7 дней.

Длительность течения может составлять от нескольких дней (абортивная форма), до 2-3 недель, в некоторых случаях затягиваясь на срок до месяца и более. После перенесения опоясывающего лишая рецидивы герпетической инфекции в такой форме отмечаются довольно редко.

Лечение – перорально или внутривенно – ацикловир; местно – анилиновые красители, мази с ацикловиром, бонафтоном. После перенесенного опоясывающего лишая может развиться постгерпетическая невралгия с наличием хронического болевого синдрома в той же зоне, в которой ранее наблюдались высыпания. Лечение постгерпетической невралгии симптоматическое с использованием, прежде всего, противосудорожных препаратов - габапентина, карбамазепина.