- •Шкала Глазго
- •Обследование
- •Анестезиологическое пособие
- •Лечение острого периода ЧМТ (первый период)
- •Первоочередные мероприятия
- •Искусственная вентиляция легких
- •Стабилизация гемодинамики
- •Базисные мероприятия
- •Медикаментозное лечение
- •Седативная терапия
- •Прогестерон
- •Магния сульфат
- •Антиоксиданты
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия и питание
- •Тахикардия центрального генеза
- •Гипертермия
- •Коррекция судорожного синдрома
- •Электролитные нарушения
- •Немедикаментозные методы:
- •Период исходов
- •Симптомы раздражения
- •Двигательные нарушения
- •Судорожный синдром
- •Внутричерепная гипертензия
- •Рвота
- •Определение конкретной формы ОНМК
- •ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •Неэффективность доказана
- •Лабораторное обследование:
- •Стабилизация гемодинамики
- •Метилпреднизолон
- •Магния сульфат
- •Профилактика пролежней
- •Симптоматическая терапия
- •Менингит
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Анализы ликвора при менингитах разной этиологии
- •Основные принципы ведения
- •Защита персонала и изоляция больного
- •Внебольничные менингиты
- •Больничные менингиты
- •Идентификация возбудителя
- •Острый вирусный менингит
- •Лечение
- •Тубуркулезный менингит
- •Лечение
- •Проблемы:
- •Клещевой энцефалит
- •Инкубационный период, течение
- •Первая стадия
- •Вторая стадия
- •Третья стадия
- •Диагностика
- •Клещевой риккетсиоз
- •Недифференцированное лечение (рекомендуется для всех больных)
- •Дополнительное лечение при тяжелых формах клещевого энцефалита
- •Внутричерепная гипертензия
- •Показания для проведения терапии по снижению ВЧГ
- •Неспецифические признаки отека мозга и повышенного ВЧД:
- •Разновидности вклинений, при которых часто возникает необходимость в проведении противоотечной терапии:
- •Терапия повышенного ВЧД
- •Ступенчатая терапия ВЧД
- •Редко применяемые методы снижения ВЧД
- •Лечение несахарного диабета:
- •Лечение
- •Лечение
- •Эпилептический статус
- •Лечение
- •Начало противосудорожной терапии
- •Базисная противосудорожная терапия
- •Если судорожная активность сохраняется, то пробуют:
- •Лечение в последующие дни:
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ
- •Диагностические мероприятия:
- •Лечение
- •Общие мероприятия
- •Лечение отека мозга
- •Системная антибиотикотерапия
- •Профилактика стрессовых повреждений и кровотечений
- •Диета
- •Отеки и асцит
- •Пересадка печени
- •Лечение печеночной энцефалопатии
- •Острая почечная недостаточность
- •Начальные мероприятия
- •Гипергидратация и отек легкого
- •Преренальная ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Ренальная (Паренхиматозная) ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Нормализация гемодинамики
- •Инфекционные осложнения
- •Анемия
- •Диета
- •Уремия
- •Ведение больных о ОПН в фазе восстановления диуреза.
- •Гипергликемии
- •Сахарный диабет
- •Типы сахарного диабета
- •Проведение анестезии у больных с сахарным диабетом при плановых и экстренных хирургических вмешательствах
- •Ориентировочный выбор разовой дозы подкожно вводимого инсулина в зависимости от уровня гипергликемии
- •Диабетический кетоацидоз
- •Обследование:
- •Лечение
- •Лечение
- •Гипогликемия
- •Лечение
- •Особенности анестезиологического обеспечения
- •Гипергликемия при критических состояниях
- •Протокол поддержания оптимальной гликемии
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
- •Острый коронарный синдром (ОКС)
- •Острый коронарный синдром, основные понятия
- •Лечение, начальный этап
- •Периоды
- •ЭКГ – локализация ИМ
- •Маркеры некроза миокарда
- •Нарушения ритма
- •1. Неотложные мероприятия
- •2. Обезболивание
- •3. Бета – блокаторы
- •4. Тромболитическая терапия
- •5. Антикоагулянтная терапия
- •6. Антиагреганты
- •7. Нитроглицерин и нитраты
- •9. Статины
- •ИМ без подъема сегмента ST
- •Особенности лечения
- •Нестабильная стенокардия
- •Двигательный режим больного
- •Артериальная гипотензия и ИМ
- •Кардиогенный шок
- •Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии.
- •Диагностические мероприятия
- •Отек легких
- •Лечение
- •Нитраты
- •Мочегонные
- •Антагонисты альдостерона:
- •Ингибиторы АПФ
- •Сердечные гликозиды
- •Левосимендан
- •Вазопрессоры
- •Амринон
- •Редко проводимые лечебные мероприятия у больных с ХСН
- •Неотложная терапия аритмий
- •Показания для лечения пациентов с аритмиями в ОРИТ
- •Основные методы диагностики
- •Ритмограмма, основные ориентиры для диагностики нарушений ритма
- •Алгоритм кардиоверсии (у больных без остановки сердца)
- •Электрокардиографические признаки
- •Лечение
- •Трепетание предсердий (ТП)
- •Лечение
- •Лечение пароксизмов тахикардии
- •Лечение
- •Особенности применения
- •Брадиаритмии
- •Синдром слабости синусового узла
- •Лечение:
- •АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II
- •Блокада ножек пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Сочетание блокады правой и передней, либо задней ветви левой ножки пучка Гиса.
- •Перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса.
- •Артериальная гипертензия (АГ)
- •Артериальная гипертензия: анестезиологическая тактика
- •Предоперационный осмотр.
- •Как правильно провести анестезиологическое пособие у больного с гипертензией
- •Послеоперационная гипертензия
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- •Пневмонии
- •Внебольничная пневмония (ВП)
- •Обследование
- •Критерии тяжести и прогноз
- •Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
- •Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
- •Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор антибиотика
- •Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям
- •Выбор эмпирической антибактериальной терапии при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей
- •Лабораторные критерии:
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Выраженные нарушения дренажа мокроты
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотикотерапия
- •Лечение АС 3 стадии,
- •Методика проведения ИВЛ
- •Мониторинг:
- •Лечение
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотики
- •Легочное сердце
- •Показания к ИВЛ
- •Предварительные замечания
- •Что надо делать
- •Что не надо делать
- •Проведение респираторной терапии
- •Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка
- •Прекращение ИВЛ
- •ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ
- •Краткие рекомендации по инфузионной терапии у хирургических пациентов
- •Выбор инфузионной терапии в зависимости от объема оперативного вмешательства
- •Ориентировочная потребность пациентов в жидкости
- •Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Септический шок
- •Инфузионная терапия
- •Применение крови и ее компонентов
- •Введение вазопрессоров
- •Хирургическая ликвидация септического очага
- •Респираторная терапия
- •Профилактика стрессовых язв ЖКТ
- •Новые методы лечения
- •Активированный протеин С
- •Гидрокортизон
- •Вазопрессин
- •Раствор метиленового синего
- •Консервативное лечение тяжелого острого панкреатита
- •Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson)
- •Формы ОП (классификация)
- •Фаза стерильного панкреонекроза
- •Фаза инфицирования панкреонекроза
- •Обследование и мониторинг
- •Обследование при поступлении
- •Инфузионная терапия
- •Обезболивание
- •Торможение панкреатической секреции
- •Мероприятия второй очереди
- •Антибиотикотерапия
- •Профилактики тромбоэмболий
- •Терапия - вторые сутки и далее
- •Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус)
- •Нутритивная поддержка
- •Гипергликемия
- •Панкреатогенный шок
- •Экстракорпоральные методы детоксикации
- •Этапность оказания помощи
- •Если кровотечение продолжается, но нет возможности для оперативного вмешательства
- •Если кровотечение остановилось
- •Проблемы
- •Лечение:
- •Легочное кровотечение
- •Оказание помощи:
- •Консервативная терапия:
- •Другие методы лечения
- •Немного теории
- •Лечение
- •Реперфузионный синдром
- •Этапность в оказании помощи
- •Лечебные мероприятия
- •Анестезия.
- •Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- •Источник ТЭЛА и факторы риска
- •Группа низкого риска ТЭЛА
- •Группа высокого риска ТЭЛА
- •Профилактика ТЭЛА
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Гепарин натрия
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Варфарин
- •Регионарная анестезия и ТЭЛА
- •Эмболии
- •Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
- •Массивная и немассивная ТЭЛА
- •Рекомендации по диагностике
- •Лечение ТЭЛА
- •Осложнения терапии ТЭЛА
- •Жировая эмболия (ЖЭ)
- •Симптомы жировой эмболии:
- •Лечение
- •Профилактика
- •Воздушная и газовая эмболия
- •Диагностика
- •Профилактика
- •Лечение
- •ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- •Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
- •Клиническая смерть
- •Биологическая смерть.
- •Расширенный реанимационный комплекс
- •Некоторые дополнения и замечания к протоколу
- •СЛР у пациентов с гипотермией
- •СЛР у детей
- •Базисные мероприятия
- •Профилактика нарушений ритма
- •Седативная терапия
- •Использование гипотермии
- •Кома неясного генеза
- •Патофизиология
- •Физикальное исследование
- •Окулоцефальная проба:
- •Двигательные реакции
- •Медикаментозное лечение
- •Оценка кровообращения:
- •Оценка уровня сознания:
- •Выявление токсического синдрома
- •Токсикологическое исследование
- •Как правильно промыть желудок
- •Методы детоксикации
- •Форсированный диурез
- •Экстракорпоральное удаление токсических веществ
- •Антидоты
- •Отравления, преимущественно вызванные препаратами бытовой химии
- •Щелочи
- •Кислоты
- •Отравление уксусной кислотой
- •Этиловый спирт (этанол)
- •Изопропиловый спирт
- •Метиловый спирт (метанол)
- •Гликоли.
- •Углеводороды
- •Фосфорорганические соединения (ФОС)
- •Ацетаминофен (Парацетамол)
- •Метгемоглобинемия
- •Нейролептики
- •Клозапин (Азалептин, Лепонекс)
- •Фенциклидин
- •Холинолитики
- •Интоксикация салицилатами
- •Опиоиды
- •Барбитураты
- •Бензодиазепины
- •Амфетамины
- •Кокаин
- •Циклические антидепрессанты
- •Дротаверин
- •Изониазид
- •Отравления грибами
- •Быстро действующие отравления
- •Укус змеи
- •Отравления, вызванные газообразными веществами
- •Раздражающие газы
- •Окись углерода (угарный газ)
- •Синильная кислота
- •Сероводород
- •Вдыхание дыма.
- •Диагностические критерии ААС:
- •Лечение
- •Алкогольный делирий
- •Некоторые проблемы:
- •Обследование
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение
- •НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
- •Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Кровотечение в послеродовом периоде
- •Критерии и причины
- •Немедикаментозный способ остановки кровотечения
- •Обследование и мониторинг
- •Контроль за артериальным давлением
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Список сокращений
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Лабораторные нормы
- •Шкалы оценки тяжести состояния пациента
- •Система APACHE II
- •Шкала SOFA
- •Предметный указатель
- •Вестник ОАР № 8.3
- 2 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· в случае ухудшения состояния– незамедлительно.
Объем обследования
·неврологическое обследование (невропатолог);
·компьютерная томография головы– если такая возможность имеется;
·рентгенография грудной клетки, черепа в двух проекциях, шейного отдела позвоночника;
·эхоэнцефалоскопия;
·люмбальную пункцию, если другие методы не дают достаточной информа-
ции, и при подозрении на менингит;
Внимание! Почти каждый десятый пациент с тяжелой ЧМТ одновременно имеет и повреждение шейного отдела позвоночника. Пока повреждение позвоночника не будет исключено, пациент должен вестись как больной, имеющий травму позвоночника.
Лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, гематокрит, глюкоза, мочевина, креатинин крови, газы крови и КОС, электролиты крови (натрий, калий, магний), осмолярность крови. Кровь и моча на содержание алкоголя, токсических веществ; Мониторинг Наряду с общеклиническим
мониторингом (АД, ЧСС, ЧД, сатурация крови, ЭКГ и т.д), у пациентов с поражениями мозга должен проводиться и нейромониторинг.
Во всех развитых странах общепризнанными методами у больных с тяжелой ЧМТ являются: непрерывное измерение внутричерепного давления, контроль оксигенации мозга, измерение мозгового кровотока и многие другие.
Собственно, на основе этих данных и строится лечение у больных с ЧМТ[1]. К сожалению, в условиях «периферийной медицины», доступность этих методов -ни чтожно мала.
Анестезиологическое пособие
Использовать:
·полуоткрытый контур, если не применяется капнография;
·режим нормо, - или умеренной гипервентиляции (petCO2 28 - 35 мм рт. ст.);
·тиопентал натрия, пропофол, наркотические анальгетики, бензодиазепины, изофлуран, севофлуран;
·натрия хлорид 0,9%, гиперХАЕС;
·3 - 7,5% раствор натрия хлорида (HS) при гипотонии, признаках внутричерепной гипертензии;
·ГЭК, если солевых растворов недостаточно для устранения гипотонии. Про-
изводные гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) могут усиливать кровоточивость -тка ней, поэтому суточная доза не должна превышать 1 г/кг.
Не использовать:
·Закись азота, фторотан, кетамин, р-ры глюкозы, если есть тяжелое поражение мозга, и вероятно развитие ВЧГ;
·Декстраны, растворы альбумина и ГЭКа, если нет шока, гипотонии. Недавно было показано, что применение растворов альбумина при ЧМТ может увеличивать раннюю летальность [2];
·Свежезамороженную плазму, если нет
клинически значимой коагулопатии.
Следует:
·Избегать гипотонии;
·Гиповолемия должна быть устранена;
·Среднее АД поддерживать несколько выше 90 мм рт. ст [3];
·После окончания хирургического вмешательства перевод в палату интенсивной терапии осуществлять на управляемом дыхании.
Лечение острого периода ЧМТ (первый период)
Первоочередные мероприятия
Их выполнение должно быть закончено в течение 2 часов с момента поступления пациента в ОРИТ.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей:
· При наличии у больного признаков ас-
для заметок
- 3 -
пособие дежуранта (2007 г.)
|
пирационного синдрома и нарушенного |
Внимание! |
Если |
|
нет |
|
возможности |
|||||||||||||||
|
сознания (кома, глубокий сопор) – ре- |
проводить |
ИВЛ, |
откажитесь |
от |
|||||||||||||||||
|
комендуется |
немедленная |
интубация |
введения |
больному |
|
наркотических |
|||||||||||||||
|
трахеи |
|
|
и |
|
санация |
- |
анальгетиковтрах. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
бронхиального дерева; |
|
|
|
|
|
Стабилизация гемодинамики |
|
|
|||||||||||||
· При наличии в аспирируемой жидкости |
|
|
||||||||||||||||||||
|
твердых частиц пищи, прогрессирова- |
Снижение системного АД не харак- |
||||||||||||||||||||
|
нии острой дыхательной недостаточ- |
терно для больных с ЧМТ, так как |
||||||||||||||||||||
|
ности, показана |
экстренная |
лечебно- |
организм |
пытается |
поддерживать |
||||||||||||||||
|
диагностическая бронхоскопия. |
|
|
перфузию пораженного мозга повы- |
||||||||||||||||||
Искусственная вентиляция легких |
шением АД. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
· Если |
нет |
глубоких стволовых |
пораже- |
|||||||||||||||||||
Любое из нижеперечисленных состояний |
ний и пневмоторакса, гипоксии, низкое |
|||||||||||||||||||||
является показанием к ИВЛ: |
|
|
|
|
АД |
говорит о наличии у больного гипо- |
||||||||||||||||
· |
коматозное |
состояние (3–8 |
баллов |
по |
волемии. |
Надо |
|
постараться |
устано- |
|||||||||||||
|
шкале Глазго); |
|
|
|
|
|
|
вить |
ее |
причину(кровопотеря, ограни- |
||||||||||||
· гипер, - или |
гиповентиляционный син- |
ченное введение или увеличенные потери |
||||||||||||||||||||
жидкости). Используйте для диагностики |
||||||||||||||||||||||
|
дром; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внутрибрюшного |
кровотечение |
возмож- |
|||||||||||
· нарушение ритма дыхания; |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
ности ультразвукового метода, лапаро- |
||||||||||||||||||
· |
признаки |
нарастания |
внутричерепной |
|||||||||||||||||||
центез. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
гипертензии; |
|
|
|
|
|
|
|
· В любом случае гипотензия негатив- |
|||||||||||||
· |
сопутствующие |
повреждения |
грудной |
но влияет на исходы лечения. |
И она |
|||||||||||||||||
|
клетки; |
|
|
|
|
|
|
|
|
должна быть быстро устранена. |
|
|||||||||||
· травматический шок II–III ст; |
|
|
|
|
· При наличии у больного травматиче- |
|||||||||||||||||
· |
признаки |
декомпенсированной |
|
дыха- |
ского |
шока, инфузионную, |
и |
другую |
||||||||||||||
|
тельной недостаточности любого гене- |
противошоковую |
терапию |
проводить в |
||||||||||||||||||
|
за. |
|
|
|
|
|
|
|
|
полном объеме; |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Когда |
предполагается |
|
длительная· В том случае, когда перфузионное дав- |
|||||||||||||||||||
ИВЛ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
ление не удается поддержать путем |
|||||||||||||
· Предпочтительней оротрахеальная ин- |
проведения инфузионной терапии, ис- |
|||||||||||||||||||||
|
тубация; |
|
|
|
|
|
|
|
|
пользуйте |
|
введение |
|
|
вазопрессоров |
|||||||
· Обеспечьте надежную фиксацию инту- |
(норадреналин, мезатон, адреналин) |
|
||||||||||||||||||||
|
бационной трубки. Традиционная фик- |
· Допамин, по сравнению |
с |
другими |
вазо- |
|||||||||||||||||
|
сация трубки тесьмой, бинтом – недос- |
прессорами, в большей степени увеличи- |
||||||||||||||||||||
|
таточно надежные. Используйте специ- |
вает степень отека мозга, поэтому его, |
||||||||||||||||||||
|
альную липкую ленту и устройства для |
по-возможности, не следует применять |
||||||||||||||||||||
|
фиксации трубки; |
|
|
|
|
|
для этих целей. Возможно, это связано с |
|||||||||||||||
· Положительное |
давление |
в |
конце |
вы- |
его |
способностью |
проникать |
через - по |
||||||||||||||
врежденный |
ГЭБ |
и |
повышать энергети- |
|||||||||||||||||||
|
доха (ПДКВ) 3-6 cm вод. ст., по возмож- |
|||||||||||||||||||||
|
ческую активность мозга [4]; |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
ности, должно быть применено у всех |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
пациентов. Оно позволяет уменьшить |
· Если у пациента АД повышено (> 160 |
||||||||||||||||||||
|
образование |
ателектазов |
и |
не |
увели- |
мм |
рт. ст.), в |
проведении |
гипотензив- |
|||||||||||||
|
чивает внутричерепное давление. |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
ной терапии обычно нет необходимости |
|||||||||||||||||||
· Пациент |
должен быть хорошо синхро- |
|||||||||||||||||||||
- повышенное АД часто нормализуется |
||||||||||||||||||||||
|
низирован с аппаратом ИВЛ. Если при- |
после |
начала |
проведения |
седативной |
|||||||||||||||||
|
менением седатиков этого достичь не |
терапии. Если этого не |
|
произошло, |
ис- |
|||||||||||||||||
|
удается, |
используйте |
недеполяризую- |
пользуют инфузию магния сульфата или |
||||||||||||||||||
|
щие мышечные релаксанты. |
|
|
|
введение бета-блокаторов. |
|
|
|
|
для заметок