4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_05

В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner

проявлений в виде крапивницы и/или ангиоотека	эритемы и волдыря, могут быть отсрочены с форми-
до анафилактического шока [14].	рованием зудящей эритемой и папулами, образую-
Существенно страдает качество жизни пациен-	щимися через 12–24 ч и продолжающимися от не-
тов, перенесших системные реакции на ужаление пе-	скольких дней до нескольких недель, или протекать
репончатокрылыми насекомыми, в связи с необхо-	по сочетанному типу. Встречаются и большие ло-
димостью быть постоянно начеку, невозможностью	кальные реакции, протекающие по II и III типу ги-
вести повседневную жизнь и выполнять свои про-	перчувствительности, сопровождаются образовани-
фессиональные обязанности. В то же время следует	ем пузырей или реакциями типа Артюса [2].
отметить, что примерно половина смертей от ана-	Формирование местных реакций при повторя-
филаксии при ИА происходит у людей, у которых	ющихся укусах нежалящих насекомых проходит 5
не отмечено ранее аллергических реакций на ужа-	стадий, что определяет тип местных реакций. Пер-
ление [35].	вая стадия — нет реакции, период индукции гипер-
Системные токсические реакции	чувствительности; вторая стадия — зудящие папу-
	лы появляются примерно через 24 ч от укуса, длится
Ряд компонентов яда перепончатокрылых (та-	в течение нескольких дней (замедленная папулез-
кие как фосфолипаза и гиалуронидаза) оказывают	ная реакция); третья стадия — развитие немедлен-
токсическое действие. Токсические реакции зави-	ной волдырной реакции, длящейся в пределах 24 ч
сят от состава и от дозы яда и возникают только по-	с последующей замедленной папулезной реакцией;
сле нескольких, обычно от 50 до нескольких сотен	четвертая стадия — развитие только немедленной
укусов. Симптомы манифестируют от нескольких ча-	волдырной реакции, длящейся в пределах 24 ч, пя-
сов до нескольких дней и могут включать рабдомио-	тая стадия — нет реакции, развитие толерантности.
лиз, повреждение миокарда, печеночную дисфунк-	Преимущественное проявление типа реакции и сте-
цию, внутрисосудистый гемолиз, острую почечную	пень тяжести в значительной мере зависит от реак-
недостаточность и нарушения коагуляции с крово-	тивности пациента [4].
течением и диссеминированным внутрисосудистым	Комары. Обычно на месте комариного укуса от-
свертыванием. Число укусов, которые могут вызвать	мечается появление зудящей, иногда болезненной
фатальную реакцию, варьирует от 200 до 1000, у де-	области гиперемии. В случае местной аллергиче-
тей менее 50 укусов могут оказаться смертельными	ской реакции на укус комара развивается выражен-
[36—39].	ная волдырная и/или папулезная реакция в месте
Необычные реакции	укуса диаметром от 2 до 10 см, иногда с формирова-
	нием выраженного отека. В зависимости от локали-
Необычные реакции на ужаления перепончато-	зации комариного укуса отечность может охватывать
крылыми насекомыми встречаются редко, а система-	всю периорбитальную область, большую часть лица
тические исследования недоступны. За их развитие	или конечность «от сустава до сустава». Зуд кожи вы-
в некоторых случаях могут быть ответственны ток-	зывает расчесы с возможным присоединением вто-
сические или не IgE-опосредованные иммунологи-	ричной инфекции [2, 16]. В некоторых случаях фор-
ческие механизмы. Причинно-следственная связь	мируется поствоспалительная диспигментация, раз-
с укусом для многих из этих необычных реакций со-	решающаяся в течение длительного времени (иногда
мнительна, особенно если они основаны только на	до нескольких месяцев), а также ограниченные гема-
одном или нескольких сообщениях о случаях. В ли-	томы [3]. Возможно формирование естественно при-
тературе описаны синдромы с лихорадкой, артрал-	обретенной десенсибилизации к слюне комаров, ко-
гиями, крапивницей/ангионевротическим отеком,	торая чаще происходит в большинстве случаев в дет-
лимфаденопатией и неврологическими симптома-	стве и подростковом возрасте, занимая годы, а может
ми, периферическая невропатия, экстрапирамид-	и не произойти, тогда клинические проявления ИА
ные синдромы и острый диссеминированный энце-	на укусы комаров сохраняются на всю жизнь [2].
фаломиелит, связанные с ужалениями перепончато-	Тем не менее в определенных ситуациях укусы
крылыми [40].	комаров могут формировать тяжелую местную бул-
Нежалящие насекомые	лезную или некротическую реакцию с исходом в руб-
	цевание, иногда сопровождающуюся лихорадкой
Практикующие врачи чаще всего сталкивают-	и регионарной лимфоаденопатией. В таких случаях
ся с развитием аллергических реакций на кровосо-	в основе могут лежать наличие редких лимфопроли-
сущих насекомых, которые широко и повсеместно	феративных расстройств натуральных киллеров (NK-
распространены, а контакты с ними непредсказуемы.	клеток), аномалий в эозинофилах и/или ассоциа-
В клинической практике преобладают не системные,	ции с вирусом Эпштейна—Барр. Гиперергическая
а местные аллергические реакции [4, 16].	реакция кожи на укусы комаров также наблюдает-
Местные реакции на укусы насекомых могут раз-	ся при синдроме Макла—Уэллса. Клиницистам сле-
виваться по немедленному типу с формированием	дует тщательно оценивать пациентов с подобными

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

695

В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner

реакциями на укусы комаров на предмет возможно-	лезной крапивницы в некоторых случаях могут быть
го развития лимфопролиферативного статуса или ге-	гипоили гиперхромные остаточные пигментации
матологических злокачественных заболеваний [41].	кожи с интенсивным зудом, вторичное инфициро-
Еще одной гиперергической выраженной мест-	вание и рубцевание [43, 44].
ной реакцией на укусы комаров является синдром	Слепни и крупные мухи (например, оленьи мухи)
Скитера — вызванная аллергенами слюны комара	вызывают отсроченные (спустя несколько дней) ре-
большая местная воспалительная реакция, клини-	акции в виде зудящих папул, волдырей, иногда бо-
чески напоминающая рожистое воспаление. В те-	лезненных узлов, или распространенной папулезной
чение нескольких минут на месте укуса появляются	сыпи, сохраняющиеся от нескольких недель до не-
гиперемия, зуд, отек, затем через 2–6 ч формируют-	скольких месяцев [17].
ся зудящие папулы, экхимотические, пузырьковые	Постельный клоп (Cimex lectularius) является эк-
и буллезные реакции, сохраняющиеся в течение не-	топаразитом человека, его укусы множественные,
скольких дней или недель, иногда сопровождает-	линейные по конфигурации, встречаются в лю-
ся системными симптомами, такими как лихорад-	бых участках тела, включая лицо. В литературе ряд
ка и рвота [25].	из трех укусов клопов образно описан как «завтрак,
Мошки. Механизмы реакций на укусы мошек	обед, ужин» [45]. Укусы клопов обычно вызывают
продолжают изучаться и могут проявляться как IgE-	местные и редко — системные аллергические ре-
опосредованная (отеки, уртикарии) или как предпо-	акции, в том числе и опасные для жизни больного.
ложительно реакция замедленного типа с папулами,	Симптомы местной немедленной аллергической ре-
язвами или буллами, сохраняющимися в течение не-	акции в виде папулы, волдыря, реже — пузыря разви-
скольких недель [42]. Клиника представлена в виде	ваются через 10–40 мин после укуса. Через несколь-
трех основных видов кожных симптомов [4]:	ко часов возможно усиление выраженности плотного
1) острая эритематозная реакция, напоминаю-	обширного отека, зуда, гиперемии. Как и в случа-
щая рожистое воспаление, но без повышения тем-	ях с другими кровососущими насекомыми, описа-
пературы тела и увеличения регионарных лимфати-	на спонтанная десенсибилизация к укусам клопов
ческих узлов;	[3, 4, 42].
2) везикулярно-буллезная сыпь;	После укусов вшей появляется зудящая папула
3) некротическое поражение с исходом в рубце-	с геморрагией в центре. Характерен выраженный,
вание.	преимущественно ночной зуд, который приводит
При местных реакциях могут отмечаться и общие	к экскориациям и импетигинизации [2].
симптомы в виде головной боли, тошноты, озноба,	К внутрижилищным насекомым следует отне-
слабости, сухости во рту, бессонницы, наблюдае-	сти блох, укусы которых групповые и отмечаются
мые у трети больных с местными реакциями. Реак-	в области как «открытых» участков тела (чаще ниж-
ция, напоминающая рожистое воспаление, особенно	них конечностей), так и «закрытых» при попадании
сопровождаемая субфебрилитетом, нередко служит	насекомого под одежду. Реакции на укусы блохами
ошибочным поводом для назначения антибиотико-	характеризуются возникновением преимуществен-
терапии [3, 4].	но папулезных и везикулезных элементов, появля-
Папулезная крапивница является распростра-	ющихся на коже через 5–30 мин после укуса. Так,
ненной реакцией гиперчувствительности на укусы	укусы кошачьих блох вызывают у человека кожные
мошек и комаров, однако описана и при контакте	реакции — уртикарные немедленные и папулезные
с такими насекомыми, как клещи, пауки, блохи, кло-	замедленные. Часто оба ответа сочетаются, давая
пы, мухи и даже гусеницы. В основе лежит гиперчув-	картину папулезно-уртикарной сыпи. В некоторых
ствительность по смешанному типу (немедленному	случаях элементы сохраняются до нескольких меся-
и замедленному) на аллергены слюны или контакт-	цев, протекая по типу папулезной крапивницы. Сво-
ные белки. Такой тип аллергической реакции харак-	евременная санация помещения и животных явля-
терен для детей в возрасте от 2 до 10 лет, но встре-	ется необходимой в случае возникновения гиперер-
чается и у взрослых. Классическое проявление па-	гической реакции у больных ИА при укусах блохами
пулезной крапивницы включает рецидивирующие	[2, 4, 43, 44].
зудящие папулы или везикулы с развитием локаль-	Системные реакции на укусы нежалящих насе-
ного отека различной степени. Изначально на месте	комых, включая анафилаксию, описаны в литера-
укуса может появиться волдырь размером от 0,5 до	туре на укусы слепней (Tabanus spp.) [46], комаров
1 см, который в дальнейшем развивается в постоян-	[47], целующихся клопов (Triatoma protracta) [28, 48].
но зудящую папулу. Новые высыпания появляются
спонтанно, сопровождающее их ощущение зуда ре-	Диагностика ИА
активирует более старые элементы, приводя к хро-
ническому течению заболевания, длящемуся от не-	Как и при всех формах аллергии, история бо-
скольких месяцев до нескольких лет. Исходами папу-	лезни является ключом к диагностике аллергии на

696	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner

укусы перепончатокрылых насекомых. Особенно	рый обладает широким спектром действия, активен
важна история болезни пациента для выявления воз-	в отношении стафилококков, патогенных дермато-
можной причины при укусах нежалящих насекомых,	фитов, дрожжевых и плесневых грибов. Акридерм ГК
так как другие диагностические опции (кожное те-	содержит сильный стероид бетаметазона дипропио-
стирование или серологические методы) пока огра-	нат, который быстро уменьшает зуд, отек и воспале-
ничены или малоинформативны из-за возможности	ние, гентамицин (бактерицидный антибиотик широ-
широкого круга перекрестных реакций между аллер-	кого спектра действия из группы аминогликозидов)
генами различных видов кровососущих насекомых.	и клотримазол (противогрибковое средство из груп-
Пациентам, имеющим только большие локальные	пы производных имидазола для местного примене-
реакции на ужаления и укусы насекомых, дальней-	ния). К гентамицину чувствительны грамположи-
шие диагностические тесты обычно не рекоменду-	тельные и грамотрицательные микроорганизмы.
ются [14, 16, 49].	Результаты многочисленных российских иссле-
Пациенты, перенесшие системные реакции на	дований [53—55] показали, что Акридерм ГК хорошо
ужаления перепончатокрылыми насекомыми, долж-	переносится пациентами, не имеет побочных эффек-
ны быть обязательно направлены к врачу аллерголо-	тов и осложнений, удобен в применении, не пачкает
гу-иммунологу и обследованы для выявления при-	одежду, не имеет запаха. Применение препарата да-
чинно-значимого насекомого, так как они являются	ет быстрый противовоспалительный эффект и обес-
кандидатами для проведения аллергенспецифиче-	печивает высокий уровень микологического и бак-
ской иммунотерапии с ядами перепончатокрылых.	териального излечения. Благодаря высокой эффек-
В этом случае диагностические тесты включают кож-	тивности и безопасности Акридерм ГК может быть
ные пробы и/или обнаружение аллергенспецифиче-	рекомендован как препарат выбора при дерматозах
ских сывороточных IgE к ядам. Врачам следует так-	сочетанной этиологии.
же учитывать, что повышенные уровни сывороточ-	При появлении буллезных высыпаний в месте
ного IgE к ядам перепончатокрылых у пациентов	укусов рекомендованы асептическое вскрытие пу-
с нормальными или большими местными реакциями	зырей и обработка ран растворами антисептиков. Ле-
в анамнезе не являются прогностическими для буду-	чение выраженных местных реакций включает в се-
щего развития системных реакций [14, 50].	бя применение системных глюкокортикостероидов
Согласно ряду исследований последних лет, по-	и антигистаминных препаратов II поколения в тече-
вышенный исходный уровень триптазы в сыворотке	ние нескольких дней [2, 51].
крови может быть связан с тяжелыми, иногда IgE-	Системные аллергические реакции любой степе-
отрицательными, системными реакциями при кож-	ни тяжести являются абсолютным показанием для
ном или системном мастоцитозе. Однако в настоя-	госпитализации пациента. Обязательно направляют-
щее время вопрос ценности и обязательной необхо-	ся в стационар пациенты с приступом удушья и оте-
димости измерения базальной триптазы в сыворотке	ком Квинке, при множественных укусах и при тяже-
крови пациентам с системными аллергическими ре-	лой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой,
акциями на жалящих насекомых остается откры-	респираторной системы. Самым тяжелым проявле-
тым [12, 14].	нием системных реакций является анафилактиче-
	ский шок, требующий безотлагательного и, по воз-
Профилактика и лечение	можности, одновременного выполнения следующих
	основных противошоковых мероприятий [10]: оста-
Лечебная тактика при укусах и ужалениях насе-	новка проникновения аллергена в организм, терапия
комыми определяется клиническим состоянием па-	адреномиметиками, инфузионная терапия (введение
циента. Лечение локальных аллергических реакций	коллоидных и кристаллоидных растворов), обеспече-
проводят амбулаторно с назначением местной и/или	ние проходимости дыхательных путей, терапия глю-
общей терапии. Используют охлаждение места уку-	кокортикостероидами, симптоматическая терапия.
са, топические глюкокортикостероидные средства,	Каждый пациент, перенесший системную аллерги-
в том числе комбинированные топические глюко-	ческую реакцию на ужаление перепончатокрылыми
кортикостероидные средства, которые содержат ан-	насекомыми, должен быть направлен к врачу-аллер-
тибиотик и антимикотик для уменьшения зуда, пре-	гологу для консультации по оказанию самостоятель-
дотвращения нарастания отека и инфицирования	ной неотложной помощи при последующих ужале-
места укуса [2, 51, 52]. Препаратами выбора могут	ниях и определению возможности аллергенспецифи-
быть средства линии Акридерм. При укусах насеко-	ческой иммунотерапии [51].
мых крем или мазь бетаметазона дипропионата (пре-	Чтобы избежать или значительно снизить вероят-
парат Акридерм), а при возникновении после укусов	ность ужаления, пациент должен соблюдать меры пре-
аллергической реакции с риском инфицирования	досторожности: выходить на улицу в одежде, макси-
можно применять крем Акридерм ГК — комбиниро-	мально закрывающей тело, не ходить босиком по тра-
ванный глюкокортикостероидный препарат, кото-	ве (из-за опасности наступить на насекомое), избегать

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

697

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

посещения пасек, рынков и пикников, на протяжении летних месяцев иметь при себе набор неотложной помощи и уметь им пользоваться, помнить, что гнезда насекомых могут быть в траве, кустарниках, на чердаках, в заброшенных помещениях; в летние месяцы следует иметь быстродействующий инсектицид в аэрозоле, не убивать насекомое около гнезда или улья.

При аллергии на нежалящих насекомых рекомендуются следующие профилактические меры: ношение адекватной одежды, применение сеток от комаров, экранов от мух и использование репеллентов. Хотя советы пациентам по поведению и образу жизни могут снизить риск контактов, избежать укусов большинства насекомых в действительности очень сложно [49].

У пациентов с любыми типами больших местных аллергических реакций на укусы кровососущих

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

насекомых в анамнезе эффективна профилактическая премедикация системными антигистаминными препаратами, прием которых может быть рекомендован в течение 3 дней перед предполагаемым контактом [56].

Таким образом, достаточно широкая распространенность ИА в разных регионах Российской Федерации и за рубежом, разнообразная тяжесть клинических проявлений как местных, так и системных, дает основание говорить об актуальности данной темы, а также о необходимости усиления методов профилактики, своевременной диагностики и терапии пациентов с ИА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interest.

1.Heddle R, Golden DBK; World Allergy Organization. Allergy to Insect Stings and Bites. Accessed May 30, 2020. https://www.worldallergy.org/education-and-programs/education/aller- gic-disease-resource-center/professionals/allergy-to-insect-stings-and-bites

2.Тамразова О.Б., Стадникова А.С., Воробьева А.С. Кожные реакции на укусы насекомых. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019;3:34-39. Tamrazova OB, Stadnikova AS, Vorob’eva AS. Skin reactions to insect stings. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019;3:34-39. (In Russ.). https://doi.org/10.26442/26586630.2019.3.190554

3.Федоскова Т.Г., Лусс Л.В. Кожные проявления инсектной аллергии. Принципы медикаментозной терапии и профилактики. Российский аллергологический журнал. 2014;3:37-46.

Fedoskova TG, Luss LV. Cutaneous manifestations of insect allergy. Principles of treatment and prevention. Rossiiskii Allergologicheskii Zhurnal.

2014;3:37-46. (In Russ.).

4.Гущин И.С., Читаева В.Г. Аллергия к насекомым. М.: Фармарус Принт; 2003.

Gushchin IS, CHitaeva VG. Allergic to insects. M.: Farmarus Print; 2003. (In Russ.).

5.Allergen Nomenclature. Accessed May 30, 2020. https://www.allergen.org/index.php

6.Biló BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude-Elberink JN; EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy. 2005;60(11):1339-1349. https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2005.00963.x

7.Nittner-Marszalska M, Cichocka-Jarosz E. Insect sting allergy in adults: key messages for clinicians. Pol Arch Med Wewn. 2015;125(12):929-937. https://doi.org/10.20452/pamw.3216

8.Bilò MB, Bonifazi F. The natural history and epidemiology of insect venom allergy: clinical implications. Clin Exp Allergy. 2009;39(10):1467-1476. https://doi.org/10.1111/j.1365-2222.2009.03324.x

9.Bilò BM, Bonifazi F. Epidemiology of insect-venom anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008;8(4):330-337. https://doi.org/10.1097/ACI.0b013e32830638c5

10.Аллергология и иммунология. Под ред. Хаитова Р.М., Ильиной Н.И. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Khayitov RM, Ilyna NI, eds. Allergology and immunology. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

11.Antonicelli L, Bilò MB, Bonifazi F. Epidemiology of Hymenoptera allergy.

Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002;2(4):341-346. https://doi.org/10.1097/00130832-200208000-00008

12.Ruëff F, Przybilla B, Biló MB, et al. Predictors of severe systemic anaphylactic reactions in patients with Hymenoptera venom allergy: importance of baseline serum tryptase-a study of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(5):1047-1054. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2009.08.027

13.Bilò MB, Tontini C, Martini M, Corsi A, Agolini S, Antonicelli L. Clinical aspects of hymenoptera venom allergy and venom immunotherapy. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2019;51(6):244-258. https://doi.org/10.23822/EurAnnACI.1764-1489.113

14.Golden DBK. Insect sting allergy: new guidelines from the European and USA consensus groups: algorithms and recommendations. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019;19(5):456-461. https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000570

15.Settipane GA, Newstead GJ, Boyd GK. Frequency of Hymenoptera allergy in an atopic and normal population. J Allergy Clin Immunol. 1972;50(3): 146-150.

https://doi.org/10.1016/0091-6749(72)90045-0

16.Mohd Adnan K. A review on Respiratory allergy caused by insects. Bioinformation. 2018;14(9):540-553.

https://doi.org/10.6026/97320630014540

17.Hoffman DR. Allergic reactions to biting insects. In: Levine MI, Lockey RF, eds. Monograph on insect allergy. Pittsburgh, PA: Dave Lambert Associates; 2003;161-174.

18.Reunala T, Brummer-Korvenkontio H, Palosuo T. Are we really allergic to mosquito bites? Ann Med. 1994;26(4):301-306. https://doi.org/10.3109/07853899409147906

19.Peng Z, Ho MK, Li C, Simons FE. Evidence for natural desensitization to mosquito salivary allergens: mosquito saliva specific IgE and IgG levels in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(6):553-556. https://doi.org/10.1016/s1081-1206(10)61262-8

20.Smallegange RC, Verhulst NO, Takken W. Sweaty skin: an invitation to bite? Trends Parasitol. 2011;27(4):143-148. https://doi.org/10.1016/j.pt.2010.12.009

21.Michael E, Ramaiah KD, Hoti SL, et al. Quantifying mosquito biting patterns on humans by DNA fingerprinting of bloodmeals. Am J Trop Med Hyg. 2001;65(6):722-728.

https://doi.org/10.4269/ajtmh.2001.65.722

22.Carnevale P, Frézil JL, Bosseno MF, Le Pont F, Lancien J. Etude de l’agressivité D’Anopheles gamiae A en fonction de l’âge et du sexe dessujets humains (The aggressiveness of Anopheles gambiae A in relation to the age and sex of the human subjects). Bull World Health Organ. 1978;56(1):147-154.

23.Lindsay S, Ansell J, Selman C, Cox V, Hamilton K, Walraven G. Effect of pregnancy on exposure to malaria mosquitoes. Lancet. 2000;355(9219):1972. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)02334-5

24.Shirai O, Tsuda T, Kitagawa S, et al. Alcohol ingestion stimulates mosquito attraction. J Am Mosq Control Assoc. 2002;18(2):91-96.

25.Singh S, Mann BK. Insect bite reactions. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013;79(2):151-164.

https://doi.org/10.4103/0378-6323.107629

26.Liebers V, Hoernstein M, Baur X. Humoral immune response to the insect allergen Chi t I in aquarists and fish-food factory workers. Allergy. 1993;48(4):236-239.

https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.1993.tb00722.x

698	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

27.Nichols N, Green TW. Allergic reactions to «kissing bug» bites. Calif Med. 1963;98(5):267-268.

28.Huang YL, Huang DN, Wu WH, et al. Identification and characterization of the causative triatomine bugs of anaphylactic shock in Zhanjiang, China.

Infect Dis Poverty. 2018;7(1):127. https://doi.org/10.1186/s40249-018-0509-1

29.Mueller HL. Diagnosis and treatment of insect sensitivity. J Asthma Res. 1966;3(4):331-333.

https://doi.org/10.3109/02770906609106941

30.Novembre E, Cianferoni A, Bernardini R, et al. Epidemiology of insect venom sensitivity in children and its correlation to clinical and atopic features. Clin Exp Allergy. 1998;28(7):834-838. https://doi.org/10.1046/j.1365-2222.1998.00313.x

31.Annila IT, Karjalainen ES, Annila PA, Kuusisto PA. Bee and wasp sting reactions in current beekeepers. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996;77(5): 423-427.

https://doi.org/10.1016/S1081-1206(10)63342-X

32.Lin HL, Lin JN, Chen CW, Kuo LC, Lee WC. Eosinophilic cellulitis after honeybee sting. J Formos Med Assoc. 2009;108(12):964-966. https://doi.org/10.1016/S0929-6646(10)60010-1

33.Severino M, Bonadonna P, Passalacqua G. Large local reactions from stinging insects: from epidemiology to management. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009;9(4):334-337. https://doi.org/10.1097/ACI.0b013e32832d0668

34.Фассахов Р.С., Решетникова И.Д., Сафина Л.Ф. Анафилактические реакции на ужаление перепончатокрылыми — ситуация в регионе Казани и существующие проблемы. Российский аллергологический журнал. 2014;1:53-58.

Fassakhov RS, Reshetnikova ID, Safina LF. Anaphylactic reactions to hymenoptera sting — situation in Kazan city and existing problems. Rossiiskii Allergologicheskii Zhurnal. 2014;1:53-58. (In Russ.).

35.Schaarschmidt ML, Gutknecht M, Schoeben L, Schmieder A. Disease Burden, Psychological Well-Being and Attitudes regarding the Set of Emergency Medication in Adults with Insect Venom Allergy. Int Arch Allergy Immunol. 2018;176(2):150-156.

https://doi.org/10.1159/000488721

36.Kolecki P. Delayed toxic reaction following massive bee envenomation. Ann Emerg Med. 1999;33(1):114-116. https://doi.org/10.1016/s0196-0644(99)70428-2

37.Díaz-Sánchez CL, Lifshitz-Guinzberg A, Ignacio-Ibarra G, Halabe-Cher- em J, Quinones-Galvan A. Survival after massive (>2000) Africanized honeybee stings. Arch Intern Med. 1998;158(8):925-927. https://doi.org/10.1001/archinte.158.8.925

38.Tanphaichitr VS, Tuchinda M. Severe thrombocytopenic purpura following a bee sting. Ann Allergy. 1982;49(4):229-231.

39.Vachvanichsanong P, Dissaneewate P, Mitarnun W. Non-fatal acute renal failure due to wasp stings in children. Pediatr Nephrol. 1997;11(6):734-736. https://doi.org/10.1007/s004670050377

40.Mingomataj EÇ, Bakiri AH, Ibranji A, Sturm GJ. Unusual reactions to hymenoptera stings: what should we keep in mind? Clin Rev Allergy Immunol. 2014;47(1):91-99.

https://doi.org/10.1007/s12016-014-8434-y

41.Tatsuno K, Fujiyama T, Matsuoka H, Shimauchi T, Ito T, Tokura Y. Clinical categories of exaggerated skin reactions to mosquito bites and their pathophysiology. J Dermatol Sci. 2016;82(3):145-152. https://doi.org/10.1016/j.jdermsci.2016.04.010

42.Pali-Schöll I, Blank S, Verhoeckx K, et al. EAACI position paper: Comparing insect hypersensitivity induced by bite, sting, inhalation or ingestion in human beings and animals. Allergy. 2019;74(5):874-887. https://doi.org/10.1111/all.13722

43.Demain JG. Papular urticaria and things that bite in the night. Curr Allergy Asthma Rep. 2003;3(4):291-303. https://doi.org/10.1007/s11882-003-0089-3

44.Halpert E, Borrero E, Ibañez-Pinilla M, et al. Prevalence of papular urticaria caused by flea bites and associated factors in children 1—6 years of age in Bogotá, D.C. World Allergy Organ J. 2017;10(1):36. https://doi.org/10.1186/s40413-017-0167-y

45.Steen CJ, Carbonaro PA, Schwartz RA. Arthropods in dermatology. J Am Acad Dermatol. 2004;50(6):819-844. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2003.12.019

46.Hemmer W, Focke M, Vieluf D, Berg-Drewniok B, Götz M, Jarisch R. Anaphylaxis induced by horsefly bites: identification of a 69 kd IgE-binding salivary gland protein from Chrysops spp. (Diptera, Tabanidae) by western blot analysis. J Allergy Clin Immunol. 1998;101(1 Pt 1):134-136. https://doi.org/10.1016/S0091-6749(98)70208-8

47.Reiter N, Reiter M, Altrichter S, et al. Anaphylaxis caused by mosquito allergy in systemic mastocytosis. Lancet. 2013;382(9901):1380. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61605-0

48.Anderson C, Belnap C. The Kiss of Death: A Rare Case of Anaphylaxis to the Bite of the «Red Margined Kissing Bug». Hawaii J Med Public Health. 2015;74(9 suppl 2):33-35.

49.Терехова Е.П. Аллергия к жалящим насекомым: современные подходы к диагностике и терапии. Эффективная фармакотерапия. 2017;1(7): 58-66.

Terekhova EP Allergy to Stinging Insects: Current Approaches to Diagnostics and Therapy. Effective Pharmacotherapy. 2017;1(7):58-66. (In Russ.).

50.Tripolt P, Arzt-Gradwohl L, Čerpes U, Laipold K, Binder B, Sturm GJ. Large local reactions and systemic reactions to insect stings: Similarities and differences. PLoS One. 2020;15(4):e0231747. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0231747

51.Sturm GJ, Varga EM, Roberts G, et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy. 2018;73(4):744-764. https://doi.org/10.1111/all.13262

52.Федоскова Т.Г., Лусс Л.В. Аллергия к нежалящим насекомым: этиология, клиника, диагностика, лечение. Аллергология. Доктор ру. 2:2009; 22-26.

Fedoskova TG, Luss LV. Allergy to non-stinging insects: etiology, clinic, diagnosis, treatment. Allergology Doctor ru. 2:2009;22-26. (In Russ.).

53.Герасимчук Е.В. Крем Акридерм ГК как средство для лечения смешанных инфекций кожи. Клиническая дерматология и венерология.

2005;4:142-146.

Gerasimchuk EV. Akriderm GK cream, as a tool for the treatment of mixed skin infections. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinichaskaya dermatologiya i venerologiya. 2005;4:142-146. (In Russ.).

54.Матушевская Е.В., Шакуров И.Г., Хисматуллина З.Р. Эффективность и переносимость линии Акридерм в практике дерматовенеролога. Клиническая дерматология и венерология. 2008;2:45-48.

Matushevskaya EV, Shakurov IG, Khismatullina ZR. The effectiveness and tolerability of the Akriderm line in the practice of a dermatovenerologist.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinichaskaya dermatologiya i venerologiya. 2008;2:45-48. (In Russ.).

55.Лян Н.А., Корначева Л.А., Чебуркин А.А. Эффективность и безопасность применения крема «Акридерм ГК» у детей с аллергическими дерматитами. Аллергол иммунол педиатр. 2006;1:8:15-19.

Lyan NA, Kornacheva LA, Cheburkin AA. Efficiency and safety of using Akriderm GK cream in children with allergic dermatitis. Allergol immunol pediatrician. 2006;1:8: 15-19. (In Russ.).

56.Karppinen A, Brummer-Korvenkontio H, Petman L, Kautiainen H, Hervé JP, Reunala T. Levocetirizine for treatment of immediate and delayed mosquito bite reactions. Acta Derm Venereol. 2006;86(4):329-331. https://doi.org/10.2340/00015555-0085

Поступила в редакцию 08.07.2020

Received 08.07.2020

Принята к печати 05.08.2020

Accepted 05.08.2020

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

699

6ʉ

В помощь практическому врачу	Guidelines for practitioner
Клиническая дерматология и венерология	Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =
2020, Т. 19, № 5, с. 701-710	Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 5, pp. 701-710
https://doi.org/10.17116/klinderma202019051701	https://doi.org/10.17116/klinderma202019051701

Атопический дерматит: использование антигистаминных препаратов у детей в амбулаторной клинической практике

© Т.В. СОКОЛОВА1, М.С. ДАВИДЕНКО1, А.И. МЕНЬШИКОВА2

1Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств»,

Москва, Россия;

2Институт медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», Ульяновск, Россия

РЕЗЮМЕ Актуальность. В настоящее время клинические фармакологи делают акцент на правильность использования различных лекарствен-

ных средств (ЛС) для лечения больных. Основным документом, разрешающим применение ЛС в России, является Государственный

реестр лекарственных средств (ГРЛС). Основным документом, определяющим тактику лечения больных атопическим дерматитом (АД)

служат Федеральные клинические рекомендации (ФКР). Оценка правильности выбора врачами препаратов для лечения АД направлена на устранение существующих недостатков.

Цель исследования — методом ретроспективного анализа амбулаторных карт за 2017—2019 гг. оценить реальную практику исполь-

зования дерматологами антигистаминных препаратов (АГП) для лечения АД у детей и подростков.

Материалы и методы. Проведен анализ данных ГРЛС и инструкций фирм производителей АГП, зарегистрированных в России. Осу-

ществлен ретроспективный анализ 251 амбулаторной карты детей и подростков, больных АД. Использован авторский вариант индивидуальной регистрационной карты.

Результаты. Выявлены несоответствия ГРЛС и ФКР РОДВиК (2015). Ретроспективный анализ амбулаторных карт больных АД свиде-

тельствует о наличии серьезных нарушений при назначении АГП врачами в клинической практике. При легкой степени тяжести АД

практически всем больным необоснованно назначали не рекомендованные ФКР АГП I и II поколений — в 91,4 и 94,8% случаев соот-

ветственно. При средней степени тяжести АД в нарушение ФКР чаще использовали АГП II поколения, чем АГП I поколения. Возраст-

ные нарушения зарегистрированы в 2,6% случаев для 4 препаратов. Из 8 АГП II поколения для лечения АД разрешено только 3 (левоцетиризин, лоратадин и цетиризин). Врачи ошибочно назначали еще 5 препаратов, рекомендованных для лечения аллергического ринита/конъюнктивита. Правильный выбор АГП II поколения при АД с «атопическим маршем» зарегистрирован всего у 54,4% больных.

Выводы. Анализ АГП, зарегистрированных в ГРЛС, и изучение инструкций фирм-производителей позволили выявить некоторые не-

соответствия ГРЛС и ФКР РОДВиК (2015) и серьезные нарушения при их назначении врачами в клинической амбулаторной практике, требующие устранения для совершенствования терапии АД.

Ключевые слова: атопический дерматит, антигистаминные препараты, ошибки в назначении.

Соколова Т.В. — https://orcid.org/0000-0002-5450-4218 Давиденко М.С. — https://orcid.org/0000-0001-9999-5244 Меньшикова А.И. — https://orcid.org/0000-0002-2424-3424

Автор, ответственный за переписку: Соколова Т.В. — e-mail: [e-mail]

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Соколова Т.В., Давиденко М.С., Меньшикова А.И. Атопический дерматит: реальная практика использования антигистаминных препаратов у детей в амбулаторной клинической практике. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(5):701–710. https://doi. org/10.17116/klinderma202019051701

Atopic dermatitis: the use of antihistamines for children in outpatient clinical practice

© T.V. SOKOLOVA1, M.S. DAVIDENKO1, A.I. MENSHIKOVA2

1Medical Institute of Continuing Education of the Federal State Budgetary Institution of Higher Education «Moscow State University of Food Production», Moscow, Russia;

2Institute of Medicine, Ecology and Physical Culture «Ulyanovsk State University». Ulyanovsk, Russia

ABSTRACT

Relevance. Currently, clinical pharmacologists focus on the correct use of various drugs for the treatment of patients. The main document authorizing the use of drugs in Russia is the State Register of Medicines (SRM). Information about the drug is described in the manufacturer’s instructions. The main document defining the tactics of treating patients with atopic dermatitis (AtD) are the Federal Clinical Recommendations

(FCR). Assessing the correctness of the choice of drugs for the treatment of AtD by doctors is aimed at eliminating the shortcomings.

Objective. Evaluation by the method of retrospective analysis of outpatient cards till 2017—2019 years the real using by dermatologists of AGP for the treatment of AtD of children and teenagers.

Material and methods. The analysis of the SRM and the instructions of the manufacturers of AGP registered in Russia is carried out. A retrospective analysis of 251 outpatient cards of children and teenagers with AtD is performed. The author’s version of the «Individual Registration

Card» was used. For statistical processing of the research results, the Pearson criterion (χ2) was used.

Results. Discrepancies detected in SRM and FCR of the Russian Society of Dermatovenerologists and Cosmetologists (2015). A retrospective analysis of the outpatient cards of patients with AtD indicates the presence of serious violations in the appointment of AGP by doctors in clinical practice. With a mild severity, practically all patients were unreasonably prescribed non-recommended of state register of medicines data about AGP

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

701

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

of 1 and 2 generations. With a mild severity, AGP of 1 (91.4%) and 2 (94.8%) generations was unreasonably prescribed to almost all patients.

With moderate severity of AtD in violation of state register of medicines data, 2 generations of AGP were used more often than 1. Age-related disorders were recorded in 2.6% of cases for 4 drugs. Of the 8 AGP of 2 generations, only 3 are allowed for the treatment of AtD (levocetirizine, loratadine and cetirizine). Doctors mistakenly prescribed another 5 drugs recommended for the treatment of allergic rhinitis/conjunctivitis. The correct choice of AGP of the 2nd generation in AD with an «atopic march» was registered in only 54.4% of patients.

Conclusion. The analysis of AGP registered in SRM, the study of instructions of manufacturers firms revealed some inconsistencies between SRM and FCR of the Russian Society of Dermatovenerologists and Cosmetologists (2015) and serious violations in their appointment by doctors in clinical outpatient practice found. The elimination of the identified deficiencies is one of the directions for improving the treatment of AtD.

Keywords: atopic dermatitis, antihistamines, doctors mistake.

Sokolova T.V. — https://orcid.org/0000-0002-5450-4218

Davidenko M.S. — https://orcid.org/0000-0001-9999-5244

Menshikova A.I. — https://orcid.org/0000-0002-2424-3424

Corresponding author: Sokolova T.V. — e-mail: [e-mail]

TO CITE THIS ARTICLE:

Sokolova TV, Davidenko MS, Menshikova AI. Atopic dermatitis: the use of antihistamines for children in outpatient clinical practice. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(5):701–710. (In Russ.). https://doi. org/10.17116/klinderma202019051701

Список сокращений	ЛС — лекарственное средство
АГП — антигистаминные препараты
АтД — атопический дерматит	МНН — международное непатентованное название
ГРЛС — государственный реестр лекарственных средств	ТН — торговое название

Введение	и подростков с использованием данных официаль-
	ной статистики МЗ РФ за 2015 и 2016 г. [12] с учетом
Охрана здоровья детей и подростков, своевре-	продолжительности каждого возрастного периода
менное и постоянное обеспечение их качественной	позволил доказать лидирование подростков в эпи-
медицинской помощью — одно из приоритетных на-	демиологии этого аллергического заболевания. Этот
правлений здравоохранения РФ. Атопический дер-	факт подтвержден также вычислением коэффици-
матит (АД) у этого контингента является лидирую-	ента диспансеризации в России в целом и ее феде-
щей кожной патологией в структуре дерматозов раз-	ральных округах в частности [7]. Естественно, воз-
личного генеза. На протяжении последних 40 лет	никает вопрос, почему из года в год увеличивается
практически всеми специалистами отмечен рост за-	число больных АД и регистрируется его персистен-
болеваемости АД [1, 2 и др.]. Эпидемиологическое	ция в старших возрастных группах. Причин доста-
исследование, проведенное ISAAC в международ-	точно много: влияние трофоаллергенов (сама пи-
ном масштабе, позволило установить, что распро-	ща и добавки в нее), неблагоприятная экология, ча-
страненность АД у детей в России достигла 15,5%,	стые стрессы, химические вещества, наследственная
в Европе — 16%, в США — 17% [3]. Доля АД в струк-	предрасположенность к заболеванию и др. К сожа-
туре кожной патологии у детей, обратившихся в ле-	лению, публикации, отражающие качество оказания
чебно-профилактические и кожно-венерологические	медицинской помощи больным АД, единичны. Ана-
учреждения, по данным Уральского научно-иссле-	лиз дерматологами данного критерия на территории
довательского кожно-венерологического институ-	Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО
та, составляет 73,9%, среди детей, состоящих на дис-	(данные за 2005—2009 гг.) свидетельствует о низкой
пансерном учете, — 78,9%, а у детей с установлен-	эффективности оказания амбулаторно-поликлини-
ной инвалидностью по заболеваниям кожи — 71,8%	ческой помощи больным, в том числе диспансерно-
[4]. Настораживает факт резкого увеличения чис-	го наблюдения [13]. При первичном посещении ле-
ла больных АД среди подростков и взрослых [5—7	чебных учреждений только 22% больных АД полу-
и др.]. Данные научных исследований свидетельству-	чают специализированную медицинскую помощь,
ют, что во взрослом возрасте АД персистирует у 30—	78% больных ограничиваются лишь консультацией
60% пациентов [8—10], а иногда этот показатель до-	педиатра [4].
стигает 69,5—94,3% [6]. Некоторые публикации сви-	В Государственной программе «Развитие здра-
детельствуют, что данные официальной статистики	воохранения» в России на период до 2025 г.» особое
о распространенности АД в России занижены в 10—	внимание уделяется удовлетворенности населения
20 раз и не дают истинного представления о ситуа-	качеством медицинской помощи. Решение этой за-
ции в стране [11]. Анализ интенсивных показателей	дачи базируется на совершенствовании деятельно-
распространенности и заболеваемости АД у детей	сти лечебно-профилактических учреждений и повы-

702	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner

шении профессионализма медицинских работников.	ваны у 3—16,9% больных, потенциально опасны для
Особый акцент сделан на улучшении здоровья раз-	здоровья пациента 2% из них [20]. Ухудшение состо-
личных возрастных и социальных групп населения	яния здоровья после применения лекарств отмети-
[14]. Для оценки эффективности лечения больных	ли 3—10% больных [21]. НПР могут быть причиной
издан Приказ МЗ РФ от 10.05.17 №203н «Об утверж-	смерти больных, что отмечено специалистами в эко-
дении критериев оценки качества медицинской по-	номически развитых странах [22]. Существенно, что
мощи» [15]. В нем четко определено, что формирова-	НПР при использовании различных ЛС в развитых
ние плана лечения при первичном осмотре больного	странах занимают 4—6-е места среди причин смерт-
должно осуществляться с учетом предварительного	ности. А затраты, связанные с ними, исчисляются
диагноза, клинических проявлений, тяжести заболе-	миллиардами долларов [17].
вания, состояния пациента. Назначение лекарствен-	Основным документом, разрешающим примене-
ных препаратов необходимо проводить, основыва-	ние ЛС в России, является Государственный реестр
ясь на знании инструкций фирм-производителей	лекарственных средств (ГРЛС), информация о пре-
лекарственных средств (ЛС), возраста и пола боль-	парате изложена в инструкции фирмы-производите-
ного, особенностей течения заболевания, наличия	ля. Главным документом, определяющим тактику ле-
его осложнений и сопутствующей патологии. Кор-	чения больных при заболеваниях различного генеза,
рекция плана лечения с использованием стандар-	являются клинические рекомендации. Данные кон-
тов медицинской помощи и клинических рекомен-	сультативного приема больных АД свидетельствуют,
даций проводится после проведения обследования	что в клинической практике врачи обычно использу-
больного, установления окончательного клиниче-	ют определенный набор ЛС.
ского диагноза.	Для лечения АД рекомендован ступенчатый под-
16.09.19 вступили в силу «Требования к органи-	ход [23, 24]. Он подробно представлен в ФКР РОД-
зации проведения внутреннего контроля качества	ВиК (2015) [25], Клинических рекомендациях Со-
и безопасности медицинской деятельности», утверж-	юза педиатров России, Российской ассоциации ал-
денные Приказом МЗ РФ от 07.06.19 №381н [16]. Од-	лергологов и клинических иммунологов (2016) [26],
ной из задач этого документа является оценка харак-	Европейских рекомендациях по лечению атопиче-
тера, частоты и возможных нарушений при оказании	ского дерматита (2018) [27]. При легкой степени тя-
медицинской помощи, которые явились причиной	жести АД (SCORAD <20 баллов) следует применять
ухудшения состояния здоровья и неудовлетворен-	топические глюкокортикостероиды или топические
ности ее качеством. Для решения этой задачи реко-	блокаторы кальциневрина; при средней (SCORAD
мендовано использовать анализ данных амбулатор-	20—40 баллов) — седативные АГП, УФ-терапию,
ных карт и/или историй болезни методом случайной	коррекцию психосоматического состояния, клима-
выборки. Это позволит оценить качество и безопас-	тотерапию; при тяжелой (SCORAD >40 баллов) —
ность врачебной деятельности.	системные глюкокортикостероиды и циклоспорин.
В настоящее время и клинические фармакологи	В качестве базисной терапии обязательно использу-
акцентируют внимание на правильности использо-	ют эмоленты. Следовательно, АГП являются основ-
вания различных ЛС для лечения больных. При этом	ной группой ЛС для системной терапии при средне-
делается акцент на приоритеты врачей в выборе ЛС,	тяжелом АД.
конкретный клинический случай, дозы, кратность	Согласно классификации Европейской ассо-
назначения, побочные эффекты, противопоказа-	циации аллергологии и клинической иммуноло-
ния при наличии сопутствующей патологии и т.п.	гии, принятой в России, выделяют 2 поколения ан-
[17]. Выбор врачом тактики лечения больного зна-	тигистаминных средств [28, 29]. АГП I поколения
чительно усложнился в связи с появлением дженери-	действуют на периферические и центральные Н1-
ков, которые по стоимости существенно отличают-	рецепторы гистамина, вызывают седативный эф-
ся от оригинальных препаратов. Доля отечественных	фект и не обладают дополнительным антиаллер-
ЛС на фармацевтическом рынке в 2007 г. превыси-	гическим свойством. Их нельзя рекомендовать для
ла 64%, а в последнее десятилетие в связи с импорто-	постоянно и длительного использовании, они по-
замещением значительно увеличилась [18]. Клини-	казаны лишь при обострении АД короткими кур-
ческие фармакологи систематизировали основные	сами на ночь для уменьшения зуда [26]. АГП II по-
проблемы, связанные с применением ЛС. Они раз-	коления действуют только на периферические Н1-
нообразны по своей сути: применение ЛС при отсут-	гистаминорецепторы, не вызывают седативного
ствии показаний в инструкции для их назначения,	эффекта, стабилизируют мембрану тучных клеток
неправильные доза и кратность назначения, неблаго-	и обладают дополнительным противоаллергическим
приятные побочные реакции (НПР), отсутствие эф-	свойством. Поэтому неседативные АГП II поколе-
фекта, злоупотребление лекарствами, несоблюдение	ния оказывают очень слабое действие и, как след-
больными схем лечения и др. [19]. Ошибки врачей	ствие, имеют низкую клиническую результатив-
при использовании ЛС в стационаре зарегистриро-	ность при АД [26].

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

703

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Назначая АГП больному АД, врач должен знать факторы, влияющие на их выбор. Это классификация АГП (I и II поколения); международные непатентованные названия (МНН) и торговые названия (ТН); наличие регистрации в ГРЛС РФ; показания в инструкции фирмы-производителя о возможности использования при АД; возраст больного; лекарственная форма препарата; противопоказания; совместимость с другими препаратами при наличии сопутствующей патологии; степень тяжести АД, наличие «атопического марша».

Цель исследования — оценить реальную практику использования дерматологами в клинической практике АГП для лечения АД у детей и подростков методом ретроспективного анализа амбулаторных карт.

Дизайн исследования

Исследование проводилось поэтапно.

I этап. Анализ данных ГРЛС за 2019 г. о зарегистрированных в нем АГП и инструкций фирмпроизводителей с целью определения показаний о возможности их использования для лечения АД

ивозрастных ограничений для применения.

II этап. Сопоставление спектра АГП, включенных в ФКР (2015) и зарегистрированных в ГРЛС.

III этап. Оценка приоритетов дерматологов в использовании АГП при лечении АД у больных в возрасте до 18 лет.

IV этап. Анализ ошибок врачей амбулаторного приема при назначении АГП в клинической практике для лечения АД у детей и подростков.

Материалы и методы

Материалы и методы соответствовали каждому этапу исследования. Анализ данных ГРЛС за 2019 г. позволил определить перечень АГП, зарегистрированных в России, с учетом МНН и ТН. Анализ инструкций фирм-производителей позволил установить, что не все АГП показаны для лечения АД, а также систематизировать их с учетом возрастных ограничений и имеющейся лекарственной формы. Проведен ретроспективный анализ 251 амбулаторной карты больных АД в возрасте от 7 до 18 лет. Использован метод произвольной выборки амбулаторных карт пациентов, посетивших дерматолога в 2017—2019 гг. В возрасте до 7 лет было всего 12 больных, поэтому они не вошли в настоящее исследование. Не исключено, что больные этого возраста получали лечение у педиатра. Для унификации исследования разработан авторский вариант индивидуальной регистрационной карты. В нее включали данные о лечении пациентов с АД за последние 3 года. Определенные трудности возникли при оценке степени тяжести АД по SCORAD. Только в 7,6% (n=19) карт больных отмечена степень тяже-

сти АД с ее использованием, в 17,1% карт в диагнозе указана легкая/средняя/тяжелая степень, у остальных 75,3% пациентов оценку проводили по клиническим данным, содержащимся в описании объективного статуса. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета статистических программ Stastica 6.0. Описательная статистика количественных признаков представлена средним и среднеквадратичным отклонением (M±m). Для анализа нормально распределенных признаков применяли критерий Пирсона (χ2). Достоверными различия считали при p<0,05.

Результаты

Результаты I этапа исследования представлены

втабл. 1.

ВГРЛС включено 8 МНН АГП I поколения. Все они показаны для лечения АД. ТН препаратов этой группы 17. Сюда относятся: дифенгидрамин (ТН: димедрол, димедрол буфус, димедрол-УБФ, димедролвиал, димедрол авексима); диметинден (ТН: диметинден, фенистил, фенистил 24); мебгидролин: (ТН: диазолин); прометазин (ТН: пипольфен); клемастин (ТН: тавегил, клемастин-эском); хлоропирамин (ТН: супрастин, хлоропирамин, хлоропирамин-ферейн); хифенадин (ТН: фенкарол); сехифенадин (ТН: гистафен). Следует отметить, что АГП I поколения ципрогептадин исключен из ГРЛС и не может использоваться врачами.

АГП II поколения — наиболее многочисленная группа. В ГРЛС зарегистрировано 8 МНН. ТН названий препаратов этой группы 76. Сюда относятся МНН: цетиризин (ТН: цетиризин, цетрин, парлазин, цетиризин гексал, зодак, алерза, аллертек, зинцет, зиртек, летизен, цетиринакс, цетиризин сандоз, цетиризинтева, цетиризин ДС, цетиризин-арихин); левоцетиризин (ТН: Супрастинекс, ксизал, левоцетиризин, зодак экспресс, аллервэй, алерсэт-Л, зенаро, эльцет, цезера, гленцет, левоцетиризин сандоз, левоцетиризин-тева); лоратадин (ТН: лоратадин, кларитин, кларисенс, алер-

Таблица 1. МНН АГП I и II поколений, зарегистрированных в ГРЛС по данным на 2019 г. АПГ

Table 1. INNs of Anti-hypertensive drugs (AHDs) of I and II generations registered in State Register of Medicines (SRM) according to the data for 2019

АГП I поколения	АГП II поколения
Дифенгидрамин	Цетиризин
Диметинден	Левоцетиризин
Хлоропирамин	Лоратадин
Прометазин	Эбастин
Клемастин	Фексофенадин
Хифенадин	Дезлоратадин
Мебгидролин	Рупатадин
Сехифенадин	Биластин
Итого: 8	Итого: 8

704	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5