4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_05

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

прив, ломилан, ломилан соло, кларотадин, эролин, лорагексал, кларнедин, клаллергин, кларифер, кларидол, лоратадин-эко, лоратадин-хемофарм, лоратадин-тева, лоратадин-верте, лоратадин-акрихин, лоратадин штада, лоратадин-OBL); эбастин (ТН: эбастин, кестин, эспа-бастин); фексофенадин (ТН: телфаст, фексадин, динокс, телфадин, фексофенадин-акрихин, аллерфекс, фексофенадин, бексист-сановель, фексофаст, гифаст, аллегра) и дезлоратадин (ТН: эриус, дезлоратадин, дезал, алестамин, элизей, эзлор, эзлор солюшн таблетс, лордестин, блогир-3, налориус, дезлоратадин-тева, дезлоратадин канон), рупатадин (ТН: рупафин); биластин (ТН: никсар).

В табл. 2 приведены АГП I и II поколений, в инструкциях фирм-производителей которых есть показания для лечения АД (в скобках ТН наиболее популярных препаратов).

Только 3 АГП II поколения (цетиризин, левоцитеризин, лоратадин) показаны для лечения АД. Они представлены в 46 ТН препаратов. Остальные 5 МНН (ТН — 27) показаны для лечения других аллергических заболеваний, среди которых нередко сопутствующие АД аллергический ринит и аллергический конъюнктивит (табл. 3, рис. 1).

Указанные в табл. 3 ЛС врачи могут назначать только при АД, сопровождаемым аллергическим ринитом/конъюнктивитом. Применение их при АД в виде аллергической монопатологии трактуется как ошибка в выборе тактики лечения. Эти препараты отсутствуют и в ФКР РОДВК для лечения АД.

Наиболее уязвимой группой населения являются дети. Назначать им АГП необходимо строго с учетом возраста, ТН препарата и его лекарственной формы (табл. 4). Существенно, что для детей и подростков предусмотрено 45 таблетированных лекарственных форм, 9 — для парентерального введения, 11 — в виде сиропа, 9 — в каплях, 2 — в драже и по 1 — в капсулах и суспензии.

Рис. 1. Спектр и частота использования препаратов, показанных для лечения АД, протекающего с аллергическим ринитом/конъюнктивитом, %.

Fig. 1. The spectrum and frequency of use of AGP 1 (red) and 2 generations (blue) in clinical outpatient practice for the treatment of AtD in children and adolescents (%).

Для лечения детей грудного возраста приоритетными являются препараты для парентерального введения и в виде капель. Дифенгидрамин, хлоропирамин, прометазин разрешены только в виде инъекций, а диметинден и цетиризин — в виде капель. Важным условием при назначении АГП является соответствие лекарственной формы определенному возрасту. Например: цетрин и зодак в виде капель можно использовать с 6 мес, в виде сиропа — с 2 лет, в виде таблеток — с 6 лет. Если пипольфен для парентерального введения разрешен с 2 мес, то в таблетках — с 6 лет. Фенкарол в таблетках применяется с 3 лет, а в виде инъекций — только с 18 лет.

Результаты II этапа исследования позволили выявить некоторое несоответствие между ГРЛС и ФКР РОДВиК. В ФКР включены акривастин (семпрекс) и ципрогептадин (перитол). В настоящее время их нельзя применять в клинической практике, так как они в 2018 и 2019 г. соответственно исключены из ГРЛС. АГП терфенадин (трексил, бронал, тама-

Таблица 2. АГП, зарегистрированные в ГРЛС для лечения АД

Table 2. AHDs registered in SRM for high blood pressure (HBP) treatment

АГП I поколения (МНН 8):

Дифенгидрамин (димедрол)	Прометазин (пипольфен)		Клемастин (тавегил)	Хлоропирамин (супрастин)
Хифенадин (фенкарол)	Диметинден (фенистил)		Мебгидролин (диазолин)	Сехифенадин (гистафен)
		АГП II поколения (МНН 3):
Цетиризин (цетрин, зодак, зиртек)		Левоцетиризин (Супрастинекс, ксизал)		Лоратадин (кларитин и др.)

Таблица 3. АГП II поколения, в инструкциях фирм-производителей которых отсутствуют показания для лечения АД

Table 3. II generation AHDs are not labeled for HBP treatment according to directions to use from manufacturers

МНН	ТН
Эбастин	Эбастин, кестин, эспа-бастин
Фексофенадин	Телфаст, фексадин, динокс, фексофенадин-акрихин, аллерфекс, бексист-сановель, фексофаст, гифаст, аллегра
Дезлоратадин	Эриус, дезлоратадин, дезал, элизей, эзлор, эзлор солюшн таблетс, лордестин, блогир-3, дезлоратадин-тева,
	дезлоратадин канон, делорсин, эслонтин, дезлоратадин-вертекс
Рупатадин	Рупафин
Биластин	Никсар

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

705

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Таблица 4. Возрастные ограничения в использовании АГП для лечения АД у детей и подростков (данные инструкций фирмпроизводителей)

Table 4. Age restrictions in AHDs application in children and adolescent (according to directions to use from manufacturers)

	МНН	ТН				Лекарственная форма
			ПЭ*	таблетки капли драже капсулы раствор					сироп суспензия
				С 1 месяца:
	Дифенгидрамин	Димедрол
	Хлоропирамин	Хлоропирамин
		Супрастин
		Хлоропирамин-Фе-
		рейн
	Диметинден	Фенистил		С 2 месяцев:
	Прометазин	Пипольфен
				С 6 месяцев:
	Цетиризин	Цетрин
		Зодак
		Зиртек
				С 7 месяцев:
	Дифенгидрамин	Димедрол буфус
		Димедрол-Виал
				С 1 года:
	Клемастин	Тавегил
		Клемастин-Эском
	Цетиризин	Цетиризин
		Парлазин
		Цетиризин Сандоз
		Цетиризин ДС
				С 2 лет:
	Цетиризин	Цетрин
		Зодак
		Зинцет
	Левоцетиризин	Супрастинекс
		Ксизал
	Лоратадин	Лоратадин
		Лоратадин-Эко
		Лоратадин-Хемофарм
		Кларисенс
		Алерприв
		Ломилан
		Лоратадин-Акрихин
		Эролин
		ЛораГексал
		Лоратадин-OBL
		Кларифер
		Кларидол
		Кларитин
				С 3 лет:
	Хифенадин	Фенкарол
	Лоратадин	Лоратадин
		Лоратадин-Тева
		Ломилан
		Эролин
		Лоратадин Штада
		Кларитин
	Мебгидролин	Диазолин
				С 6 лет:
	Прометазин	Пипольфен
	Клемастин	Тавегил

Продолжение табл. 4 см. на след. стр.

706	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Таблица 4. Возрастные ограничения в использовании АГП для лечения АД у детей и подростков (данные инструкций фирмпроизводителей) (окончание)

Table 4. Age restrictions in AHDs application in children and adolescent (according to directions to use from manufacturers)

	МНН	ТН				Лекарственная форма
			ПЭ*	таблетки капли		драже капсулы раствор	сироп суспензия
	Цетиризин	Цетиризин
		Цетрин
		Парлазин
		Цетиризин Сандоз
		Зодак
		Цетиризин-Тева
		Зинцет
		Цетиринакс
		Алерза
		Аллертек
		Цетиризин-Акрихин
		Зиртек
	Левоцетиризин	Аллервэй
		Левоцетиризин
		Алерсэт-Л
		Левоцетиризин Сандоз
		Зодак Экспресс
		Эльцет
		Левоцетиризин-Тева
		Супрастинекс
		Гленцет
		Ксизал
	Лоратадин	Лоратадин-Хемофарм
				С 7 лет:
	Дифенгидрамин	Димедрол Авексима
				С 12 лет:
	Диметинден	Фенистил 24
				С 18 лет:
	Хифенадин	Фенкарол
	Сехифенадин	Гистафен

гон) в ГРЛС не зарегистрирован. В то же время АГП	разрешен для применения только взрослым пациен-
II поколения левоцетиризин (Супрастинекс, ксизал),	там с 18 лет.
зарегистрированный в ГРЛС, в ФКР для лечения АД	Из АГП II поколения чаще назначали цетири-
у детей отсутствует, хотя в соответствии с инструкци-	зин (зиртек, цетрин; 36,8%), лоратадин (кларитин;
ей фирмы-производителя он разрешен для примене-	35,4%), дезлоратадин (эриус; 31,8%), реже — эба-
ния при АД у детей с 2 лет.	стин (кестин; 16,7%), отдельным пациентам — лево-
Оценка приоритетов дерматологов в использо-	цетиризин (ксизал; 5,6%), биластин (никсар; 5,2%);
вании АГП, проведенная на III этапе исследования,	фексофенадин (телфаст; 4,4%) и рупатадин (рупа-
свидетельствует, что врачи за последние 3 года на-	фин; 2,4%).
значали больным АД АГП 617 раз, в том числе 2 ЛС	Исследование завершилось IV этапом — анали-
в 53,4% случаев, а 3 ЛС в 46,2%, в среднем 2,48±0,51	зом ошибок врачей амбулаторного приема при на-
ЛС на больного. Однако достоверно чаще врачи вы-	значении АГП для лечения АД у детей и подростков.
писывали АГП II поколения (352, или 57%), чем АГП	Выявлены нарушения в возрастных ограничениях.
I поколения (265, или 43%) (χ2=6,635, p<0,01).	Это касается 4 препаратов. Фексофенадин, рупата-
На рис. 2 представлены спектр и частота исполь-	дин и биластин, показанные с 12-летнего возрас-
зованных АГП I и II поколений для лечения АД у де-	та, врачи рекомендовали 30 больным, в том числе 10
тей и подростков. Среди них лидировали клемастин	(33,3%) более молодым пациентам. А сехифенадин,
(тавегил) и хлоропирамин (супрастин) — по 44,2%.	запрещенный для использования детям, был назна-
Редко назначали диметинден (фенистил; 8,4%), меб-	чен 6 пациентам.
гидролин (диазолин; 9%) и у 1 пациента — дифен-	АГП в соответствии с ФКР для лечения АД
гидрамин (димедрол; 0,4%). Нескольким пациен-	должны назначаться только при средней степени
там был рекомендован сехифенадин (2,4%), который	тяжести заболевания. У детей (79,8%) и подростков

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

707

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Рис. 2. Спектр и частота использования АГП I (красный цвет) и II (синий цвет) поколений в клинической амбулаторной практике для лечения АД у детей и подростков, %.

Fig. 2. The spectrum and frequency of use of AGP of the 2nd generation in the absence of indications for the treatment of AtD (%).

и 5,6% случаев. Однако врачи, нарушая инструкцию,

45,8% (115) больным назначали и другие АГП II по-

коления, у которых отсутствовали показания для ле-

чения АД. Среди них лидировал дезлоратадин (эри-

ус, 70% больных), затем следовали эбастин (кестин,

11,3%), фексофенадин (телфаст, 9,6%), биластин

(никсар, 9,6%) и рупатадин (рупафин, 1,7%) (рис. 3).

Четыре из этих ЛС показаны только для лечения ал-

лергического ринита, а биластин — еще и аллергиче-

ского конъюнктивита.

Рис. 3. Спектр и частота использования АГП II поколения при от-

Оптимальным вариантом лечения АД, сопро-

сутствии показаний для лечения АД, %.

вождающегося «атопическим маршем», клиниче-

Fig. 3. The spectrum and frequency of use of the drugs indicated for the

скими проявлениями которого наиболее часто яв-

treatment of AtD that occurs with allergic rhinitis/conjunctivitis (%).

ляются аллергический ринит и/или конъюнктивит,

в целях предотвращения полипрогмазии, является

(75,5%) эта степень регистрировалась одинаково ча-

назначение препаратов, показанных одновременно

сто. В то же время в нарушение ФКР на протяже-

для лечения аллергических поражений кожи, слизи-

нии 3 последних лет АГП I (91,4%) и II (94,8%) по-

стых оболочек носа и глаз. Больных с «атопическим

колений назначали и при легкой степени тяжести

маршем» выявлено 54,2% (n=136). Значимые разли-

АД практически всем больным. Важно отметить,

чия у данного контингента зарегистрированы с уче-

что среди АГП II поколения врачи рекомендовали

том пола. «Атопический марш» у детей достоверно

больным отсутствующие в ФКР эбастин, рупатадин,

чаще — в 2,2 раза — регистрировался у девочек, чем

биластин (72,4%).

у мальчиков, — 69,1% против 30,9%, а у подростков,

Выявлены ошибки в выборе АГП II поколения

наоборот, в 4 раза чаще у юношей, чем у девушек, —

для лечения АД. Для этой цели, как отмечалось вы-

80% против 20% (χ2=31,642, p<0,001).

ше, в соответствии с показаниями, перечисленны-

Правильный выбор АГП II поколения при АД,

ми в инструкциях фирм-производителей, разреше-

сопровождаемым «атопическим маршем», зареги-

но всего 3 препарата данной группы: цетиризин, ло-

стрирован только у 74 (54,4%) из 136 больных. Чаще

ратадин и левоцетиризин. Их применяли в 38,6, 35,4

врачи назначали цетиризин (21,3%), лоратадин

708	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner

(17,6%) и крайне редко — мебгидролин (5,9%), хло-	зовали АГП II поколения (57%), чем АГП I поколе-
ропирамин (5,1%) левоцетиризин (3,7%), дифенги-	ния (43%).
драмин (0,7%).	— Возрастные нарушения в применении АГП
	выявлены в 2,6% случаев для 4 препаратов: фексофе-
Выводы	надин, рупатадин и биластин (с 12 лет) и сехифена-
	дин (с 18 лет), которые использовались в более ран-
1. Выявлены несоответствия ГРЛС и ФКР	нем возрасте.
РОДВК (2015). Левоцетиризин, зарегистрирован-	— Из 8 АГП II поколения, зарегистрированных
ный в ГРЛС для лечения детей (капли — с 2 лет, та-	в ГРЛС, для лечения АД разрешено только 3 (лево-
блетки — с 6 лет), в ФКР разрешен для применения	цетиризин, лоратадин и цетиризин). Врачи ошибоч-
только у взрослых. Акривастин и ципрогептадин, во-	но назначали еще 5 препаратов, рекомендованных
шедшие в ФКР, с 2018 г. исключены из ГРЛС, а тер-	для лечения аллергического ринита/конъюнктиви-
фенадин в ГРЛС не зарегистрирован.	та: дезлоратадин — 70% больных, эбастин — 11,3%,
2. Ретроспективный анализ амбулаторных карт	биластин и фексофенадин — по 9,6%, рупатадин —
больных АД свидетельствует о наличии серьезных	1,7% больных.
нарушений при назначении АГП врачами в клини-	— Правильный выбор АГП II поколения при
ческой практике.	АД с «атопическим маршем» зарегистрирован всего
— При легкой степени тяжести практически всем	у 54,4% больных. Для этого с целью исключения по-
больным необоснованно назначали не рекомендо-	липрогмазии рекомендовали АГП, показанные для
ванные ФКР АГП I (91,4%) и II (94,8%) поколений.	лечения аллергических поражений кожи, слизистых
Среди последних лидировали отсутствующие в ФКР	оболочек носа и глаз: цетиризин (21,3%), лоратадин
эбастин, рупатадин, биластин (24,1%). При средней	(17,6%), мебгидролин (5,9%), хлоропирамин (5,1%)
степени тяжести АД в нарушение ФКР чаще исполь-	левоцетиризин (3,7%), дифенгидрамин (0,7%).
Участие авторов:	Authors’ contributions:
Концепция и дизайн исследования — Соколова Т.В.	The concept and design of the study — Sokolova T.V.
Подбор литературы — Меньшикова А.И., Давиден-	Selection of literature — Davidenko M.S., Menshiko-
ко М.С.	va A.I.
Сбор и статистическая обработка материала — Дави-	Collecting and statistical interpreting the data — Sokolo-
денко М.С., Соколова Т.В.	va T.V., Davidenko M.S.
Анализ Государственного реестра лекарственных	Analysis of the State Register of Medicines — Menshi-
средств — Меньшикова А.И.	kova A.I.
Написание текста — Соколова Т.В., Давиденко М.С.	Drafting the manuscript — Sokolova T.V., Davidenko M.S.
Подготовка иллюстраций — Соколова Т.В., Дави-	Preparation of illustrations — Sokolova T.V., Daviden-
денко М.С.	ko M.S.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.	The authors declare no conflict of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1.Sepiashvili RI, Slavyanskaya TA. Spectrum and prevalence of allergic diseases in the Commonwealth of Independent States (CIS) Countries. International J Immunorehabilitation. 2011;13(2):123-126.

2.Slavyanskaya TA. Spectrum and features of the course of allergic diseases in the CIS countries. «Allergy, Asthma & Immunology: from genes to clinical application». Ed. Revaz Sepiashvili. MEDIMOND International Proceedings. 2011;33-36.

3.Mallola J, Craneb E, von Mutiusc J, Odhiambod U, Keile A Stewart F. The ISAAC Phase Three Study Group The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): A global synthesiseceived. 2012;56.

4.Методические рекомендации «Организация специализированной медицинской помощи детям, больным атопическим дерматитом». Коллектив авторов: Н.В. Кунгуров, Н.П. Торопова, Н.П. Малишевская, Н.В. Зильберберг, В.А. Игликов, к.м.н. Ю.В. Кениксфест и др. Екатеринбург. 2011.

Guidelines «Organization of specialized medical care for children with atopic dermatitis». Collective authors: NV Kungurov, NP Toropova, NP Mali-

shevskaya, NV Silberberg, VA Iglikov, PhD YV Keniksfest, et al. Yekaterinburg. 2011. (In Russ.).

5.Панкратова Е.В. Объективизация диагностики атопического дерматита у мужчин призывного возраста с учетом анализа заболеваемости:

Дис. ... канд. мед наук. М. 2010.

Pankratova EV. Objectification of the diagnosis of atopic dermatitis of men of military age, taking into account the analysis of the incidence: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2010. (In Russ.).

6.Кохан М.М., Самцов А.В., Перламутров Ю.Н., Соколовский Е.В. Анализ методов наружной терапии распространенных дерматозов в оказании специализированной медицинской помощи по профилю «Дерматовенерология». Вестник дерматологии и венерологии. 2016;6:79-93. Kokhan MM, Samtsov AV, Perlamutrov YN, Sokolovsky EV. Analysis of the methods of external therapy of common dermatoses in the provision of specialized medical care in the profile «Dermatovenerology». Bulletin of Dermatology and Venereology. 2016;6:79-93. (In Russ.).

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

709

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

7.Соколова Т.В., Давиденко М.С. Статистика распространенности и заболеваемости атопическим дерматитом детей и подростков: за и против. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2019;1:80-88.

Sokolova TV, Davidenko MS. Statistics on the prevalence and incidence of atopic dermatitis of children and teenagers: pros and cons. Immunopathology, allergology, infectology. 2019;1:80-88. (In Russ.).

8.Ярилина Л.Г., Феденко Е.С., Латышева Т.В. Этиология и патогенез атопического дерматита. М.: Materia Medica; 2000;25(1):3-18. Yarilina LG, Fedenko ES, Latysheva TV. Etiology and pathogenesis of atopic dermatitis. M.: Materia Medica; 2000;25(1):3-18. (In Russ.).

9.Волкова Е.Н. Атопический дерматит. Лечащий врач. 2006;9:23-29. Volkova EN. Atopic dermatitis. Therapist. 2006;9:23-29. (In Russ.).

10.Современная стратегия терапии атопического дерматита: Программа действия педиатра. Согласительный документ: Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. М. 2006.

Current treatment strategy for atopic dermatitis: the pediatrician action program. Conciliation document: Association of Children’s Allergologists and Immunologists of Russia. M. 2006. (In Russ.).

11.Российская научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей». М. 2008.

Russian scientific and practical program «Atopic dermatitis of children.» M. 2008. (In Russ.).

12.Ресурсы и деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля. Заболеваемость ИППП, заразными кожными болезнями и болезнями кожи за 2015—2016 гг. М. 2017.

Resources and activities of medical organizations of a dermatovenerological profile. The incidence of STIs, infectious skin diseases and skin diseases for 2015—2016. M. 2017. (In Russ.).

13.Кениксфест Ю.В. Состояние специализированной медицинской помощи, оказываемой детям и подросткам, больным атопическим дерматитом. Уральский медицинский журнал. 2011;86(8):7-28.

Keniksfest YV. The state of specialized medical care for children and teenagers with atopic dermatitis. Ural Medical Journal. 2011;86(8):7-28. (In Russ.).

14.Государственная программа «Развитие здравоохранения». Утверждена постановлением Правительства от 26 декабря 2017 г. №1640. State program «Health Care Development». Approved by the Government on December 26 in 2017 year №1640. (In Russ.).

15.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated on May 10 in 2017 year №203n «On the approval of criteria for assessing the quality of medical care». (In Russ.).

16.Приказ Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» №381н от 07.06.19.

Order of the Ministry of Health of the Russian Federation «On approval of the requirements for organizing and conducting internal control of the quality and safety of medical activity» №381n dated on June 7 in 2019 year. (In Russ.).

17.Лепахин В.К., Ушкалова Е.А., Астахова А.В. Роль клинического фармаколога в повышении безопасности лекарственной терапии. Безопасность лекарств и фармаконадзор. 2008;1:4-10.

Lepakhin VK, Ushkalova EA, Astakhova AV. The role of the clinical pharmacologist in improving the safety of drug therapy. Drug safety and pharmacovigilance. 2008;1:4-10. (In Russ.).

18.Росздравнадзор создает службу фармаконадзора, соответствующую международным стандартам. Безопасность лекарств и фармаконадзор.

2008;1:3.

Roszdravnadzor creates a pharmacovigilance service that meets international standards. Drug safety and pharmacovigilance. 2008;1:3. (In Russ.).

19.Lombardi TP, Kennicutt JD. Promotion of a Safe Medication Environment: Focus on the Elderly and Residents of Long-term Care Facilities. Medscape Pharmacists. 2001;2(1):34-40.

20.Rupp MT, Lombardi TP. Value of Community Pharmacists’ Interventions to Correct Prescribing Errors. Annals of Pharmacotherapy. 1992;26:15801584.

21.Rodriguez-Monguio R, Otero M, Rovira J. Assessing the economic impact of adverse drug effects. Pharmacoeconomics. 2003;21(9):623-650.

22.Leape LL, Brennan TA, Laird N et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N. Engl J Med. 1991;324:377-384.

23.Кубанова А.А., Прошутинская Д.В., Текучева Л.В., Авдиенко И.Н. Интегральный подход к наружной терапии атопического дерматита.

Вестник дерматологии и венерологии. 2010;1:20-26.

Kubanova AA, Proshutinskaya DV, Tekucheva LV, Avdienko IN. The integrated approach to external therapy of atopic dermatitis. Bulletin of Dermatology and Venereology. 2010;1:20-26. (In Russ.).

24.Grillo M, Gassner L, Marshman G, et al. Pediatric Atopic Eczema: The Impact of an Education Intervention. Pediatric Dermatol. 2006;23(5):428-436.

25.Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи, инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд, перераб. и доп. М.: Деловой экспресс; 2016;39-76.

Federal clinical guidelines. Dermatovenereology 2015: Skin diseases, sexually transmitted infections. 5th edition, revised and supplemented. M.: Business Express; 2016;39-76. (In Russ.).

26.Клинические рекомендации «Атопический дерматит у детей» Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, Российского общества дерматовенерологов и косметологов. М. 2016;60.

Clinical recommendations «Atopic dermatitis of children» of the Union of Pediatricians of Russia, the Russian Association of Allergologists and Clinical Immunologists, the Russian Society of Dermatovenerologists and Cosmetologists M. 2016. (In Russ.).

27.Европейские рекомендации по лечению атопического дерматита у взрослых и детей: часть II. 2018.

European guidelines for the treatment of atopic dermatitis of adults and children: part II. 2018. (In Russ.).

https://doi.org/10.1111/jdv.14888

28.Клиническая фармакология. Национальное руководство. Под ред. Белоусова Ю.Б., Кукеса В.Г., Лепахина В.К., Петрова В.И. М.: ГЭОТАРМедиа; 2014.

Clinical Pharmacology. National Guide. Ed. Belousov Y.B., Kukes V.G., Lepakhin V.K., Petrov V.I. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

29.Лусс Л.В., Ильина Н.И. Антигистаминные препараты в общей клинической практике: Вопросы и ответы. В помощь практическому врачу. 2017;84.

Luss LV, Ilyina NI. Antihistamines in General Clinical Practice: Questions and Answers. To help a practitioner. 2017;84. (In Russ.).

Поступила в редакцию 05.02.2020

Received 05.02.2020

Принята к печати 06.08.2020

Accepted 06.08.2020

710	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

В помощь практическому врачу	Guidelines for practitioner
Клиническая дерматология и венерология	Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =
2020, Т. 19, № 5, с. 712-716	Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 5, pp. 712-716
https://doi.org/10.17116/klinderma202019051712	https://doi.org/10.17116/klinderma202019051712

Эффективность комбинированной терапии больных акне и недифференцированной дисплазией соединительной ткани

© Е.В. МАТУШЕВСКАЯ1, Р.Н. ЗАГРТДИНОВА2, Ю.И. МАТУШЕВСКАЯ3

1ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр» ФМБА России, Москва, Россия;

2ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, Ижевск, Россия;

3ГБУЗ МО «Люберецкий кожно-венерологический диспансер», г. Люберцы, Московская область, Россия

РЕЗЮМЕ Актуальность темы обусловлена необходимостью разработки эффективных методов лечения акне у больных с дисплазией соедини-

тельной ткани.

Цель исследования — оценка эффективности лечения акне у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

(НДСТ) комбинацией препаратов 1% клиндамицина фосфата и 15% азелаиновой кислоты.

Материал и методы. Под наблюдением находился 61 пациент (средний возраст 25,4±5,1 года) с акне легкой и средней степени тяже-

сти и признаками НДСТ. В зависимости от количества выявленных признаков НДСТ больные разделены на 2 группы: основную (n=27)

исравнения (n=34). Степень тяжести акне оценивали с помощью дерматологического индекса акне (ДИА) через 4, 6 и 8 нед приме-

нения препаратов. Всем пациентам назначали комбинированную наружную терапию препаратами 1% клиндамицина фосфата (утром)

и15% азелаиновой кислоты (вечером). Эффективность лечения оценивали по таким критериям, как клиническое выздоровление, клиническое улучшение и отсутствие эффекта.

Результаты. У больных основной группы преобладали признаки дисплазии сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного трак-

та, костно-суставной и астенический синдромы, в группе сравнения — астенический синдром, гастроэнтерологические фены, при-

знаки дисплазии органа зрения, тромбоцитопатии. В результате 8-недельной комбинированной терапии в обеих группах достигнуто

клиническое улучшение. В основной группе ДИА снизился с 9,43±0,67 до 6,58±0,57 балла (p<0,05), в группе сравнения — с 7,04±0,56

до 4,86±0,60 балла (p<0,05).

Заключение. Наружная комбинированная терапия больных с акне и НДСТ препаратами 1% клиндамицина фосфата и 15% азелаиновой кислоты позволила добиться хорошего клинического эффекта в обеих группах пациентов, однако в основной группе наблюда-

лась менее выраженная динамика ДИА, чем в группе сравнения.

Ключевые слова: акне, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, клиндамицин, азелаиновая кислота.

Матушевская Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-4583-0617 Загртдинова Р.Н. — https://orcid.org/0000-0003-0565-9149 Матушевская Ю.И. — https://orcid.org/0000-0001-5995-6689

Автор, ответственный за переписку: Матушевская Е.В. — e-mail: [e-mail]

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Матушевская Е.В., Загртдинова Р.Н., Матушевская Ю.И. Эффективность комбинированной терапии больных акне и недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(5):712–716. https:// doi.org/10.17116/klinderma202019051712

The effectiveness of combined therapy in patients with acne and undifferentiated connective tissue dysplasia

© E.V. MATUSHEVSKAYA1, R.N. ZAGRTDINOVA2, Yu.I. MATUSHEVSKAYA3

1Federal Research and Clinical Center of Specialized Medical Care and Medical Technologies FMBA, Moscow, Russia; 2Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia;

3Lyubertsy skin and Venereological dispensary, Lyubertsy, Moscow region, Russia

ABSTRACT

Relevance of the topic is the need to develop the effective methods of acne treatment in patients with connective tissue dysplasia.

Objective. Evaluation of acne treatment effectiveness in patients with undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD) using combination of 1% clindamycin phosphate and 15% azelaic acid.

Material and methods. The study included 61 patients (mean age 25.4±5.1 years) with mild to moderate acne and signs of UCTD. Depending on the number of revealed signs of UCTD, patients were divided into 2 groups: main group (n=27) and comparison group (n=34). The severity of acne was assessed using the dermatological index of acne (DIA) after 4, 6 and 8 weeks of drugs’ application. All patients were prescribed the combined topical therapy with 1% clindamycin phosphate — «Klindavit» gel (morning) and 15% azelaic acid — «Azelik» gel (evening). The effectiveness of treatment was assessed by such criteria as clinical recovery, clinical improvement, and lack of effect.

Results. In patients of the main group, signs of dysplasia of the cardiovascular system, gastrointestinal tract, osteo-articular and asthenic syndromes prevailed, in the comparison group — asthenic syndrome, gastroenterological phenes, signs of dysplasia of the eyes, thrombocytopathy. As a result of 8 weeks combined therapy, clinical improvement was achieved in both groups. In the main group, DIA decreased from

9.43±0.67 to 6.58±0.57 points (p<0.05), in the comparison group — from 7.04±0.56 to 4.86±0.60 points (p<0.05).

Conclusion. External (topical) combined therapy of patients with acne and UCTD using 1% clindamycin phosphate and 15% azelaic acid

712	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

made it possible to achieve a good clinical effect in both patients’ groups, however, in the main group the less positive DIA dynamics was observed than in group of comparison.

Keywords: acne, undifferentiated connective tissue dysplasia, clindamycin, azelaic acid.

Matushevskaya E.V. — https://orcid.org/0000-0003-4583-0617

Zagrtdinova R.N. — https://orcid.org/0000-0003-0565-9149

Matushevskaya Yu.I. — https://orcid.org/0000-0001-5995-6689

Corresponding author: E.V. Matushevskaya — e-mail: [e-mail]

TO CITE THIS ARTICLE:

Matushevskaya EV, Zagrtdinova RN, Matushevskaya YuI. The effectiveness of combined therapy in patients with acne and undifferentiated connective tissue dysplasia. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venerology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(5):712–716. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/klinderma202019051712

Акне (acne vulgaris) относится к хроническим	казано, что повысить эффективность наружной те-
кожным заболеваниям, которое проявляется откры-	рапии можно при комбинации препаратов, воздей-
тыми или закрытыми комедонами, папулами, пу-	ствующих на различные патогенетические механиз-
стулами и узлами [1]. Оно встречается у 75% людей	мы развития акне [14—16].
в возрасте до 25 лет [1, 2]. Кожный патологический	Чаще других для комбинирования применяется
процесс характеризуется гиперпродукцией кожно-	азелаиновая кислота, которая является конечным
го сала, избыточным фолликулярным гиперкерато-	продуктом окисления линолевой кислоты. Основ-
зом, размножением анаэробных грамположительных	ными эффектами азелаиновой кислоты являются
бактерий Cutibacterium acnes (C. acnes) и воспалени-	местное антиандрогенное действие, восстановление
ем сально-волосяных фолликулов [1, 3]. Первич-	кислотного рН кожи и подавление синтеза нейтро-
ным в данном процессе является воспаление, ко-	филами реактивных форм кислорода, которые обес-
торое может также поддерживаться Malassesia spp.,	печивают уменьшение воспаления, нормализацию
Staphylococcus spp. и другими микроорганизмами [1,	процессов кератинизации и снижение салоотделе-
3]. Соответственно в клинических рекомендаци-	ния [17, 18]. При лечении препаратами азелаиновой
ях по лечению заболевания внимание акцентиру-	кислоты в течение 8–10 нед наблюдается нормали-
ется на применении антибиотиков при акне легкой	зация процессов дифференцировки клеток эпидер-
или средней степени тяжести, в том числе и в со-	миса, уменьшаются проявления поствоспалительной
ставе комбинированной терапии [1]. Целью лече-	гиперпигментации [18, 19]. При комбинации препа-
ния акне являются уменьшение воспаления, норма-	ратов азелаиновой кислоты и 1% клиндамицина про-
лизация секреции кожного сала и процесса орого-	исходит потенцирование их действия, снижается ве-
вения в сальных фолликулах, снижение количества	роятность развития резистентности к топическим
C. acnes, а также предотвращение появления косме-	антибиотикам, улучшаются переносимость компо-
тических недостатков и, как следствие, улучшение	нентов препаратов и комплаенс больных, уменьша-
качества жизни больных [4—6].	ются сроки достижения положительного эффекта [1,
Эффективность наружной антибиотикотерапии	3, 15, 20, 21].
при папуло-пустулезных формах акне неоднократ-	При наличии признаков дисплазии соединитель-
но подтверждена в исследованиях (класс рекомен-	ной ткани (ДСТ) у больных акне может протекать
даций I/II, уровень достоверности А) [1, 3, 6—9]. Из-	в более тяжелых формах, с более выраженной рези-
вестно, что топические антибиотики оказывают про-	стентностью к терапии. По определению Российско-
тивовоспалительное и антибактериальное действие,	го научного медицинского общества терапевтов, ДСТ
накапливаясь в сально-волосяных фолликулах [4, 6].	принадлежит к группе генетически детерминирован-
Чаще всего в топической терапии находят примене-	ных состояний организма, при которых происходит
ние эритромицин и клиндамицин (класс рекомен-	дезорганизация межклеточного пространства и волок-
даций I/II, уровень достоверности А) [1, 3, 9] с тен-	нистых структур, что приводит к дефектам развития
денцией более частого назначения клиндамицина	органов и систем организма. У этой патологии про-
в силу того, что он обладает большей эффективно-	гредиентное течение в течение всей жизни человека
стью и меньшим риском развития резистентности C.	[22]. Основная концепция ДСТ — мутация различных
acnes, Staphylococcus spp. и других микроорганизмов	генов, которые кодируют синтез или катаболизм бел-
[10, 11]. Топический клиндамицин хорошо перено-	ков соединительной ткани, а также ферментов, кото-
сится пациентами и вызывает минимальные побоч-	рые осуществляют данные процессы [22, 23]. Так как
ные эффекты (чувство стянутости, редко — жжение	мутации генов всегда уникальны, особенно в случай-
и шелушение кожи) [12, 13]. В ряде исследований по-	ных рекомбинациях различных локусов от отца и ма-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

713

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

тери, в каждом случае ДСТ могут формироваться оригинальные гено- и фенотип [23, 24].

В 2014 г. в Ставропольском медицинском университете провели исследование среди 100 больных с акне и ДСТ [25], в результате которого обнаружена связь между тяжестью течения акне и наличием проявлений дисплазии. Для достижения более быстрого эффекта лечения акне автор рекомендовал применять наряду с базисной терапией препараты магния [25]. С учетом высокой степени распространения ДСТ (по данным некоторых авторов, до 80%) следует акцентировать внимание врачей первичного звена на необходимости выявления признаков этой патологии, а также на оценке особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний.

Цель исследования — оценка эффективности лечения больных акне и недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) комбинацией препарата 1% клиндамицина фосфата и препарата 15% азелаиновой кислоты.

нее 5 единичных элементов, умеренное — 6–15 элементов, большое — более 15 элементов [27]. Величину индекса определяли через 4, 6 и 8 нед применения препаратов. Пациентам обеих групп назначали комбинацию двух препаратов: препарат 1% клиндамицин фосфата (гель Клиндавит) больные применяли утром, препарат 15% азелаиновой кислоты (гель Азелик) — вечером.

Клиническую эффективность терапии в целом оценивали по динамике ДИА и принятым в медицине критериям (клиническое выздоровление, клиническое улучшение, клиническое улучшение и отсутствие эффекта). Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 6,0. Распределение показателей в выборках соответствовало нормальному, полученные данные представляли в виде средних величин. Анализ различий проводили с использованием t-критерия Стьюдента, различия считали статистически значимыми при p<0,05 [28].

Материал и методы	Результаты и обсуждение
Исследования проведены на кафедре дерматове-	При анализе данных анамнеза, а также в ходе объ-
нерологии и косметологии Академии постдипломно-	ективного и клинико-лабораторного обследования
го образования ФНКЦ и кафедре дерматовенероло-	установлено, что у больных основной группы преоб-
гии ИГМА. Под наблюдением находился 61 пациент:	ладали признаки дисплазии сердечно-сосудистой си-
35 (57,4%) мужчин и 26 (42,6%) женщин в возрасте	стемы (частые кардиалгии, гипотензия, частое выяв-
от 15 до 38 лет (средний возраст 25,4±5,1 года) с ак-	ление при УЗИ сердца пролапса митрального клапа-
не легкой и средней степени тяжести и признака-	на и хорд в левом желудочке, уменьшение диаметра
ми НДСТ. В зависимости от количества признаков	и повышенная извитость сосудов). Реже встречались
НДСТ больных разделили на две группы (сопостави-	астенический синдром и расстройства поведения —
мые по возрасту). В основную группу вошли 27 боль-	тревожность, депрессии, ипохондрия, расстройства
ных с фенотипическими проявлениями НДСТ 4 ор-	вегетативной нервной системы, которые проявля-
ганов и систем организма и более, 34 пациента с при-	лись снижением переносимости психоэмоциональ-
знаками НДСТ 3 органов и систем организма и менее	ных и физических нагрузок, быстрой утомляемостью,
составили группу сравнения.	вертебробазиллярной недостаточностью, вегетососу-
Критериями включения больных в исследование	дистой дистонией, в тяжелых случаях — паническими
являлись возраст больных от 15 до 40 лет; установлен-	атаками. У 62% пациентов основной группы выявле-
ный диагноз акне легкой и средней степени тяжести	ны признаки дисплазии ЖКТ: моторно-тонические
(согласно федеральным клиническим рекомендаци-	нарушения (рефлюксы), перегибы желчного пузы-
ям по ведению больных акне) [1]; наличие призна-	ря, птоз желчного пузыря, долихосигма, гастроптоз.
ков НДСТ (согласно клиническим рекомендациям	Кроме того, часто встречались проявления ДСТ в ви-
РНМОТ по диагностике, лечению и реабилитации па-	де костно-суставной или мышечной патологии: арах-
циентов с ДСТ) [22]; информированное добровольное	нодактилия, симптомы запястья и большого пальца,
согласие пациентов на участие в исследовании.	гипермобильность суставов, долихостеномелия, на-
Критерии исключения: наличие акне тяжелой	рушение роста и скученность зубов, искривление но-
степени; осложненный психосоматический анам-	совой перегородки, плоскостопие, мышечная гипото-
нез; беременность.	ния. В группе сравнения чаще встречались астениче-
Комплексное обследование включало общекли-	ский синдром (89% случаев), гастроэнтерологические
нические анализы, дерматоскопию, УЗИ, консуль-	проявления ДСТ (67%), признаки дисплазии органа
тации терапевта, гастроэнтеролога, гинеколога, не-	зрения и тромбоцитопатии (<10%).
вролога, офтальмолога [22, 23, 26]. Степень тяжести	В обеих группах у больных отмечены признаки
акне оценивали с помощью дерматологического ин-	ДСТ кожи. Тонкая, легкоранимая, растяжимая кожа
декса акне (ДИА), для определения величины кото-	с наличием капилляропатий встречалась у 78% паци-
рого подсчитывали количество комедонов, папул,	ентов основной группы и у 56% пациентов группы
пустул и узлов: незначительное количество — ме-	сравнения, атрофические стрии — соответственно

714	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5