4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_05

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

у56 и 34%, моллюсковидные псевдоопухоли и сфероидные образования в области колен и локтей —

у32 и 12%. Келоидные рубцы наблюдали в обеих группах менее чем у 5% больных.

Восновной группе легкая и средняя степень тяжести течения акне диагностирована соответственно у 34,2 и 65,8% больных, ДИА в среднем составил 9,43±0,67 балла. В группе сравнения легкая степень акне наблюдалась у 67,1% пациентов, средняя степень тяжести диагностирована у 32,9% больных, ДИА в среднем составил 7,04±0,56 балла.

Динамика ДИА в процессе 2-месячной терапии представлена в таблице.

Вобеих группах после проведенной комбинированной наружной терапии наблюдалось клиническое улучшение. Из таблицы видно, что терапия приводила к более быстрому изменению ДИА в группе сравнения и к менее выраженному — в основной группе. После 8 нед лечения в основной группе преобладали больные с акне средней степенью тяжести, в группе сравнения — с легкой.

Исследование показало, что лечение больных с акне и НДСТ должно осуществляться с учетом как степени тяжести и характера течения акне, так и наличия клинических синдромов НДСТ. Структурная

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.В. Матушевская, Р.Н. Загртдинова Сбор и обработка материала: Е.В. Матушевская,

Р.Н. Загртдинова, Ю.И. Матушевская Статистическая обработка: Р.Н. Загртдинова, Ю.И. Матушевская Написание текста: Е.В. Матушевская, Р.Н. Загртдинова, Ю.И. Матушевская

Редактирование: Е.В. Матушевская

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

Динамика дерматологического индекса акне в процессе лечения пациентов, баллы

Dynamics of the dermatological index of acne during the treatment of patients, points

Срок	Основная группа	Группа сравнения
наблюдения	(n=27)	(n=34)
До лечения	9,43±0,67^	7,04±0,56* ^
4 нед	8,96±0,89^	5,94±0,71*
6 нед	8,08±0,69	4,98±0,61*
8 нед	6,58±0,57^	4,86±0,60* ^

Примечание. *p<0,05 между группами при сравнении показателей на этапах лечения; ^p<0,05 при сравнении показателей до и после лечения.

и функциональная недостаточность соединительной ткани при НДСТ может отягощать течение акне и удлинять сроки наступления положительного эффекта при проведении лечения, а также способствовать развитию рецидивов.

Таким образом, наружная комбинированная терапия больных с акне и НДСТ препаратами 1% клиндамицина фосфата и 15% азелаиновой кислоты позволила добиться хорошего клинического эффекта в обеих группах пациентов, однако в основной группе наблюдалась менее выраженная динамика ДИА, чем в группе сравнения.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: E.V. Matushevskaya, R.N. Zagrtdinova

Collecting and interpreting the data: E.V. Matushevskaya, R.N. Zagrtdinova, Yu.I. Matushevskaya

Statistical analysis: R.N. Zagrtdinova, Yu.I. Matushevskaya

Drafting the manuscript: E.V. Matushevskaya, R.N. Zagrtdinova, Yu.I. Matushevskaya

Revising the manuscript: E.V. Matushevskaya

The authors declare no conflict of interest.

1.Кубанова А.А., Кубанов А.А., Самцов А.В., Аравийская Е.Р. Акне. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб.

и доп. М.: Деловой экспресс; 2016.

Kubanova AA, Kubanov AA, Samcov AV, Aravijskaya ER. Akne. Federal’nye klinicheskie rekomendacii. Dermatovenerologiya: Bolezni kozhi. Infekcii, peredavaemye polovym putem. 5-e izd., pererab. i dop. M.: Delovoj ehkspress; 2016. (In Russ.).

2.Lynn DD, Umari T, Dunnick CA, Dellavalle RP. The epidemiology of acne vulgaris in late adolescence. Adolescent Health Med Ther. 2016;(7):13-25. https://doi.org/10.2147/AHMT.S55832

3.Nast A, Dreno B, Bettoli V. European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. JEADV. 2012;26(1):1-29. https://doi.org/10.1111/j.1468-3083.2011.04374.x

4.Самцов А.В. Топические антибиотики в лечении акне. Вестник дерматологии и венерологии. 2011;1:84-85.

Samcov AV. Topical antibiotics in the treatment of acne. Vestnik dermatologii i venerologii. 2011;1:84-85. (In Russ.).

5.Leyden JJ, Del Rosso JQ, Webster GF. Clinical considerations in the treatment of acne vulgaris and other inflammatory skin disorders: focus on antibiotic resistance. Cutis. 2007;79(6):9-25.

6.Силина Л.В., Письменная Е.В., Колбина М.С. Топические антибиотики в терапии акне. Вестник дерматологии и венерологии. 2016;2:115-120. Silina LV, Pis’mennaya EV, Kolbina MS. Topical antibiotics in acne therapy. Vestnik dermatologii i venerologii. 2016;2:115-120. (In Russ.).

7.Alirezaï M, Gerlach B, Horvath A & Forsea D. Clindamycin gel, 1% once a day versus clindamycin solution, 1% twice a day and clindamycin gel vehicle in the treatment of acne vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology. 2004;50(3):13.

https://doi.org/10.1016/j.jaad.2003.10.057

8.Ditre, Kristen Whitney K, Anti-Inflammatory Properties of Clindamycin: A Review of Its Use in the Treatment of Acne Vulgaris. Clinical Medicine Insights: Dermatology. 2011;8:27.

https://doi.org/10.4137/cmd.s5058

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

715

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

9.Shahlita AR, Smith EB, Bauer E. Topical erythromycin v clindamycin therapy for acne. A multicenter, double-blind comparison. Arch Dermatol. 1984; 120(3):351-355.

https://doi.org/10.1001/archderm.120.3.351

10.Katsambas A, Towarky AA, Stratigos J. Topical clindamycin phosphate compared with oral tetracycline in the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol. 1987;116(3):387-391.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1987.tb05853.x

11.Webster GF. Acne vulgaris* Commentary: A UK primary care perspective on treating acne. BMJ. 2002;325(7362):475-479. https://doi.org/10.1136/bmj.325.7362.475

12.Горячкина М.В., Белоусова Т.А., Владимиров В.В., Вертиева Е.Ю. Клинический опыт применения 1% геля клиндамицина при папулопустулезных акне. Дерматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2014;4:10-14.

Gorjachkina MV, Belousova TA, Vladimirov VV, Vertieva EJu. Clinical experience of using 1% clindamycin gel for papulo-pustular acne. Dermatologija. Prilozhenie k zhurnalu Consilium Medicum. 2014;4:10-14. (In Russ.).

13.Потекаев Н.Н. Клиндамицин в наружной антибиотикотерапии вульгарных угрей. Клиническая дерматология и венерология. 2011;2(9):70-72. Potekaev NN. Clindamycin of external antibiotic therapy for acne vulgaris.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinichaskaya dermatologiya i venerologiya. 2011;2(9):70-72. (In Russ.).

14.Домбровская Д.К., Монахов К.Н. Целесообразность комбинации наружной антибактериальной терапии и препарата азелаиновой кислоты в лечении больных акне. Вестник дерматологии и венерологии. 2016; (5):79-83.

Dombrovskaya DK, Monachov KN. Expediency of combination of external antibacterial therapy and azelaic acid preparations in the treatment of acne patients. Vestnik dermatologii i venerologii. 2016;(5):79-83. (In Russ.).

15.Pazoki-Toroudi H, Nilforoushzadeh MA, Ajami M, Jaffary F, Aboutaleb N, Nassiri-Kashani M &Firooz A. Combination of azelaic acid 5% and clindamycin 2% for the treatment of acne vulgaris. Cutaneous and Ocular Toxicology. 2011;30(4):286-291.

https://doi.org/10.3109/15569527.2011.581257

16.Thiboutot D. New Treatments and Therapeutic Strategies for Acne. Archives of Family Medicin. 2000;9(2):179-187. https://doi.org/10.1001/archfami.9.2.179

17.Kainz JT, Berghammer G, Auer-Grumbach P, Lackner V, Perl-Convalexi- us S, Popa R, et al. Azelaic acid 20% cream: effects on quality of life and disease severity in adult female acne patients. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2016;14(12):1249-1259. https://doi.org/10.1111/ddg.12889

18.Кондратьева Ю.С., Кокина О.А. Опыт использования в дерматологии азелаиновой кислоты. Вестник дерматологии и венерологии. 2016;3: 139-144.

Kondratyeva YS, Kokina OA. Experience of applying azelaic acid in dermatology. Vestnik dermatologii i venerologii. 2016;3:139-144. (In Russ.).

19.Gollnick HP, Graupe K, Zaumseil R-P. Azelaic acid 15% gel in the treatment of acne vulgaris. Combined results of two double-blind clinical com-

parative studies. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2004; 2(10):841-847.

https://doi.org/10.1046/j.1439-0353.2004.04731.x

20.Монахов К.Н., Добровская Д.К. Комплексная наружная терапия вульгарных угрей. Вестник дерматологии и венерологии. 2012;3:104-106. Monakhov KN, Dombrovskaya DK. Kompleksnaya naruzhnaya terapiya vul’garnykh ugrei. Vestnik dermatologii i venerologii. 2012;3:104-106. (In Russ.).

21.Schaller M, Sebastian M, Ress C, Hennig M. A multicentre, randomized, single-blind, parallel-group study comparing the efficacy and tolerability of benzoyl peroxide 3% clindamycin 1% with azelaic acid 20% in the topical treatment of mild-to-moderate acne vulgaris. JEADV. 2016;30(6):966-973. https://doi.org/10.1111/jdv.13541

22.Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани (первый пересмотр). Медицинский вестник Северного Кавказа. 2018;1.2:137-209.

Guidelines of the Russian scientific medical society of internal medicine on the diagnosis, treatment and rehabilitation of patients with the connective tissue dysplasia (first edition). Meditsinskii Vestnik Severnogo Kavkaza. 2018; 1.2:137-209. (In Russ.).

https://doi.org/10.14300/mnnc.2018.13037

23.Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани. СПб.: Элби; 2009. Kadurina TI, Gorbunova VN. Connective tissue dysplasia. SPb.: Elbi; 2009. (In Russ.).

24.Chiu C-H. Effect of a C/EBP gene replacement on mitochondrial biogenesis in fat cells. Genes & Development. Cold Spring Harbor Laboratory. 2004;18(16):1970-1975.

https://doi.org/10.1101/gad.1213104

25.Кошель М.В. Тяжелое течение угревой болезни и дисплазия соединительной ткани. Научное обозрение. Медицинские науки. 2014;1:159-159. Ссылка активна на 01.03.20.

Koshel MV. Difficult course of acne and connective tissue dysplasia. Nuchnoe obozrenie. Medicinskie nauki. 2014;1:159-159. Accessed Mar 1, 2020 (In Russ.).

https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=238

26.Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Конев В.П. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение. Лечащий врач. 2008;2:22-28.

Nechaeva GI, YAkovlev VM, Konev VP. Connective tissue dysplasia: the main clinical syndromes, formulation of diagnosis, treatment. Lechaschii vrach. 2008;2:22-28. (In Russ.).

27.Кочергин Н.А., Самгин М.А., Монахов С.А., Игнатьев Д. Дерматологический индекс акне. Эстетическая медицина. 2004;3(1):62-65. Kochergin NA, Samgin MA, Monakhov SA, Ignat’ev D. Dermatologic index acne. Esteticheskaya meditsina. 2004;3(1):62-65. (In Russ.).

28.Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: МедиаСфера; 2002. Rebrova OYu. Statistical analysis of medical information. Application of software package Statistica. M.: MediaSfera; 2002. (In Russ.).

Поступила в редакцию 20.07.2020

Received 20.07.2020

Принята к печати 06.09.2020

Accepted 06.09.2020

716	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

В помощь практическому врачу	Guidelines for practitioner
Клиническая дерматология и венерология	Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =
2020, Т. 19, № 5, с. 719-728	Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 5, pp. 719-728
https://doi.org/10.17116/klinderma202019051719	https://doi.org/10.17116/klinderma202019051719

Современные представления о папилломавирусной инфекции: эпидемиология и тактика ведения пациентов с аногенитальными бородавками

© А.А. ХРЯНИН1, 2, Н.И. ТАПИЛЬСКАЯ3, Г.Ю. КНОРРИНГ4

1ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;

2РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов», Новосибирск, Россия; 3ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-

Петербург, Россия;

4ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России,

Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

В статье изложены современные представления об эпидемиологии вируса папилломы человека (ВПЧ). Существует более 200 типов

ВПЧ, среди которых выделяют группы низкого и высокого онкогенного риска в зависимости от их онкогенного потенциала. Среди

типов ВПЧ высокого риска типы 16 и 18 являются наиболее распространенными и канцерогенными. Показана этиологическая роль

отдельных типов ВПЧ в развитии рака шейки матки и злокачественных новообразований других локализаций, включая рак влагали-

ща, вульвы, анального канала, полового члена, опухолей головы и шеи. Кроме того, весьма вероятно, что ВПЧ высокого онкогенного риска могут непосредственно инициировать рак предстательной железы и влиять на онкогенез. Представлены пути и механизмы

передачи, а также иммунные механизмы персистенции и элиминации ВПЧ. В целом персистенция ВПЧ на различных эпитопах ма-

кроорганизма способна привести к злокачественной трансформации многослойного плоского эпителия практически любой локали-

зации. Большинство типов являются доброкачественными и транзиторными, однако длительность персистенции папилломавирусной инфекции прямо пропорциональна риску возникновения клинических и субклинических ВПЧ-индуцированных поражений кожи и слизистых оболочек. Проанализированы заболеваемость аногенитальными бородавками по возрастным группам в разных странах и со-

временные подходы к терапии больных с аногенитальными бородавками. Приведены клинические примеры высокой эффективности

применения крема с имихимодом в терапии аногенитальных бородавок.

Ключевые слова: вирус папилломы человека, аногенитальные бородавки, лечение, имихимод.

Хрянин А.А. — https://orcid.org/0000-0001-9248-8303 Тапильская Н.И. — https://orcid.org/0000-0001-5309-0087 Кнорринг Г.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-4391-2889

Автор, ответственный за переписку: Хрянин А.А. — e-mail: [e-mail]

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Хрянин А.А., Тапильская Н.И., Кнорринг Г.Ю. Современные представления о папилломавирусной инфекции: эпидемиология и тактика ведения пациентов с аногенитальными бородавками. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(5):719–728. https://doi.org/10.17116/klinderma202019051719

Modern concepts of human papillomavirus infection: epidemiology and treatment tactics of patients with ano-genital warts

© A.A. KHRYANIN1, 2, N.I. TAPIL’SKAYA3, G.Yu. KNORRING4

1Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia;

2Association of obstetrician-gynecologists and dermatologists, Novosibirsk, Russia

3Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia;

4A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia

ABSTRACT

The article outlines the current understanding of the human papillomavirus (HPV) epidemiology. There are more than 200 types of HPV, among which there are groups of low and high oncogenic risk, depending on their oncogenic potential. Among the high-risk HPV types, the 16 and 18 ones are the most common and carcinogenic. The etiological role of certain types of HPV in the development of cervical cancer and malignant neoplasms of other localizations, including cancer of the vagina, vulva, anal canal, penis, head and neck tumors, has been shown. In addition, it is highly likely that high-risk HPVs can directly initiate prostate cancer and stimulates oncogenesis. The ways and mechanisms of transmission, as well as immune mechanisms of persistence and elimination of HPV are presented. In general, the persistence of HPV on various epitopes of the macro-organism can lead to malignant transformation of stratified squamous epithelium of almost any localization.

Most types are benign and transient; however, the duration of persistence of human papillomavirus infection is directly proportional to the risk of clinical and subclinical HPV-induced lesions of the skin and mucous membranes. The incidences of anogenital warts by age groups in different countries and modern approaches to the treatment of patients with anogenital warts are analyzed. Clinical examples of high efficacy of imiquimod cream in the treatment of anogenital warts are given.

Keywords: human papillomavirus, anogenital warts, treatment, imiquimod.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

719

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Khryanin A.A. — http://orcid.org/0000-0001-9248-8303

Tapil’skaya N.I. — https://orcid.org/0000-0001-5309-0087

Knorring G.Yu. — https://orcid.org/0000-0003-4391-2889

Corresponding author: Khryanin A.A. — e-mail: [e-mail]

TO CITE THIS ARTICLE:

Khryanin AA, Tapil’skaya NI, Knorring GYu. Modern concepts of human papillomavirus infection: epidemiology and treatment tactics of patients with ano-genital warts. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venerology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(5):719–728. https://doi.org/10.17116/klinderma202019051719

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) — это инфекционная патология, вызываемая вирусами папилломы человека (ВПЧ). Во всем мире ВПЧ является одной из самых распространенных вирусных инфекцией с половым путем передачи [1]. Показано, что более 75% сексуально активных женщин и мужчин приобретают генитальную ВПЧ-инфекцию в какой-то момент своей жизни [2]. Папилломавирусы человека семейства Papillomaviridae — это эпителиотропные, ДНКсодержащие вирусы [3]. Из известных сейчас 200 типов ВПЧ приблизительно 40 поражают слизистую оболочку аногенитальной области и получили обозначение «генитальные типы ВПЧ» [4, 5]. Хотя в некоторых случаях ПВИ может протекать бессимптомно, некоторые типы ВПЧ, особенно высокого онкогенного риска, при персистенции могут вызвать рак шейки матки (РШМ), рак влагалища и вульвы, рак полового члена, а также анальный, орофарингеальный и другие виды рака у женщин и мужчин [6, 7]. Другие типы ВПЧ (чаще всего 6 и 11) вызывают аногенитальные бородавки [6].

Многочисленные эпидемиологические, клинические и молекулярно-биологические исследования выявили, что важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин ВПЧ: причиной РШМ вирус является в 100% случаев, рака прямой кишки — в 90% случаев, рака вульвы и влагалища — в 40%, рака ротоглотки — примерно в 12%, рака ротовой полости — в 3% [6, 7]. Вирусы выявлены в 99,7% случаев при биопсии РШМ, при плоскоэпителиальных и аденокарциномах [8, 9].

Около 291 млн женщин во всем мире инфицированы ДНК ВПЧ, из них 32% инфицированы ВПЧ-16 и/или ВПЧ-18 [10]. РШМ занимает 3-е место среди злокачественных новообразований у женщин во всем мире. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется более 500 тыс. новых случаев заболевания. Однако примерно 85% глобального бремени ВПЧ приходится на менее развитые страны — почти 12% всех случаев рака у женщин [11]. В популяционном исследовании среди мужчин в США выявлена генитальная ПВИ у 42,2%, причем ВПЧ высокого онкогенного риска — в 23,4% [12]. В исследовании, проведенном среди мужчин в Бразилии, Мексике и США была изучена частота выявления ВПЧ низкого и высокого онкогенного рисков [13]. На рис. 1 представлена частота

выявления ВПЧ у мужчин в зависимости от возраста. Наиболее часто ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 и 82 типы) выявлялся у мужчин в возрасте 30–34 лет. Частота выявления в мужской популяции ВПЧ низкого онкогенного риска (6, 11, 40, 42, 44, 45, 61, 70, 72, 81, 108 типы) начинала увеличиваться с 20–24 лет, достигая своего пика в 45 лет и более (табл. 1) [13]. Обращает на себя внимание, что примерно с одинаковой частотой выявлялись ВПЧ низкого и высоко онкогенного рисков у мужчин в возрасте 35–44 лет. Не установлено статистически значимой связи между ВПЧ высоко онкогенного риска и возрастом, однако встречаемость ВПЧ низкого онкогенного риска статистически значимо повышалась с возрастом (p<0,001).

Рак анального канала (РАК) встречается редко в общей популяции со средним уровнем заболеваемости в мире 1 случай на 100 тыс. населения и чаще в более развитых регионах. Во всем мире ежегодно регистрируется примерно 27 тыс. новых случаев этого заболевания [14]. ВПЧ 16 или 18 типов обнаруживается более чем в 80% всех случаев РАК. У женщин частота РАК выше, чем у мужчин. Доля мужчин составляет 46% всех новых случаев РАК, вызванных ВПЧ. Заболеваемость особенно высока среди мужчин, практикующих половые контакты с мужчинами, женщин с РШМ или вульвы в анамнезе, а также среди иммуносупрессивных групп населения, включая ВИЧ-инфицированных и пациентов с трансплантацией органов в анамнезе. Эти виды рака являются преимущественно плоскоклеточными карциномами или аденокарциномами [15]. Так, показатели заболеваемости РАК в США с 1975 по 2009 г. указывают на неуклонный ежегодный рост на 2,6% у мужчин

Таблица 1. Разделение типов ВПЧ по степени онкогенности [13]

Table 1. Division of HPV types according to the degree of oncogenicity [13]

	Тип онкологического	Типы ВПЧ
	риска
	Высокий	16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
		56, 58, 59, 68, 73, 82
	Возможно, высокий риск	26, 53, 66
	Низкий	6, 11, 40, 42, 43, 44, 45, 61, 70, 72,
		81, 108

720	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

В помощь практическому врачу	Guidelines for practitioner

Рис. 1. Частота выявления ВПЧ у мужчин [13].

Fig. 1. The frequency of HPV detection in men [13].

Рис. 2. Заболеваемость раком анального канала среди мужчин и женщин в США [16].

Fig. 2. The incidence of anal cancer among men and women in the United States [16].

и 2,0% у женщин (рис. 2) [16]. В РФ рост заболевае-	стательной железе. Кроме того, существует значи-
мости РАК составляет в среднем от 1 до 3% [17]. Та-	тельная корреляция между показателями смертности
кая же тенденция прослеживается и в отношении	от РШМ и РПЖ в 77 странах за 2015–2018 гг. (кор-
частоты выявления орофаренгиального рака и ВПЧ	реляция Пирсона 0,437; p=0,001). Так, если в стране
в зависимости от пола по данным метаанализа 63 пу-	отмечается высокий уровень смертности от РШМ
бликаций (табл. 2) [18].	у женщин, аналогично выявляется и высокий уро-
Весьма вероятно, что ВПЧ высокого онкогенно-	вень смертности от РПЖ у мужчин, и наоборот. Та-
го риска могут непосредственно инициировать рак	ким образом, эти данные демонстрируют, что инфи-
предстательной железы (РПЖ) и влиять на онкоге-	цирование ВПЧ высокого онкогенного риска лежит
нез. Так, ВПЧ-позитивными оказались более 21%	в основе развития РШМ и РПЖ [19].
из 1071 случаев РПЖ и лишь чуть менее 7% из 1103	У ВПЧ есть видо- и типоспецифические анти-
случаев доброкачественных новообразований в пред-	гены, эти вирусы не культивируются в клеточных

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

721

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Таблица 2. Заболеваемость орофарингиальным раком в зависимости от пола (1998—2002 гг.) [18]

Table 2. The incidence of oropharyngeal cancer by sex (1998—2002)

Заболеваемость на 100 тыс.	Великобритания	Австралия	США	Франция
Мужчины/женщины ВПЧ+	2,8/0,9	2,8/0,6	2,5/1,0	7,2/1,7
Мужчины/женщин ВПЧ−	1,9/0,6	2,8/1,0	1,2/1,2	10,6/1,0

Таблица 3. Иммунные механизмы персистенции и элиминации ПВИ [24]

Table 3. Immune mechanisms of PVI persistence and elimination

Самоэлиминация Повышенная экспрессия TLR-рецепторов Достаточная продукция ФНО-α мононуклеарами

Достаточная инфильтрация антиген-презентирующих клеток Смещение иммунного ответа в сторону преобладания Th1 Повышенная инфильтрация CD4

Повышенное соотношение CD4/CD8

Адекватный клеточно-опосредованный иммунный ответ

Персистенция Снижение экспрессии толл-рецепторов Хроническое воспаление эпидермиса (избыточная

инфильтрация макрофагами, нейтрофилами и лимфоцитами) Снижение цитотоксичности NK-клеток

Снижение продукции ИФН Снижение количества антиген-презентирующих клеток

и нарушение функции презентации антигенов Смещение иммунного ответа в сторону преобладания Th2

Избыточная инфильтрация регуляторными Т-лимфоцитами Повышенная инфильтрация CD8

Снижение соотношения CD4/CD8

Ограниченный клеточно-опосредованный иммунный ответ

Таблица 4. Пути и механизм передачи ПВИ

Table 4. Ways and mechanism of transmission of PVI

Путь передачи	Механизм
Половой	Инфицирование сексуальных партнеров происходит при традиционных и нетрадиционных половых контактах
Вертикальный	От инфицированных матерей возможна передача вируса новорожденным
Аутоинокуляция	Из первичного очага на теле человека в другие места с возникновением новых очагов поражения
Горизонтальный	Через контакт кожи и слизистых оболочек с кожей рук инфицированного

системах. Типы ВПЧ различаются между собой на	обеспечить умеренную защиту от будущей инфек-
10%, что заключается в разном строении гена L1,	ции у женщин [27], сывороточные антитела не явля-
который кодирует основной капсидный белок. Этот	ются маркером иммунной защиты у мужчин [28]. Та-
наружный капсид обеспечивает вирусное проник-	ким образом, сила гомологичного иммунитета оста-
новение в клетки хозяина на эпителиальной базаль-	ется невыясненной.
ной мембране, и именно на него вырабатывается	Данные о частоте ВПЧ в разных популяционных
гуморальный иммунный ответ на инфекцию, в ос-	группах у женщин репродуктивного возраста в Рос-
новном представляющий собой типоспецифические	сии противоречивы и варьируют в диапазоне от 10
антитела к L1. Исследования ВПЧ у людей с дефи-	до 75%. В отношении типов ВПЧ в РФ следует от-
цитом Т-клеток показывают, что клеточный имму-	метить, что 16 тип является безусловным лидером
нитет также важен для контроля инфекции, но не-	по распространенности, а 18, 31, 33 и 45 типы в за-
ясно, как клеточный иммунитет достигает типоспе-	висимости от исследуемой выборки и региона РФ
цифического распознавания, если вообще достигает	занимают остальные 80–90% случаев инфицирова-
его. У лиц с онкологией, связанной с ВПЧ-16, уро-	ния, однако в некоторых регионах 31 тип занимает
вень цитотоксических Т-лимфоцитов, специфичных	2-е место по распространенности после 16 типа [24,
к онкопротеинам Е6 и Е7, коррелируют со снижени-	29, 30]. Отмечена возможность заражения новорож-
ем заболеваемости [20].	денных в родах, что является причиной развития фа-
Попытки понять влияние иммунитета на дина-	риангеального папилломатоза и/или аногенитальных
мику ВПЧ должны начинаться с гомологичного им-	бородавок у новорожденных и детей [25]. При бере-
мунитета или защиты от повторного заражения од-	менности активируются как генитальный папилло-
ним и тем же типом ВПЧ. Традиционно считается,	матоз, так и латентный папилломатоз гортани, пе-
что у большинства ВПЧ-инфицированных людей ви-	редача новорожденному возможна как в родах, так
рус самостоятельно элиминируется из организма че-	и трансплацентарно — вирус обнаруживают у детей,
рез 1–2 года [21–23], что предполагает защитный го-	рожденных с помощью операции кесарева сечения.
мологичный иммунитет (табл. 3) [24, 25].	Таким образом, возможны как горизонтальный, так
Известно, что возможно повторное инфициро-	и вертикальный пути передачи вируса от инфициро-
вание [26]. Хотя типоспецифические антитела могут	ванной матери (табл. 4).

722	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner

Некоторые факторы риска, такие как молодой	ственного здравоохранения. Во-первых, ВПЧ явля-
возраст, ранний возраст (≤15 лет) вступления в по-	ется распространенным патогеном и инфицирование
ловую связь, сексуальная распущенность и иммуно-	ВПЧ не должно приводить к неадекватной стигма-
супрессия, были последовательно связаны с ВПЧ-	тизации. Это особенно важно, поскольку миллио-
инфекцией [31, 32]. Риск возрастает с увеличением	нам женщин после 30 лет рекомендуется проводить
числа половых партнеров, а некоторые данные сви-	тестирование на ВПЧ в рамках рутинных программ
детельствуют о том, что онкогенные и неонкогенные	скрининга РШМ [36]. Во-вторых, быстрый пик ге-
типы по-разному чувствительны к числу партнеров	нитальной инфекции ВПЧ после полового дебюта
среди хозяев [33].	как у мужчин, так и у женщин усиливает необходи-
Между тем некоторые другие факторы, такие как	мость вакцинации подростков мальчиков и девочек
длительное использование гормональных контра-	до полового дебюта, чтобы максимально использо-
цептивов, курение табака, низкий социально-эконо-	вать преимущества высокоэффективной вакцины
мический статус и плохое питание, с меньшей веро-	против ВПЧ [37].
ятностью связаны с ВПЧ-инфекцией [32]. J. Gargano	В организме человека вирус поражает базаль-
и соавт. сообщают, что по сравнению с ранее опу-	ный слой эпителия, излюбленной является зона
бликованными оценками у женщин [34] бремя гени-	трансформации многослойного плоского эпите-
тального ВПЧ в США распределяется поровну между	лия в цилиндрический. В инфицированной клетке
мужчинами и женщинами [12]. В частности, инфи-	вирус существует в эписомальной форме (вне хро-
цирование ВПЧ полового члена любым из 37 геноти-	мосом клетки), считаемой относительно доброка-
пов ВПЧ (т.е. ВПЧ высокого риска и/или ВПЧ низ-	чественной формой, напротив, интегрированная
кого риска) обнаружено у 42,2% мужчин в возрасте	в геном клетки форма считается злокачественной
14–59 лет и у 42,5% женщин той же возрастной груп-	формой персистенции ВПЧ. Потенциал трансфор-
пы. Точно так же у 1 из 4 американцев (мужчины или	мации эпителия слизистой оболочки шейки матки
женщины) выявляли генитальный ВПЧ на момент	у отдельных типов вируса позволяет разделять их
наблюдения — соответственно у 23,4 и 23,7% [34].	на низко- и высококанцерогенные, а также на ти-
Некоторые авторы отмечают, что, несмотря	пы неустановленного канцерогенного риска. К пер-
на гендерное сходство в общей распространенно-	вой группе традиционно относят 6, 11, 42, 43, 44 ти-
сти ВПЧ, возрастная структура распространенности	пы, чаще оказывающие продуктивное воздействие
ВПЧ, описанная у американских мужчин и женщин,	в виде аногенитальных бородавок [38]. Инфекция,
различна, особенно у самых молодых (14–24 года)	связанная с ВПЧ низкого онкогенного риска, чаще
и самых старых (40–59 лет) возрастных группах [35].	имеет доброкачественное течение. Во вторую груп-
При этом недавняя сексуальная активность, изме-	пу относят 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
ренная по количеству половых партнеров за послед-	66, 68 типы ВПЧ, способные оказывать трансфор-
ние 12 мес, связана только с умеренным увеличени-	мирующее влияние на эпителий слизистой оболоч-
ем распространенности ВПЧ у мужчин.	ки шейки матки и вызывать развитие цервикальных
Реинфекция от постоянного партнера из-за бо-	интраэпителиальных неоплазий (ЦИН), которые
лее низкой частоты сероконверсии или частой реак-	далее могут прогрессировать в плоскоклеточную
тивации латентной инфекции все же остается прав-	карциному и аденокарциному. Недавно открытые
доподобным объяснением. Кроме того, предпола-	типы — 30, 34, 40, 53, 54, 55, 57, 61, 62, 64, 67, 69, 70,
гается наличие различий в возрастном генитальном	72, 73, 80, 82 и др. считаются вирусами неуточнен-
иммунном контроле ВПЧ у женщин по сравнению	ного канцерогенного риска [38—40].
с мужчинами, что может способствовать более высо-	Мишенью онкогенных типов вируса считают зо-
кой распространенности ВПЧ среди мужчин в стар-	ну трансформации шейки матки, где чаще отмеча-
шем возрасте [12].	ются предраковые изменения. Прогрессия от кой-
J. Gargano и соавт. предоставили убедительные	лоцитарной атипии, связанной с ВПЧ-инфекцией,
доказательства того, что ВПЧ является почти по-	до РШМ обычно занимает около 10–40 лет, но ино-
всеместной инфекцией среди взрослого населения	гда может протекать за 1–2 года. Варианты исходов
США и быстро приобретается после полового де-	ЦИН 1-й стадии (ЦИН-1), связанных с ВПЧ, вклю-
бюта [12]. Различия в возрастных моделях распро-	чают: регрессию — 57%, персистенцию — 32%, про-
страненности ВПЧ поднимают новые интересные	грессию — 11% и развитие инвазивного рака — около
вопросы о возможных различиях в естественном	1% наблюдений. Однако при ЦИН-3 малигнизация
анамнезе ВПЧ на протяжении всей жизни у муж-	отмечается уже более чем в 12%, а регрессия — в рай-
чин и женщин и требуют медицинских вмешательств	оне 32% наблюдений. Прогрессирование ЦИН зави-
для дальнейшего снижения бремени ВПЧ, особен-	сит от типа вируса. Наибольшее значение для дис-
но у пожилых людей с высоким риском развития	пластических процессов, ассоциированных с ВПЧ
ВПЧ-ассоциированного рака. Но самое главное, что	инфекцией, имеют вирусы 16, 18, 31, 33 и 45 типов,
эти данные подкрепляют две важнейшие идеи обще-	наименьшее — 51 и 56 типы ВПЧ [39, 40].

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

723

В помощь практическому врачу	Guidelines for practitioner

Рис. 3. Заболеваемость аногенитальными бородавками по возрастным группам в разных странах [38].

Fig. 3. The incidence of anogenital warts by age group in different countries [38].

Известно, что одним из наиболее частых и неприятных клинических проявлений, опосредованных ВПЧ, являются аногенитальные бородавки (в 90% случаев вызываемые 6 и 11 типами). Пик заболеваемости ПВИ приходится на возраст от 18 до 28 лет и не зависит от пола пациентов (рис. 3) [41].

Аногенитальные бородавки являются доброкачественными образованиями, вызываемыми ВПЧ различных типов. При видимых бородавках более чем в 90% случаев встречаются генотипы 6 и 11, реже — онкогенные ВПЧ 16 и 18 типов, при этом отмечаются субклинические поражения, ЦИН и рак вульвы, влагалища или прямой кишки [40, 42, 43]. В последние десятилетия отмечен рост заболеваемости ПВИ, показано, что у 2% сексуально-активных людей имеются клинически выраженные аногенитальные бородавки. ПЦР при этом выявляет значительно большее количество инфицированных ВПЧ [44, 45].

Способы лечения аногенитальных бородавок с быстрым терапевтическим эффектом, например хирургическое иссечение, лазерная вапоризация, электрокоагуляция и криотерапия, отличаются значительной стоимостью, болезненны и часто сопровождаются рецидивами (например, рецидив отмечен у 9–72% пациентов после лазерной абляции) [44]. Консервативные методы подразумевают использование подофиллина, ди- и трихлоруксусной кислот. Эти препараты наносятся многократно в условиях клиники, и при их применении отмечаются местные воспалительные реакции (эритема, эрозии и язвенные дефекты). К сожалению, ни один из указанных подходов не дает предсказуемого, длительного, комфортного удаления бородавок с невысоким процентом рецидивов [45, 46].

Важно понимать, что методы локальной деструкции очагов с клиническим и субклиническим проявлением ВПЧ воздействуют исключительно на уча-

сток ткани с клиническими проявлениями инфекции, но в окружающих тканях может остаться резервуар ВПЧ в латентном состоянии или в не диагностированном субклиническом варианте, который является базой дальнейшего прогрессирования заболевания [47].

Начало применения альфа-интерферона в схемах лечения аногенитальных бородавок дало надежду на появление метода путем активации иммунитета или специфического антивирусного действия устраняющего и вирус, и бородавки. Применение интерферона приводит к устранению бородавок у 36–62% без повреждения нижележащих слоев кожи, но требует повторных инъекций, сопровождается высокой частотой рецидивов генитальных бородавок, при этом имеет ряд системных нежелательных эффектов [48, 49].

Интересным подходом следует признать применение имихимода, модулятора иммунного ответа посредством активации TLR на поверхности дендритных клеток и усиления продукции интерферона. Итогом активации антиген-презентирующих клеток является Th1-клеточный иммунный ответ, способствующий элиминации ВПЧ [50].

Имихимод в виде крема (Кераворт) выпускается для самостоятельного применения, наносится на бородавки 3 раза в неделю (через день) перед сном (на 6–10 ч), а на утро область нанесения очищается водой и мягким мылом. Лечение продолжается до исчезновения бородавок, но не более 16 нед. При применении могут возникать локальные реакции в области нанесения, что связано с механизмом действия препарата в плане стимуляции местного интерфероногенеза. При необходимости можно сделать перерыв 2–3 дня и продолжить терапию.

Исследования имихимода продемонстрировали полное разрешение аногенитальных бородавок у 56% пациентов и значительное сокращение площади по-

724	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5