4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_05

Случай из практики	Case study

Рис. 4. Гистология биоптата из очага.

Окраска гематоксилином и эозином, ×50.

Fig. 4. Histology of the biopsy from the focus.

Hematoxylin-eosin, ×50.

Рис. 3. Пациентка Д., 8 лет, очаг кожного лейшманиоза на щеке.

Fig. 3. The focus of cutaneous leishmaniasis on the cheek of the same patient.

тере течения заболевания и тенденцией к рубцеванию при отсутствии лечения в дальнейшем могло бы привести к стигматизации и психоэмоциональной дезадаптации.

Заключение

Врачам-дерматологам следует помнить о такой редкой для Центрального региона России нозологии, как лейшманиоз, и о том, что средствами первого выбора для лечения кожного и слизистокожного лейшманиоза являются препараты пятивалентной сурьмы: стибоглюконат натрия или антимониат меглумина. К сожалению, в настоящее время в России нет зарегистрированных лекарственных средств для лечения этой патологии,

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1.World Health Organization. Leishmaniasis. Geneva: WHO. [cited 2017 Oct 23]. https://www.who.int/gho/neglected_diseases/leishmaniasis/en

2.Тихоновская И.В., Адаскевич В.П., Мяделец В.О. Кожный лейшманиоз: этиология, клиника, диагностика, лечение. Вестник ВГМУ. 2016;15(3):69-77.

Tikhonovskaya IV, Adaskevich VP, Myadelets VO. Cutaneous leishmaniasis: etiology, clinical picture, diagnosing, treatment. Vestnik VGMU. 2016; 15(3):69-77. (In Russ.).

https://elibrary.ru/item.asp?id=26602300

3.Кузнецова Ю.К., Сергеев В.П., Кузнецова К.Ю. Исторические аспекты лечения кожного лейшманиоза. Антибиотики и химиотерапия. 2017;62(3-4):53-57.

Рис. 5. Гистология биоптата из очага.

Окраска гематоксилином и эозином, ×1000 (иммерсия).

Fig. 5. Histology of the biopsy from the focus.

Hematoxylin-eosin, ×1000 (immersion).

поэтому остается острым вопрос подбора терапии в детской практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interest.

Kuznetsova YuK, Sergeev VP, Kuznetsova KYu Qizi. Historical aspects of the treatment of cutaneous leishmaniasis. Antibiotics and chemotherapy. 2017;62(3-4):53-57. (In Russ.).

https://elibrary.ru/item.asp?id=29841771

4.О ситуации по лейшманиозу в Российской федерации. 04.03.15 №01/2160-15-27. Федеральная служба по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор).

On the situation of leishmaniasis in the Russian Federation. 04.03.15 №01/2160-15-27. Federal service for supervision of consumer rights and human welfare (Rospotrebnadzor). (In Russ.). https://rospotrebnadzor.ru/deyatelnost/epidemiological-surveil- lance/?ELEMENT_ID=3163

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

645

Случай из практики

Case study

5.Eiras DP, Kirkman LA, Murray HW. Cutaneous Leishmaniasis: Current Treatment Practices in the USA for Returning Travelers. Current treatment options in infectious diseases. 2015;7(1):52-62. https://doi.org/10.1007/s40506-015-0038-4

12.Cruz A, Rainey PM, Herwaldt BL, Stagni G, Palacios R, Trujillo R, et al. Pharmacokinetics of antimony in children treated for leishmaniasis with meglumine antimoniate. J Infect Dis. United States. 2007;195:602-608. https://doi.org/10.1086/510860

6.Meireles CB, Maia LC, Soares GC, Teodoro IPP, Gadelha M do SV, da Sil13. Gontijo, Bernardo, Carvalho, Maria de Lourdes Ribeiro de. American cu-

va CGL, de Lima MAP. Atypical presentations of cutaneous leishmaniasis: A systematic review. Acta Tropica. 2017;172:240-254. https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2017.05.022

taneous leishmaniasis. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical.

2003;36(1):71-80. ttps://doi.org/10.1590/S0037-86822003000100011

7.Murray HW, Berman JD, Davies CR, Saravia NG. Advances in leishmani14. Uribe-Restrepo A, Cossio A, Desai MM, Dávalos D, Castro MDM. Inter-

asis. Lancet. 2005;366(9496):1561-1577. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67629-5

8.Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, Pearson R, Lopez-Velez R, Weina P, Magill A. Diagnosis and Treatment of Leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). The American journal of tropical medicine and hygiene. 2017;96(1):24-45. https://doi.org/10.4269/ajtmh.16-84256

ventions to treat cutaneous leishmaniasis in children: A systematic review. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(12):e0006986. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006986

15.Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al. Diagnosis and Treatment of Leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Am J Trop Med Hyg. 2017;96(1):24-45. https://doi.org/10.1093/cid/ciw742

9.Мицура В.М., Красавцев Е.Л., Разуванова И.А. Случай успешного ле16. Бронштейн А.М., Кочергин Н.Г., Малышев Н.А., Лашин В.Я., Буро-

чения распространенной формы зоонозного кожного лейшманиоза.

Проблемы здоровья и экологии. 2016;4(50):90-93.

Mitsura VM, Krasavtsev EL, Razuvanova IA. The case of successful treatment of disseminated form of zoonotic cutaneous leishmaniasis. Problems of health and ecology. 2016;4(50):90-93. (In Russ). https://elibrary.ru/item.asp?id=28103834

10.Cutaneous leishmaniasis: recognition and treatment. Markle W.H., Makhoul K. Am Fam Physician. 2004;69(6):1455-1460. PMID: 15053410.

11.Богадельников И.В., Вяльцева Ю.В., Каримов И.З., Дегтярева А.А., Мазинова Э.Р., Дядюра Е.Н., Лось-Яценко Н.Г. Лейшманиоз — сюрприз с Востока. Здоровье ребенка. 2012;3:107-109.

Bogadelnikov IV, Vjalceva JuV, Karimov IZ, Degtjareva AA, Mazinova ER, Djadjura EN, Los’-Jacenko NG. Leishmaniasis — a surprise from the East. Zdorove rebenka. 2012;3:107-109. (In Russ.). https://elibrary.ru/item.asp?id=17709252

ва С.В., Давыдова И.В., Соколова Л.В.. Кожный лейшманиоз Нового Света у российских туристов, посетивших страны Южной Америки, и первый опыт лечения перуанским бальзамом. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2017;22(2):106-112.

Bronshteyn AM, Kochergin NG, Malyshev NA, Lashin VYa, Burova SV, Davydova IV, Sokolova LV. New World leishmaniosis in Russian tourists who visited South American countries and the first experience of the treatment with Peru Balsam. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni (Epidemiology and Infectious Diseases, Russian journal). 2017;22(2):106-112. (In Russ.). https://doi.org/10.18821/1560-9529-2017-22-2-106-112 https://elibrary.ru/item.asp?id=29008951

Поступила в редакцию 28.01.2020

Received 28.01.2020

Отправлена на доработку 04.03.2020

Revision received 04.03.2020

Принята к печати 24.07.2020

Accepted 24.07.2020

646	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

Случай из практики	Case study
Клиническая дерматология и венерология	Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =
2020, Т. 19, № 5, с. 647-654	Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 5, pp. 647-654
https://doi.org/10.17116/klinderma202019051647	https://doi.org/10.17116/klinderma202019051647

Врожденный буллезный эпидермолиз. Клинические особенности и собственные наблюдения

© М.Н. ГАДЖИМУРАДОВ, К.М. ГАДЖИМУРАДОВА, М.Г. АЛИЕВА, Г.Д. МАМАШЕВА

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

РЕЗЮМЕ

Врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ) относится к редким наследственным генетическим заболеваниям кожи. Выделяют 4 типа ВБЭ на основе механизма образования и уровня формирования пузыря в коже, а также дефекта ее структур: простой буллезный эпи-

дермолиз, пограничный буллезный эпидермолиз, дистрофический буллезный эпидермолиз, синдром Киндлера, среди которых описа-

но около 30 субтипов. Степень тяжести зависит от типа и субтипа ВБЭ. Для каждого типа ВБЭ характерны клинико-анамнестические

признаки, позволяющие его идентифицировать. Представлены 2 случая ВБЭ — простой и дистрофический типы у пациентов в возрасте 19 и 18 лет. На фоне терапии наблюдали клиническое улучшение у одного и стабилизацию процесса у другого. ВБЭ включен

в перечень орфанных заболеваний, и такие пациенты пожизненно нуждаются в обеспечении перевязочными материалами, лекар-

ственными препаратами, продуктами лечебного питания и создании специальных условий в быту, что требует высоких материальных

затрат. Однако выполнение этих мероприятий из-за отсутствия статистического учета больных ВБЭ, что осложняет оказание адрес-

ной помощи. Между тем вспомогательные лабораторные методы диагностики в большинстве регионов отсутствуют, что затрудняет идентификацию типа ВБЭ и прогнозирование длительности жизни индивидуума, необходимой ему в будущем медицинской помощи.

Эти вопросы требуют оперативного решения.

Ключевые слова: врожденный буллезный эпидермолиз, клиническая картина, проблемы, случаи из практики.

Гаджимурадов М.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3663-3235 Гаджимурадова К.М. — https://orcid.org/0000-0001-8101-1665 Алиева М.Г. — https://orcid.org/0000-0001-7718-1610 Мамашева Г.Д. — https://orcid.org/0000-0002-6484-5788

Автор, ответственный за переписку: Гаджимурадов М.Н. — e-mail: [e-mail]

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Гаджимурадов М.Н., Гаджимурадова К.М., Алиева М.Г., Мамашева Г.Д. Врожденный буллезный эпидермолиз. Клинические особенности и собственные наблюдения. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(5):647–654. https://doi.org/10.17116/ klinderma202019051647

Congenital epidermolysis bullosa. Clinical features and own observations

© M.N. GADZHIMURADOV, K.M. GADZHIMURADOVA, M.G. ALIEVA, G.D. MAMASHEVA

Dagestan State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Makhachkala, Russia

ABSTRACT

Congenital epidermolysis bullosa (CEB) is a rare hereditary genetic skin disease. There are 4 types of CEB based on the mechanism of formation and level of formation of a bladder in the skin, as well as a defect in its structures: simple epidermolysis bullosa (SEB), border epidermolysis bullosa (BEB), dystrophic epidermolysis bullosa (DEB), Kindler syndrome, among which about 30 subtypes are described. The severity depends on the type and subtype of CEB. Each type of CEB is characterized by clinical and anamnestic signs that make it possible to be identified. The article presents two cases of CEB-simple and dystrophic type, in patients 19 and 18 years old. On the background of the therapy, there was a clinical improvement in one and stabilization of the process in the other. CEB is included in the list of orphan diseases, and such patients need to be provided by dressings, medicines, medical food products and arranging the special conditions in everyday life which requires high material costs. However, the implementation of these measures is complicated by the lack of statistical accounting of patients with

CEB, which makes it difficult to provide targeted assistance. At the same time, auxiliary laboratory diagnostic methods are not available in most regions, which make it difficult to identify the type of CEB and to predict the life expectancy of an individual, the medical care he or she needs in the future. These issues require early solutions.

Keywords: congenital epidermolysis bullosa, clinical picture, problems, cases from practice.

Gadzhimuradov M.N. — https://orcid.org/0000-0002-3663-3235

Gadzhimuradova K.M. — https://orcid.org/0000-0001-8101-1665

Alieva M.G. — https://orcid.org/0000-0001-7718-1610

Mamasheva G.D. — https://orcid.org/0000-0002-6484-5788

Corresponding author: Gadzhimuradov M.N. — e-mail: [e-mail]

TO CITE THIS ARTICLE:

Gadzhimuradov MN, Gadzhimuradova KM, Alieva MG, Mamasheva GD. Congenital epidermolysis bullosa. Clinical features and own observations. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(5):647–654. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/klinderma202019051647

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

647

Случай из практики Case study

Врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ) от-	агностика [4]. Кардинального лечения пока нет, оно
носится к редким наследственным генетическим	заключается в многопрофильной специализирован-
заболеваниям кожи, вызываемым более 150 мута-	ной медицинской помощи, правильном уходе, пси-
циями в 17 генах [1], регулирующих синтез следу-	хологической и социальной поддержке [10].
ющих структурных белков кожи: кератины 5 и 14,	Для каждого типа ВБЭ характерны клинико-
лектин, плакфиллин-1, десмоплакин, ламинин-332,	анамнестические признаки, позволяющие его иден-
интегрин-α6β4, коллагены VII и XVII типов, кинд-	тифицировать. При простом ВБЭ пузырь распола-
лин-1 [2]. Эти белки прекращают вырабатываться	гается внутриэпидермально, базальный слой от-
либо становятся функционально или структурно не-	слаивается, и неповрежденная базальная мембрана
полноценными [3]. В результате нарушаются меж-	находится в основании пузыря. Для локализованной
клеточные связи в эпидермисе (эпителии слизистой	формы ПБЭ (подвид Вебера—Кокейна) характерны
оболочки) или дермоэпидермальном (эпителиосли-	пузыри и эрозии исключительно на кистях и стопах
зистом) соединении и уменьшается устойчивость ко-	(места механической травмы). Пузыри с прозрач-
жи и слизистой оболочки к механическим воздей-	ным, иногда с геморрагическим содержимым, после
ствиям, что ведет к формированию пузырей и эро-	вскрытия которых эрозии эпителизируются быстро
зий [3, 4].	и без рубцевания [11]. Однако изредка первые сим-
Выделяют 4 типа ВБЭ на основе механизма об-	птомы при этой форме могут возникнуть в возрасте
разования и уровня формирования пузыря в коже,	18 лет и старше (служба в армии), когда отмечаются
а также дефекта ее структур: простой буллезный эпи-	чрезмерные нагрузки на кожу стоп. Необходимо от-
дермолиз (ПБЭ), пограничный буллезный эпидермо-	метить, что изначально распространенные высыпа-
лиз (ПрБЭ), дистрофический буллезный эпидермо-	ния с возрастом строго ограничиваются ладонно-по-
лиз (ДБЭ), синдром Киндлера, среди которых опи-	дошвенной поверхностью [10].
сано около 30 субтипов [3, 5]. Тип наследования ВБЭ	Генерализованный ПБЭ (подтип Кебнера и Доу-
в группах генетически неоднороден: при ПБЭ — ау-	линга—Меара) также проявляется с рождения экзан-
тосомно-доминантный, при ПрБЭ — аутосомно-	темами стоп и кистей. Затем пузыри манифестиру-
рецессивный, ДБЭ наследуется как аутосомно-до-	ют на участках давления и трения кожи (шея, пояс-
минантно, так и аутосомно-рецессивно. При доми-	ница, локти, колени) — через 30 мин, с обострением
нантной форме заболевание проявляется в каждом	в летнее время года. У детей раннего детского воз-
поколении, а при рецессивной — только при нали-	раста клинические проявления не зависят от време-
чии мутантных генов у обоих родителей [2].	ни года [11].
Степень тяжести зависит от типа и субтипа ВБЭ:	Пузыри имеют плотную покрышку с кольцом
распространенность и длительность существования	гиперемии вокруг. Пациенты ощущают жжение (на
экзантем и энантем, развитием их осложнений —	весь период существования эрозии) и боль в обла-
инфицирование, рубцевание (формируются псев-	сти экзантем, которая купируется вскрытием пузы-
досиндактилии, контрактуры, стриктуры), задерж-	ря. При регенерации подсохшая покрышка оттор-
ка роста и развития, синдром мальабсорбции, пло-	гается, оставляя гиперпигментацию, но если ее сре-
скоклеточный рак. При любой форме ВБЭ протекает	зать, заживление затягивается. Патогномоничным
тяжело, значительно ухудшает качество жизни паци-	является рецидивирование пузырей на том же ме-
ента — инвалидизация преимущественно наступает	сте с формированием очагового гиперкератоза (ча-
в первые годы заболевания. Эти пациенты нуждают-	ще подошва). Характерны ладонно-подошвенный
ся в длительном поддержании и улучшении качества	гиперкератоз (часто сопровождается микозом стоп)
жизни, так как продолжительность жизни большин-	и утолщение, искривление ногтей, приобретение се-
ства субтипов простого ВБЭ и доминантного дис-	роватой окраски [4].
трофического ВБЭ соответствует таковой в общей	Отмечаются пузыри и на слизистой оболочке рта
популяции. Для пациентов с рецессивным и погра-	у детей первых лет жизни, они быстро эпителизиру-
ничным ВБЭ Герлица характерна преждевременная	ются и поэтому не идентифицируются либо с при-
смертность и, следовательно, срочная медицинская	соединением пиогенной инфекции манифестируют
помощь [6—9]. Все мероприятия пациентам с ВБЭ	в форме афтозного стоматита [12].
являются паллиативными: устранение и облегчение	Встречается и подтип ПБЭ с мышечной дистро-
симптомов (зуд, боль), защита кожи от травм, про-	фией, которая может развиться после образования
филактика инфекций, коррекция патологии желу-	пузырей к 2–35 годам. Смертность повышена в груп-
дочно-кишечного тракта, зубов, костно-суставного	пе детей с ПБЭ подтипа Доулинга—Меара, а также
аппарата; помощь при нарушении питания и связан-	в возрасте 10–40 лет при мышечной дистрофии [4].
ных с этим осложнениях, профилактика деформаций	При ПрБЭ расщепление кожи происходит в зоне
и контарктур, психологическая поддержка, преду-	светлой пластинки дермо-эпидермального соедине-
преждение и уменьшение выраженности внекожных	ния [13]. Различают подтип Херлитца, не-Херлитца
мультиорганных поражений и их своевременная ди-	и ПрБЭ с атрезией привратника. При подтипе Хер-

648	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

Случай из практики Case study

литца отмечаются пузыри множественные, эрозии	развития. Фиксируется диффузная разреженность
с участками рубцовой атрофии, поражение ногтей	волос с их дистрофией. Высок риск злокачествен-
вплоть до анонихии, рубцовые изменения мягких	ных опухолей кожи. Болезнь манифестирует в ран-
тканей ротовой полости, гипоплазия эмали и кари-	нем детстве и часто заканчивается летально в ран-
ес. Патогномоничным является симметричное обра-	нем возрасте [4].
зование грануляций по краю эрозий в области ногте-	При Киндлер-синдроме (недостаточность белка
вых валиков, лица (вокруг носа, рта), верхней части	киндлина-1) пузыри формируются на разных уров-
спины и подмышечных впадин. Отмечается анемия	нях выше и ниже плотной пластинки и между ке-
и поражения слизистой оболочки желудочно-кишеч-	ратиноцитами. Для этого типа патогномоничным
ного тракта, верхних дыхательных путей, мочеполо-	признаком можно считать фоточувствительность
вых органов, почек, глаз. Возможно изредка вовлече-	и пойкилодермию (атрофия и пигментация кожи).
ние в процесс кистей рук [14]. Это обусловливает вы-	Характерны также атрофические рубцы, дистрофия
сокую детскую смертность при таком подтипе ПрБЭ.	ногтей и внекожные нарушения в виде поражения
При подтипе не-Херлитца кожные проявления	желудочно-кишечного тракта (эзофагит, колит, га-
несколько идентичны, однако нет ярко выражен-	стрит) и стриктура уретры [11].
ной грануляции кожи и редки внекожные системные	Дифференциальную диагностику ВБЭ новорож-
поражения. Может отмечаться лишь стеноз горта-	денных и детей раннего детского возраста провести
ни и трахеи [13, 14]. Казуистически редко встречает-	довольно сложно. Проводят ее с эпидемической пу-
ся подтип ПрБЭ с атрезией привратника. Наблюда-	зырчаткой новорожденных, световой оспой, руб-
ют также аномалию урогенитальной системы, тя-	цующимся пемфигоидом, поздней кожной порфи-
желые поражения кожи и системные нарушения,	рией, врожденной порфирий, энтеропатическим
ведущие к смерти больного в первые месяцы жизни.	акродерматитом, буллезным импетиго, кандидозом,
В то же время описан нелетальный случай этого под-	герпесом, эксфоллиативным дерматитом Риттера
типа у компоунд-гетерозигот [10].	фон Риттерсхайна, ихтиозиформной эритродермией,
При ДБЭ выделяют 3 часто встречающихся под-	недержанием пигмента. Опираться при этом можно
типа: доминантный ДБЭ, рецессивный тяжелый ге-	лишь на манифестные проявления и анамнез родос-
нерализованный ДБЭ Сименса и рецессивный ге-	ловной [4].
ренализованный другой ДБЭ. Пузыри при этом ти-	У детей старшего возраста можно опираться на
пе формируются под плотной пластинкой базальной	анамнез — начало заболевания, механическая трав-
мембраны [13]. Надо отметить, что, хотя строгой кор-	ма кожи, наличие ремиссий, поэтапность вовлечения
реляции между фенотипом и генотипом нет, мута-	в процесс органов и систем, родословная. При этом,
ции и их локализация в гене помогают представить	как правило, проводится дифференциация с вуль-
тяжесть клиники. Относительно легкое течение при	гарной пузырчаткой, пемфигоидом Левера, герпе-
доминантном ДБЭ, так как с возрастом симптомы	тиформным дерматитом Дюринга, приобретенным
нивелируются и сохраняются лишь изменения ног-	буллезным эпидермолизом, линеарным IgA-дерма-
тей и рубцы в области кожи локтей, колен, лодыжек	титом [15].
[12]. С рождения появляются генерализованные пу-	Подход к полноценной лабораторной идентифи-
зырные высыпания, милиумы, преимущественно	кации типа/подтипа ВБЭ следующий: биоптат кожи
на конечностях. Регенерация пузырей завершается	изучают в электронном микроскопе и методом пря-
атрофическими пигментированными рубцами с чет-	мой иммунофлюоресценции, чтобы установить ген
кой границей, легко собирающимися в складки. От-	для генетического типирования. На практике в реги-
мечается утрата некоторых ногтевых пластинок, их	онах это труднореализуемый подход. Надо отметить,
дистрофия. Рост и развитие не нарушены, лишь из-	что в США заявлен и относительно быстрый неинва-
редка в процесс вовлекается пищевод и затрудняется	зивный комплексный генетический анализ E13SEQ,
проходимость пищи, но с возрастом этого симптома	который позволяет одновременно исследовать мута-
не наблюдают [14].	ции в гене 21 [16].
Для рецессивного ДБЭ Сименса характерны	Особое внимание при ВБЭ нужно уделять про-
генерализованные пузыри, эрозии, атрофические	филактике: не допускать перегревания кожи, избе-
рубцы, ониходистрофия вплоть до утраты ногтевых	гать травм, проводить своевременную симптомати-
пластин, контрактуры и псевдосиндактилии кистей	ческую терапию, сбалансированно питаться [12, 13].
и стоп. Системные поражения типичны и отмечают-	Акцент необходимо сделать на своевременном за-
ся поражение желудочно-кишечного тракта (запо-	живлении ран, избегать их инфицирования и тро-
ры, боли при дефекации), сужение пищевода, атро-	фических нарушений. Эпителизирующие наружные
фия сосочков и рубцевание языка, хроническая ане-	средства следует назначать на неинфицированные
мия, задержка роста, вовлечение переднего отдела	раны без отделяемого [3]. При подозрении на ин-
глаза и мочеполового тракта. Зубы поражены у всех	фицирование исследуют отделяемое из раны. В та-
больных — кариес, дефект зубной эмали и аномалии	ких случаях при отмачивании повязок и наложении

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

649

Случай из практики Case study

	компрессов (на 15–20 мин) используют 0,25% рас-	нечностей. Последняя госпитализация в стационар
	твор уксусной кислоты, хлорную известь (5–10 мл на	в октябре 2018 г., выписан с клиническим улучшени-
	5 л воды), серебросодержащие повязки [14], местные	ем, рекомендованы приему препаратов, содержащих
	антибиотики (бацитрацин, полимиксин М, неоми-	витамины группы В и микроэлементы — Zn, Mg, Ca,
	цин либо их комбинацию). При отсутствии эффекта	соблюдение диеты (ограничение приема поваренной
	присоединяют системную антибиотикотерапию пре-	соли) и ограничение физических нагрузок. Рекомен-
	паратами широкого спектра действия [3]. В терапии	дации соблюдал лишь полгода после выписки.
	рецессивного ДБЭ целесообразно назначение инги-	Status praesens: общее состояние на момент кон-
	биторов коллагеназы — дифенина (фенитоина), эри-	сультации удовлетворительное, сознание ясное.
	тромицина, витамина Е в высоких дозах и ретинои-	Больной среднего роста, умеренного питания. Кож-
	дов, а также поливитаминов с микроэлементами, пи-	ные покровы обычного цвета, влажные. Оволосение
	тание должно компенсировать потерю белка и воды.	по мужскому типу. Периферические лимфатические
	При анемии (гемоглобин ниже 100 г/л) эффективны	узлы при пальпации не увеличены. Костно-мышеч-
	переливание крови, плазмы, альбумина и эритроцит-	ная система без видимых деформаций. Дыхание ве-
	ной массы [12].	зикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Cor-тоны
	Уходу за кожей надо уделить особое внимание.	ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм рт.ст.
	Так как пузыри образуются преимущественно на су-	Пульс 70 ударов в 1 мин. Печень у края реберной ду-
	хой коже, поэтому ее надо гидратировать: негустые	ги, селезенка не пальпируется. Живот при пальпации
	кремы, мази с ретинола пальмитатом, радевит, 5%	мягкий, безболезненный.
	мазь с мочевиной, растительное масло (кроме под-	Status specialis: участки кожи, не вовлеченные
	солнечного), гидрогелевые повязки. При болевом	в процесс, обычного цвета, умеренной влажности.
	симптоме допускается местное применение нарко-	Тургор и эластичность соответствуют возрасту. Пора-
	тических анальгетиков — 10 мг морфина сульфа-	жение кожи носит распространенный характер с ло-
	та с 15 г геля Intra Site ежедневно на открытые раны	кализацией в подмышечной области слева (рис. 1),
	при смене повязок [14]. Боли в ротовой полости сни-	колена левой нижней конечности (рис. 2), обеих пя-
	жают спреи с анестетиками (0,15% бензидамина ги-	ток, межпальцевых промежутков стоп (рис. 3, а, б).
	дрохлорид). Боли эрозированной роговицы (очень	Высыпания представлены пузырями, гнойно-ге-
	болезненны) и при трещинах заднего прохода требу-	моррагическими корочками, эрозиями. В основа-
	ют медицинской помощи офтальмолога и проктоло-	нии элементов прослеживается гиперемия. Пузыри
	га соответственно [14].	заживают без образования рубцов. На ладонях мел-
	Приводим наши наблюдения.	кие трещины, сухость, обрывки эпидермиса. Слизи-
		стая оболочка в процесс не вовлечена.
	Клинический случай 1	Ногтевые пластины на верхних и нижних конеч-
		ностях деформированы, утолщены, свободный край
	Больной М., 2000 года рождения, обратился	крошится, желтоватого цвета. На среднем пальце
	в РКВД Махачкалы с жалобами на появление высы-
	паний на коже и их болезненность.
	Anamesis morbi: впервые высыпания появились
	в 3-летнем возрасте, в связи с чем был госпитализи-
	рован в детское отделение РКВД Махачкалы, где вы-
	ставлен диагноз: ВБЭ, пролечен и выписан с улучше-
	нием. Затем лечение проводили неоднократно ста-
	ционарно и амбулаторно с временным клиническим
	улучшениям. Последнее обострение процесса отме-
	чает около 1 мес.
	Anamnesis vitae: проживает в Республике Даге-
	стан, родился от 1-й беременности, масса тела 4100 г,
	оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.
	Рос и развивался соответственно возрасту. Пере-
	несенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ. Травмы отрица-
	ет. Аллергологический анамнез не отягощен (со слов
	пациента). Наследственность не отягощена.
	В семье 3 ребенка, остальные здоровы. У ро-	Рис. 1. Больной М., 19 лет. Подмышечная область слева.
	дителей брак близкородственный — мать является	Очаг представлен эрозированной поверхностью с гиперемированным вен-
	племянницей отца ребенка во втором поколении.	чиком, покрытой корочками.
		Fig. 1. Patient M., 19 years old. Axillary region on the left.
	Обострения заболевания в летнее время. Первые
		The focus is represented by an eroded surface with a hyperemic rim, covered with
	высыпания отмечены на коже верхних и нижних ко-	crusts.

650	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

Случай из практики Case study

левой кисти отсутствует ногтевая пластина (рис. 4).	Общий анализ мочи: цвет соломенный, удель-
Зубной ряд деформирован, множественный кари-	ный вес 101, прозрачность — мутная, белок не най-
ес (рис. 5).	ден, л. 2-2-3-1 в поле зрения, эпителий единичный,
Результаты лабораторных исследований	соли — оксалаты, много, бактерии ++.
	Биохимическое исследование крови: в преде-
Общий анализ крови: Hb 132 г/л, эр. 4.5·1012/л,	лах нормы.
л. 5.1·109/л, с. 65%, э. 2%, лимф. 28%, мон. 5%; СОЭ	Диагноз: ВБЭ, простой тип.
3 мм/ч.	Проведено лечение: преднизолон 15 мг утром,
	10 мг в 12 ч и 5 мг в 16 ч; алмагель по 1 чайной лож-
	ке 3 раза в день, витамин В6 по 1 мл внутримышечно
	1 раз в день в течении 10 дней, доксициклин по 0,1 г
	2 раза в день в течении 10 дней, нистатин 500 000 ЕД
	3 раза в день. Наружная терапия: 1% водный раствор
	метиленового синего.
	На фоне терапии клиническое улучшение.
	Больной выписан из стационара, рекомендовано
	избегать травматизации кожи, диспансерное наблю-
	дение у дерматолога по месту жительства.

Рис. 2. Больной М., 19 лет. Поражение передней поверхности кожи левого коленного сустава.

Эффлоресценции представлены двумя очагами с гнойно-геморрагически- ми корочками.

Fig. 2. Patient M., 19 years old. Lesion of the anterior surface of the skin of the left knee joint.

Efflorescence are represented by two foci with purulent-hemorrhagic crusts.

Клинический случай 2

Больной А., 2001 года рождения, обратился в РКВД г. Махачкала с жалобами на высыпания на коже, зуд, снижение аппетита.

Anamnesis morbi: со слов матери, первые высыпания возникли сразу после рождения. Ребенок был переведен в отделение ДРКБ Махачкалы, где впервые врачом-педиатром установлен диагноз: ВБЭ. В 2005 г. при механическом воздействии произошло скальпирование кожи обеих кистей по типу перчаток, впоследствии развилась контрактура кистей, которую пытались в 2007 г. устранить хирур-

а/a	б/b

Рис. 3. Больной М., 19 лет. Эрозированная кожа межпальцевых промежутков на стопах обеих нижних конечностей (а), обширный эрозивно-язвенный дефект пятки правой стопы (б).

Fig. 3. Patient M., 19 years old. Eroded skin of the interdigital spaces on the feet of both lower extremities (a), extensive erosive and ulcerative defect in the heel of the right foot (b).

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

651

Случай из практики		Case study

Рис. 4. Больной М., 19 лет. Деформированные ногтевые пластинки пальцев кистей, отсутствие на среднем пальце левой кисти.

Fig. 4. Patient M., 19 years old. Deformed nail plates of the fingers of the hands, the absence of the left hand on the middle finger.

Рис. 5. Больной М., 19 лет. Искривленный зубной ряд: имеются скученные, дистопированные (смещенные) зубы.

Множественный кариес.

Fig. 5. Patient M., 19 years old. Curved dentition: there are crowded, dystopic (displaced) teeth.

Multiple caries.

гическим путем в ДРКБ Махачкалы. В том же го-	В легких выслушивается везикулярное дыхание,
ду проконсультирован в университетской клинике	хрипов и шумов нет. ЧДД 20 в минуту, носовое ды-
Санкт-Петербурга по поводу трансплантации кожи.	хание свободное.
В 2008 г. произведена реконструктивная операция	Органы пищеварения: микростомия, пациенту
на кистях в университетской клинике Фрайбурга.	тяжело проглотить твердую пищу, аппетит слабый.
Регулярно получает амбулаторное лечение по месту	Язык у корня обложен белым налетом. Живот мяг-
жительства — без выраженного эффекта. Периоди-	кий, доступный глубокой пальпации, безболезнен-
чески проводил лечение: солкосерил мазь, бепан-	ный. Стул через день, оформленный, частые запоры.
тен плюс мазь, судокрем, левомеколь, атравматиче-	Печень по краю реберной дуги, селезенка
ские повязки.	не пальпируется.
Anamnesis vitae: Социально-бытовые условия	Мочевыделительная система: дизурии нет.
удовлетворительные. Брак родителей близкород-	Status specialis: патологический кожный процесс
ственный. Беременность матери 1, роды 1. Масса те-	носит распространенный симметричный характер,
ла при рождении 3150 г, рост 53 см, оценка по шкале	представлен пятнами, пузырями, эрозиями, корочка-
Апгар 7 баллов. Родовая травма: гипоксическое по-	ми, чешуйками, рубчиками, милиумами, дистрофи-
ражение ЦНС. Состояние после рождения: пребыва-	ей ногтей. Эффлоресценции локализованы на коже
ние в реанимационном отделении, отмечена потеря	лица, щек, шеи, ушей, подбородка, туловища, конеч-
массы тела около 200 г. По достижении 1 года нача-	ностей, ладоней и подошв. На эритематозном фо-
ли проявляться признаки атопии, отстает в весе. Хо-	не кожи головы, туловища и конечностей различно-
дить начал с 1,5 лет. Наследственность не отягощена.	го размера эрозии диаметром от 0,5 до 3 см и пузы-
Аллергологический анамнез не отягощен.	ри с серозно-геморрагическим содержимым, а также
Травмы и операции: пластика пальцев правой	корочки (места наибольшего травмирования). Не-
кисти в возрасте 12 лет.	которые эрозии в стадии эпителизации с корочка-
Status praesens: на момент осмотра общее состо-	ми и обрывками эпидермиса по периферии (рис. 6).
яние тяжелое.	Элементы регрессируют мягкими рубцовыми эле-
Температура 36,9 °С. Положение активное.	ментами (рис. 7). Ногти на пальцах кистей и стоп от-
Масса тела 32,5 кг, рост стоя 159 см, ИМТ	сутствуют. На руках контрактуры кистей, частич-
12,9 кг/м2.	ная псевдосиндактилия (рис. 8), которая отмечается
Костная система: тугоподвижность из-за кон-	и на нижних конечностях (рис. 9). У пациента мно-
трактур, болезненность в голеностопных, коленных,	жественный осложненный кариес.
локтевых, пястно-фаланговых суставах.	Субъективно: болезненность, сильный зуд.
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.	Результаты обследований
Пульс 59 ударов в 1 мин.
Периферические лимфатические узлы не увели-	1. УЗИ органов брюшной полости: признаки ге-
чены, на слизистых оболочках множественные аф-	патоспленомегалии.
ты. Подкожно-жировая клетчатка развита достаточ-	2. Рентгенография костей (оценка костного воз-
но, распределена равномерно, отеков нет.	раста): костный возраст отстает от календарного на

652	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5

Случай из практики		Case study

Рис. 6. Больной А., 18 лет. Эрозивно-язвенный элемент с яркокрасным дном в стадии эпителизации, покрытый корочками и обрывками эпидермиса по периферии.

Fig. 6. Patient A., 18 years old. An erosive and ulcerative element with a bright red bottom in the stage of epithelialization, covered with crusts and scraps of the epidermis along the periphery.

Рис. 8. Больной А., 18 лет. Контрактура пальцев кистей, псевдосиндактилия.

Fig. 8. Patient A., 18 years old. Finger contracture, pseudo-syndactyly.

Рис. 7. Больной А., 18 лет. Рубцовая атрофия на месте первичных эффлоресценций кожи туловища.

Fig. 7. Patient A., 18 years old. Cicatricial atrophy at the site of primary efflorescence of the trunk skin.

Рис. 9. Больной А., 18 лет. Пальцы нижних конечностей деформированы. — псевдосиндактилия и контрактура пальцев.

Fig. 9. Patient A., 18 years old. The fingers of the lower extremities are deformed — pseudo-syndactyly and contracture of the fingers.

6 мес. Прозрачность костной ткани повышена. От-	5. Атаракс по 1 таблетке в день на ночь.
мечается наличие сгибательных контрактур в суста-	Наружно: перевязки с использованием прото-
вах и синдактилии пальцев из-за выраженного кож-	сана, порошка банеоцина, повидон йода, судокре-
ного процесса.	ма, пантодерма, атравматических перевязочных ма-
3. Рентгенография (обзорная): рентгенологиче-	териалов.
ская картина стеноза пищевода.	Поляризованный свет на очаги поражения после
4. Денситометрия: исследование проведено с уче-	консультации физиотерапевта.
том костного возраста. Минеральная плотность ко-	На фоне лечения отмечены стабилизация про-
стей ниже возрастных значений. BMD 0,919 г/см2,	цесса, регресс высыпаний.
z-score — 2,2.
На основанных данных анамнеза и клиники вы-	Обсуждение
ставлен диагноз: ВБЭ, дистрофический тип.
Проведено лечение.	Диагноз ВБЭ в России преимущественно уста-
1. Физиологический раствор 100 мл + актовегин	навливают на основании анамнеза и клинической
4 мл внутривенно капельно, N 7.	картины, как и в описанных нами случаях. Заболе-
2. Цефтриаксон 2 мл 1 раз в сутки внутривенно	вание включено в перечень орфанных, а пациенты
струйно.	нуждаются в обеспечении перевязочными матери-
3. Аевит по 1 капсуле после еды 2 раза в день.	алами, лекарственными препаратами, продуктами
4. Ксизал по 1 таблетке в день утром.	лечебного питания и создании специальных усло-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 5

653

Случай из практики

Case study

вий в быту, что требует высоких материальных затрат. Однако выполнение этих мероприятий из-за отсутствия статистического учета больных ВБЭ осложняет оказание адресной помощи. В то же время вспомогательные лабораторные методы диагностики — трансмиссионная электронная микроскопия и иммунофлюоресцентное антигенное картирование в большей части регионов отсутствуют, что затрудняет идентификацию типа ВБЭ и прогнозирование длительности жизни индивидуума, необходимой ему в будущем медицинской помощи специалистов

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1.Врожденный буллезный эпидермолиз. Методические рекомендации №100 Департамента здравоохранения Москвы от 31.10.18.

Congenita epidermolysis bullosa. Of the Moscow city health Departmen. Russian Guidelines (Methodica commendatione, Department of health, urbs Moscoviae). M. 31.10.18. 100:45. (In Russ.).

2.Юсупова А.А., Юнусова Е.И., Гараева З.Ш., Мавлютова Г.И. Современные особенности клиники, диагностики и терапии больных буллезным эпидермолизом. Лечащий врач. 2018;1:71-74.

Yusupova AA, Yunusova EI, Garaeva ZSh, Mavlyutova GI. Moderni features eget, diagnostics et curatio aegros cum epidermolysis bullosa. Attending physician. Russian Journal (Medicus). 2018;1:71-74. (In Russ.).

3.Кубанова А.А., Альбанова В.И., Карамова А.Э., Чикин В.В. и др. Распространенность врожденного буллезного эпидермолиза у населения Российской федерации. Вестник дерматологии и венерологии. 2015; 3:21-30.

Kubanova AA, Albanova VI, et Karamova, EA, Chikin VV et al. Multitudo congenita epidermolysis bullosa in a populatio of Russian Foederatio. Bulletin of dermatology and venereology. Russian Journal (Acta ex dermatology et venereology). 2018;1:71-74 (In Russ.). https://doi.org/10.25208/0042-4609-2015-0-3-21-30

4.Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с врожденным буллезным эпидермолизом. МЗ РФ. Союз педиатров России. М. 2015.

Foederati orci usu viasque curam filiorum, cum congenita epidermolysis bullosa. Ministry of health of the Russian Federation. Union of pediatricians of Russia. Russian Guidelines (In Ministry de salus in Russian Foederatio. Unionem pediatricians Russia). M. 2015. (In Russ.).

5.Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. ИППП. 5-е издание, переработ. и дополн. М.: Деловой экспресс; 2016.

Foederati orci urna. Dermatology 2015: morbis cutis. Sexually traducitur infectiones. Business Express. Russian publishing house (Delovoy Ekspress. 5 edition, recognitum et dilatabitur). M. 2016. (In Russ.).

6.Fine JD, Johnson LB, Weiner M, Suchindram CM. Cause-specific risks of childhood death in inherited epidermolysis bullosa. J Pediatr. 2008;152(2): 276-280.

7.Fine JD, Johnson LB, Weiner M, Suchindram C.M. Gastrointestinal complications of inherited epidermolysis bullosa: cumulative experience of the National Epidermolysis Bullosa Registry. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46(2):2147-2158.

8.Fine JD. Premature death in epidermolysis bullosa. In: Fine JD, Hintner H, editors. Diagnosis, multidisciplinary care and therapy. 1st ed. Wien: SpringerVerlag; 2009;197-203.

различного профиля. Для оказания им регулярной и полноценной паллиативной помощи целесообразно в процессе стационарного лечения вести обучение матерей по уходу за такими больными. Полномасштабный реестр и диспансерное наблюдение, а также алгоритм их маршрутизации в регионе повысят качество жизни этих пациентов. Эти вопросы требуют решения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interest.

9.Firing C, Bugum A. Epidermolysis bullosa. Ugeskr Laeger. 2017;179(47). pii: V07170568. Review. Danish. PMID:29208193.

10.Chiaverini C, Bourrat E, Mazereeuw-Hautier J, Hadj-Rabia S, Bodemer C, Lacour JP. Hereditary epidermolysis bullosa: French national guidelines (PNDS) for diagnosis and treatment. Ann Dermatol Venereol. 2017;144(1):6- 35. Epub 2016 Dec 5. French. PMID:27931749. https://doi.org/10.1016/j.annder.2016.07.016

11.Шустова О.А., Бобко Н.К. Врожденный буллезный эпидермолиз в практике врача-дерматовенеролога. Саратовский научно-медицинский журнал. 2014;10(3):553-555.

Shustova OA, Bobko N. Ad. Congenita epidermolysis bullosa in usu medi- co-dermatologist. Saratov journal of medical research. Russian Journal (Saratov scientifica medical journal). 2014;10 (3):553-555. (In Russ.).

12.Альбанова В.И. Наследственная пузырчатка (буллезный эпидермолиз). РМЖ. 1997;11:10-17.

Albanova VI. Hereditarium pemphigus (epidermolysis bullosa). Russian medical journal. Russian Journal (Russian medical journal). 1997;11:10-17. (In Russ.).

13.Смольянникова В.А., Кубанова А.А., Альбанова В.И. Современные подходы к морфологической диагностике различных типов врожденного буллезного эпидермолиза. Архив патологии. 2016;6:9-16.

Smolennikov VA, Kubanova AA, Albanova VI. Moderni accedit ad morphologic diagnostics varias congenita epidermolysis bullosa. Archives of pathology. Russian Journal (Archives de pathologia). 2016;6:9-16. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/patol20167869-16

14.Файн Дж.-Д., Хинтнер. Буллезный эпидермолиз. Пер. с англ. под ред. Коталевской Ю.Ю. М.: Практика; 2014.

Denique Georgius-D, Hintner. Epidermolysis bullosa. Translatio ab anglis sub editorship de Kotelevskiy Y.Y. M.: Usu; 2014. (In Russ.).

15.Lucky AW, Dagaonkar N, Lammers K, Husami A, Kissell D, Zhang K. A comprehensive next-generation sequencing assay for the diagnosis of epidermolysis bullosa. Pediatr Dermatol. 2018;35(2):188-197. Epub 2018 Jan 15. Erratum in: Pediatr Dermatol. 2018;35(5):732-735. PMID:29334134. https://doi.org/10.1111/pde.13392

16.Альбанова В.И., Чикин В.В., Епишев Р.В.. К вопросу о диагностике врожденного буллезного эпидермолиза. Вестник дерматологии и венерологии. 2014;3:53-59.

Albanova VI, Chikin VV, RV Epishev. Ad quaestionem de diagnosis de congenita epidermolysis bullosa. Bulletin of dermatology and venereology. Russian Journal (Acta ex dermatology et venereology). 2014;3:53-59. (In Russ.). https://doi.org/10.25208/0042-4609-2014-0-3-53-59

Поступила в редакцию 29.01.2020

Received 29.01.2020

Принята к печати 05.08.2020

Accepted 05.08.2020

654	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 5