5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf6.8. Лечение |
101 |
|
|
|
|
зодические.обострения.в.течение.данного.периода,.93.%.находи- лись.в.ремиссии.в.течение.двух.лет.и.62.%.—.в.течение.10.лет.
Еще. одна. функция. КБТ. в. лечении. пациентов. с. ПР. состоит. в. снижении. риска. развития. синдрома. отмены. при. прекращении. фармакологического. лечения.. В. случае. невысокой. эффективно-. . сти. КБТ. рекомендуется. комбинировать. ее. с. антидепрессантами. СИОЗС..Обусловлено.это.тем,.что.антидепрессанты.этой.группы. лучше.переносятся,.чем.антидепрессанты.других.групп,.и.не.редуцируют. так. быстро. тревогу,. как. это. делают. бензодиазепины,. что. позволяет.сохранить.долговременную.мотивацию.к.психотерапии.
Лечение агорафобии при ПР
Фармакотерапия. панического. расстройства. блокирует. развитие.панических.атак,.однако.она.может.не.повлиять.на.вторичную. агорафобию..Лечение.агорафобии.при.ПР.практически.всегда.требует. проведения. психотерапии.. Используются. как. неспецифические,.так.и.специфические.методы.психотерапевтического.вмешательства..
Среди.неспецифических.подходов.применяются:
•. психообразовательные.программы;
•. рациональная.психотерапия;
•. поддерживающая.психотерапия. В.качестве.специфических.методов.в.полном.объеме.использу-
ется. когнитивно-поведенческая. психотерапия,. которая. более. эффективна.по.сравнению.с.неспецифическими.методами.
Комбинированная фармакопсихотерапия
Оптимальный. вариант. лечения. пациентов. с. паническим. расстройством.включает.комплексный.подход,.основанный.на.комбинировании.фармакотерапии.и.психотерапии..Это.доказано.в.многочисленных.исследованиях.
Применение. когнитивно-поведенческой. психотерапии. в. процессе.фармакотерапии.делает.эффект.терапии.более.длительным,. предупреждает. развитие. синдрома. отмены. после. прекращения. фармакопсихотерапии.
102 |
Глава 6. Паническое расстройство |
|
|
|
|
В одном объемном исследовании, включавшем 1700 респондентов, было установлено, что комбинированная терапия превышает эффективность отдельно фармакотерапии антидепрессантами и отдельно психотерапии только в острой фазе расстройства. Далее эффективность комбинированной психотерапии превосходила эффект фармакотерапии, но отмечалась на таком же уровне, как и эффективность психотерапии. Отсюда следует, что психотерапевтическое лечение отличается более длительным эффектом при ПР по сравнению с фармакотерапией.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 7. Генерализованное тревожное расстройство
7.1. общая характеристика
Генерализованное тревожное расстройство. (ГТР). представляет. собой. состояние. выраженной. патологической. тревоги,. которая. захватывает. все. сферы. поведения,. с. трудом. подвержена. контролю. и. ассоциирована. с. выраженным. дистрессом. и. нарушением.адаптивного.психологического.функционирования.
Диагноз.ГТР.обычно.ставится.при.наличии.выраженной.хронической.тревоги.при.отсутствии.панического.расстройства..Тревога. должна. иметь. длительность. не. менее. 6. месяцев.. Симптомы. ГТР.делятся.на.две.основные.категории:
1).психические.симптомы.состояния.тревожного.ожидания;
2).физические.симптомы.тревоги.
Состояние. длительной. первазивной. тревоги. оказывает. неизбежное. влияние. на. поведение.. Пациенты. постоянно. напряжены,. тревожны,.беспокоятся.по.мелочам,.ожидают.угрозы.откуда-либо..
Типичные.психосоматические.симптомы:
•. мышечная.заблокированность;
•. неспособность.к.расслаблению;
•. взвинченность;
•. трудности.концентрации;
•. трудности.засыпания;
•. раздражительность;
•. утомляемость. Патогномоничные.симптомы.ГТР.—.гипервигильность.(см..ни-
же).и.мышечное.напряжение.
Специфические. особенности. клиники. ГТР. состоят. в. том,. что. генерализованная. тревога. охватывает. следующие. аспекты. жизни. индивида:
•. межличностные.отношения;
•. уровень.своей.компетентности;
•. беспокойство.за.других;
•. беспокойство.по.поводу.мелочей.
104 |
Глава 7. Генерализованное тревожное расстройство |
|
|
|
|
Вотличие от ГТР при паническом расстройстве беспокойство
восновном включает только один аспект — катастрофическую угрозу физическому здоровью.
7.2. Диагностические критерии (МКБ 10)
В МКБ-10 диагноз ГТР (F41.1) выставляется с учетом четырех групп критериев.
А. Период по меньшей мере 6 месяцев с выраженной напряженностью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах.
Б. Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них — из перечня 1–4:
1) усиленное или учащенное сердцебиение; 2) потливость; 3) дрожание, или тремор;
4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации).
Симптомы, относящиеся к груди и животу:
5) затруднения в дыхании; 6) чувство удушья; 7) боль или дискомфорт в груди;
8) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:
9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности; 10) чувство, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «по-настоящему находится не здесь»; 11) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей
смерти; 12) страх умереть.
Общие симптомы:
13) приливы или ознобы;
14) онемение или ощущение покалывания.
Симптомы напряжения:
15) мышечное напряжение или боли; 16) беспокойство и неспособность к релаксации;
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7.2. Диагностические критерии (МКБ 10) |
105 |
|
|
|
|
17).чувство. нервозности,. «на. взводе»,. или. психического. напряжения;
18).ощущение.комка.в.горле.или.затруднения.при.глотании.
Другие неспецифические симптомы:
19) усиленное. реагирование. на. небольшие. сюрпризы. или. на. испуг;
20).затруднения. в. сосредоточении. внимания. или. «пустота. в.голове».из-за.тревоги.или.беспокойства;
21).постоянная.раздражительность;
22).затруднение.при.засыпании.из-за.беспокойства.
В.. Расстройство. не. отвечает. критериям. следующих. расстройств:
•. панического.расстройства.(F41.0);
•. тревожно-фобических.расстройств.(F40.–);
•. обсессивно-компульсивного.расстройства.(F42–);
•. ипохондрического.расстройства.(F45.2).
Г.. Наиболее.часто.используемые.критерии.исключения. Тревожное.расстройство.не.обусловлено:
•. физическим.заболеванием,.таким.как.гипертиреоидизм;
•. органическим.психическим.расстройством.(F00–F09);
•. расстройством,.связанным.с.употреблением.психоактивных. веществ.(F10—F19),.например.амфетаминоподобных.веществ.или. при.отмене.бензодиазепинов.
Проблемы диагностических критериев
Среди. диагностических. критериев. обсуждению. подвергаются. критерий.выраженности.(чрезмерности).и.длительности.
Установлено,. что. устранение. критерия. чрезмерности. беспокойства. и. тревоги. увеличивает. гипердиагностику. и. как. следствие. —. распространенность. хронических. тревожных. состояний. до.40.%..Пациенты.с.наличием.критерия.выраженной.тревоги.отличаются. более. ранним. началом. ГТР,. хронизацией. течения,. бóльшей. тяжестью. симптомов. и. коморбидностью. с. другими. расстройствами..Вместе.с.тем.показано,.что.пациенты.с.отсутствием. критерия.чрезмерной.тревоги.также.характеризуются.нарушениями.функционирования,.коморбидностью.и.необходимостью.оказания.помощи,.как.и.пациенты.с.чрезмерной.тревогой.
106 |
Глава 7. Генерализованное тревожное расстройство |
|
|
|
|
Длительность симптомов тревоги, обозначенная в 6 месяцев, также достаточно относительна. Существует значительное количество пациентов, страдающих синдромом генерализованной тревоги от 1 до 5 месяцев, обнаруживащих те же нарушения функционирования, динамику и коморбидность, как и пациенты с вы- . ставленным диагнозом ГТР.
7.3. Эпидемиология и коморбидность
Эпидемиология
Распространенность ГТР в течение одного года составляет 1,5 % для порогового диагностического уровня и 3,6 % — для субпорогового уровня. Чаще страдают женщины (2,7 %) и пожилые люди (2,2 %). Распространенность в течение всей жизни составляет 4,1–5,1 %.
Демографические факторы риска следующие:
•• женский пол;
•• средний возраст;
•• одиночество;
•• низкий доход.
В этиологии ГТР имеют значение психосоциальные факторы риска, значимые и для других тревожных расстройств. Однако более важную роль здесь играют образование и социальное положение. В низших слоях общества данное расстройство встречается чаще.
Имеются данные, что ГТР нередко развивается у людей, ухаживающих за страдающими тяжелыми заболеваниями или с ограниченными возможностями родственниками.
Коморбидность
Обнаружена высокая коморбидность ГТР со следующими психическими расстройствами:
•• зависимостью от психоактивных веществ (включая алкоголь, средства, содержащие барбитурат, и транквилизаторы);
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7.4. Этиология и патогенез |
107 |
|
|
|
|
•. другими. тревожными. расстройствами. (с. депрессией. —. до. 70.%);
•. аффективными.расстройствами;
•. расстройствами.личности.
В. случае. сочетанной. психической. патологии. иногда. трудно. вычленить. ГТР. как. самостоятельное. расстройство.. На. наличие. ГТР.как.нозологической.единицы.указывают:
•. четкое.начало;
•. характерное.течение;
•. нарушения.функционирования.
Трудно. определить,. с. какими. расстройствами. личности. чаще. всего.коморбидно.ГТР..Имеются.указания.на.зависимое.и.тревожное.расстройства.личности..Однако.эти.данные.не.имеют.полного. подтверждения.
Наличие. коморбидных. расстройств,. особенно. расстройств. личности,.снижает.вероятность.наступления.ремиссии.
Следует.отметить,.что.в.отличие.от.панического.расстройства. ГТР.нередко.возникает.в.пожилом.возрасте,.обнаруживая.коморбидность.с.различными.соматическими.заболеваниями.
7.4. Этиология и патогенез
Биологические модели
Исследования. этиобиологических. факторов. ГТР,. как. и. этиологии. других. тревожных. расстройств,. направлены. на. изучение. мозговых. .схем.циркуляции.импульсов.и.того,.как.наследственные.
и.приобретенные. факторы. уязвимости. влияют. на. нейроциркуляцию.
Выявлены.следующие.биологические.изменения.при.ГТР:
1..С.развитием.ГТР.связывают.нарушения.структуры.и.функции. амигдалы.. Установлено,. что. дети,. страдающие. ГТР,. имеют. большие.объемы.амигдалы.в.целом.и.особенно.справа.
2..Отмечается.повышенная.активность.в.префронтальной.коре.
и.снижение.активности.базальных.ганглиев..Этими.изменениями. могут. объясняться. повышенный. уровень. бодрствования. и. гипервигильность.
108 |
Глава 7. Генерализованное тревожное расстройство |
|
|
|
|
3. Обнаруживаются аномалии в ГАМК-бензодиазепиновом рецепторном комплексе. Бензодиазепиновые рецепторы связаны с тормозным медиатором ГАМК. Связывание бензодиазепинами данных рецепторов облегчает тормозящее действие ГАМК. У пациентов с ГТР выявлено снижение плотности бензодиазепиновых рецепторов в клетках крови и снижение транскрипционного mRNA-кодирования этих рецепторов. В процессе лечения и снижения уровня тревоги плотность рецепторов возрастает. Заметное снижение степени связывания бензодиазепиновых рецепторов при ГТР отмечается в левой височной доле.
4. Данные о нарушениях норадренергических систем носят противоречивый характер. В одних исследованиях говорится о снижении количества 2-адренорецепторов, в других — о том, что нарушения норадренергической системы не выявлены.
5. Имеются сведения о нарушениях в серотонинергической системе при ГТР. В частности, обнаружены чрезмерно выраженные тревожные ответы при введении агониста серотонина метахлорфенилпиперазина.
6. Исследование слуховых вызванных потенциалов у пациентов с ГТР обнаруживает нарушения сенсорных функций в слуховой коре с возрастанием нейрональных разрядок в серотонинергическом дорсальном шве.
7. В отличие от панического расстройства при ГТР не отмечается гиперсенситивности СО2-рецепторов.
Генетические исследования
Роль генетических факторов в этиологии ГТР умеренная. Семейная наследуемость расстройства составляет 30 %. Выявлена также умеренная наследственная связь ГТР и нейротизма (20–33 %). Молекулярные генетические исследования при ГТР показали связь расстройства с полиморфизмом следующих генов:
•• гена дофаминового D2-рецептора;
•• гена транспортера серотонина;
•• гена транспортера дофамина;
•• гена моноаминооксидазы-А.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7.4. Этиология и патогенез |
109 |
|
|
|
|
Психологические модели
Все.существующие.в.настоящее.время.психологические.модели.этиопатогенеза.ГТР.так.или.иначе.основаны.на.общей.концепции. стресс-уязвимости.. Психологические. гипотезы. и. факторы,. ассоциированные.с.возникновением.ГТР,.были.обобщены.в.работе. Айкинса.и.Крэска.(2001)..Согласно.их.исследованиям.в.развитии. ГТР.имеют.значение.следующие.факторы:
•. небезопасные.и.амбивалентные.отношения.с.воспитателями;
•. гиперпротекция.со.стороны.родителей;
•. недостаток.эмоциональной.теплоты.
Среди. прямых. предиспозирующих. факторов. ГТР. основную. роль. . играет. . неадекватное. . научение. . обращению. . с. . тревогой. и.страхом..
Выделяют.три.основных.механизма:
1..Тревога.и.беспокойство.используются.как.стратегия.избегания.выраженных.негативных.эмоций.
2..Беспокойство.в.отношении.неправдоподобных.угроз.в.далеком.будущем.устраняет.необходимость.взаимодействовать.с.ближайшими.реальными.угрозами,.что.ограничивает.способности.нахождения.решений.в.ситуациях.немедленных.угроз.и.конфликтов.
3..Магическое.мышление,.связанное.с.верой.в.то,.что.постоянное. беспокойство. предотвращает. негативный. результат,. само. по. себе.является.негативным.подкреплением.тревоги.
Вигильность
Вигильность.—.базовый.личностный.конструкт.больных.ГТР. Его. основная. характеристика. состоит. в. постоянной. настороженности. и. обостренном. внимании. по. отношению. к. возможной. угрозе,. что. придает. соответствующую. направленность. практически. всем. аспектам. функционирования. личности,. особенно. при. встрече.с.трудными.и.стрессовыми.ситуациями..Данные.психологических.исследований.с.помощью.метода.Роршаха.позволили.выделить.факторы,.которые.образуют.структуру.вигильности..Установлено,. что. наибольшее. влияние. вигильность. оказывает. на. когнитивную.деятельность,.самовосприятие.и.межличностные.от-
ношения.
110 Глава 7. Генерализованное тревожное расстройство
Структурные элементы вигильности:
•• отсутствие склонности к установлению эмоционально близких и доверительных отношений;
•• высокий уровень вовлеченности в проблемную ситуацию;
•• внутреннее напряжение, обвинительный стиль и негативизм в межличностных контактах;
•• озабоченность межличностными отношениями;
•• нереалистичная социальная перцепция; чрезмерная фиксация внимания на отдельных аспектах и чертах окружающих в ущерб их целостному восприятию;
•• стремление дистанцироваться и защититься от окружающих в межличностных ситуациях.
Ключевой фактор, который определяет психологическую сущность вигильности, состоит в отсутствии стремления к установлению эмоционально близких и доверительных отношений с окружающими.
С точки зрения вигильного субъекта наибольшая угроза его существованию заключается в других людях. Поэтому у него значительно выражены следующие особенности:
•• озабоченность и охваченность межличностными отношениями;
•• негативное отношение к окружающим людям в сочетании со склонностью к дистанцированию и защите от них.
Такая позиция неизбежно приводит к искажениям социальной перцепции. Когнитивные факторы в структуре вигильности характеризуют повышенный уровень когнитивной активности и вовлеченности в ситуацию со стремлением ничего не упустить и отследить все возможные детали и взаимосвязи, чтобы обезопасить себя от возможной угрозы.
Знание и понимание такого конструкта, как вигильность, дает возможность осуществить адекватное планирование психотерапевтического вмешательства при генерализованном тревожном расстройстве в рамках когнитивно-поведенческой и личностноориентированной психотерапии.
Когнитивные нарушения
Исследования когнитивных процессов при ГТР выявили нарушения в процессах обработки информации, имеющей угрожающий характер.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/