5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

1.2. Концепции невроза, психоза и психопатии	11

Пограничными. данные. расстройства. называются. потому,. что. они.не.оказывают.заметного.влияния.на.поведение.и.социальное. функционирование.пациента.по.сравнению.с.психотическими.состояниями.. Пациенты,. страдающие. пограничными. состояниями,. в. большинстве. критически. воспринимают. имеющиеся. у. них. нарушения. и. стараются. их. скрывать.. Только. социальное. поведение. людей.с.расстройствами.личности.достаточно.часто.отличается.от. общепринятых.норм.

На. континууме. «норма. —. психическая. патология». пограничные.психические.расстройства.находятся.на.границе.нормы.и.выраженных.психопатологических.нарушений..Исторически.данные. расстройства. относились. к. так. называемой. «малой». психиатрии,. которая. занималась. изучением,. диагностикой. и. лечением. неврозов. и. психопатий.. Значительный. вклад. в. развитие. «малой». (пограничной). психиатрии. внес. известный. русский. психиатр. П.Б..Ганнушкин..В.СССР.вопросы.пограничных.психических.расстройств. освещались. в. работах. О.В.. Кербикова,. Г.Е.. Сухаревой,. Ю.А..Александровского.

Подход.к.пациентам,.страдающим.пограничными.психическими. расстройствами,. строится. исходя. из. сохранности. базовых. механизмов. . коммуникации. и. восприятия. реальности.. Данные. пациенты. . не. нуждаются. в. применении. ограничительных. мер,. взаимодействие.с.ними.практически.не.отличается.от.взаимодействия. . с. большинством. окружающих.

Изучение. пограничных. состояний. базируется. на. понимании. трех. основных. психиатрических. концепций:. невроза,. психоза,. психопатии.

1.2. концепции невроза, психоза и психопатии

Невроз и психоз

Еще.в.ранние.периоды.становления.психиатрии.сформировалось. разделение. психических. расстройств. на. два. больших. типа:. психозы.и.неврозы.

12	Глава 1. Понятие пограничных психических расстройств

Психозы. характеризуются. утратой. контакта. с. реальностью,. например.такими.симптомами,.как.галлюцинации,.бред,.странности.в.поведении..Исходя.из.этого.данная.группа.расстройств.соответствует.серьезным.и.тяжелым.нарушениям.психики.

В.противовес.психозам.неврозы.отличаются.понятными.симптомами,.базирующимися.на.реальности,.относящимися.не.столько. к. функционированию. психики,. сколько. к. «расстройству. нервов»..Невротические.симптомы.напоминают.обычные.проявления. «нервной».усталости.или.раздражения,.которые.испытывает.большинство. людей. в. сложных. или. стрессовых. ситуациях.. От. «нормальных».нарушений.они.отличаются.лишь.бóльшей.количественной. выраженностью.. В. отличие. от. психозов. возникновение. неврозов. находится. в. прямой. зависимости. от. психотравмирующих.ситуаций,.а.также.от.особенностей.личности.пациента..С.точ- ки.зрения.эпидемиологии.невротические.расстройства.—.наиболее. распространенная. группа. психических. расстройств.. В. лечебном. плане,.наряду.с.психофармакотерапией,.одно.из.центральных.мест. занимает.психотерапия.

Термин. «невроз». впервые. ввел. в. медицину. английский. врач. Вильям.Куллен.в.1784.г..Этот.термин.он.относил.к.расстройствам. нервной.системы,.возникавшим.без.физических.причин..До.введения. термина. «невроз». подобные. расстройства. по. предложению. Р..Витта.(1768).называли.«болезнью.нервов»,.а.еще.раньше,.в.Вик- торианскую.эпоху,.—.«пáрами».(англ..vápours).

Во. многом. изучение. именно. невротических. расстройств. явилось.истоком.в.становлении.таких.научных.и.профессиональных. дисциплин,.как.клиническая.психология.и.психотерапия..Фактически. все. основные. направления. и. методологические. подходы. психотерапии.формировались.в.процессе.изучения.личности.невротических.пациентов.и.разработки.психологических.методов.лечения. неврозов.. Необходимость. фармакотерапии. невротических. расстройств. определила. разработку. большой. самостоятельной. группы.психотропных.средств.—.транквилизаторов.

В.настоящее. время. в. мировой. психиатрической. литературе. термин.«невроз».практически.не.используется..Вместе.с.тем.этот. термин.распространен.в.профессиональной.среде.психиатров,.психотерапевтов.и.клинических.психологов..В.Международной.клас- сификации.психических.и.поведенческих.расстройств.10-го.пере-

1.2. Концепции невроза, психоза и психопатии	13

смотра. вместо. термина. «невроз». используется. термин. «невроти-. ческие». в. названии. группы. расстройств,. исторически. связанных. с. концепцией. невроза:. «невротические,. связанные. со. стрессом. и.соматоформные.расстройства»..Данная.группа.расстройств.входит.в.представленную.ниже.классификацию.пограничных.психических.расстройств.

Концепция психопатии

Психопатия,.наряду.с.неврозом,.также.составляет.концептуальную. основу. пограничных. состояний.. В. психиатрии. традиционно.психопатия.определялась.как.стойкая.аномалия.характера,. оказывающая.влияние.на.всю.личность.индивидуума,.проявляющаяся. в. течение. всей. жизни. и. мешающая. приспособлению. к.окружающей.среде..Данное.недословное.определение.психопатии. принадлежит. П.Б.. Ганнушкину. и. включает. три. основных. признака:

•. тотальность.личностной.аномалии;

•. относительную.стабильность.проявлений.в.течение.жизни;

•. нарушение.социальной.адаптации. Впервые.психопатические.нарушения.личности.были.описаны.

в. работах. Ф.. Пинеля. (1801),. Б.. Раша. (1812). и. Дж.. Причарда. (1835)..Термин.«психопатия».появился.в.работе.немецкого.психиатра.Ю..Коха.в.1891.г.,.который.разработал.концепцию.«психопатической.неполноценности».

В.России. в. конце. XIX. в.. также. стал. использоваться. термин. «психопат»,. прежде. всего. в. судебной. психиатрии. в. работах. В.Х..Кандинского.(1883).и.И.М..Балинского.(1884)..Позже.учение. о.психопатиях.было.развито.в.работах.П.Б..Ганнушкина.

В.отличие. от. невроза. психопатические. нарушения. целиком. и.полностью.относятся.к.нарушениям.личности..Описание.психопатической.личности.включает.игнорирование.социальных.норм,. импульсивность,.трудности.контроля.над.поведением,.нонконформизм. в. восприятии. действительности,. крайние. проявления. эмоциональности,. .трудности.межличностных.отношений..С.неврозом. психопатии. сближает. отсутствие. психотических. проявлений,. сохранение. контакта. с. реальностью,. уязвимость. к. стрессовым. ситуациям.

14	Глава 1. Понятие пограничных психических расстройств

В.настоящее.время.термин.«психопатия».изжил.себя,.и.данная. группа.пограничных.психических.расстройств.названа.«расстройствами.зрелой.личности».

1.3. классификация и общая характеристика основных групп пограничных психических расстройств

Классификация пограничных психических расстройств

Понятие.«пограничные.состояния».отсутствует.в.современной. клас.сификации.психических.и.поведенческих.расстройств.(МКБ-10).. Вместе.с.тем,.исходя.из.указанных.выше.особенностей,.к.данной. группе. можно. отнести. следующие. рубрики. психических. расстройств.

1..Невротические,. связанные. со. стрессом. и. соматоформные. расстройства. (F40–F48):

•. F40.Тревожно-фобические.расстройства;

•. F41.Другие.тревожные.расстройства;

•. F42.Обсессивно-компульсивное.расстройство;

•. F43.Реакция.на.тяжелый.стресс.и.адаптационные.расстройства;

•. F44.Диссоциативные.и.конверсионные.расстройства;

•. F45.Соматоформные.расстройства;

•. F48.Другие.невротические.расстройства.

2..Аффективные.расстройства.(F30–F39):

•. F31. Биполярное. аффективное. расстройство. (текущие. эпизоды.легкой.или.умеренной.депрессии);

•. F32.Депрессивный.эпизод.(легкий.или.умеренный);

•. F32.8.Другие.депрессивные.эпизоды;

•. F33. Рекуррентное. депрессивное. расстройство. (текущий. эпизод.легкой.или.умеренной.степени);

•. F34.Хронические.аффективные.расстройства.

3..Расстройства. зрелой. личности. и. поведения. у. взрослых. (F60–F69):

•. F60.Специфические.расстройства.личности;

•. F61.Смешанное.и.другие.расстройства.личности.

1.3. Классификация и общая характеристика основных групп	15

Как.следует.из.приведенной.классификации,.группа.пограничных. состояний. включает. три. основные. подгруппы. психических. расстройств..Дадим.им.краткую.характеристику.

Общая характеристика основных групп

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

Рубрика.F40–F48.включает.основную.массу.пограничных.пси- хических.расстройств..Здесь.все.без.исключения.расстройства.относятся.к.пограничным.состояниям,.поскольку.их.понимание.основано.на.концепции.невроза.и.невротического.поведения.

Под.неврозом.подразумевается.расстройство.со.стороны.центральной. нервной. системы,. которое. возникает. под. влиянием. психогенных.факторов.

Клиническая. картина. невроза. включает. различные. эмоциональные.и.психосоматические.симптомы..Формирование.невротического. расстройства. обусловлено. неспособностью. индивида. адаптивным. способом. справляться. с. возникшим. психосоциальным.стрессом..Согласно.концепции.невроза.клинические.симптомы. —. форма. неадаптивной. бессознательной. психологической. защиты.от.имеющихся.проблем..В.психологической.основе.невроза. лежит.определенный.внутриличностный.конфликт,.который.проявляет.себя.в.различных.невротических.симптомах.

В.последние.годы.благодаря.новейшим.молекулярно-генетиче- ским. и. нейровизуализационным. диагностическим. методам. установлена. существенная. этиопатогенетическая. роль. биологических. мозговых. факторов,. специфических. для. каждой. нозологической. формы.невротических.расстройств.

Аффективные расстройства

Подгруппа. расстройств,. относящаяся. к. аффективным. расстройствам,. включает. различные. типы. депрессии,. протекающей. без.психотических.симптомов.

Существующие. в. настоящее. время. концепции. и. теории. развития.депрессии.достаточно.много.внимания.уделяют.как.психо-

16	Глава 1. Понятие пограничных психических расстройств

социальным. стрессам. и. специфическим. личностным. особенностям,.так.и.биологическим.факторам.

Особенности.развития,.клиники.и.течения.неглубокой.депрессии.без.психотических.симптомов.полностью.соответствуют.критериям.пограничного.состояния.

Расстройства зрелой личности

Если. первая. группа. включает. пограничные. психические. расстройства,. развивающиеся. вследствие. неадаптивного. взаимодействия.личности.и.психосоциальных.стрессов,.то.последняя.рубрика. пограничных. состояний. —. расстройства,. развитие. которых. полностью. связано. с. неадекватным. личностным. функционированием.

К. расстройствам. зрелой. личности. и. поведения. у. взрослых. (F60—F69).относятся.группы.«Специфические.расстройства.лич- ности».и.«Смешанные.расстройства.личности».

Указанные. здесь. психические. расстройства. фактически. представляют.собой.стойкие.неадаптивные.паттерны.поведения.и.функционирования. личности,. явно. отличающиеся. от. общепринятых. в.популяции.

Личностные.нарушения.при.расстройствах.личности.в.основном. касаются. неадекватной. социальной. перцепции,. искажен-. . ного.самовосприятия,.патологического.межличностного.взаимодействия.

Вместе. с. тем. при. данных. расстройствах. отсутствует. острота. психопатологических.проявлений,.в.целом.сохраняется.адекватная. реактивность. по. отношению. к. социальным. стимулам;. при. выраженных. личностных. отклонениях. психологическое. функционирование. субъекта. осуществляется. в. границах. окружающей. реальности.

В. связи. с. вышесказанным. расстройства. личности,. сформировавшиеся. на. почве. первичных. личностных. аномалий,. исключая. личностные. нарушения. после. перенесенного. психического. рас- стройства.или.влияния.каких-либо.вредных.экзогенных.факторов,. также.относятся.к.пограничным.состояниям.

Глава 2. общие асПекты невротических расстройств

2.1. Эпидемиологические и диагностические аспекты

Эпидемиология

Невротические расстройства. представляют. самую. распространенную.группу.среди.всех.психических.расстройств..В.любой. момент.времени.их. распространенность.достигает.10. %,. а. в. тече- ние.всей.жизни.—.до.15.%..Такая.высокая.распространенность.по- рождает. вопросы. относительно. квалификации. этих. расстройств:. являются. ли. они. действительно. психическими. расстройствами. или.реакциями.на.жизненные.трудности.

Имеются. данные,. что. умеренно. выраженные. невротические. проявления.часто.склонны.к.спонтанной.ремиссии.или.снижению. интенсивности. симптомов.. Вместе. с. тем,. более. вероятно,. что. па- циенты.с.невротическими.симптомами.прежде.всего.из-за.страха. физической.болезни.будут.обращаться.за.медицинской.помощью.. В.этих.случаях.постановка.правильного.диагноза.избавит.от.лишних.исследований.и.неадекватных.вмешательств.

В. разные. периоды. жизни. невротические. симптомы. наблюдаются.у.многих.здоровых.людей,.которые.никогда.не.обращались.за. психиатрической.помощью..К.этим.симптомам.относятся:

•. иррациональные.страхи;

•. тревога;

•. панические.проявления;

•. транзиторные.депрессивные.переживания;

•. головные.боли.напряжения;

•. раздражительность;

•. нарушения.сна.

Симптомы. невротических. расстройств. отмечаются. примерно. у.каждого.третьего.соматического.пациента;.у.1/6.части.пациентов. соматического.профиля.они.занимают.доминирующее.положение.. Среди.невротических.симптомов.у.пациентов.данной.группы.чаще. всего.наблюдаются.физические.проявления.

18	Глава 2. Общие аспекты невротических расстройств

Особенности диагностики и коморбидность

Диагностика.и.дифференциальная.диагностика.невротических. расстройств.состоит.прежде.всего.в.ответе.на.вопрос:.почему.данный. конкретный. пациент. в. данное. конкретное. время. проявляет. данный.симптом.

Если. индивидуум. впервые. обнаруживает. невротические. сим- птомы.в.возрасте.35–40.лет,.то.вероятней.всего.они.являются.про- явлениями.скрытой.депрессии.или.физического.заболевания.

Расстройства. данной. группы. нередко. сочетаются. с. другими. психическими. расстройствами.. Общеизвестна. коморбидность. со. следующими.психическими.расстройствами:

•. депрессией;

•. злоупотреблением.психоактивными.веществами;

•. расстройствами.личности.

Установлено,. что. невротические. проявления. часто. предшествуют.развитию.депрессии.

2.2. Этиология невротических расстройств

Традиционные этиопатогенетические теории

За. весь. период. изучения. невротических. расстройств. предложено.большое.количество.теорий,.объясняющих.механизм.их.развития.. Здесь. мы. рассмотрим. возникновение. неврозов. с. трех. традиционных.позиций:

•. классического.психоанализа;

•. теории.научения;

•. нейродинамического.подхода.

Классический психоанализ

С.точки.зрения.классического.психоанализа.Фрейда.невротические.симптомы.могут.рассматриваться.как.выражение.внутренней. тревоги. в. связи. с. неразрешенными. эмоциональными. конфликтами.детства.

2.2. Этиология невротических расстройств	19

Сначала. Фрейд. предполагал,. что. тревога. —. репрезентация. подавленного. либидо.. Позже. основатель. психоанализа. считал,. что.она.отражает.опыт.рождения..Затем.остановился.на.том,.что. тревога. —. реакция. эго. на. инстинктивные. эмоциональные. импульсы.

Фрейд.различал.«тревожный.невроз».и.«психоневроз»..Он.счи-. тал,.что.первый.обусловлен.биологическими.причинами..К.группе. «психоневрозов».он.относил:

•. тревожную.истерию.(фобическую.и.ситуационную.тревогу);

•. обсессивно-компульсивный.невроз;

•. истерию.

Все. эти. неврозы. по. Фрейду. имеют. в. своей. основе. бессознательные.конфликты.

Теория научения

Теория. научения. рассматривает. невроз. на. основе. двух. поведенческих.принципов:

•. классического.обусловливания;

•. оперантного.обусловливания.

С.позиции. классического  обусловливания. невроз. возникает.

в.результате.ассоциирования.неадаптивных.реакций.и.случайных. раздражителей,.которые.потом.закрепляют.эти.реакции..В.результате.повторяющихся.невротических.реакций.достигается.временное.снижение.тревоги.

Оперантное обусловливание.лежит.в.основе.прямого.формирования. невротических. реакций. как. желательных. и. приводящих,. как.и.в.первом.случае,.к.снижению.тревоги.и.напряжения.

Нейродинамический подход

Теория.нейродинамического.подхода.сформировалась.в.СССР. в.1930–1950.гг..как.альтернатива.психологическому.в.связи.с.иде- ологическими.запретами.на.развитие.психологии..В.нем.все.психические. проявления. трактуются. как. взаимодействие. процессов. возбуждения.и.торможения.

Возникновение.неврозов.с.точки.зрения.нейродинамики.описывалось.как.результат.трех.нейродинамических.нарушений:

20	Глава 2. Общие аспекты невротических расстройств

•. перенапряжения.и.застойности.процесса.возбуждения;

•. перенапряжения.и.застойности.процесса.торможения;

•. ошибки.процессов.возбуждения.и.торможения. Нейродинамический. подход. был. положен. в. основу. физиоло-

гии.высшей.нервной.деятельности.(ВНД)..В.рамках.ВНД.неврозогенез. рассматривался. как. проявление. дефицитарности. первой. и.второй.сигнальных.систем.

Современные этиологические представления

В. настоящее. время. считается,. что. невротические. расстройства. развиваются. в. результате. взаимодействия. уязвимой. личностной.и.конституциональной.почвы.с.психосоциальными.факторами.

Аномальные.личностные.особенности.способствуют.возникновению. трудностей. при. встрече. с. жизненными. проблемами. и. неадекватному,.прежде.всего.эмоциональному,.реагированию.

Кроме.личностных.факторов.важное.этиологическое.значение.

имеют:

•. семейное.окружение;

•. особенности.раннего.развития;

•. генетические.предиспозиции.и.биологические.факторы.

Роль психосоциальных стрессов

Распределение. уровня. уязвимости. к. неврозам. подчиняется. нормальному. закону.. Это. означает,. что. средний. уровень. подверженности.данным.расстройствам.характерен.для.большинства.людей.(примерно.68.%).

Вероятность.возникновения.неврозов.возрастает.при.увеличении. интенсивности. стрессов. окружающей. среды.. Даже. люди. со. стабильными. и. адаптивными. личностными. особенностями. подвержены. неврозам. при. воздействии. на. них. тяжелых. стрессовых. событий,.например.природных.катастроф.или.войн..Имеются.данные,.что.вероятность.развития.неврозов.достигала.100.%.во.время. Первой.мировой.войны.у.солдат,.длительно.находившихся.в.око- пах,.и.во.время.Второй.мировой.войны.—.у.экипажей.бомбарди- ровщиков,.совершивших.более.30.вылетов.