5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

3.2. Агорафобия	31

ципу. сочетательного. рефлекса. связывается. с. тревожным. состоянием.

На. втором. этапе. включается. механизм. оперантного. обуслов- ливания.—.избегание.этого.нейтрального.раздражителя.(ставшего. уже.аверсивным).снимает.тревожное.состояние.и.тем.самым.подкрепляется.

Теория.двух.факторов.не.получила.четкого.клинического.подтверждения,.поскольку.многие.пациенты.не.могут.вспомнить.психотравмирующие. ситуации,. предшествовавшие. возникновению. расстройства..Не.увенчалась.успехом.и.попытка.экспериментально.вызвать.фобию.в.соответствии.с.положениями.этой.теории.

Это. . определило. . необходимость. . переработки. . теории. . двух. факторов.

Переработанная двухфакторная теория Гольдштейна—Чамблеса

В. основе. формирования. агорафобии. лежат. изначальная. чувствительность. к. страху. и. интероцептивное. обусловливание,. связанное. с. выраженным. вегетативным. дискомфортом. в. состоянии. страха..

Патогенез.формирования.агорафобии.состоит:

•. в. вегетативном. проявлении,. возникающем. в. различных. ситуациях,. воспринимающихся. как. угрожающие. и. становящихся. условными.раздражителями.для.появления.состояния.тревоги;

•. тревожном. состоянии,. которое. ассоциируется. с. внешними. ситуационными. раздражителями,. что. и. формирует. избегающее. поведение.

Данной.модели.противоречат.факты,.свидетельствующие.о.том,. что. у. многих. пациентов. с. агорафобией. отсутствуют. изначальная. тревожность.и.повышенная.чувствительность.к.страху.

Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностические. трудности. может. вызывать. дифференцировка. агорафобии. и. депрессии.. Оба. этих. психических. расстройства. могут. сопровождаться. паническими. атаками.

32	Глава 3. Общие аспекты тревожных расстройств. Агорафобия

При агорафобии нередки депрессивные переживания вследствие нарушенного повседневного функционирования. Однако пациенты с агорафобией обычно не испытывают характерных для депрессии соматических симптомов, падения интереса к деятельности и чувства удовольствия, раннего пробуждения.

Пациенты с агорафобией в отличие от депрессивных отмечают, что они с удовольствием могли бы заниматься деятельностью, приносящей удовольствие, если бы не угроза панических состояний.

Пациенты с депрессией, напротив, изначально сужают круг своей деятельности, объясняя это тем, что больше она не приносит им удовольствия.

Лечение

Психотерапия

Основной метод лечения агорафобии — когнитивно-бихевио- ральная психотерапия (КБТ).

Используются следующие поведенческие техники:

•• релаксационные;

•• контроль дыхания;

•• экспозиция.

Среди когнитивных техник применяются:

•• реаттрибутирование вегетативных симптомов;

•• переструктурирование.

Фармакотерапия

Фармакотерапия при агорафобии направлена на решение следующих задач:

•• предупреждение развития панических приступов;

•• снижение интенсивности тревоги в случае ее крайней выраженности;

•• редукцию коморбидной депрессии.

Назначаются антидепрессанты группы селективных ингибиторов захвата серотонина (СИОЗС) и реже транквилизаторы — бензодиазепины. Подробнее о лечении изложено в главе 6 «Паническое расстройство».

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 4. социальные фобии

4.1. общая характеристика, клинико психологические особенности социальных фобий

Клиническая характеристика

Основная. характеристика. социальных фобий. —. выраженная. постоянная. тревога. в. социальных. ситуациях,. в. которых. имеется. вероятность.критики,.унижения.или.смущения.

Индивиды,. страдающие. социальной. фобией,. стараются. избегать.различных.ситуаций.социального.взаимодействия.и.публичных.выступлений..

Формами.социальной.фобии.могут.быть:

•. страхи.выступления,.говорения.на.людях;

•. страхи.еды.или.письма.на.людях;

•. страхи.нахождения.в.местах.общего.пользования;

•. страхи.посещения.собраний.и.компаний. Кроме.того,.данные.субъекты.боятся,.что.другие.люди.заметят.

их.страхи.и.будут.насмехаться.над.ними..У.одного.субъекта.может. быть.от.одного.до.множества.социальных.страхов.

Тревога.и.состояние.страха.при.социальной.фобии.проявляются.только.в.социальных.ситуациях..Вне.их.субъект.может.не.обнаруживать.признаков.тревоги.

В.социальных.ситуациях.тревога.проявляет.себя.разнообразными.соматическими.симптомами..Среди.них.наиболее.характерны:

•. покраснение;

•. потливость;

•. сухость.во.рту.

Помимо. тревожных. состояний. в. социальных. ситуациях. у. пациентов.могут.развиваться.панические.атаки..В.отличие.от.панических. атак. при. паническом. расстройстве. в. социальных. панических. атаках. преобладают. типичные. для. социальной. тревоги. вегетативные. симптомы,. наиболее. патогномоничным. из. которых. является.покраснение.лица.и.кожных.покровов.

34	Глава 4. Социальные фобии

Специфические когнитивные симптомы

Социальная фобия отличается специфическими когнитивными симптомами:

•• чрезмерным фокусированием внимания на себе;

•• негативным самовосприятием в контексте социального поведения;

•• трудностями оценки невербального поведения другого человека;

•• обесцениванием своей социальной компетентности даже в позитивном­ социальном взаимодействии;

•• переоценкой социальной компетентности окружающих.

Генерализованная форма социальной фобии

В рамках данного расстройства выделяется генерализованная социальная фобия, представляющая собой социальную тревогу, охватывающую подавляющее большинство социальных ситуаций.

Генерализованная тревога — более тяжелая форма социальной фобии. Как правило, она начинается в более раннем возрасте, в существенной степени нарушает психосоциальное функционирование индивида, обусловливая социальную изоляцию, а также отличается большей по сравнению с обычной социальной фобией коморбидностью с атипичной депрессией и алкоголизацией.

Для пациентов с генерализованными социальными страхами характерны:

•• молодой возраст;

•• низкий образовательный уровень;

•• выраженная тревожность;

•• склонность к депрессии;

•• безработица;

•• страх низкого социального оценивания со стороны других.

Особенности психологического функционирования

Индивиды с единичными социальными страхами могут удовлетворительно функционировать длительное время, без симптомов социальной фобии. Признаки социальной тревоги появляются

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.2. Диагностические критерии (МКБ 10)	35

только.при.необходимости.встречи.с.фобической.социальной.ситуацией..В.таком.случае.у.них.может.наблюдаться.тревога.ожидания.

При.наличии.множественных.социальных.страхов.развиваются.следующие.нарушения:

•. состояние.хронического.дистресса;

•. социальная.изоляция;

•. снижение.трудоспособности;

•. выраженные.трудности.в.межличностных.отношениях. В.качестве.неадаптивного.копинга.для.снижения.тревоги.ожи-

дания. встречи. с. фобическими. социальными. ситуациями. нередко. выступают. алкоголизация. и. злоупотребление. седативными. средствами,.что.может.привести.к.формированию.зависимости.от.психоактивных.веществ.

В.целом.социальная.фобия.в.значительной.степени.нарушает. психосоциальное.функционирование.индивида..Вследствие.влияния.социальной.тревоги.он.ограничивает.себя.в.социальных.проявлениях,. что. снижает. активность. в. учебе,. работе. и. отдыхе.. Субъекты. .с.социальной.фобией.отмечают.выраженную.неудовлетворенность.и.достаточно.низкий.уровень.качества.жизни.

Генерализованная.фобия.имеет.более.устойчивый.характер.течения,. при. ней. больше. выражены. психосоциальные. нарушения. и.коморбидность.

4.2. Диагностические критерии (Мкб 10)

В.МКБ-10.диагноз.социальных.фобий.(F40.1).основан.на.пяти. группах.критериев.

А..Должен.присутствовать.один.из.следующих.признаков: 1).выраженный.страх.оказаться.в.центре.внимания.или.страх.

повести.себя.так,.что.это.вызовет.смущение.или.унижение; 2).выраженное.избегание.пребывания.в.центре.внимания.или.

ситуаций,.связанных.со.страхом.повести.себя.так,.что.это.вызовет.

смущение.или.унижение.

Эти.страхи.проявляются.в.таких.социальных.ситуациях,.как:

•. прием.пищи.или.общение.в.общественных.местах;

•. случайная.встреча.знакомых.лиц.на.публике;

•. пребывание.в.небольших.группах.(например,.на.вечеринках,. собраниях,.в.классной.комнате).

36	Глава 4. Социальные фобии

Б. В то или иное время после начала расстройства должны обнаруживаться как минимум два симптома тревоги в пугающих ситуациях, как это определяется критерием Б в критериях агорафобии, а также один из следующих симптомов:

1) покраснение и «дрожь»; 2) страх рвоты;

3) позывы или страх мочеиспускания или дефекации.

В. Выраженное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или стремления избегнуть ситуаций и осознание, что беспокойство чрезмерное или необоснованное.

Г.Появление симптомов тревоги только или по преимуществу

вситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них.

Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Симптомы, перечисленные в критериях А и Б не обусловлены

бредом, галлюцинациями или такими расстройствами, как:

•• органическое психическое расстройство (F00–F09);

•• шизофрения и связанные с нею расстройства (F20–F29);

•• (аффективные) расстройства настроения (F30–F39);

•• обсессивно-компульсивное расстройство (F42.-).

К тому же эти симптомы не являются вторичными по отношению к культуральным верованиям.

4.3.  Эпидемиология и коморбидность

Эпидемиология

Заболеваемость социальной фобией в течение жизни составляет 13,3 %, в течение одного года — 7,9 %, месяца — 4,5 %. Такая разбежка, вероятно, связана с флюктуирующим течением социальной фобии: периоды острого состояния чередуются с фазами ремиссии, когда эти расстройства практически отсутствуют.

В клинических выборках женщины страдают чаще мужчин (15,5 % и 11,1 % соответственно). Между тем в эпидемиологических исследованиях показано, что лица мужского пола не реже, чем женского, а может даже и чаще испытывают патологическую социальную тревогу. Однако за помощью чаще обращаются женщины.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.4. Этиология и патогенез	37

Примерно. 1/3. всех. страдающих. имеет. страх. публичного. выступления,. еще. 1/3. —. множественные. страхи,. обусловленные. состоянием. генерализованной. социальной. фобии,. у. остальных. наблюдается.хотя.бы.один.социальный.страх.

Коморбидность

Коморбидность. наиболее. часто. отмечается. со. следующими. психическими.расстройствами:

•. генерализованным.тревожным.расстройством;

•. биполярным.аффективным.расстройством;

•. тревожным.расстройством.личности;

•. зависимым.расстройством.личности.

В.целом.в.течение.жизни.социальная.фобия.достаточно.часто. сочетается.с.различными.хроническими.расстройствами.настроения.. В. 3–6. раз. повышен. риск. развития. дистимии,. депрессии. и. биполярного. аффективного. расстройства.. Практически. всегда. социальная. фобия. предшествует. аффективному. расстройству,. а.расстройство. .настроения.на.фоне.социальной.фобии.отличается. более.тяжелым.и.длительным.течением..Социальная.фобия.может. быть.коморбидна.с.различными.расстройствами.личности.

Наиболее.часто.наблюдается.сочетание.с.тревожным.расстройством. личности.. Установлена. генетическая. связь. социальной. фобии.с.тревожными.чертами.личности.и.застенчивостью..Это.говорит. о. том,. что. социальная. фобия. как. диагноз. I. оси. и. тревожное. (уклоняющееся).расстройство.личности.как.диагноз.II.оси,.а.также. застенчивость,. представляющая. собой. личностную. черту,. находятся.на.одной.континуальной.шкале.социальной.тревоги.

4.4. Этиология и патогенез

Психосоциальные модели и факторы

Теория выученного поведения

Данная. теория. рассматривает. три. возможных. механизма. развития.социальных.фобий:

38	Глава 4. Социальные фобии

•• прямое травматическое обусловливание (примерно у половины пациентов), включающее переживание различных неприятных социальных ситуаций и закрепление негативного отношения к этим ситуациям;

•• заместительное обусловливание при наблюдении за чьей-либо социальной неудачей, унижением или критикой в адрес другого;

•• научение по модели: родители больных с генерализованной социальной фобией вели социально изолированный образ жизни и обесценивали общение.

Эволюционная теория подготовленности Эмана

Возникновение социальных фобий с эволюционной точки зрения связано с влиянием иерархии господства. Такие социальные иерархии устанавливаются в процессе агрессивных столкновений между членами социальной группы. При этом побежденный индивид, как правило, демонстрирует страх и подчиненность, редко пытаясь избежать агрессивной ситуации. Подобные взаимоотношения обнаружены при наблюдении за социальным поведением обезьян.

В поддержку данной теории говорит тот факт, что социальные фобии чаще всего возникают в подростковом и детском возрасте, когда особенно актуальны самоутверждающееся поведение и борьба за господство в группе.

Результаты ряда экспериментов показывают, что люди склонны приобретать страхи перед социальными объектами, выражающими гнев, презрение и злобу. Такие социальные объекты, выражающие угрозу, могут обусловливать тревожные переживания даже в том случае, если они воспринимаются неосознанно. Этим можно объяснить иррациональный характер социальных фобий, когда субъект не может сознательно определить источник угрозы в социальных ситуациях.

Роль неконтролируемых событий

Участие в неконтролируемых событиях с негативной окраской и сочетающихся с социальными неудачами предрасполагает к развитию социальных фобий.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.4. Этиология и патогенез	39

Встреча.с.событиями,.которые.воспринимаются.как.неконтролируемые,.формирует.подчиненное,.неуверенное.поведение.и.приводит. к. пассивности. в. социальных. ситуациях.. Такие. субъекты. предполагают,.что.от.них.мало.что.зависит,.а.контроль.над.событиями.осуществляется.«могущественными.другими».

Модель самопредставления

Исходная.посылка.данной.модели.состоит.в.том,.что.индивид. стремится.произвести.особое.впечатление.на.окружающих,.однако. сомневается. в. своих. способностях.. Социальная. фобия. возникает. в.результате.взаимодействия.трех.факторов:

•. ожидания. и. переживания. оценки. окружающих. в. реальных. и.воображаемых.ситуациях;

•. мотивации.на.произведение.впечатления;

•. ощущения.недостаточной.собственной.эффективности.

Модель когнитивной уязвимости Бека—Эмери

Согласно.этой.модели.социально-тревожные.субъекты.в.жиз- ни.постоянно.оценивают.степень.потенциальной.угрозы.и.ищут. возможности.преодоления.таких.ситуаций..Однако.у.них.имеются. когнитивные. искажения. в. виде. нелогичных. и. негативных. мыслей. о. социальных. ситуациях.. Они. мешают. индивиду. адекватно.оценить.степень.угрозы.и.собственную.эффективность.

Специфика. социальной. фобии. состоит. в. том,. что. тревожные. предположения. индивида. о. своей. несостоятельности. перед. определенными.социальными.ситуациями.могут.обладать.силой.самосбывающегося.предсказания..Это.усиливает.имеющийся.социальный. страх,. блокирует. активность. индивида. в. межличностном. взаимодействии.и.подкрепляет.искаженные.убеждения.

Социально-тревожные. субъекты. склонны. ожидать. негативного.отношения.и.критики.со.стороны.окружающих..В.социаль.- ных..ситуациях..они..характеризуются..высокой..вигильностью. (см.. главу. 7. «Генерализованное. тревожное. расстройство»),. которая.заставляет.их.затрачивать.массу.усилий.и.времени.на.отслеживание.и.оценку.возможных.негативных.или.критических. сигналов.

40 Глава 4. Социальные фобии

Интегрированная стресс-диатез-модель Хаймберга

Рассмотренные выше модели описывают лишь частные элемен­ ты развития социальной фобии и не представляют полной этио­ патогенетической картины данного расстройства.

Модель Хаймберга охватывает множество факторов и механизмов развития социальной фобии и сводит их в единую картину, включая в себя пять последовательных компонентов, фактически являющихся этапами развития социальной фобии.

1. Действие генетических и средовых факторов:

•• генетические предпосылки;

•• тревожные родители;

•• неадекватные родительские установки в плане воспитания;

•• негативный опыт контакта с референтной группой, представителями противоположного пола.

2. Возникновение убеждений относительно социальных ситуаций:

•• представление о потенциальной опасности социальных ситуаций;

•• стремление к совершенству в поведении с целью снижения опасности социальных ситуаций;

•• представление об отсутствии способностей обеспечить должное поведение.

3. Построение прогноза в отношении отрицательных исходов социальных ситуаций:

•• неприятностей;

•• отказов;

•• унижения;

•• потери статуса.

4. Появление симптомов тревоги:

•• тревожное ожидание социальных ситуаций;

•• концентрация внимания на социально угрожающих стимулах;

•• негативные самоаттрибуции и негативная оценка себя в глазах других;

•• повышенное вегетативное возбуждение;

•• озабоченность и беспокойство, что тревога будет замечена окружающими.

5. Последствия тревоги:

•• формирование самоподкрепляющегося избегающего поведения;

•• нарастание эмоциональной и социальной дефицитарности;

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/