5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf4.4. Этиология и патогенез |
41 |
|
|
|
|
•. фиксация.на.негативной.оценке.своего.поведения;
•. завышенные.требования.к.своему.поведению,.формирующиеся.на.основе.перфекционизма.
Общие факторы риска развития социальной фобии
Установлен. ряд. неспецифических. факторов,. способствующих. развитию.социальной.фобии:
•. психиатрический. анамнез. у. родителей. (социальная. фобия,. тревожные.расстройства,.депрессия);
•. конфликты.между.родителями;
•. воспитание.по.типу.гиперпротекции;
•. отвергающая.привязанность;
•. жестокое.обращение.в.детстве;
•. отсутствие. эмоционально. близких. отношений. со. взрослым. в.детстве;
•. не.первый.ребенок.в.семье.(для.мужчин);
•. частые.переезды.в.детстве;
•. низкая.успеваемость.в.школе;
•. уходы.из.дома.
Социальная травматизация
В. этиологии. социальной. фобии. имеет. значение. негативный. социальный.опыт,.сформированный:
•. непосредственным. пребыванием. в. психосоциальных. травмирующих.ситуациях;
•. наблюдением.за.другими.в.подобных.ситуациях;
•. рассказами. окружающих. о. негативном. опыте. социального. взаимодействия.
Семейные этиологические факторы
Среди. семейных. этиологических. факторов. трудно. выделить. факторы,.которые.напрямую.способствуют.развитию.социальной. фобии.. Наиболее. вероятным. фактором. представляется. социальная. тревожность. родителей,. которая. может. оказывать. опосредующее. влияние. на. формирование. уязвимости. ребенка. к. социальной.фобии.во.взрослом.периоде.за.счет:
42 Глава 4. Социальные фобии
•• изоляции детей от социальных ситуаций;
•• недостаточного развития социальных навыков;
•• гиперпротекции, чрезмерного контроля за поведением ребенка;
•• критичного отношения к поведению ребенка;
•• демонстрации социального тревожного поведения с последующей интернализацией этой модели;
•• косвенного внушения тревожного отношения к социальным ситуациям в разговорах с ребенком.
В эксперименте было показано, что дети без социальной фобии благоприятно оценивали ситуации неопределенности, в то время как при наличии негативного отношения к таким ситуациям в семье отмечалось избегающее поведение детей.
Отмечается разница между негативными семейными факторами, способствующими развитию социальной фобии у мужчин и женщин.
Для мужчин имеет значение отсутствие одного из родителей или эмоционально близких лиц в детстве, у женщин социальная фобия связана с конфликтами между родителями и жестоким обращением в детстве.
Специфические когнитивные факторы
Установлена этиопатогенетическая роль специфических когнитивных факторов у пациентов с социальной фобией:
•• высокий уровень негативного самовосприятия в системе социального «я»;
•• по сравнению с лицами, не страдающими социальной тревогой, дольше сохраняется фиксация на негативной социальной информации;
•• отклонения в области внимания и запоминания угрожающей информации;
•• затруднено распознавание собственных социальных тревожных проявлений; склонность к негативной интерпретации ситуаций социальной неопределенности;
•• катастрофизм в интерпретации умеренно негативных социальных событий;
•• трудности переключения внимания с угрожающих факторов;
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4.4. Этиология и патогенез |
43 |
|
|
|
|
•. длительные.негативные.самокритичные.размышления.после. произошедших.событий;
•. трудности.усвоения.неугрожающих.значений;
•. негативные. ожидания. в. плане. социального. успеха. и. социальных.достижений.
Биологические модели и факторы
Нейрохимические концепции социальной фобии
В.нейрохимическом. этиопатогенезе. социальной. фобии. задействовано.несколько.нейротрансмиттерных.систем:
•. норадренергическая;
•. ГАМК-ергическая;
•. допаминергическая;
•. серотонинергическая.
В.этих. системах. обнаружены. следующие. патологические. изменения.
1..Латентная.норадренергическая.дисфункция.
2..Снижение. плотности. периферических. бензодиазепиновых. рецепторов.при.генерализованной.социальной.тревоге.
3..Нарушения.серотонинергической.чувствительности.
4..Пиковое.возрастание.кортизолового.ответа.при.воздействии.
психосоциального.стресса.
5..Снижение.уровня.активности.в.центральной.дофаминергической.системе.
6..При. социальной. фобии,. коморбидной. с. паническим. расстройством,. обнаружено. снижение. уровня. метаболита. дофамина. гомованиловой. кислоты. в. спинномозговой. жидкости.. Выявлено. 20%-ное. снижение. плотности. в. области. транспорта. дофамина.
в.стриатуме. и. снижение. потенциала. связывания. дофаминового. D2-рецептора.
Нарушения нейронной циркуляции
С.помощью.методов.позитронно-эмиссионной.томографии.вы- явлены.следующие.нарушения.нейроциркуляции.
44 Глава 4. Социальные фобии
1. Обнаружены очаги повышенной активности в областях мозга, ответственных за эмоциональные процессы. Патологические нейроциркуляторные круги подобны таковым при паническом расстройстве. Специфика патологической нейрональной активности при социальной фобии состоит в том, что она запускается социальными триггерами.
2. При просмотре фотографий эмоционально нейтральных лиц отмечено повышение нейрональной активности в амигдалярной области и гиппокампе.
3. Выявлено повышение кровотока в эмоциональных зонах мозга:
•• передней поясной извилине;
•• дорсолатеральной префронтальной коре;
•• орбитально-фронтальной коре;
•• островке.
4. Определяется значительное повышение нейрональной активности в амигдалярной области при демонстрации фотографий лиц с негативным выражением лица по сравнению с позитивным. Выраженность активности в данной области коррелирует с выраженностью симптомов социальной тревоги.
5. Нейрональная активность при восприятии негативных выражений лиц отмечена в передней поясной извилине. Кроме того, в этой же области значительно повышен уровень глутамата, который коррелирует с выраженностью симптомов тревоги.
6. Во время публичного выступления обнаружено выраженное снижение активности в язычной извилине и средней лобной извилине. Это снижение нейрональной активности трактуется как стратегия визуального избегания с целью снижения фобической тревоги в социальной ситуации.
7. В ситуации ожидания публичного выступления наблюдается повышение и чрезмерное возрастание активности в субкортикальных, лимбических и паралимбических зонах, а также корти кальной активности в передней поясной извилине и префрон-. тальной коре.
8. В ходе публичного выступления у здоровых людей отмечается повышение кортикальной активности, в то время как у субъектов с социальной фобией повышается активность подкорковых зон мозга.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4.4. Этиология и патогенез |
45 |
|
|
|
|
9..Обнаружена.генетическая.значимость.короткой.аллели.гена. транспортера.серотонина.в.повышенной.активности.правой.амигдалярной. области. в. процессе. публичного. выступления. и. формировании.социальной.тревожности.как.черты.личности.
10..В. ходе. терапии. антидепрессантами. СИОЗС. отмечается. снижение. активности. в. левой. темпоральной. коре. и. среднефронтальных.отделах,.амигдале,.гиппокампе..В.этих.же.зонах.после.лечения. определяется. снижение. кровотока. в. процессе. публичного. выступления.по.сравнению.с.состоянием.до.лечения.
Генетические аспекты
Существуют. ограниченные. данные,. свидетельствующие. об. определенном.участии.генетических.факторов.в.развитии.социальных.фобий..
Выделены.следующие.вероятные.факторы:
1..Семейный.риск.развития.генерализованной.социальной.тревоги. и. избегающего. расстройства. личности. примерно. в. 10. раз. выше.у.потомков.пациентов.с.социальной.фобией.в.первом.поколении.
2..Семейный.риск.частично.обусловлен.наследованием.уязвимости. и. частично. —. влиянием. семейного. окружения.. Однозначный.генетический.фактор.не.определен.
Близнецовые. исследования. выявляют. уязвимость. к. социаль- ной.фобии.в.28.%.случаев,.а.в.ряде.случаев.—.и.к.депрессии.
Генетическое. наследование. касается. определенных. личностных. особенностей,. которые. ассоциированы. с. развитием. социальной.фобии..К.ним.относятся:
•. поведенческая.ограниченность;
•. задержка.моторного.развития;
•. склонность.к.избеганию.
Чем. в. более. раннем. возрасте. проявляются. данные. особенности,.тем.сильнее.уязвимость.к.социальной.фобии.в.подростковом. периоде.
Выявлена. сильная. связь. социальной. фобии. с. участком. 16-й. хромосомы.в.зоне.кодирования.гена.транспорта.норадреналина.
46 |
Глава 4. Социальные фобии |
|
|
|
|
4.5. Течение и прогноз
Вбольшинстве случаев социальная фобия возникает в подростковом и раннем взрослом возрасте, редко после 25 лет. Чаще всего первая манифестация отмечается в подростковом или юношеском возрасте. Средний возраст начала расстройства — 19 лет. Расстройство быстро хронизируется.
Всвязи с какой-либо социальной ситуацией начало острое. Затем тревога уменьшается, но исподволь в течение месяца или даже нескольких лет формируется устойчивое избегание социальных ситуаций. Обращение за помощью происходит в среднем через 12 лет после начала расстройства.
Социальная фобия отличается выраженным хроническим течением и тенденцией к значительному нарушению психосоциального функционирования и качества жизни.
Независимо от уровня социальной поддержки приблизительно половина пациентов страдает от серьезного нарушения функционирования в разных сферах жизни.
Предикторы благоприятного течения и исхода:
•• начало в возрасте после 11 лет;
•• отсутствие коморбидности с другими психическими расстройствами;
•• высокий образовательный уровень.
Наличие коморбидного избегающего расстройства личности — фактор, снижающий вероятность ремиссии более чем на 40 %.
Всреднем длительность течения расстройства составляет 25 лет. Наиболее значимые предикторы выздоровления:
•• благоприятный социальный климат в детстве;
•• отсутствие сиблингов;
•• воспитание в небольшом городе;
•• начало — не ранее 8 лет;
•• небольшое количество сипмтомов;
•• отсутствие коморбидных проблем со здоровьем, депрессии, по
явление коморбидных расстройств до развития социальной фобии. Появление социальной фобии повышает вероятность развития депрессии в течение трех–четырех лет от начала фобии. В случае если депрессия уже была до начала социальной фобии, то послед-
няя способствует более неблагоприятному течению депрессии.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4.6. Дифференциальная диагностика |
47 |
|
|
|
|
4.6. Дифференциальная диагностика
До. постановки. диагноза. социальной. фобии. необходимо. исключить.все.другие.расстройства,.которые.могут.сопровождаться. избеганием.людей.и.нерациональным.социальным.страхом..Перечислим.данные.расстройства.
1..Специфические.расстройства.зрелой.личности:
•. тревожное;
•. шизоидное;
•. параноидное.
2..Шизофрения.и.подобные.психозы.
3..Депрессия.со.вторичным.избеганием.социальных.контактов.
4..Обсессивно-компульсивное. расстройство. при. наличии. социально.ориентированных.тревожных.обсессий.
5..Паническое.расстройство.с.агорафобией.
6..Дефицитарные.нарушения.социальных.навыков.вследствие. шизофрении.и.подобных.расстройств.
При. тревожном. расстройстве. личности. также. отмечаются. социальные. страхи. отвержения,. критики,. насмехательства,. унижения..До.настоящего.времени.эти.расстройства.не.разделены..
Субъекты. с. тревожным. расстройством. личности. имеют. сложившийся. стиль. поведения. и. образ. жизни,. в. меньшей. степени. сами.страдают.от.имеющихся.социальных.страхов.
При. параноидном. расстройстве. социальная. тревога. обусловлена. представлением. о. том,. что. другие. желают. причинить. вред. субъекту..В.отличие.от.этого.индивид.с.социальной.фобией.считает,.что.он.сам.может.вызвать.критику.и.негативное.отношение.со. стороны.других.
В.ряде.случаев.пациенты.с.паническим.расстройством.и.агорафобией.избегают.социальных.контактов.в.связи.с.тем,.что.они.боятся.потерять.контроль.или.сойти.с.ума.в.социальных.ситуациях.. В.отличие.от.социальной.фобии.при.паническом.расстройстве.отмечаются.панические.атаки,.возникающие.спонтанно,.независимо. от.социальных.факторов.
Социальная. тревога. с. избеганием. социальных. контактов. может. наблюдаться. при. шизофрении,. шизофреноподобных. расстройствах,.транзиторных.реактивных.психозах,.депрессии..В.этих.
48 |
Глава 4. Социальные фобии |
|
|
|
|
случаях социальное избегание обусловлено основным расстройством, и диагноз социальной фобии не выставляется.
Пациенты, перенесшие острые фазы шизофрении или подобных психозов, вследствие развития дефицита социальных навыков могут обнаруживать социальную тревогу и изоляцию. Кроме того, избегание социальных контактов может предшествовать развитию психотического расстройства.
В случае тяжелой депрессии социальная изоляция носит вторичный характер, обусловленный снижением социального интереса и удовольствия от межличностного взаимодействия. В отличие от депрессивных пациентов люди с социальной фобией хотели бы участвовать в социальном взаимодействии и получать удовольствие от общения.
4.7. Лечение
Фармакотерапия
Бета-блокаторы
Бета-блокаторы снижают вегетативное возбуждение. Прием данных препаратов перед публичным выступлением устраняет сердцебиение, дрожь, психосенсорные ощущения в процессе выступления. Наиболее часто используются:
•• пропранолол в дозе 20 мг;
•• атенолол в дозе 50 мг.
Обычно рекомендуется прием этих препаратов за 45 минут до встречи с социальной ситуацией. Бета-блокаторы редуцируют страх публичного выступления, не влияя на когнитивные функции.
Антидепрессанты
Антидепрессанты СИОЗС предлагаются как препараты первого выбора в лечении социальной фобии. Они хорошо переносятся, отличаются удобством приема и контроля за дозировками.
Наиболее рекомендуемым антидепрессантом СИОЗС является пароксетин. Установлено, что от 1/4 до 2/3 пациентов положи-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4.7. Лечение |
49 |
|
|
|
|
тельно. реагируют. на. прием. пароксетина. в. дозе. 40. мг/сут.. Также. пароксетин.может.быть.эффективен.и.в.меньшей.дозе.—.20.мг/сут.. Длительность.острого.курса.лечения.не.должна.быть.менее.12.недель.
Флувоксамин.обладает.эффективностью.в.дозе.150–200.мг/сут. при.лечении.в.течение.12.недель..Эффект.отмечается.почти.у.половины.пациентов.
Сертралин. в. варьирующих. дозировках. 50–200. мг/сут. эффективен.в.53.%.случаев.в.течение.20.недель.терапии.
Эсцитолопрам.в.дозе.10–20.мг/сут.эффективен.у.54.%.пациен- тов.при.длительности.курса.лечения.не.менее.12.недель.
Венлафаксин. наряду. с. СИОЗС. обладает. эффективностью. в.лечении.социальной.фобии..Венлафаксин.продленного.действия. в.дозах.75–225.мг/сут.при.длительности.курса.лечения.12.недель. отличается.хорошей.переносимостью.и.редуцирующим.действием. как. на. симптомы. социальной. тревоги,. так. и. нарушения. социального.функционирования..Эффективность.венлафаксина.отмечается.в.58.%.случаев,.а.у.31.%.пациентов.его.прием.способствует.развитию.ремиссии.
Бензодиазепины
Бензодиазепиновые. транквилизаторы. обладают. выраженным. действием. на. симптомы. тревоги,. в. том. числе. и. при. социальной. фобии.
Клоназепам.в.дозе.0,5–3.мг/cут.обнаруживает.эффективность.
в.78. %. случаев,. редуцируя. симптомы. тревоги,. избегания,. повышает.самооценку.
Альпразолам.также.отличается.проверенной.эффективностью.
в.лечении. социальной. фобии.. Однако. при. прекращении. приема. альпразолама.в.последующие.два.месяца.часты.рецидивы.
Указанные. транквилизаторы. (клоназепам. предпочтительнее). характеризуются.быстрым.действием,.хорошей.переносимостью.
Недостатки.бензодиазепинов.известны:
•. потенциальная.подверженность.пациентов.к.зависимости;
•. привыкание;
•. синдром.отмены;
•. более.низкая.эффективность.при.наличии.коморбидной.депрессии.
50 |
Глава 4. Социальные фобии |
|
|
|
|
Как правило, при социальной фобии данные препараты не являются препаратами первого выбора. Они могут назначаться в случае тяжелых нарушений функционирования при неэффективности антидепрессантов и психотерапии.
Ингибиторы МАО
Впрошлом ингибиторы МАО считались самыми эффективными препаратами в лечении генерализованной социальной тревоги.
Фенелзин отличается эффективностью примерно в 70 % случаев в дозах 45–90 мг/сут.
Транилципромин эффективен в дозах 40–60 мг/сут в 80 % случаев.
Внастоящее время ингибиторы МАО не являются препаратами первой линии в связи с необходимостью соблюдения специфической диеты, ограничениями по медицинским показаниям, повышенной вероятностью гипертонических кризов и другими частыми побочными эффектами.
Другие препараты и комбинации
Комбинация клоназепама в дозах 1–2 мг/сут и пароксетина
вряде случаев способствовала улучшению состояния пациента по сравнению с монотерапией пароксетином.
Габапентин показал свою эффективность в 40 % случаев в дозе 2,900 мг/сут.
Прегабалин в больших дозировках до 600 мг/сут был эффективнее плацебо в течение 10-недельного курса терапии.
Атипичные нейролептики оказались достаточно эффективны
втерапии социальной фобии.
Кветиапин в дозе 250 мг/сут вызвал терапевтический ответ в 70 % случаев.
Оланзапин также был эффективнее плацебо.
Новые подходы к терапии вегетативных проявлений социальной фобии связаны с применением ботулина. В одном из исследований ботулин вводился однократно внутрикожно в подмышечные области в сочетании с терапией пароксетином. В результате был получен терапевтический эффект, превосходящий таковой
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/