5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

ромов не обнаруживала такой избирательной связи со временем развития заболевания. Она включает синдромы неврозоподобные и бредовые При­ веденные количественные соотношения синдромов в связи с длительностью болезни имеют значение для определения прогноза заболевания по мере его течения.

Другой характеристикой, дополняющей прогностическую оценку рас­ пределения синдромов в популяции, являются данные о их соотношении на различных этапах заболевания. Эти показатели иллюстрируют коли­ чественные сдвиги в распределении синдромов по мере перехода заболе­ вания с одного этапа к другому через смену синдромов. Динамика распре­ деления синдромов по этапам заболевания отражает картину общих сдви­ гов психических расстройств у больных в сторону более глубокого уровня поражения и увеличения удельного веса синдромов, свойственных более глубокому уровню психических нарушений.

Вместе с тем можно отметить постоянно высокий процент на всех эта­ пах развития болезни таких синдромов, как сверхценные образования и неврозоподобные, а также несистематизированные бредовые идеи Последнее, как можно полагать, обусловлено не только наличием в общей популяции больных шизофренией с вялым течением процесса. Это связано также со стабилизацией процесса у некоторых больных и преобладанием

вих клиническом состоянии расстройств неврозоподобных или бредовых.

Впопуляции больных с приступообразным течением имеются синдромыприступы, 2/3 из которых проявляются в первые 9 лет заболевания, как-то: депрессивный, депрессивно-параноидный, онейроидный, острый бредо­ вой, тревожно-боязливые возбуждения и люцидно-кататонический ступор, причем первые 4 встречаются преимущественно в пределах первых 4 лет болезни, а последние на 5—9-м году заболевания. Приступы с нерезко выраженными маниакальными расстройствами и паранойяльной симпто­ матикой чаще встречаются во 2-м и 3-м десятилетии заболевания Осталь­ ные распределены более или менее равномерно в пределах 30-летнего периода заболевания.

Таким образом, можно отметить, что острые приступы, включающие депрессивную и бредовую симптоматику, возникают преимущественно

впервые годы заболевания.

Распределение отдельных синдромов приступов в связи с этапами

болезни (порядковые номера смены приступов) выявляет существенные изменения. Число приступов, протекающих с маниакальными расстрой­ ствами и депрессиями с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, нарастало по мере течения болезни. Процент других приступов по мере динамики болезни незначительно снижался. Таким образом, данные о синдромологической динамике с учетом длительности этапа течения болезни имеют как общее значение для прогностической оценки популя­ ции больных шизофренией, так и для определения прогноза отдельных наблюдений.

Для общей прогностической оценки имеет также значение определение показателей распределения отдельных синдромов в связи с различными сроками длительности заболевания и его отдельными этапами (порядко­ выми номерами смены синдромов или очередными приступами). Они могут быть применены в качестве модели для оценки экстенсивного пока­ зателя синдромов, если известны в отношении исследуемой популяции такие ее характеристики, как длительность заболевания или порядковые номера смены синдромов. Экстраполирование этих данных на популяцию больных шизофренией, в отношении которой отсутствуют дифференциро­

221

ванные клинические данные, помогает установить возможную психопа­ тологическую картину состояния больных на конкретный период. Послед­ нее важно для решения многих практических вопросов по разработке мер улучшения психиатрической помощи и профилактики. Эти данные могут быть привлечены как модель для анализа различных популяций больных шизофренией с целью выявления роли различных факторов в происхождении отдельных форм шизофрении и особенностях их дина­ мики.

Для перспективного прогноза имеют значение учет экстенсивных показателей синдромов в различные временные сроки и этапы (смены синдромов) в процессе динамики болезни.

В оценке терапевтической эффективности при шизофрении как в более ранних, так и в настоящих работах встречаются различные, а нередко и противоречивые высказывания. Это обусловлено рядом причин, к наи­ более существенным из них следует отнести: отсутствие надежных харак­ теристик возможности спонтанного улучшения при шизофрении, выбороч­ ное™ исследований по определению результатов лечения и др. Оценка терапевтической эффективности при шизофрении на популяции больных с синдромологической идентификацией позволила выявить определенную избирательность реакции больных шизофренией на терапию в связи

сособенностями их состояния.

Убольных шизофренией с синдромами, типичными для прерывисто текущей шизофрении, при лечении психотропными средствами по сравне­ нию с терапией, применявшейся ранее, значительно сократились сроки пребывания в стационаре. Однако регулярная поддерживающая терапия оказалась неэффективной в предупреждении повторных стационирований больных шизофренией с приступообразным течением. Число повторных поступлений в стационар больных с синдромами непрерывно текущей шизофрении, в частности параноидной, под влиянием психотропных средств существенно не изменилось, в то же время регулярная поддержи­ вающая терапия у этих больнах была эффективной в профилактике повтор­ ных стационирований.

Приведенные данные анализа терапевтической эффективности наибо­ лее распространенных видов лечения шизофрении, применявшихся в ста­

ционарных и внебольничных условиях, помогают уточнить показания к их назначению и определить более резистентные формы клинических проявлений заболевания.

При оценке трудоспособности и формы профессиональной активности больных обращает на себя внимание довольно высокая их социально­ трудовая адаптация и реадаптация. Около половины больных были заняты различными видами трудовой деятельности на производстве, а более половины из них не имели инвалидности. Однако следует иметь в виду, что эти данные имеют значение в рамках определенного понимания кли­ нического содержания шизофрении и сходных показателях ее распростра­ ненности. Меньшие показатели распространенности шизофрении обычно идут за счет выявления наиболее выраженных по прогредиентности форм шизофрении, при которых показатели работоспособности будут ниже. В таких условиях сравнительное рассмотрение и экстраполирование настоящих данных нужно проводить с учетом форм течения шизофрении и конкретного состояния больных. Подробные характеристики психопа­ тологической структуры и динамики отдельных форм шизофрении позво­ ляют с определенной вероятностью устанавливать у больных клинико­ трудовой прогноз.

222

Формы заболевания, будучи слишком широкими клиническими поня­ тиями, дают довольно общие представления о социально-трудовом при­ способлении больного и прогнозе. Для определения индивидуальной рабо­ тоспособности больного и ее прогноза, помимо формы заболевания, важно знать и состояние (синдром) больного. Имеется зависимость общей и про­ фессиональной работоспособности больных от их состояния. Вместе с тем при отдельных синдромах с относительно неглубоким поражением пси­ хики у больных не наблюдалось существенного различия как в видах выполняемой работы, так и в показателях групп инвалидности. По-види- мому, в этих состояниях работоспособность больных больше зависела от условий их труда и других факторов, чем от структуры психических нарушений. Здесь следует отметить высокие показатели социально-тру­ довой адаптации больных с нерезко выраженными изменениями личности. Стабилизация процесса без глубоких психических расстройств обеспечила им хорошую социально-трудовую адаптацию.

Анализ данных работоспособности популяции больных показывает, что многие из них с вяло текущим процессом и периодической формой шизо­ френии за период заболевания смогли овладеть сложными профессиями и получить высшее образование. Это обстоятельство дает основание для положительного решения вопроса в рекомендациях о поступлении на учебу

ввысшие учебные заведения, о продолжении учебы или работы больными

сэтими формами заболевания. Особенно это имеет значение для больных

свяло текущей шизофренией, которая часто начинается в раннем воз­ расте. Последнее указывает на то, что вялое течение процесса не исклю­ чает у больных возможности хорошей компенсации и достаточно успешного овладения новыми знаниями и профессиями. Оценивая прогноз работо­ способности больных шизофренией, следует также отметить группу боль­

ных ядерной шизофренией (злокачественной и параноидной). Довольно значительный процент из них смогли отработать необходимый трудовой стаж и получали пенсию. Эта группа больных нуждается в специальном изучении для установления факторов, способствующих их успешной соци­ ально-трудовой реадаптации при столь тяжелом течении заболевания. Этот факт указывает на большие возможности в социально-трудовой реадап­ тации и у больных с резко прогредиентным течением заболевания. Обра­ щает на себя внимание несоответствие данных о видах профессиональной занятости больных с бредовыми синдромами с показателями их групп инвалидности. Среди них значительный процент с неоформленной инва­ лидностью, что говорит о необходимости более активной социально-тру­ довой помощи этой группе больных.

EPIDEMIOLOGY OF SCHIZOPHRENIA

N. М. Zharikov

The confirmance of some etiological hypotheses, an etiological evaluation of the role ot endogenous factors in the pathogenesis of schizophrenia, problems of organization and planning, a search for approaches to a more efficacious social-working adaptation of patients, a wide scope evaluation of the effectivity of therapeutical measures — these are the issues far from being complete which are being posed by epidemiological studies. The advantages of this area consists not in separate studies, but of the entire patient population and the introduction of quantitative methods of estimation of the achieved results.

However, this branch of psychiatry is insufficiently elaborated, it has no reliable method of identification of patients, there are many difficulties in screening and conse­ quently in reproducting the results. Nevertheless, the recent achievements attained in

223

the clinical typology of schizophrenia permitted to solve some methodological problems in a new way* For example, rather efficacious appaered to be the method of identification of psychopathological disorders made according to previously elaborated descriptive model syndroms. A study of the schizophrenic population with the aid of this method permitted to recieve detailed socio-demographic data, statistical characteristics of the development of the disease and some other evidence. Of the most important and reliable stable results are the following: 1) the identification of patients is accomplished signifi­ cantly later compared to the genuine onset of disease; 2) slowly progressive (sluggish) and attack-like forms of disorders are the most prevalent in the population; 3) malignant forms («nuclear») are most frequent in males, attack-like in females; 3) the onset of the disease in males is earlier in all forms than in females.

A study of therapeutical possibilities in a schizophrenic population depicted that treatment by psychotropic drugs of attack-like forms of schizophrenia significantly reduced the hospital stay of such patients. At the same time maintenance therapy was not in the position to prevent repeated attacks and consequently referrals to hospitals. In general,

the frequency of referrals to in-patient services of	patients with continuous forms of
schizophrenia treated by psychotropic drugs did not	change. However, in cases where
maintenance therapy was carried out, the frequency	of repeated admission was lower.

A study of working adaptation displayed that it depends upon the form of schizophre­ nia, the clinical state of the patient, the duration of the disease, social conditions and activities in accomplishing rehabilitative measures by the medical personnele.

It should be noted that at the moment of observation more than half of the patients were engaged in some form of work. Many patients with slowly-progressive forms of schizophrenia (including attack-like forms) during the period of illness acquired new complex professional skill and graduated from higher institutiones. Such facts require an elaboration of more differentiated recommendations, based on new evidence concerning the prognosis of effectivity in learning and working capacity of schizophrenic patients.

ПАТОЛОГИЯ ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ	7
ПРОЦЕССОВ

Основной задачей экспериментально-психологических исследований явля­ ется изучение закономерностей нарушения п с и х и ч е с к и х п р о ­ ц е с с о в при той или иной патологии. Актуальность такого рода иссле­ дований, их необходимость в системе мультидисциплинарного изучения психических болезней, в частности шизофрении, не требуют сейчас какихлибо дополнительных доказательств. Эти вопросы, а также основные принципы построения современных экспериментально-психологических исследований нарушения психических процессов при шизофрении и место этих исследований в изучении данной болезни были подробно рассмотрены и изложены нами ранее (Ю. Ф. Поляков, 1966, 1968, 1969).

В изучении особенностей нарушенного функционирования мозга при шизофрении на уровне анализа психической деятельности особое место занимает экспериментально-психологическое исследование п о з н а в а ­ т е л ь н ы х п р о ц е с с о в — м ы ш л е н и я , в о с п р и я т и я .

Вистории изучения шизофрении всегда отмечался повышенный интерес

кособенностям познавательной деятельности (прежде всего мыслительной) больных. Они давно привлекают внимание многих исследователей шизо­ френии независимо от взглядов на сущность этого заболевания, незави­ симо от различий школ и направлений. В литературе отражено много попыток как со стороны клиницистов-психиатров, так и экспериментато- ров-психологов раскрыть природу, понять суть изменений познаватель­ ной деятельности при шизофрении, выяснить роль и место их в общей картине болезни, в ее патогенезе.

Такой интерес и внимание обусловлены прежде всего объективным зна­ чением нарушений познавательных процессов в картине болезни, их местом и ролью среди других клинических проявлений шизофрении.

Нарушения познавательной деятельности, в первую очередь мысли­ тельной, играют весьма существенную роль в клинической картине, являясь одной из причин социальной и трудовой неполноценности больных. Проявления нарушений мышления являются одним из основных симпто­ мов шизофрении и используются в клинической практике в качестве важ­ ного критерия дифференциальной диагностики. Изменения познавательной деятельности тесно связаны с существенными патогенетическими факторами’болезни. Выражается это в клинических фактах, свидетельствующих

отом. что эти изменения сопровождают болезнь на всем ее протяжении

ив своих психопатологических проявлениях значительно отличаются от Соответствующих изменений, возникающих при других психических

болезнях.

Следует подчеркнуть, что, рассматривая проблему нарушений позна­ вательной деятельности при шизофрении, мы имеем в виду не все возмож­ ные и наблюдающиеся в течении болезни виды ее патологии, а те изме­

15 Шизофрения

225

нения мышления и восприятия, проявления которых отражаются психо­ патологически в так называемых негативных изменениях, в негативных симптомах болезни, относящихся к стойким, малообратимым изменениям личности, характерным для шизофрении. Сюда, таким образом, не отно­ сятся все те разнообразные нарушения мышления и восприятия, которые, развиваясь довольно быстро, характеризуясь динамичностью и, как пра­ вило, обратимостью под влиянием терапии, типичны для острых психо­ тических состояний и наблюдаются в картине различных синдромов — кататонических, галлюцинаторно-параноидных, парафренных и т. д. В наших исследованиях речь идет о тех изменениях познавательных процессов, которые, характеризуясь стойкостью (стабильностью или про­ гредиентностью) и входя в структуру различных синдромов, могут^наблюдаться с самого начала болезни (даже до манифестных ее проявлений), наиболее отчетливо выступая вне острых состояний, при непрерывном вялом течении процесса или в ремиссиях с дефектом. Именно эти изме­ нения порождают проблему своеобразия шизофренического слабоумия.

Говоря об актуальности изучения интеллектуальных и перцептивных процессов при шизофрении, можно отметить, что за последние годы интерес к их исследованиям (главным образом на путях экспериментальной пси­ хологии) во многих странах заметно вырос. Расширяется и круг проблем, при рассмотрении которых используются различные характеристики мыш­ ления и восприятия больных н для успешного решения которых^необходимым является знание закономерностей изменения структуры (проте­ кания) самих познавательных процессов.

Одной из наиболее старых (но не устаревших) проблем этого круга, обусловливающих значимость экспериментально-психологического иссле­ дования закономерностей изменения познавательных процессов, является проблема своеобразия негативных психопатологических проявлений мыш­ ления и восприятия при шизофрении. Тем общим, что объединяет подав­ ляющее большинство клиницистов независимо от их взглядов на природу, сущность и течение шизофрении, является подчеркивание именно необыч­ ности, причудливости расстройств мышления при шизофрении, невоз­ можность приложить к ним известную «мерку» слабоумия, которое встре­ чается при других психических заболеваниях, в частности при органи­ ческих поражениях мозга. Еще Kraepelin, выделяя в качестве самостоя­ тельной нозологической единицы dementia ргаесох, объединял этим понятием случаи, характеризующиеся признаками первичного слабоумия, имевшего особую картину, в которой сознание и ориентировка сохраняются долго, а память страдает мало. М. Bleuler подчеркивает, что при шизо­ френии никогда не встречаются те мнестические и интеллектуальные нарушения, которые характерны для органических мозговых заболеваний. М. О. Гуревич ту же мысль выражал так: «Интеллектуально-мнестические выпадения при шизофрении не выступают на первый план... Слабоумие шизофреников отличается от типичного органического слабоумия. При нем интеллект и память формально и потенциально остаются сохраненными». Говоря о своеобразии шизофренического слабоумия, О. В. Кербиков писал, что оно «состоит в том, что прежний запас знаний длительное время остается относительно сохранным, не обнаруживается грубых расстройств памяти. Если концентрировать внимание больного, то он, в состоянии иной раз произвести довольно сложные счетные операции...». По мнению многих авторов, в отличие от патологии мышления при орга­ нических поражениях центральной нервной системы, когда одновременно нарушаются способности к воспроизведению, синтезу, абстрагированию,

226

концентрации внимания и т. д., при шизофрении больные, иногда даже с грубым дефектом, могут неплохо выполнять некоторые виды довольно сложной мыслительной деятельности (цифровые операции, решение кон­ структивно-пространственных задач, игра в шахматы и т. п.), демонстри­ руя при этом неплохую способность концентрации внимания и воспро­ изведения усвоенного ранее материала.

Исходя из общепсихологических концепций, авторы предлагали различ­ ные объяснения этого необычного вида патологии мышления.

Так, некоторые исследователи исходили из принятого в функциональ­ ной психологии противопоставления интеллекта как совокупности изоли­ рованных психических способностей и мышления, сущность которого усматривалась в «интрапсихической активности», интегрирующей и регу­ лирующей интеллектуальные функции. При этом они полагали, что у боль­ ных шизофренией нарушается мышление при сохранности «предпосылок интеллекта».

Gruhle, Beringer и др. полагали, что при шизофрении отсутствует раз­ рушение интеллекта. Потенциальная сохранность мышления, когда стра­ дают не отдельные интеллектуальные способности, а лишь умение ими пользоваться, резко отличает больных шизофренией, по мнению этих авторов, от больных с органическими поражениями мозга. Факты, свиде* тельствующие о сохранности памяти у больных шизофренией при свое­ образном нарушении мышления, послужили основой для выдвинутого рядом авторов тезиса о разобщении, нарушении использования прошлого опыта в процессе актуального мышления. Так, Е. Bleuler говорил об отры­ ве мышления от опыта больных шизофренией вследствие разрыхления ассо­ циаций, ведущего к установлению ложных, не соответствующих прошлому опыту связей. Другие авторы (Beringer, Berze) пытались объяснить разоб­ щение мышления больных шизофренией, исходя из противопоставления продуктивного и репродуктивного мышления. По мнению Berze, разоб­ щение мыслительного задания с опытом прошлого является следствием «гипотонии сознания», которое ведет от «активной продукции к голой репродукции». Beringer же видел причину разобщения в недостаточности «интенциональной дуги», когда суждения больных шизофренией каждый раз строятся заново и задача решается без учета имеющегося опыта и зна­ ний. Таким образом, независимо от квалификации и трактовок, которые оказываются весьма различными у разных авторов, существует ряд объек­ тивных характеристик проявлений нарушенной познавательной деятель­ ности, которые отмечаются большинством клиницистов, характеризующих своеобразие мышления при шизофрении.

Эти клинические характеристики, не давая сами по себе возможности понять характер нарушенного протекания процессов мышления (хотя они могут и должны служить ориентирами для построения рабочих гипотез соответствующих экспериментальных исследований), постоянно стимули­ ровали и стимулируют исследователей к раскрытию сущности изменений познавательных процессов. И дело не только в субъективном желании

ипотребности понять этот странный клубок особенностей, это парадок­ сальное сочетание, необъяснимое с точки зрения «нормальной психики»,

ине имеющее аналогий среди других известных видов ее патологии.

Необходимость исследования закономерностей измененного протекания познавательных процессов, лежащих за этими проявлениями, диктуется более глубокими мотивами. Эти мотивы связаны прежде всего с тем, что изменения познавательных процессов (конечно не только они) могут выражать то «особенное», то своеобразие патологии мозговой деятельности,

15* 227

которым, в частности, эта болезнь отличается от других психических заболеваний, от других видов патологии мозга.

Важным моментом, определяющим интерес и объективную значимость изучения особенностей познавательных процессов при шизофрении, свя­ занных с негативными психопатологическими ее проявлениями, является и клиническое значение самих этих проявлений — стойких, необратимых изменений личности. Психопатологическая характеристика негативных изменений психики при шизофрении остается на сегодня одним из клини­ ческих критериев, цементирующих понятие шизофрении и отграничи­ вающих круг этих больных от больных другими психическими заболе­ ваниями.

Еще одной клинической проблемой, решению которой может послужить раскрытие закономерностей измененного протекания психических (в дан­ ном случае познавательных) процессов, лежащих за своеобразными нега­ тивными проявлениями шизофрении, является проблема давно подмечен­ ного клиницистами сходства некоторых из проявлений болезни (относя­ щихся к характеристике эмоциональных, волевых, мыслительных и других проявлений) с определенными чертами психики, наблюдаемыми у здоро­ вых родственников больных, и с особенностями психики, отмечаемыми как преморбидные у самих больных. Использование результатов экспе­ риментально-психологического изучения познавательных процессов в этой связи, возможно, послужит раскрытию внутренней связи этих явлений и решению некоторых вопросов генетического изучения шизофрении.

ОднакоТнзучение закономерностей изменения познавательных процессов при шизофрении имеет значение не только в связи с проблемой «качествен­ ного», структурного своеобразия негативных психопатологических про­ явлений, но и в связи со своеобразием их места и динамики в течении шизофрении по сравнению с другими психозами. Как уже отмечалось выше, они существуют на всем протяжении болезни, могут наблюдаться с самого начала ее, предшествуя даже манифестным проявлениям заболе­ вания. Негативные проявления изменений психики при шизофрении (их выраженность) характеризуются относительной независимостью от про­ дуктивных психопатологических ее проявлений. Темп нарастания нега­ тивных изменений личности может не соответствовать темпу движения продуктивных расстройств при шизофрении. К тому же первые могут характеризоваться (при некоторых вариантах болезни) значительной стабильностью, несмотря на наличие других клинических признаков раз­ вивающегося процесса. Все это значительно отличает негативные психо­ патологические проявления у больных шизофренией от таковых при других психических болезнях и прежде всего при органических заболеваниях головного мозга. Если при последних негативные расстройства (стойкие, необратимые нарушения психики) нарастают к концу болезни по мере ее течения и могут быть поняты как выражение деструктивных тенденций («поломки»), результатом перехода функциональных нарушений в орга­ нические, то при шизофрении дело обстоит не так и требуется искать иное объяснение происхождения этих изменений психики.

Все эти особенности дают почву для различных гипотез, лежащих в русле как биологических, так и психодинамических концепций шизо­ френии. Влияние социальной среды, воспитания, внутрисемейных отно­ шений, нарушение нейрофизиологических параметров в течении болезни, влияние генетических факторов — вот лишь часть обсуждаемых в лите­ ратуре альтернатив по поводу детерминации этих особенностей психики больных шизофренией. Получение однозначных ответов на эти вопросы

228

необходимо не только для понимания сути данных психопатологических явлений самих по себе, но и для вскрытия существенных механизмов болезненного процесса, а это в свою очередь требует изучения природы и характера нарушений мозговой деятельности, лежащих за этими прояв­ лениями. Успешность решения этой одной из центральных проблем в боль­ шой мере зависит от раскрытия закономерностей изменения познаватель­ ных процессов, проявляющихся в негативных психологических феноменах.

За последние годы интерес к изучению расстройств мышления и восприя­ тия у больных шизофренией усилился.

Так, ряд авторов (Payne, Mattusek и George; Weckowicz и Blewett) про­ водят экспериментально-психологические исследования и предпринимают детальный разбор изменений мыслительной и перцептивной деятельности

больных,	интерпретация выявленных изменений в одних случаях идет
в плане	нарушения	коркового торможения (Payn, Mattusek, George),
в других	— делается	вывод о нарушении фильтрующей функции рети­
кулярной	формации	(Weckowicz). К сожалению, эти выводы остаются

лишь гипотетическими, так как никто из авторов не предпринял попытки проверки своих предположений более непосредственно, с использованием методов нейрофизиологии. Другие исследователи (Erlenmeyer-Kimling, Chapman, Cameron, McConaghy, Reynolds, Shields), приводя эксперимен­ тально-психологические исследования или основываясь на теоретическом анализе уже имеющихся литературных данных об особенностях мышления и восприятия больных шизофренией, пытаются использовать эти данные в плане выявления патогенетической (и даже этиологической) роли нару­ шений познавательной деятельности в развитии шизофренического про­ цесса. Многие из этих попыток базируются на психодинамических пози­ циях (Cameron, Chapman, Reynolds), с которых изменения познавательных функций расцениваются прежде всего как нарушения социальных связей субъекта, причинно обусловливающие развитие остальной симптоматики болезни. Однако другая часть авторов (Erlenmeyer-Kimling, McConaghy, Shields) развивают свои взгляды на патогенетическую роль нарушений познавательной деятельности, исходя из признания биологической природы шизофрении.

Еще один аспект рассмотрения особенностей познавательной деятель­ ности больных шизофренией связан с проблемой генеза самих этих особен­ ностей. Основной круг этих работ (Lidz, Rosman et al., Wynne, Singer, Lahn et al.) группируется вокруг фактов, свидетельствующих о сходстве определенных особенностей мышления и речи больных шизофренией и их здоровых родителей (речь идет о сходстве феноменологическом). В связи с феноменологическим характером этих фактов при полной неизвестности закономерностей нарушения лежащих за ними познавательных процессов (вопрос об этом и не ставится никем из авторов) трактовка их идет в прямо противоположных направлениях. Если Lidz, Wynne и Singer объясняют их как результат влияния среды, воспитания, отражения внутрисемейных отношений, то McConaghy и Lahn склонны видеть за ними действие гене­ тических факторов. В связи с проблемой генетического изучения шизо­ френии существует круг вопросов [природа наследования, структура

«шизофренической конституции», предиспозиционные факторы, так назы­

ваемые психологические «преимущества» (адвантаж) больных и их род­ ственников и т. д.], для решения которых за последнее время все более активно привлекаются данные об особенностях интеллектуальной и пер­ цептивной деятельности больных и их родственников. В сводном докладе на Международной конференции по генетике шизофрении (Модзли Гос­

229

питаль, Лондон, 1967) Shields, говоря о перспективах генетических иссле­ дований этой болезни, отметил, что «одним из плодотворных путей может быть изучение перцептивных и других познавательных изменений психики, которые могут составлять часть предрасположения (к болезни)». Не вда­ ваясь в анализ этих работ (частично о них будет сказано дальше), отметим лишь, что, к сожалению, они тоже основываются не на анализе измене­ ний (нарушений) самих познавательных процессов, а на характеристике феноменов измененного мышления и восприятия.

Даже такой беглый перечень проблем, связанных с особенностями мыш­ ления и восприятия больных шизофренией, свидетельствует о той значи­ мости, которую имеет исследование измененного протекания (структуры) познавательных процессов при этой болезни. Однако несмотря на то, что в истории изучения шизофрении особенностям познавательной деятель­ ности больных уделялось столь большое внимание, до сих пор нет какойлибо ясности и единства взглядов как в отношении сущности и природы изменений мышления и восприятия, так и в отношении их места и роли в развитии болезни. Несмотря на большое число описаний и выявленных

закономерностей	п р о я в л е н и й этих особенностей, о закономерно­
стях изменений	познавательных п р о ц е с с о в , лежащих за ними

(так же как о патофизиологических закономерностях), известно очень мало. По существу закономерности нарушения этих процессов при шизо­ френии до последнего времени почти не изучались.

Одной из главных причин такого положения была ошибочность самих путей, на которых пытались найти решение вопроса о природе и струк­ туре изменений этих процессов. Неправильное решение исходного вопроса о природе и детерминации психического приводило к тому, что при всех различиях, существующих между феноменологически-психологическими направлениями в психиатрии, концепциями психоморфологизма, подхо­ дами с позиций ассоциационизма, бихевиоризма и психоанализа, во всех этих случаях изучение закономерностей нарушения познавательных процессов при шизофрении либо откровенно игнорировалось, либо под ними понималось нечто весьма далекое от действительной их структуры и закономерностей. Одной из ошибок, затруднявших изучение законо­ мерностей нарушения познавательных процессов при шизофрении, явля­ лось отождествление психопатологических проявлений с характеристикой закономерностей самих психических процессов. До сих пор недостаточно ясно осознается, что та или иная картина, создаваемая психопатологи­ ческими феноменами, не дает непосредственной характеристики самих нарушенных психических процессов, а есть лишь результат их нарушения и, более того, это есть результат нарушения физиологических, биохими­ ческих и т. д. процессов. Эта ошибка приводит к тому, что образная харак­ теристика внешних проявлений принимается за определение, выражающее суть явления (на психическом уровне). Неосознанное использование этих подменных, необоснованно отождествленных понятий сказалось на суще­ ствующих взглядах на природу мышления при шизофрении, существенно затрудняя нахождение правильного подхода к изучению этого вопроса. Зафиксировано это в таких понятиях, как, например, «разноплановость мышления», «вычурность» его, «соскальзывание», «расщепление», «атак­ сия» и т. д. Это широкие распространенные характеристики мышления при шизофрении. Но в действительности они лишь образно характеризуют то, как мы воспринимаем проявления нарушений (в виде высказываний и поступков больных), совсем не означая, что именно таким образом (в виде «соскальзывания», «расщепления» и т. п.) нарушены сами мысли­

230