5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

ническом и наследственном отношении едина и что наследуется в первую очередь тяжелое слабоумие. Несколько позднее Leonhard сделал аналогич­ ное заключение. На основании тщательного клинического анализа он выде­ ляет группу семей больных злокачественной системной шизофренией и отмечает, что по сравнению с несистемной она значительно менее отяго­ щена. Leonhard, как и М. Bleuler, не ожидал, что самые тяжелые, прогре­ диентные формы шизофрении окажутся наименее отягощенными манифе­ стными формами психозов.

Было также показано (Leonhard, М. Bleuler, Slater), что психозы у близ­ ких родственников в подавляющем большинстве случаев удивительно похожи на психоз пробанда в смысле степени прогредиентности. Slater утверждает, что так часто встречающееся клиническое сходство психозов у близких родственников не может быть объяснено простой случайностью. По его мнению, преморбидные особенности, возраст начала психоза, его форма и исход находятся под генетическим контролем. Эти последние утверждения также вступили в известное противоречие с тем, что было известно раньше. Более ранние исследователи (Elsasser) говорили о пол­ ной «взаимозаменяемости» различных форм шизофрении внутри семьи в том смысле, что в одной и той же семье могут встречаться разные по тяже­ сти случаи шизофрении; некоторые даже указывали, что и у самого про­ банда в течение жизни форма шизофрении может меняться (например, простая сменяется кататонической, позднее параноидной или гебефрени­ ческой; может наблюдаться и иная последовательность). Luxenburger полностью отрицал генетическую специфичность отдельных форм. Он пола­ гал, что, несмотря на все клинические различия, шизофрения в генети­ ческом плане едина. Позднее Elsasser пришел к тому же выводу. Он подчер­ кивает, что в семье нередко встречаются самые разнообразные формы шизо­ френии (в понимании Kraepelin).

Таким образом, деление шизофрении на формы, основанное на таком существенном параметре болезни, как степень ее прогредиентности, позволило М. Bleuler и Leonhard сгруппировать исходный материал в более гомогенные группы и, что самое существенное, получить сходные результаты.

В последние годы накапливаются факты в пользу известной специфич­ ности и возможной генетической самостоятельности различных форм шизо­ френии. М. Bleuler (1955) пишет в своем учебнике, что различные формы шизофрении отличаются и «модусом наследования». В работах Leonhard, как известно, в течение ряда лет отстаивается нозологическая самостоятель­ ность отдельных форм эндогенных психозов, основанная в первую очередь на данных генетических исследований. Leonhard полагает, что как в клини­ ческом, так и генетическом отношении шизофрения гетерогенна. Из его дан­ ных следует, что системные и несистемные формы шизофрении отличаются различным характером наследственной отягощенности и, следовательно, являются совершенно самостоятельными заболеваниями, не говоря уже об атипичных эндогенных психозах, которые и в клиническом и генетиче­ ском плане абсолютно обособлены и занимают как бы промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.

Данные Leonhard были подтверждены исследованиями японских авто­ ров и в первую очередь работами Mitsuda. По мнению Mitsuda, шизофре­ ния клинически и генетически может быть разделена по крайней мере на две большие группы: ядерную с плохим прогнозом (включающую гебе­ френическую, кататоническую и параноидную формы) и краевую с хоро­ шим прогнозом. В семьях больных ядерной шизофренией не встречаются

11 Шизофрения

161

или встречаются крайне редко больные, относящиеся к краевой группе, и наоборот. Атипичные эндогенные психозы, по мнению Mitsuda и Kuro­ sawa (этой точки зрения придерживается и Leonhard), не просто феноти­ пический вариант шизофрении, а генетически самостоятельная болезнь. Подтверждением этому служат и исследования близнецов. Mitsuda ни разу на наблюдал у конкордантной пары однояйцевых близнецов сочета­ ния ядерной шизофрении и атипичного эндогенного психоза*

Из сказанного вытекает, что в последние годы в генетической литературе все более отчетливо выступает представление о самостоятельности отдель­ ных форм шизофрении. Однако следует еще раз подчеркнуть, что в своем делении шизофрении на формы авторы не принимают в расчет течение заболевания, а М. Bleuler вообще считает, что шизофрения не имеет характерного течения.

Внимание исследователей всегда привлекали и неманифестные формы расстройств, встречающиеся у родственников пробанда. Kretschmer справедливо подчеркивал, что «таблица наследственности, в которую мы вносим только психозы, будет напоминать текст с пропусками, где отсут­ ствует большинство слов и таких слов, которые придают ему смысл...

Психозы являются лишь отдельными узловыми пунктами, включенными в весьма разветвленную сеть телесно-характерологических конституцио­ нальных взаимоотношений». Berze, Medow, Hoffmann, A. Schneider и др. указывали, что «ненормальные характеры» встречаются необычайно часто среди родителей, братьев и сестер больных. Для них характерны: эмоциональный ущерб с бедностью чувств, недоверчивость, аутистические установки.

Среди близких родственников больных, по мнению A. Schneider, встре­ чается большое число «странных» людей, однако почти никто из них не обнаруживает выраженной социальной неполноценности. Он указывает: «Их уважают за честность, скрупулезность и трудолюбие, однако предпо­ читают не вступать с ними в контакт, так как окружающие замечают, что они «особенные», словно живут в другом мире. Их пунктуальность и педан­ тизм вызывают антипатию у окружающих». Faust считает, что среди род­ ственников больных шизофренией имеется немало лиц, которые наделены полным предрасположением к шизофрении и все-таки остаются здоровыми. Правда, эти «здоровые» обладают достаточным количеством особенностей и странностей, которые дают право обозначить их как шизоидных пси­ хопатов.

М. Bleuler, обследовавший родственников пробандов, выделил среди них следующие три группы: 1) личности, перенесшие манифестные психозы; 2) личности, подозрительные в отношении шизофрении; 3) шизоидные психопаты и лица с заметными отклонениями характера. Вот несколько типов шизоидных психопатов, выделенных автором: недоверчиво-нелюди­ мые, педанты, холодные, параноидные, застенчивые и чувствительные, фанатики, странные. Желая сравнить свои наблюдения и характеристики с данными предыдущих исследователей, М. Bleuler пользовался для выде­ ления шизоидных психопатов прежде всего социальным критерием. В число лиц с заметными шизоидными отклонениями характера им были включены только те из них, которые многократно стационировались в психиатриче­ ские больницы или были полностью нетрудоспособны, т. е. учитывались, по-видимому, только самые тяжелые случаи психопатии с отчетливой со­ циальной деградацией. Вместе с тем автор неоднократно в работе подчер­ кивает, что если бы он использовал для выделения шизоидных психопатов не социальный критерий, а данные клинического анализа, то в число

162

лиц с заметными отклонениями характера он «должен был бы включить чуть ли не всех родителей, большую часть сибсов, а также гораздо боль­ шее число теток, дядей и бабок, дедов, так как в большинстве случаев речь идет о шизоидных чудаках, каких поискать».

Из отечественных психиатров только А. Г. Галачьян занимался деталь­ ным изучением аномалий характера. У родственников больных шизофре­ нией круг шизоидных («с корнем шизо», по выражению автора) особенно­ стей личности был разбит им на 10 степеней (в зависимости от выражен­ ности характерологических особенностей). Среди братьев и сестер пробандов автор обнаружил лиц с характерологическими особенностями шизоид­ ного типа (шизоиды всех 10 градаций, шизо-эпилептоиды, шизо-циклои­ ды). Эти особенности встречались с частотой от 48 до 54% в зависимости от того, болен шизофренией один из родителей или оба фенотипически здоровы. Среди родителей лиц шизоидного склада было 67%. а среди дядей и теток 49%. Автором было отмечено одно очень важное обстоятель­ ство. Среди родителей н сибсов пробандов с эпнлептоиднымп чертами в преморбиде он не встречал лиц с эпилептоидными характерологически­ ми особенностями, зато было очень много лиц (53%) шизоидного склада и шизо-эпилептоидов. Это позволило автору сделать предположение, что так называемые эпилептоидные черты пробандов являются крайними вари­ антами шизоидной характерологической кривой, а не эпилептоидными особенностями в узком смысле слова.

Delay с сотрудниками также неоднократно возвращается к проблеме личности родителей больных шизофренией. Было обнаружено, что наряду с явными психически больными в семьях встречаются личности, психиче­ ские особенности которых трудно квалифицировать. Авторы вводят поня­ тие «психотического характера», которое, с их точкн зрения, является кли­ нической реальностью. Это не психически больные в узком смысле слова, так как они «сохраняют достаточную дистанцию между своей личностью и требованиями социальной среды». Вместе с тем психиатр обнаруживает у них черты, напоминающие те, которые встречаются у больных шизофре­ нией в состоянии ремиссии, или те состояния, которые Е. Bleuler описывал под названием «латентная шизофрения».

Известно, что среди исследователей только Elsasser не подтвердил факт накопления шизоидной психопатии в семьях больных шизофренией. Мы, однако, полагаем, что у автора не было достаточных оснований для столь категоричных утверждений. Приводимые в тексте описания родствен­ ников настолько кратки и лаконичны, что у читателя сразу возникают сомнения в отношении правильности оценки психического состояния родственников.

Помимо самого факта накопления лиц шизоидного склада в семьях больных шизофренией, в литературе (Luxenburger, Kallmann, М. Bleuler, Planansky et al.) подчеркивается, что частота шизоидной психопатии колеблется в семье в зависимости от степени кровного родства. В отноше­ нии шизоидной психопатии имеют место те же закономерности, что и в от­ ношении риска заболеваемости шизофренией.

Большое место в исследовании семей больных шизофрений занимают работы представителей психодинамического направления, которые во мно­ гом дополняют клинико-генеалогические данные о семейном фоне больных шизофренией.

С начала 40-х годов большое распространение эти исследования получи­ ли в Америке. Основная цель их заключалась в том, чтобы выяснить влия­ ние внешних факторов (главным образом внутрисемейных отношений) на

11* 163

развитие шизофрении. Для этого тщательно обследовались лица из самого близкого окружения больного (родители, сибсы, дети) и взаимоотношения между ними.

В работах Kasanin, Levy, Tietze, Gerard, Siegel, Hill, посвященных вза­ имоотношениям «мать — дитя», особенно выпукло описана личность «сверхпротективных» (overprotection) матерей. Они в семьях занимают до­ минирующее положение; отец обычно инфантильный, пассивный, «устраня­ ющийся от всего на свете». Сверхопека матери проявляется во всем: «в чрезмерной собственнической, всепоглощающей любви, в чрезмерном вмешательстве в отношения ребенка с другими детьми». Некоторые мате­ ри проявляют холодность, безразличие и отдельные садистические тен­ денции в отношении своего ребенка. На основе подобного рода работ в литературе было сформулировано понятие «шизофреногенной» матери и сделано заключение о том, что шизофрения у ребенка возникает в резуль­ тате нарушенных взаимоотношений «мать — дитя». По данным Gerard, Siegel, 91 % матерей обнаруживают описанные выше черты.

Позднее (Lidz et al., Reichard, Tillman) было показано, что в большин­ стве случаев отцы в таких семьях представляют собой как бы «зеркальное отражение» «сверхпротективной» матери. Это садистический тиран, посто­ ронний, чужой человек в семье, блюститель морали, принуждающий, внушающий страх детям. Он может только приказывать и заставлять под­ чиняться. Его отношение к детям лишено симпатии и тепла. Педантично предан делу, но его решения не всегда адекватны времени и ситуации. Все это позволило авторам утверждать, что отцы, как и матери, являются «составной частью семейного окружения» и бесполезно пытаться выделять мать или отца в качестве «шизофреногенных».

Alanen, обследовавший 100 матерей больных шизофренией у 84 из них обнаружил в различной степени выраженные расстройства психики. При­ чем у матерей больных «ядерной» шизофренией грубые расстройства встречались гораздо чаще, чем у матерей больных шизофреноформными психозами. У 23 матерей были манифестные шизофренические психозы или были очень большие сомнения в отношении шизофрении. У 61 матери автор обнаружил шизоидные и «иррациональные» черты. Вот типичные характеристики, которые приводит автор: «очень волевые, эмоционально холодные, агрессивно настроенные против всех и вся, крайне эгоистичные в отношениях „мать — дитя”, нодозрительно-сверхсенситивные, некото­ рые обнаруживают настороженность, подозрительность, отдельные фобии».

Таким образом, представители психодинамического направления, как и клиницисты-генетики, обнаружили среди ближайших родственников больных шизофренией большое число лиц с отчетливыми изменениями личности. Однако, как известно, представители психодинамического на­ правления считают, что передача шизофрении в ряду поколений происхо­ дит не наследственным путем. По их мнению, эта передача может осуще­ ствляться следующим образом: мать своей «сверхопекой» подавляет актив­ ность ребенка и его агрессивность, что ведет к развитию чувства вины, появлению аутистичности и уходу от реальности. Таким образом проис­ ходят дезинтеграция личности и развитие психоза. Исходя из этого, сто­ ронники психодинамического направления ищут объяснение психическим симптомам в прошлом больного, в его раннем детстве (когда происходит формирование «Я») и в его взаимоотношениях с близкими. При этом тяжесть психоза, по мнению ряда авторов, прямо пропорциональна интен­ сивности нарушения этих отношений.

164

Из сказанного следует, что все исследователи независимо от их теорети­ ческих позиций (клиницисты, генетики, представители психодинамическо­ го направления) обнаружили отчетливое накопление в семьях больных шизофренией лиц с заметными характерологическими особенностями или выраженными аномалиями характера. Разные авторы единодушны в сво­ ем утверждении, что среди самых близких родственников (особенно роди­ телей) наблюдается необычное накопление непсихотических расстройств. Deley пишет, что «эти непсихотические расстройства отличаются специ­ фической окраской, имеющей структурное сходство с шизофренией. В пов­ седневной жизни шизоидные личности узнаются по образу их жизни, по таким чертам, как недостаток эмоциональности, отгороженность, отсут­ ствие социальных контактов».

На протяжении 1965—1969 гг. в генетической группе Института пси­ хиатрии АМН СССР генеалогическим методом было обследовано 270 семей больных различными формами шизофрении (непрерывно текущая, присту­ пообразно-прогредиентная, рекуррентная). Эта работа входила в ком­ плекс проводимых в институте исследований, направленных на выяснение роли генетических факторов в патогенезе шизофрении. Была поставлена задача сравнительного изучения групп пробандов с различным типами течения шизофрении и их родственников и поиска корреляций между форемой течения шизофрении у пробанда и наследственно-конституциональ­ ным фоном семьи. Проведенное клинико-генеалогическое исследование позволило ответить на ряд вопросов.

1.Что представляют собой психозы в семьях больных различными фор­ мами шизофрении, их количество и характер; происхоит ли в семьях на­ копление психозов иной нозологии?

2.Каковы клинические формы стертых, рудиментарных форм проявле­ ния болезни в семьях?

3.Каковы характер аномалий личности среди ближайших родственни­

ков, их частота и структура?

4. Может ли общий семейный фон и степень наследственной отягощепности служить в качестве прогностического критерия?

При отборе пробандов мы руководствовались единственным критерием — наличием доступных для обследования ближайших родственников (иначе сведения о пробанде и его родственниках были бы неполными) и избегали описания только наиболее «ярких», т, е. особо «отягощенных» семей.

Обследовались	семьи всех пробандов вне зависимости от того, были ли
в семье другие	случаи психозов.

Большинство больных поступали в Московскую городскую клиниче­ скую психиатрическую больницу № 1 имени П. П. Кащенко многократно. У 67% больных давность заболевания была свыше 10 лет. Это позволило проследить динамику болезни на большом отрезке времени. Среди обсле­ дованных пробандов было 157 мужчин и ИЗ женщин. В 270 семьях полу­ чены сведения о 4722 родственниках. По степени родства по отношению

к пробанду эти лица	распределяются следующим образом:
I. Близкие родственники (4524 человека)				123
бабки— деды ................	. . . .	1080	дети . ...........................................
тетки—дя ди ................	. . . .	2158	внуки ...........................................	42
р о д и тел и ....................	. . . .	540	однояйцевые близнецы (ОБ). .	2
си б сы ...........................	. . . .	562	двуяйцевые близнецы (ДБ) . .	4
сводные сибсы . . . .	. . . .	13

II. Дальние родственники (198 человек). В их числе: прабабки, праде­ ды; двоюродные бабки, деды; двоюродные тетки, дяди; племянники и пле­ мянницы; двоюродные братья и сестры.

165

Беседы с ближайшими родственниками (родители, сибсы, дети), как пра­ вило, были повторными. У фенотипически (внешне) здоровых родственни­ ков собирался подробнейший (год за годом) анамнез. Эти сведения допол­ нялись данными со слов других членов семьи. Такой перекрестный опрос позволил оценить особенности личности в те или иные периоды жизни обследуемого, уловить изменения и динамику в структуре его личности, различного рода «сдвиги», «надлом». Метод детального перекрестного сбора субъективных и объективных анамнестических сведений позволил выявить среди родственников пробандов, помимо манифестных форм психозов, стер­ тые, амбулаторно протекающие, психомческие эпизоды, а также выражен­ ные в различной степени аномалии характера. В тех случаях, когда ктолибо из родственников или сам пробанд ранее находились в психиатриче­ ских больницах, обязательно запрашивалась и тщательно изучалась история болезни, а для иногородних больных — выписка из истории бо­ лезни. Использовали также данные амбулаторных карт из районных дис­ пансеров.

НЕПРЕРЫВНО ТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

У83 пробандов (78 мужчин и 5 женщин) была диагностирована шизофрения

снепрерывным, неуклонно прогредиентным течением. Возраст к моменту

обследования был следующим: до 20 лет — 6 больных, до 25 лет — 30 больных, до 30 лет — 15 больных, до 35 лет — 18 больных и свыше 35 лет — 14 больных. Заболевание в этих случаях начиналось в самые различные возрастные периоды от детского до позднего, однако чаще меж­ ду 13 и 15 годами (57 человек из 83). Начало болезни было медленным: постепенно нарастал аутизм, эмоциональное обеднение, снижалась пси­ хическая активность. Степень прогредиентности процесса в отдельных случаях была различной — от очень вялого, медленного течения с посте­ пенно нарастающими изменениями личности до катастрофично-грубо-про- гредиентпых форм, при которых уже через 1—3 года после манифестации болезни развивается глубокий дефект с формированием конечного состо­ яния. Закономерности развития болезни, однако, при разном темпе тече­ ния едины и речь идет лишь о разной степени глубины болезненного про­ цесса. Характер преобладающей продуктивной психодатологической сим­ птоматики (неврозоподобная, бредовая, галлюцинаторно-бредовая, ката­ тоническая), степень выраженности изменений личности (от нерезких изменений без падения психической продуктивности до глубокого опусто­ шения) и сроки наступления конечных и близких к ним состояний нахо­ дятся в полном соответствии между собой. Так, при преобладании в кли­ нической картине кататонических расстройств речь идет о наибольшей глубине поражения. Преобладание бредовых и галлюцинаторных рас­ стройств указывает на относительно менее злокачественный тип течения процесса. В тех случаях, когда клиническая картина заболевания на протяжении десятков лет исчерпывается неврозоподобными, психопато­ подобными, паранойяльными или деперсонализационными расстройства­ ми, глубина поражения наименьшая.

Семьи больных непрерывно текущей шизофренией обычно малодетные (имеется в виду поколение пробанда). Сами пробанды, как правило, были бездетны. Из 83 пробандов лишь 3 состояли в браке и только у 1 из них имелись дети (пробанд с поздней манифестацией непрерывно текущей шизофрении). Из-за раннего начала заболевания, непрерывного злока-

166

явственного его течения многие больные были постоянными обитателями больниц; они не вступали в брак и не имели потомства. В 83 семьях пробандов с непрерывно текущей шизофренией обнаружено 62 случая (вто­ ричных) психических расстройств (39 случаев шизофрении, 23 других пси­ хоза *) и 12 суицидов. Более подробные сведения приведены в табл. 3.

Таблица 3

Психозы, алкоголизм и суициды в семьях 270 пробандов с разными формами шизофрении

		Форма шизофрении у пробанда
Патология среди podcmee}iuunoe		непрерывно	приступообразно-	рекуррентная
			прогредиентная
		текущая 82 семьи	8 9 семей	98 семей
		(1382 человека)	( 1460 человек)	(1837 человек)
Шизофрения:		0	9	48
а) рекуррентная ...................................
б) ш убообразная...............................		и	50	35
в) непрерывная...................................		22	6	1
г) форма не я с н а ...............................		6	16	14
«Неясный психоз»...........................	психоз	17	40	53
«Неясный аффективный»
(маниакально-депрессивный пси­
хоз?, инволюционная	меланхо­	1	1	21
лия?) ...............................................
Маниакально-депрессивный психоз		0	0	5
Реактивная депрессия...................		3	14	30
Соматогенный п си х о з....................		0	1	6
Алкогольный п с и х о з ....................		2	1	7
Запойное пьянство с подозрением		0	4	50
на депрессивную фазу................
Эпилепсия .......................................		7	2	7
Старческое слабоумие....................		1	2	5
Суицид ...............................................		12	27	48
Хронический алкоголизм с дегра­		3	9	17
дацией личности ........................

Даже при первом знакомстве с табл. 3 обращает на себя внимание весьма заметная разница в количестве и характере психозов, случаев алкоголиз­ ма и суицидов в семьях пробандов с непрерывно текущей приступообраз­ но-прогредиентной и рекуррентной шизофренией. В семьях пробандов с приступообразно-прогредиентной шизофренией происходит накопление случаев шизофрении, «других» психозов (в число которых, возможно, могли попасть и несомненные случаи шизофрении, но из-за недостатка объективных сведений в нее не включенные), а также увеличение числа суицидов. Разница в степени отягощенности между непрерывной и при­ ступообразно-прогредиентной шизофренией выявилась особенно отчетливо при статистической обработке материала 2. Эти различия оказались ста-

■

1 К числу «других» психозов были отнесены: «неясные» психозы, «неясные аффек­ тивные» психозы (маниакально-депрессивный психоз?, инволюционная меланхолия?),

соматогенные и	алкогольные психозы, реактивные депрессии.		разности показателей
2 Статистическая достоверность определялась по критерию
т	М а— М 2	^	процентах, а	и тг
по формуле: t ~	----— —	- > 2, где М х и М г показатели в

У mf + ш1

ошибки показателей.

167

тистически достоверными (Р < 0,001). Еще более существенными оказа­ лись различия между непрерывной и рекуррентной шизофренией. Они касаются как случаев шизофрении, так и «других» психозов, а также суи­ цидов и запойного пьянства.

Для семей больных непрерывной шизофренией очень типична «спорадич­ ность», когда пробанд нередко является единственным больным в большом родословном древе и среди близких кровных родственников в 2—3 преды­ дущих хорошо прослеженных поколениях нет ни одного душевнобольного.

Если все-таки секундарные психозы в семье наблюдаются, то они чаще всего встречаются у сибсов пробанда, а также в боковой линии родства. Всего на долю ближайших кровных родственников из общего числа психо­ зов в этой группе (62) приходится лишь 18 (родители — 6, сибсы — бабки и деды — 3); все остальные встречаются в боковой линии родства.

Шизофрения у родственников больных непрерывно текущей шизо­ френией чаще всего также относилась к кругу тех же непрерывных злока­ чественных форм. Интересно отметить, что у сибсов (как родных, так и двоюродных) наблюдается очень большое сходство в основной тенденции процесса — ее непрерывности и злокачественности, а также в отношении преморбидных особенностей, возраста начала и характера течения про­ цесса. Родители пробанда были чаще всего фенотипически здоровы. В тех немногих случаях, когда они оказывались больными, речь шла обычно о вялом непрерывном течении или течении в форме шубов.

Риск заболеваемости для ближайших родственников вычислялся мето­ дом Вейнберга по формуле q = где D — общее количество больных.

а N — исправленное (корригированное) число наблюдаемых лиц. При вычислении были использованы пределы опасного возраста для шизофре­ нии—от 15 до 70 лет. Это значит, что в корригированное число не были включены лица, не достигшие 15 лет. Лица, находящиеся в пределах опасного возраста, учитывались лишь наполовину и только те лица, кото­ рые «перешагнули» границу опасного возраста, учитывались полностью.

Ошибка вычислялась по формуле^ / " ? р-, где р — эмпирически полу­

ченный процент, а п — число наблюденийРиск заболеваемости шизофренией, вычисленный по методу Вейнберга^

представлен в табл. 4.

Таблица 4

Шизофрения в семьях 83 пробандов с непрерывно текущей шизофренией

		К о р р и ги р о ва н ­	Ч исло случаев	ш и зоф рении
	Общее число	ное число род­		% (р и ск з а ­
С т епень родства	родст вен­	ст венников	абс.
	ников	(с поправкой н а		болеваемост и)
		опасны й возраст )
Бабки —д е д ы ...........................	320	226,5	3	1,3+0,75
Тетки —дяди . ........................	660	280,5	7	2,5+0,93
Родители...................................	166	89,0	6	6,7+2,65
Братья —сестры.......................	128	48,0	9	18,7+5,6
Д е т и ...........................................	3		0

Все цифры, за исключением последней (риск заболеваемости для брать­ ев и сестер), соответствуют данным, приводимым в литературе. Несколько повышенный процент риска заболеваемости для братьев и сестер, по-види­ мому, может быть объяснен двумя обстоятельствами. Во-первых, в ана­

163

логичных исследованиях М. Bleuler, Smith, А. Г. Галачьяна, Pollock и Malzherg семьи (поколение пробанда) были более многодетны по срав­ нению с тем, что было обнаружено в настоящем исследовании. Если сред­ нее число детей в обследованных нами семьях было 2,4 на 1 семью, то М. Bleuler приводит в 2 раза большую цифру — 5,92, Smith — 6,31, А. Г. Галачьян — 5,98, Luxenburger — 7,33. Очевидно, что такая разница в цифрах не могла не сказаться при статистической обработке материала. Во-вторых, среди сибсов в настоящем исследовании не наблюдалось неши­ зофренических психозов. Все больные братья и сестры были детально обследованы врачом, а имеющаяся история болезни не оставляла сомне­ ний в правильности диагностики. Между тем в работах других исследова­ телей приводятся очень большие цифры «неясных» психозов среди сибсов. Последние обычно не включаются в статистическую разработку, для це­ лей которой используются только случаи «явной» шизофрении, или «яв­ ной» в сумме с половиной «вероятных» (Schulz). Так, Smith обнаружил среди сибсов, помимо 20 «явных» шизофрений, такое же число (20) «дру­ гих» психозов, из них 5 «вероятных» шизофрений и 15 «неясны\»пспхозов. М. Bleuler приводит аналогичные данные. Smith в своей работе специально указывает, что из-за неполного обследования в его материале в рубрику «других» психозов могли попасть случаи «явной» шизофрении.

Таким образом, знакомство с литературой показывает, что во всех тех случаях, где семьи не обследовались автором лично, а сведения о родствен­ никах собирались «социальными работниками», «неясных» психозов всегда было больше, чем случаев достоверной шизофрении.

В семьях больных непрерывно текущей шизофренией, помимо манифест­ ных психозов, обнаружено большое число лиц с непсихотическими рас­ стройствами, выраженными характерологическими особенностями. В рам­ ках настоящей публикации мы не имеем возможности подробно осветить сложную и до сих пор дискутабельную проблему шизоидной психопатии. Следует лишь отметить, что до сих пор неясным остается само понятие «шизоид», его рамки, а также его отношение, с одной стороны, к преморбидной личности больного, а с другой — к самому шизофреническому процессу. Одни авторы чрезмерно расширяют это понятие, другие — сужают. Повседневная психиатрическая практика заставляет, однако, при­ нять шизоидную психопатию как клиническую реальность и требует ответа на все эти вопросы.

Внастоящем исследовании мы старались избежать термина «психопатия»

ипредпочитали говорить об аномалиях характера, аномалии склада лич­ ности. Дело в том, что в понятие психопатии в последние десятилетия все более привносится социальный оттенок. Ряд авторов, особенно француз­ ские, отождествляют психопатию с социопатией. При этом имеется в виду, что психопатические личности обнаруживают прежде всего выраженное нарушение социальной адаптации (нетрудоспособны, часто стационируются, становятся «врагами» общества). К числу таких психопатических лич­ ностей авторы относят, по-видимому, лишь тех, у которых степень выра­

женности психопатии очень тяжелая, когда речь скорее всего идет уже о случаях, пограничных с психотическими формами. Однако клинический опыт учит нас, что лица с выраженными особенностями характера и даже с отчетливыми его аномалиями иногда, напротив, обнаруживают очень хорошую социальную адаптацию. Такие черты характера, как повышенное чувство долга, педантизм, односторонняя направленность интересов и большая стеничность в достижении цели, делают их даже «гиперсоциаль­ ными», что, впрочем, не мешает им быть совершенно беспомощными

169

в общежитейских делах и в личной жизни. Далее следует подчеркнуть, что понятие психопатии, особенно после работ П. Б. Ганнушкина, всегда ассоциируется с ранимостью лиц психопатического склада, их лабильно­ стью, большой аффективной неустойчивостью, подверженностью разного рода внешним воздействиям, склонностью к состояниям декомпенсации и обнаружению у них известной динамики в состоянии на протяжении жизни. Между тем в клинической практике мы видим, что у ряда лиц с выраженными и совершенно отчетливыми аномалиями характера эта неустойчивость и лабильность состояния полностью отсутствуют. Для них, напротив, характерны известный консерватизм и удивительное постоянство особенностей личности.

В настоящем исследовании мы не ставили задачу дать исчерпывающую типологию аномалий характера родственников больных шизофренией. Тем не менее нам представилось целесообразным в согласии с рядом пре­ дыдущих исследователей (Grule, Т. И. Юдин, Kreischemer, Kahn, А. О. Эдельштейн, М. О. Гуревич, Petrilowitsch) выделить среди родствен­ ников два основных типа аномалий характера: астеничный и стеничный. Более сложные типы представляют собой, по-видимому, смешанные фор­ мы, сочетающие в себе те и другие черты.

Вне зависимости от принадлежности к этим основным типам аномалий у родственников больных шизофренией обнаруживается и много общих для них характерологических свойств: 1) своеобразный консерватизм, который лежит в основе того, что личность на протяжении всей жизни прак­ тически почти не меняется; она выглядит ригидной, закостеневшей, моно­ тонной. Наличием большой инертности и ригидности нервных процессов следует, по-видимому, объяснить такие качества личности, как скрупу­ лезность, педантизм. Для них характерны ровный, четкий ритм деятель­ ности в определенных, раз навсегда заданных условиях и неумение при­ способиться к новой, меняющейся обстановке; 2) известная продуктив­ ность в профессиональной деятельности, часто необычайно высокая, соче­ тается у них с полнейшей беспомощностью, инфантильными реакциями в повседневной жизни. Для них характерна общая психическая незре­ лость, печать инфантилизма лежит и на их физическом облике. Несмотря на свой возраст, они бодры, выглядят значительно моложе своих лет; 3) эмоциональная недостаточность, выраженная в различной степени (тусклость, холодность, полнейшая опустошенность); 4) отгороженность, аутистические установки личности; 5) постоянство и, по-видимому, при­ рожденный характер описанных выше черт.

Таким образом, когда мы говорим об аномалии характера, аномалии склада личности, мы отнюдь не ограничиваемся констатацией наличия одного какого-либо признака из перечисленных выше. Это целый перечень признаков, обычно очень постоянный, типичный для всех отнесенных в ту или другую группу лиц. Наличие лишь отдельных черт не дает осно­ ваний признать их носителя личностью с аномалией характера. Большое постоянство и, возможно, прирожденный характер описанных выше черт личности дают нам основание предполагать о конституциональном их характере. Как известно, П. Б. Ганнушкин впервые дал четкие клиниче­ ские критерии для отграничения конституциональных психопатий и выде­ лил три характерных для них признака: 1) постоянство, прирожденность патологических особенностей личности; 2) патологические особенности отражаются на всей душевной жизни субъекта, наличие отдельных черт не дает оснований признать носителя их психопатической личностью; 3) степень выраженности и качественное своеобразие патологических осо­

170