5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

по наблюдениям Е. К. Молчановой, сопровождающиеся обилием неоло­ гизмов, нередко сглаживаются в старческом возрасте, а в речи больных преобладают стереотипные фразы, монотонно повторяющиеся неологизмы и признаки оскудения. Фантастический галлюциноз постепенно транс­ формируется в конфабулез, хотя при поздно манифестирующих шизофре­ нических психозах фантастический и конфабуляторный характер бреда бывает обычно более выраженным. В целом на отдельных этапах течения параноидной шизофрении, в том числе и в старости, обнаруживается известное смягчением ряда симптомов болезни, в частности кататонических. Однако сложившаяся в результате болезни патологическая структура личности, как правило, остается без существенных изменений.

«Улучшение в социальном плане», о котором писали некоторые авторы и которое заключается в известном успокоении больных, уменьшении злобной напряженности и бредового поведения, большей упорядоченности поведения, возможности некоторого привлечения к труду н т. п.. наблю­ дается, по мнению Е. К. Молчановой, чаще у тех преклонного возраста больных, которые к старости находятся в парафренном состоянии. При этом происходит некоторая инкапсуляция или дезактуалпзацпя бреда.

Прежде чем остановиться подробнее на некоторых итогах изучения клинических особенностей рано начавшихся и продолжающихся до ста­ рости приступообразно протекающих форм шизофрении, необходимо отме­ тить, что именно в этой области получено немало новых данных. Изучение клиники шизофрении в позднем возрасте подтверждает общее положение о большом разнообразии проявлений, вариантов течения и степеней про­ гредиентности шизофренических заболеваний с приступообразным течением.

При обследовании больных шизофренией старше 60 лет, находящихся

водной из загородных больниц, была выявлена группа больных, которые

втечение жизни перенесли всего один приступ заболевания, чаще всего

ввозрасте от 20 до 25 лет. По данным медицинской документации, такие приступы протекали с проявлениями, свойственными непрерывной шизо­ френии, т. е. галлюцинаторно-параноидными и кататоническими рас­

стройствами г. Образовавшийся после первого и как будто единственного приступа дефект оказался стойким и настолько выраженным, что боль­ шинство больных стали постоянными обитателями больниц. Формы дефекта, приближающегося по своей тяжести к конечным состояниям непрерывно текущей шизофрении, по данным Е. К. Молчановой, могут быть различными. Наблюдаются апатическп-абулические состояния, аутиюты, «роботы» с неутомимой, но крайне узкой активностью, эмоционально тупые, холодные, малодоступные личностп п т. п.

Начатое с целью продолжения исследований Е. К. Молчановой изуче­ ние больных шизофренией в возрасте 60 лет и старше, находящихся на диспансерном учете, показало, что больные с аналогичным течением шизофрении на протяжении десятилетий могут находится также и вне больницы. Речь идет о больных в возрасте 60—75 лет, перенесших в молодом возрасте (чаще в 20—25 лет) один нлн два тяжелых шизофрени­ ческих приступа, чаще всего галлюцинаторно-бредовых или галлюци­

наторно-бредовых с	кататоническими и гебефренными симптомами,
и с этого же времени	в течение десятилетий обнаруживающих отчетливые

■

1 На основании архивных данных, естественно, невозможно с достоверностью исключить возможность наличия приступа болезни или сдвига в еще более раннем возрасте.

141

признаки дефекта со снижением психической активности, аутистическим образом жизни и диффузной паранойяльностью. Насколько можно судить на основании имеющихся сведений, психотические приступы, перенесен­ ные в возрасте 20—25 лет, возникли на фоне уже значительных личност­ ных изменений; имеется поэтому основание для предположения о том, что приступообразно прогрессирующий процесс начался у этих больных рано, вероятнее всего, в детстве, но после (повторного?) приступа в моло­ дом возрасте перешел в стадию дефекта. Больные в течение всех последую­ щих лет живут в семье, с родственниками, хотя бывают нелепыми, неряш­ ливыми и неспособными к самостоятельной жизни. Отмечаются различные резидуальные продуктивные, сверхценные и паранойяльные симптомы (коллекционирование, системы взглядов по разным вопросам, идеи изобре­ тательства, иногда стойкие ипохондрические бредовые идеи и т. п.). Представляет интерес, что у некоторых больных с таким выраженным дефектом в возрасте 50—60 лет отмечались признаки некоторой компен­ сации состояния с последующей его стабилизацией, делающей возможной простую и ограниченную трудовую деятельность.

По сравнению с вышеописанной группой стационарных больных тече­ ние приступообразно-прогредиентной шизофрении в этой амбулаторной группе менее неблагоприятное и в позднем возрасте обнаруживает даже некоторую тенденцию к регредпентностп. Однако общими для обеих групп особенностями является малое число психотических приступов (1—2 приступа в молодости) п выраженность образовавшегося после них дефекта.

Другая, более многочисленная, группа из 32 больных старческого

возраста, также находящихся на	учете диспансера Киевского района
и в течение многих десятилетий	не госпитализированных, отличается

от первой более легким течением приступообразно-прогредиентной шизо­ френии. Имеющиеся сведения говорят о том, что у этих, до этого прак­ тически здоровых больных заболевание дебютировано с аффективно­ бредового приступа. После одного, реже двух, аффективно-бредовых (или галлюцинаторно-бредовых) приступов в молодом возрасте наступает ремиссия продолжительностью до 50 лет, характеризующаяся менее грубыми изменениями личности, более легкими аффективными и пара­ нойяльными расстройствами, чем ремиссия у больных описанной выше группы. В этой группе амбулаторных больных речь идет, таким образом, о более благоприятном течении приступообразной шизофрении, причем начало заболевания в этих случаях падает, по-видимому, на более поздний, по меньшей мере, не на детский возраст; перенесенный психотический приступ сопровождался менее глубокими психопатологическими нару­ шениями и менее выраженными оказались психические изменения (психо­ патоподобные, аффективные, сверхценные и паранойяльные) в период необычайно длительной и стабильной ремиссии.

В ряду наблюдающихся в позднем возрасте непрерывных переходов от более прогредиентных к менее неблагоприятным формам приступо­ образно-прогредиентного течения шизофрении можно было дальше выде­ лить группу амбулаторных больных, оставшихся до старости вне психиат­ рической больницы, у которых наблюдавшиеся изменения напоминали предпсихотические изменения в описанных выше случаях поздней шизо­ френии и рассматривались нами как проявления позднего обострения слабопрогредиентных приступообразных форм заболевания. Далеко не всегда в этих случаях удается установить начало психических изменений; только в отношении части наблюдений имеются указания на возможность

142

личностного сдвига в детском или юношеском возрасте, но отчетливых психотических приступов в анамнезе больных этой группы не было. Рано, т. е. начиная с молодого возраста, у них обнаруживаются признаки психического инфантилизма, очень малопрогредиентные изменения лич­ ности (обычно со склонностью к рефлексиям и резонерству), черты эмоцио­ нального обеднения, рационализма и курьезного педантизма, а также атипичные фазные состояния астено-адинамического характера. G начала позднего возраста (50—55 лет, у женщин в постклимактерическом периоде) наблюдается определенная динамика психических изменений, в частности более отчетливой становится циркулярность, возникают более очерчен­ ные фазы пониженного настроения с оттенком апатип и раздражитель­ ности, реже — состояния повышенной активности с усилением конфли­ ктности и неуживчивости, с появлением нестойких идей отношения. Свозрастом нарастает склонность к ущербным трактовкам. Как видно, эти изме­ нения и их динамика во многих отношениях похожи на изменения в тех случаях малопрогредиентной шизофрении, в которых в позднем возрасте возникает один или несколько психотических приступов. Может быть, возрастная динамика психопатоподобных изменений менее выражена в тех случаях, которые до старости, т. е., по-видимому, в течение всей жпзннг остаются на амбулаторном уровне. Однако наблюдения над амбулатор­ ными формами также показывают, что психопатоподобные расстройства, циклотимоподобные проявления циркулярности^и рудиментарные продук­ тивные расстройства, которые характеризуют длительный малопрогреди­ ентный этап течения этих приступообразных форм, в позднем возрасте, как правило, обнаруживают определенную динамику в сторону их усиле­ ния, причем независимо от того, приведет ли эта поздняя прогредиентность к развитию психотического приступа.

По сравнению с описанными, различными по степени прогредиентности группами приступообразно-прогредиентной шизофрении, очень немного­ численными среди больных, остающихся п в позднем возрасте вне боль­ ницы, оказались случаи вяло текущей (в прежнем понимании) непрерыв­ ной шизофрении. После медленного в течение многих десятилетий нара­ стания неврозоподобных явлений (навязчивостей), сверхценных и нестой­ ких паранойяльных расстройств при осмотре этих больных в старости образовавшийся, в основном типичный шизофренический дефект оказался

нерезко выраженным, а	паранойяльная	симптоматика имела	замет­
ную возрастную окраску	(мелкий ущерб,	обыденные бредовые	идеи и
т. п.).

Процент находящихся на учете в диспансере больных малопрогредиент­ ной шизофренией в возрасте 60 лет и старше оказался неожиданно высо­ ким. Из 434 больных шизофренией в старческом возрасте 197 (45,4%) никогда или в течение последних 20 лет не были стационированы, у 123 из этих 197 больных (т. е. около 60%) наблюдались различные описанные выше малопрогредиентные, относительно благоприятно про­ текающие формы приступообразной шизофрении. Среди всей группы заре­ гистрированных в диспансере больных шизофренией старше 60 лет мало­ прогредиентные формы составляют немногим больше 28 %.

Резюмируя, естественно, еще далеко не законченные наблюдения над возрастной динамикой, наблюдающейся в группе амбулаторных больных

с малопрогредиентными формами шизофрении, мы должны отметить, что

впозднем возрасте, как правило, усиливаются циркулярность и склон­ ность к паранойяльным образованиям, в то время как некоторые негатив­

ные изменения, в частности явления адинамии и снижения психической

143

активности, как будто могут даже несколько компенсироваться, возможно, за счет затяжных и очень плоских гипоманиакальных состояний.

При изучении больных приступообразной шизофренией в позднем возрасте обратила на себя внимание относительная частота случаев с очень малым числом приступов в течение жизни и весьма длительными ремиссия­ ми между ними. В настоящее время нами проводится специальное изу­ чение около 40 больных, у которых повторному приступу в позднем возрасте предшествовала ремиссия в 20 лет и больше. О возможности таких длительных ремиссий писали отечественные и зарубежные авторы. Mayer-Gross приводит собственное наблюдение над больным, у которого после неоднократных шубов в молодости наступила ремиссия в 45 лет. Kraepelin описал ремиссию хорошего качества продолжительностью 29 лет, a Bertschinger (1901) — даже в 50 лет. Wyrsch посвятил этому вопросу специальную работу, в которой сообщил о 57 собранных в швей­ царских клиниках случаях шизофрении с ремиссиями в 15 лет и больше между двумя приступами. Такие длительные ремиссии, по данным Wyrsch, наступают не всегда после первого шуба; экзогенная провокация в таких случаях часта. Из советских авторов возможность длительных ремиссий упоминают Н. И. Балабан, Л. М. Вербальская, И. Я. Гурович, С. Я. Швар­ цман. Если попытаться дать предварительную общую характеристику наших наблюдений, относящихся к этому варианту приступообразной шпзофренин. то надо отметпть. что большинство этих случаев занимает промежуточное положение между рекуррентной н приступообразно-про- гредпентноп шизофренией. Необычайно длительные ремиссии, как пра­ вило. оказываются достаточно высокого качества и более или менее сво­ бодными от прогрессирующих изменений личности или продуктивной психопатологической симптоматики. Наблюдающиеся ремиссии отно­ сятся скорее к гиперстеническому типу, заметного снижения энергети­ ческих возможностей как будто не бывает; больные обычно работают успешно, заводят семьи, хотя определенные признаки эмоционального изъяна заметны. Часть приступов, однако, по своим проявлениям выхо­ дит за рамки приступов рекуррентной шизофрении (например, галлю­ цинаторно-параноидные приступы, галлюцинозы с кататоническим возбуж­ дением и т. д.). Преобладающее большинство наших больных перенесли два приступа, причем первый (или первые) в возрасте 20—30 лет, а пов­ торные — чаще в возрасте 50—60 лет (у женщин обычно климактери­ ческий и постклимактерический период). Относительно часто наблюдалась экзогенная провокация первого приступа, т, е. его развитие после родов, инфекций и т. п. Повторные (поздние) приступы бывают иногда как будто связаны с длительной психотравмирующей, конфликтной ситуацией. Как уже сказано, типологический диапазон приступов широк, что было отме­ чено и Wyrsch, но преобладают депрессивные, депрессивно-параноидные, депрессивные и сдвоенные приступы с кататонической симптоматикой (галлюцинаторно-параноидные приступы, дающие обычно ремиссии более низкого качества, наблюдаются реже). Психотические состояния, разде­ ленные длительной ремиссией, часто однотипны, в особенности депрессив­ ные и депрессивно-кататонические. Дальнейшее течение болезни после повторного приступа в позднем возрасте бывает различным. В части слу­ чаев наблюдается выход в ремиссию такого же качества, как и предше­ ствующую. Кататонно-депрессивные и депрессивно-параноидные при­ ступы, повторяющиеся в инволюционном периоде, могут оказаться весьма затяжными, а в части случаев наблюдается учащение приступов в даль­ нейшем. Все эти вопросы нуждаются в более детальном изучении.

i 44

Неблагоприятное течение отмечается в позднем возрасте в тех случаях, когда после первого приступа в молодом возрасте наступила ремиссия низкого качества с выраженными явлениями дефекта, а второй приступ (шуб) возникает в инволюционном возрасте. В клинической картине таких относительно редких повторных приступов могут преобладать кататоногебефренные расстройства с последующим развитием затяжного стабильно­ го состояния. Эти формы являются, по-видимому, одним из вариантов так называемой поздней кататонии.

При повторяющихся в позднем возрасте приступах, протекающих

свыраженными аффективными расстройствами, может меняться полярность

всторону возникновения или учащения маниакальных состояний. Встре­ чается, следовательно, та же закономерность, которая наблюдается в позд­ нем возрасте и при маниакально-депрессивном-психозе.

Дополнительные исследования подтвердили прежний опыт, что у зна­

чительной части больных	с приступообразно-прогредиентным течением
в инволюционном возрасте	пропсходит утяжеление течения заболевания.

Возникающие в этом возрасте приступы/могут принимать затяжное тече­ ние (до 10 лет п больше). У этих больных, процесс у которых обычно начи­ нается в молодом возрасте, приступообразно-прогредиентное течение приближается в позднем возрасте к непрерывному (Mauz), однако ремиссии, правда, низкого качества, остаются возможными и после продолжитель­ ных приступов. Оказалось, что утяжеление течения, очевидно, не зависит от клинического характера ранних приступов; оно наблюдается чаще при относительно редких приступах, развитии>межприступных аффектив­ ных расстройств и большей выраженности преморбидных шизоидных черт. При затяжных приступах отмечаются сначала «застывание», а затем постепенная редукция психотических расстройств.

Как при непрерывном течении шизофрении, так и при приступообразно­ прогредиентных формах так называемые возрастные изменения бывают более выраженными в случаях с менее прогредиентным течением. Если, например, поздние ремиссии характеризуются сравнительно неглубоким дефектом, то более выражены бывают возрастные особенности параной­ яльного бреда (ущерб, ревность, эротические идеи и т. п.) в межприступном периоде. Как и при непрерывно текущей шизофрении, в позднем возрасте отмечается редукция кататонической симптоматики приступов. Не наблю­ дается, например, в старости полной картины кататонического ступора. Кататоническая симптоматика бывает диссоциированной; нередко в позднем возрасте отмечается переход частых, сопровождающихся кататоническими явлениями приступов в картину хронической непродуктивной мании.

Специальное исследование особенностей клиники и течения присту­ пообразной шизофрении в позднем возрасте (С. Б. Шестернева, 1969) подтвердило и общее положение о том, что рекуррентные формы шизо­ френии подвержены влиянию возрастного фактора в меньшей степени, чем приступообразно-прогредиентные. Отсутствие или минимальная выра­

женность возрастных	видоизменений коррелирует с	существованием
в прошлом более или	менее однотипных, аутохтонно	возникающих,

относительно частых и чаще всего монополярных, кратковременных и вне­ запно возникающих, преимущественно аффективных приступов. Воз­ растные особенности клиники приступов и течения рекуррентной шизо­ френии, наблюдающиеся при таких психозах, ограничиваются неболь­ шими изменениями объема психопатологических проявлений в рамках того или другого синдрома (в частности, редукцией онейроидных, парафренных или других синдромов), учащением приступов или появлением

10 Шизофрения

145

так называемых общевозрастных атипий в структуре поздних приступов (бредовые идеи эротического, обыденного, ущербного, ипохондрического содержания; маниакальные состояния, напоминающие таковые при про­ грессивном параличе, и т. п.). По наблюдениям С. Б. Шестерневой, отно­ сительно благоприятное течение с однотипными в течение ряда лет присту­ пами (течение типа клише) наблюдается чаще у экстравертированных лиц с гипертимными и циклоидными чертами, с менее выраженными шизоидными особенностями преморбида; а у родственников таких больных обычно преобладают различные аффективные психозы. У больных же рекуррентной шизофренией с относительно меньшим числом аутохтонных приступов в прошлом и с большей выраженностью шизоидного преморбидного склада личности возрастные видоизменения бывают более замет­ ными; наряду с возрастными отклонениями клинической картины присту­ пов более значительно возрастает их продолжительность и соответственно укорачиваются ремиссии, а нередко течение принимает характер беспре­ рывных переходов из приступа с одной полярностью аффекта в другую (течение по типу continua). Однако очень затяжные, чаще биполярные, сначала протекающие с «большими» синдромами, а затем «застывающие» приступы, которые, как говорилось выше, иногда возникают при пере- межающе-прогредиентной шизофрении в инволюционном периоде, несвой­ ственны рекуррентным формам. Как и при маниакально-депрессивном психозе, при рано начавшейся рекуррентной шизофрении, протекающей до позднего возраста, нередко в этом возрастном периоде усиливается сезонный характер аффективных расстройств, а также меняется их поляр­ ность. Например, по данным Е. К. Молчановой, среди 86 больных рекур­ рентной шизофренией, прослеженных до старости, первое появление маниакального приступа в этом возрасте было отмечено у 14, а их уча­ щение — у 10 больных. Сопоставление больных рекуррентной шизофре­ нией с преобладанием в течение жизни приступов, близких к проявлениям так называемой циркулярной шизофрении, с такими больными, у которых наблюдались преимущественно депрессивно-параноидные приступы, пока­ зывает: среднее число приступов до старости бывает в первой группе зна­ чительно выше (у большинства больных свыше 20), чем во второй (в сред­ нем 2—3), а возрастные изменения в первой группе бывают менее выра­ женными и более похожими на возрастную динамику маниакально-депрес­ сивного психоза, в то время как в возрастных атипиях, развивающихся на отдаленных этапах течения у больных второй группы, выступают черты, более свойственные непрерывной шизофрении (сложные синдромы, большая выраженность психических автоматизмов, галлюцинозы и т. п.). Эти наблюдения указывают на намечающееся в старости больных рас­ слоение группы рекуррентной шизофрении.

КЛИНИКА ШИЗОФРЕНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ

ОРГАНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЗГА

Проблема клинических особенностей шизофрении, осложненной в позд­ нем возрасте органическими заболеваниями мозга, представляет большой практический и теоретический интерес.

Растущее практическое значение такого рода сочетаний связано с тем, что происшедшие изменения в возрастном составе психически больных и, в частности, нарастающее постарение популяции больных шизофренией

146

не могут не сопровождаться повышенной вероятностью и увеличивающейся частотой сочетания продолжающихся до старости или обостряющихся в этом возрасте шизофренических психозов с соматическими заболевани­ ями, предпочтительными для этого возраста и связанными в той или другой форме с процессами старения. Нарастающая с возрастом частота осложнений шизофрении органическими поражениями мозга вызывает

необходимость описания клинического выражения			таких сочетаний, раз­
работки особых критериев для их,		порой весьма	трудной диагностики,
а	также специальных указаний для их лечения.		имеющих отношение
к	Среди вопросов, возникающих в	этой связи и
	некоторым общепатологическим	и теоретическим аспектам учения

ошизофрении, мы в первую очередь назвали бы следующие.

1.Вопрос о частоте сосудистых и атрофических церебральных заболе­ ваний у больных шизофренией по сравненпю с частотой этих страданий

вобщем населении в тех же возрастных группах. Не менее важным пред­ ставляется вопрос о сравнительной характеристике клпнпческпх проявле­ ний и течения этих органических заболеваний у больных шизофренией и у лиц этого же возраста вообще. Возможность ответить на эти вопросы явилась бы важным вкладом в наши знания о конституциональных особен­

ностях больных шизофренией.

2.Клинические наблюдения над случаями шизофрении, осложненными

впозднем возрасте органическими поражениями мозга, указали на нали­ чие значительных и, по-видимому, закономерных различий в изменчи­ вости и обратимости отдельных клинических признаков заболевания. Важное общее значение для учения о шизофрении имеют, с нашей точки зрения, предпринятые в этой связи попытки систематического, сравни­ тельного изучения чувствительности или резистентности различных прояв­ лений и закономерностей течения шизофрении по отношению к присоеди­ нившемуся органическому процессу. Различные клинические картины осложненной шизофрении соотносятся при этом, с одной стороны, с фор­ мой течения, степенью прогредиентности или возрастом начала шизо­ френии, а с другой — с характером, локализацией или прогредиентностью

органического процесса.

3. Изучение клиники шизофрении, осложненной возрастными органи­ ческими процессами, может иметь значение и для анализа природы так называемых возрастных особенностей или атипий заболевания, о кото­ рых говорилось в этой главе, в частности для решения вопроса об иден­ тичности этих возрастных видоизменений клиники шизофрении с теми органическими наслоениями, которые вызываются присоединением сосу­ дистых или атрофических заболеваний, или о наличии качественных или количественных признаков, позволяющих разграничение обоих рядов явлений. Ставя этот вопрос, мы должны, однако, иметь в виду, что слу­ чаи шизофрении, осложненные отчетливыми в клиническом отношении сосудистыми (или атрофическими) расстройствами, вряд ли отделены жесткой границей от заболеваний у соматически здоровых лиц тех же поздних возрастных групп. Надо полагать, что в позднем возрасте, как правило, шизофрения проявляется и протекает на фоне тех или иных инволюционных, в том числе и сосудистых органических изменений, а существование непрерывного ряда переходов от «обычных» (физиологи­ ческих, биологически детермированных) возрастных изменений сосуди­ стой системы до клинически выраженных форм сосудистой патологии, по-видимому, получает свое выражение в клиническом полиморфизме признаков сочетания обоих процессов.

10* 147

4. В свете изучения патогенеза клинических проявлений шизофрении к тому же представляет интерес также и выяснение роли природы при­ соединяющегося органического процесса, т. е. сопоставление влияния преимущественно атрофического или сосудистого заболевания на кли­ нику шизофрении.

Настоящий уровень наших знаний не позволяет ответить на эти вопросы с достаточной полнотой и достоверностью. Но, поскольку исследования, проведенные в этом направлении, имели до сих пор преимущественно клинический характер, мы располагаем данными в основном относительно клиническохю аспекта проблемы. Эпидемиологические или сравнительные исследования в этой области пока отсутствуют; поэтому труднее всего ответить на вопрос об относительной частоте сосудистых или атрофических заболеваний у больных шизофренией или на вопрос о возможных кли­

нических и морфологических особенностях этих процессов у них.

Опубликованные в последние годы патологоанатомические материалы указывают лишь на то, что бытующее у некоторых психиатров (А. Г. Аббрумова, С. Г. Жислин, Riemer, Wachsmuth и др.) и нейроморфологов (П. Е. Снесарев, В. С. Цивилко и др.) мнение о взаимоисключающих отношениях между шизофренией и атеросклерозом или о редкости их ком­ бинации достаточного основания, очевидно, не имело. Об этом говорят, например, данные Ю. В. Зайко, частично упоминавшиеся выше. Сопостав­ ление результатов проведенных в 4 московских больницах 564 вскрытий больныч шизофренией в 1932—1940 гг. с данными 601 вскрытия в 1955— 1963 гг. показало не только значительные изменения в возрастном составе умерших больных (умершие в возрасте старше 50 лет составили в первом периоде 8,3%, а во втором — 54%), но иувеличение частоты обнаруженных при вскрытии сосудистых изменений от 8 до 40%. Вместе с тем эти данные не могут рассматриваться как признак роста заболеваемости больных шизоф­ ренией сосудистыми заболеваниями; увеличение частоты последних по дан­ ным вскрытий отражает в основном процесс постарения популяции больных шизофренией. По материалам Ф. А. Айзенштейна, в настоящее время от атеросклероза и гипертонической болезни умирает около 25% больных шизофренией. Аналогичные морфологические находки были описаны и В.^С.^Рязановой. Интересные патологоанатомические данные, касающиеся'сосудистых изменений в мозге у 75 больных шизофренией, умерших в возрасте старше 50 лет, были опубликованы швейцарскими авторами Wildi, Linder и Costoulas (1967). Они установили, что все виды сосуди­ стой патологии (артериосклероз сосудов основания мозга и мелких сосудов его выпуклости, геморрагии и размягчения, гиалиноз и другие формы ангиопатий) обнаруживаются также у лиц, страдавших шизофренией (в виде выраженных изменений в 28% случаев). Однако сравнение этих

данных с находками при		638 вскрытиях больных, умерших в возрасте
от 50 до 95 лет и страдавших при жизни другими				психическими	забо­
леваниями,	показало, что		церебральные сосудистые изменения		при
шизофрении менее часты,		чем в этом сборном гериатрическом материале;
отсутствие	атеросклероза	базальных сосудов наблюдалось, например,
в 53% случаев шизофрении			и в 33% случаев	контрольной группы.

Однако эти и другие опубликованные в литературе патологоанатоми­ ческие материалы не позволяют, конечно, судить о частоте таких случаев, в которых присоединение сосудистой патологии к шизофрении получает отчетливое клиническое выражение.

Такие выводы не представляются возможными также и на основании одних данных соматического параклинического обследования больных

148

шизофренией пожилого и старческого возраста. Существенными для пра­ вильной и критической оценки соматических данных и результатов пара­ клинических исследований, выявленных при обследовании психически больных, нам кажутся указания И. В. Давыдовского на характерную для старческого возраста «множественность» сосуществующих болезней, свидетельствующую, по его мнению, «об их принципиальной независимо­ сти друг от друга», т. е. «автономности их генеза», а также его положение о неразрывной связи атеросклероза с самим процессом старения.

Е. К. Молчанова выделяет поэтому больных шизофренией в возрасте старше 60 лет, страдающих, по данным соматического обследования, гипертонической болезнью и общим атеросклерозом (197 из 373 больных, или около 53%), и среди них больных с клиническими признаками цере­ брального атеросклероза (91 больной, или 24,4% общего числа больных). Диагноз церебрального атеросклероза в отличие от общих возрастных сосудистых изменений был поставлен только при наличии определенной клинической симптоматики, т. е. на основании постоянных субъективных жалоб сосудистого характера, соответствующих неврологических призна­ ков или симптомов снижения интеллекта по органическому типу пли же появления в клинической картине психических расстройств, чуждых клинике шизофрении. К. Н. Беляева наблюдала церебрально-сосудистые и сенильноподобные расстройства приблизительно у 15% из 245 амбула­ торных больных шизофренией, исследованных в старческом возрасте.

Наблюдения Е. К. Молчановой показывают, таким образом, что шизо­ френические психозы, осложненные в позднем возрасте отчетливыми кли­ ническими признаками церебрального сосудистого заболевания, не являются редкостью. Значительная группа таких случаев (87 больных шизофренией в возрасте от 60 до 80 лет) была дополнительно изучена в нашей клинике С. И. Гавриловой. Анализ клинических наблюдений проводился обоими авторами с учетом как формы течения, степени про­ гредиентности и возраста начала шизофрении, так и различных особен­ ностей клиники сосудистого процесса. Это позволило, несмотря на большое разнообразие клических картин, установить некоторые закономерности, с учетом которых предварительная группировка наблюдений оказалась возможной.

Литература по вопросу о клинике взаимоотношений между шизофре­ нией и присоединившимся к ней церебрально-сосудистым процессом небольшая, но содержит ряд противоречивых взглядов. Рядом авторов (Е. Bleuler, Fleck, Jaser, Ф. Ф. Детенгоф, А. Ф. Кольцова, Т. А. Невзо­ рова и Ю. С. Юмашева и др.), например, отмечались смягчение шизофре­ нической симптоматики под влиянием присоединившегося церебрального атеросклероза (уменьшение бредовой активности, смягчение галлюцина­ торно-бредовой симптоматики и проявлений шизофренического дефекта). Некоторые авторы отметили при этом возможность полного смывания шизофренической симптоматики сосудистым процессом (Jaser, А. Б. Алек­ сандровский); другие же (Д. Е. Мелехов и Н. Г. Холзакова) отрицали такую возможность. О возможности сложной перестройки, вызванной осложнением шизофрении сосудистым заболеванием и выражающейся

впереплетении симптомов обоих заболеваний, писали М. Д. Гринберг, Т. А. Доброхотова и С. Д. Душейко. Авторы, располагающие значитель­ ным числом наблюдений (Ch. Muller, А. Г. Амбрумова и К. Н. Беляева, С. И. Гаврилова, Е. К. Молчанова), подчеркивали разнообразие наблю­ дающихся клинических картин, усиление шизофренической симптоматики

водних случаях, ее смягчение — в других. Были описаны также случаи

149

провокации шизофренического процесса развивающимся сосудистым забо­ леванием (Т. А. Гейер, Е. С. Авербух, Bostroem, Lechler, Janzarik и др.) или же обострения до этого благоприятно протекающей шизофрении под влиянием церебрального атеросклероза (Е. Bleuler, В. Ф. Десятников, Д. Е. Мелехов и Н. Г. Холзакова и др.).

Проведенные в нашей клинике наблюдения позволили сформулировать следующие общие положения:

1.При сочетании шизофрении с церебрально-сосудистым заболеванием речь идет чаще всего о присоединении атеросклероза или гипертонической болезни к шизофреническому процессу, уже существовашему в течение более или менее длительного срока; случаи так называемой провокации шизофрении предшествующим ей сосудистым процессом встречаются зна­ чительно реже.

2.Сосудистые процессы, получающие отражение в клинической картине

шизофрении, относятся в основном к церебральному атеросклерозу или к .церебральной форме гипертонической болезни в склеротической фазе, которые, как правило, сочетаются с поражением экстрацеребральных сосу­ дов. Оказалось, что и у больных шизофренией присоединяющийся сосу­ дистый процесс может протекать с различной степенью прогредиентности: приблизительно у V3 больных, описанных С. И. Гавриловой, наблюдались тяжелые церебральные осложнения в виде инсультов, приводящих к раз­ витию выраженного психоорганического синдрома, у другой х/3 — цереб­ ральные сосудистые кризы и преходящие нарушения мозгового крово­ обращения и только у 1/3 больных сосудистое заболевание имело более или менее благоприятное течение.

3. Встречающаяся нередко в литературе однозначная характеристика клиники сочетания шизофрении с церебрально-сосудистым заболеванием оказалась неправомерной. Наблюдалась, наоборот, целая гамма переходов от как будто простого сосуществования симптоматики обоих заболеваний через различные формы и степени видоизменений шизофренической сим­ птоматики до полного ее стирания.

4. Наблюдения показали, что многообразные формы взаимоотношений между обоими патологическими процессами зависят и от характера и сте­ пени прогредиентности сосудистого заболевания, и от типа течения, про­ гредиентности и возраста манифестации шизофрении. В рамках этих общих закономерностей обнаруживаются при этом частные различия, свойственные]этим взаимоотношениям при непрерывном и приступообраз­ ном течении шизофрении.

При непрерывном течении шизофрении частота и выраженность кли­ нических симптомов присоединившегося церебрального атеросклероза коррелирует и с возрастом начала заболевания, и со степенью прогредиент­ ности шизофренического процесса. Поскольку судить можно на основа­ нии сравнительно небольшого числа наблюдений, клинические признаки такой комбинации встречаются относительно чаще при позднем начале или обострении^процесса. Этот вывод подтверждается данными анализа смертности больных по Московской городской клинической психиатри­ ческой больнице № 1 имени П. П. Кащенко более чем за 10 лет. Они показывают относительную редкость грубоочаговых сосудистых изме­ нений (геморрагий, крупных размягчений) у больных, которые болели шизофренией с молодых или средних лет. У больных давней непрерывно текущей шизофренией, у которых в позднем возрасте параноидные или парафренные синдромы достаточно выражены, хотя и относительно ста­ бильны, сосудистые расстройства получают только слабое отражение

150