5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

ступов в зависимости от их порядкового номера в цепи приступов болезни ообразно-прогредиентной шизофренией

прист упа

	3-й 1х 4 -й				5 -й и последую щ ие
число		доверит ель­		число		доверит ель­		число		доверит ель­
		ны й	и н т ер ­			ны й	и н т ер ­			ны й	и н т е р ­
синдромов			ва л	синдромов			вал	синдромов		вал
абс.	%	P i	Р2	абс.	%	P i	Р2	абс.	%	P i	Р2
106	27,32	23,03	32,04	52	22,03	17,10	27,83	553	30,40	28,29	32,60
1	0,26	0,05	1,56	0	_	_	16,20	2	0,11	0,03	0,39
67	17,26	13,80	21,47	27	11,44	7,89		278	15,28	13,69	17,06
2	0,52	0,13	1,88	0	—	—	—	21	1,15	0,79	1,83
26	6,70	4,58	9,71	40	16,94	12,58	22,32	133	7,31	6,17	8,62
46	11,86	8,99	15,38	40	16,94	12,58	22,32	240	13,19	11,69	14,87
46	11,86	8,99	15,58	И	4,66	2,62	8,29	227	12,48	11,03	14,13
62	15,98	12,63	20,07	51	21,62	16,74	27,41	216	11,87	10,46	13,50
10	2,58	1,41	4,76	4	1,69	0,65	4,36	41	2,25	1,69	3,11
22	5,66	3,77	8,54	И	4,66	2,62	8,29	108	5,94	4,89	7,10
388	100,0	—	—	236	100,0	—		1819	100,0	—	—

В карту эпидемиологического обследования популяции больных Киев­ ского и Фрунзенского районов вместе с синдромологической динамикой больных вносились также соответствующие сведения о лечении как ста­ ционарном, так и внебольничном. Это позволило рассмотреть различные аспекты лечения больных шизофренией с учетом особенностей их состоя­ ния (в синдромах) на период терапии различными средствами. Критериями оценки терапии являлись: длительность пребывания в стационаре, частота повторных госпитализаций и длительность промежутков между повтор­ ными стационированиями.

Сравнительное изучение эффективности лечения больных позволило

установить, что среднее число стационирований, приходившихся на одного больного в период инсулин-шоковой терапии (первый период — 1947— 1955 гг.) и применения психотропных средств (второй период — 1956— 1965 гг.), зависело от состояния больного (синдрома) на момент пребыва­ ния в больнице.

Статистически достоверное увеличение числа госпитализаций было

убольных с синдромами, свойственными приступообразно-прогредиентной

ипериодической шизофрении (табл. 21). Так, например, при депрессивно­ параноидном синдроме среднее число госпитализаций на одного больного составляло 1,2 (в первом периоде) и 2,1 (во втором, Т — 4,5) Ч Эти раз­

личия статистически достоверны.1

1 Оценка достоверности разностей показателей проводилась по критерию Стьюдента.

14* 211

Таблица 21

Частота госпитализаций у больных в различные периоды болезни в зависимости от их состояния (синдрома)

	Число госпитализаций на 1 больного
Синдром	1947—	1956—	Т
	1955 гг.	1965 гг.

Депрессивно-параноидный ....................	1,2	2,1	4,5
Депрессия с галлюцинациями и псевдо­	1,2	1,9	2,69
галлюцинациями ...................................
Онейроидный...............................................	1,2	1,9	3,18
Люцидно-кататонический........................	1,5	2,4	2,0
Кататоно-параноидный....................	1,4	2,0	1,36
Резко выраженные изменения личности	1,5	3,4	2,97
Паранойяльный...........................................	1,5	1,6	0,42
Параноидный...............................................	1,8	3,3	5,36
Субдепрессивный.......................................	1,6	1,9	1,25
Гипоманиакальный...................................	2,0	2,3	0,48

Увеличение числа госпитализаций было также при отдельных синдро­ мах, свидетельствующих о выраженной прогредиентности процесса, т. е. встречающихся при приступообразно-прогредиентной и злокачественно протекающей шизофрении. Соответствующие величины для люцидно-кате- тонического синдрома при этих формах были 1,2 и 3,1 (Т — 3,11); пара­ ноидного - 1,8 и 3,5 (Т = 5,36). При некоторых состояниях увеличение числа госпитализаций было недостоверным, например, при паранойяль­ ных и субаффективных расстройствах — соответственно 1,5 и 1,6 (Т = 0,42)

для паранойяльных,	1,6 и 1,9 (Т = 1,25) для субдепрессивных и 2,0
и 2,3 (Т = 0,48) для	гипоманиакальных. Следует также иметь в виду

и влияние на частоту стационирований больных и общее увеличение коечного фонда.

Другой важный вопрос, который мог быть уточнен в нашем исследова­ нии,— при каких состояниях у больных поддерживающая терапия преду­ преждает их повторное стационирование.

Сравнительная оценка частоты повторного стационирования больных, получавших и не получавших поддерживающую терапию, показала, что ее эффект неоднозначен и зависит от состояния больного (табл. 22).

Как видно из данных, приведенных в табл. 22, поддерживающая тера­ пия оказывается эффективной в профилактике повторных стационирова­ ний в первую очередь при синдромах параноидной шизофрении и мало­ эффективна (т. е. при ее проведении число стационирований осталось без изменений или увеличилось) у больных с синдромами, характерными для приступообразно текущей шизофрении.

В связи с возрастающими возможностями лечения психически больных во внебольничных условиях в психиатрическую практику были введе­ ны такие термины, как реабилитация и реадаптация психически боль­ ных .

При существующем различии в психиатрическом толковании этих терми­ нов основным в понимании реабилитации и реадаптации считается социаль­ ное и профессиональное восстановление больного в обществе. Указывается, что нет оснований обычное медикаментозное лечение противопоставлять реабилитации и реадаптации — они неотделимы.

212

Таблица 22

Показатели частоты повторных стационирований больных в зависимости от их состояния (синдром) и эффективности поддерживающей терапии

	Среднее число стационирований
	на J	больного
Синдром	получали	не получали
	поддерживающую	поддерживающую
	терапию	терапию
Э ф ф е к т и в н а
Сверхценные состояния.......................................	2,7	4,0
Паранойяльный .......................................................	1,1	2Д
Параноидный . .......................................................	2,3	3,4
Парафренный...........................................................	2,0	3,6
М а л о э ф ф е к т и в н а и н е э ф ф е к т и в н а
Депрессия с галлюцинациями и псевдогаллю­	2,2	2,1
цинациями ...........................................................
Несистематизированные бредовые идеи . . .	1,9	2,1
Астенический...........................................................	2,0	1,7
Гипоманиакаль н ы й ...............................................	2,5	2,2
Депрессивны й.......................................................	2,1	2,1

Комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) были даны следующие определения этих терминов.

Р е а б и л и т а ц и я означает комплексное и направленное использо­ вание медицинских, социальных, образовательных и трудовых мер для того, чтобы приспособить больного к деятельности на наивысшем возмож­ ном для него профессиональном уровне. Подчеркивается, что психическая реабилитация начинается с первого контакта больного с медицинской службой и продолжается до тех пор, пока он окончательно не вернется в общество, а в некоторых случаях даже дольше. Процесс психиатриче­ ской реабилитации в разных странах различен в зависимости от имею­ щихся служб для продолжения процесса реабилитации после выписки больного. Термины «социально-трудовая реабилитация» и «реадаптация» психически больных стали применяться сравнительно недавно. Однако основные идеи и организационные задачи этого направления в исследо­ ваниях давно уже составляли содержание повседневной работы советских психиатров (Д. Е. Мелехов).

По вопросам социально-трудовой реабилитации больных шизофренией

имеется огромное количество работ в советской и зарубежной литературе.

Советскими специалистами сделан большой вклад в изучение особенно­

стей работоспособности больных шизофренией, оценки трудового про­ гноза при отдельных клинических проявлениях заболевания (Т. А. Гейер,

Д. Е. Мелехов, А. М. Писарницкая и др.). В последние годы при изучении

иопределении социально-трудового прогноза больных шизофренией учитывается весь комплекс возможных воздействий на них, включающий как медикаментозную терапию, так и различные меры социально-трудовой реадаптации (Г. С. Воронцова с соавт., Л. Н. Балашова, Е. Д. Красин

идр.). В другом направлении разрабатываются вопросы социально-трудо­ вой реадаптации больных шизофренией западными психиатрами. Практика

мероприятий по социально-трудовой реадаптации (если не считать меди­ каментозной терапии) и оценка ее эффективности основаны главным

213

Т аблица 23

Зависимость трудоспособности (по виду труда) больных шизофренией от их состояния в момент обследования (в процентах)

В и д т р у д а	В сего и н т е р ­	аст е­
	м и с ­	н и ч е ­
	с и я	с к и й

		В т о м ч и с л е у б о л ь н ы х с с и н д р о м а м и
	н е р езк о	н е си с -				гр у п п а
невро -	вы раж ен ­			н е р е з к о	р езко вы ­
		т е м а -	п а р а ­			С ин­
30710-	н ы е а ф ­	т и з и -		в ы р а ж е н ­	р а ж ен н ы е	дро ­
доб-	ф е к т и в ­	р о ва н -	н о й я ­	н ы е и з м е ­	изльене-	м ов
н ы й	н ы е р а с ­	н ы й	л ь н ы й	н е н и я	н и я л и ч ­	п р и ­
	ст рой ­	бред		л и ч н о с т и	н о ст и	ст упов
	ст ва

конеч­

п а р а ­	ные	п а р а -	про­
н о и д ­	со­	ф р ен -	чие
н ы й	ст оя­	н ы й
	н и я

Умственный т р у д ...................		22,0	45,0	30,4	34,2	29,1	25,4	21,3	36,8	8,6	10,0	7,1	0	8,9
Квалифицированный физиче­
ский т р у д ...............................	физи­	9,0	15,0	25,0	9,6	10,8	8,8	12,0	16,8	6,2	0	5,2	0	0
Неквалифицированный
ческий т р у д ...........................		10,9	15,0	6,5	8,9	17,4	13,8	14,7	15,8	11,1	8,3	5,2	1,0	4,4
Не работает...............................		40,2	25,0	37,0	37,7	37,6	45,9	34,7	21 ,0	48,1	21,7	57,8	30,3	53,3
Находится в стационаре	. . .	17,9	0	1,1	9,6	5,1	6,0	17,3	9 ,5	25,9	60,0	24,7	68,7	33,3
В с е г о	. . .	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0

Таблица 24

Зависимость трудоспособности больных (по показателю инвалидности) от состояния в момент обследования (в процентах)

Т рудоспособн ост ь	U H -
	Всего т ер -	а с т е ­
	м и с -	н и ч е ­
	си я	ск и й

		нерезко
	певро -	вы р а ж ен ­
		н ы е а ф ­
	зопо-
	доб-	ф ек т и в ­
	н ы й	н ы е р а с ­
		ст р о й ­
		ст ва

В т о м ч и с л е у б о л ь н ы х с си н д р о м а м и

н е с и с -		н е р е з к о	р е зк о	группа
т ем а -				с и н д ­
т и з и -	п а р а ­	вы р а ж е н ­	в ы р а ж е н ­	ромов
р о ва н -	н о й я ­	н ы е и з ­	н ы е и з ­	п р и ­
н ы й	л ь н ы й	м е н е н и я	м е н е н и я	ст у ­
		л и ч н о с т и	л и ч н о с т и
бред				пов

па р а ­

но и д ­

ны й

ко н еч ­

ны е сос­

то я ­

ни я

* t I

1 1в

22,0

2,0

10,0

46,0

20,0

100,0

п р о ­ чи е

Трудоспособные........................				42,3	80,0	53,3	52,7	49,8	42,8	61,3	64,2	24,7	45,0	22,7	8,1	24,4	46,0
Инвалиды	III	группы . . . .		12,2	10,0	18,5	9,6	16,4	14,4	9,3	15,8	9,9	11,6	7,8	3,0	8,9	14,0
»	II	»	. . . .	28,3	5,0	21,7	21,9	24,9	23,0	16,0	11,6	45,7	35,0	50,6	44,4	31,1	24,0
»	I	»	. . . .	4,9	0	1,4	1,4	1 Л	1,7	0	0	14,8	6,7	4 ,5	30,3	8,9	6,0
Инвалиды II — I группы . . .				33,2	5,0	23,1	23,3	26,3	24,7	16,0	11,6	60,5	41,7	55,2	74,7	40,0	30,0
Инвалиды III —I группы . . .				45,4	15,0	41,6	32,9	42,7	39,2	25,3	27,4	70,4	53,3	63,0	77,7	48,9	44,0
Пенсионеры по старости . . .				12,3	5,0	6,5	14,4	7,5	18,0	13,3	8,4	4,9	1 J	14,3	14,1	26,7	10,0
		В с е г о . . .		100,0	,100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	Ю0,0	100,0	100,0	100,0	100,0

образом на положениях психодинамической концепции *. Работы, в кото­ рых по каким-либо стандартизованным критериям оценивалась бы рабо­ тоспособность больных (профессиональная), представляют редкость.

На основе данных Центра по реабилитации психически больных в Фин­ ляндии сообщается о лучшем социально-трудовом прогнозе у больных

кататонической	и резидуальной	формами шизофрении по сравнению
*с другими (по	международной	классификации психических болезней

8-го пересмотра) (Makimattila и Achte). Более подробная характеристика работоспособности больных шизофренией приводится в другой работе (Olkinuora и Rutunen). Было обследовано 199 больных шизофренией, находящихся во внебольничных условиях. Методика отбора преследовала цель получить репрезентативную группу из больных шизофренией, нахо­ дящихся во внебольничных условиях. Все больные имели довольно про­ должительный срок заболевания, в среднем 9V2 лет. Все они до обследо­ вания госпитализировались. Возраст их был 42 года. Согласно положе­ ниям актов страхования по болезни и пенсионного, 54% из них были работоспособны. Дифференцированная оценка их работоспособности выглядела следующим образом: с хорошей работоспособностью было 44%. Эти больные могли работать в любых условиях или выполнять соответ­ ствующую работу дома; с удовлетворительной работоспособностью — 21%, их работоспособность была снижена, однако их работа могла быть продуктивной как в обычных условиях, так и дома; с плохой работоспо­ собностью — 24%. Эти больные не могли работать в обычных условиях

имогли что-то делать дома; с отсутствием возможности выполнять любую работу — 11 % . Лучший трудовой прогноз имели больные с параноидными

ишизоформными психозами, худший — больные с шизофреническим

дефектом и гебефренией. На основе многофакторного анализа указывается, что такие показатели, как социальное и семейное положение больного, начальные симптомы заболевания, не коррелировали с работоспособно­ стью больного.

Тщательные психопатологические исследования клиники шизофрении, проведенные советскими психиатрами, создали предпосылки для дальней­ шего прогресса в изучении социально-трудовой реабилитации больных шизофренией. Квалификация состояния больного с учетом синдромоло­ гических особенностей и формы течения заболевания позволяет более точно установить не только возможную его работоспособность, но и тру­ довой прогноз в целом. Такая дифференцированная оценка больных шизофренией может помочь преодолеть те расхождения, которые имеются в определении числа больных шизофренией, занятых профессиональным трудом на производстве или работающих в различных облегченных усло­

виях, распределении их по группам инвалидности и т. д. (Д. Е. Мелехов, Э . Н . Серебрякова, Е. Д . Красин и др.).

Изучение работоспособности больных шизофренией, построенное на основе клинико-эпидемиологического исследования, было осуществ­ лено в рамках проводимой 3. Н. Серебряковой работы. Ниже будут рас­ смотрены полученные ею данные.

В табл. 23 и 24 приведены виды выполняемой больными шизофренией работы и группы инвалидности, как общие, так и в зависимости от типа синдрома, наблюдавшегося у них в момент обследования. Прежде всего

ш

1 Этой теме посвящен один из наших обзоров (см. Н. М. Жариков. Реабилитация

и реадаптация больных шизофренией. Ж. невропат, и психиат. им. С. С. Корсакова, 1963, 63, 8, 1266).

215

216

Таблица 25

Сравнительная характеристика популяции больных шизофренией по виду выполняемой работы в момент обследования в зависимости от типа течения формы шизофрении

					Число б о л ь н ы х с р а зн ы м и ф орм ам и ш и зо ф р ени и
				непреры вно т екущ а я							прист упообразная					Всего
				п а р а н о и д ­		злокачест­				п ер и о д и че ­
В и д т руда		вяло	т екущ ая					итого				гиубообраз-		итого
					н а я	венная					ск а я		ш я
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Умственный труд . . . .		131	32,4	22	7,4	7	7,6	160	20,2	75	27,9	89	25,3	164	26,4	324	22,9
Квалифицированный физи­		42	10,4	11	3,7	3	3,3	56	7,0	41	15,2	32	9,1	73	11,8	129	9,1
ческий т р у д ....................
Неквалифицированный фи­		42	10,4	14	4,7	4	4,3	60	7,6	41	15,2	56	15,9	97	15,6	157	11,1
зический	т р у д ................
Не работает ........................		147	36,4	148	50,0	35	38,0	330	41,7	77	28,6	137	38,9	246	39,6	576	40,8
Находится	в стационаре	42	10,4	101	34,1	43	46,7	186	23,5	35	13,0	38	10,8	41	6,6	227	16,1
	Ит о г о . . .	404	100,0	296	100,0	92	100,0	792	100,0	269	100,0	352	100,0	621	100,0	1413	100,0
Т а б л и ц а	26

Данные о группах инвалидности больных в зависимости от форм шизофрении (в момент обследования)

							Ч исло б ольны х с р а зны м и ф ормами ш и зо ф р ен и и
						непреры вно		т екущ а я					прист упообразная					Всего
												п ери оди че­		шубооб р а з ­
Трудоспособность				вяло т екущ а я		п а р а н о и д н а я		злокачест вен­		ит ого						итого
									н а я				с к а я		ная
				абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Трудоспособные ................				210	51,98	81	27,36	26	28,26	317	40,0	149	55,4	134	38,0	283	45,6	600	42,5
Инвалиды	III группы . . .			54	13,36	18	6,08	6	6,52	78	9,8	44	16,3	50	14,2	94	15,0	172	12,2
»	II	»	. . .	65	16,09	126	42,56	38	41,30	229	28,9	56	20,8	115	32,7	171	27,5	400	28,3
»	I	»	. . .	9	2,23	27	9,12	21	22,82	57	7,2	4	1,5	9	2,6	13	2,1	70	4,9
Инвалиды II — I группы . .				74	18,31	153	51,68	59	64,13	286	36,1	60	22,2	124	35,2	184	29,6	470	33,3
»	III — I группы . .			128	31,68	171	57,77	65	70,65	364	46,0	104	38,7	174	49,4	278	44,8	642	45,4
Пенсионеры по старости				66	16,34	4 4	14,86	1	1,08	111	14,0	16	5,9	44	12,5	60	9,7	171	12,1
		И т о г о . . .		404	100,0	296	100,0 ]	92	100,0	792	100,0	269	100,0	352	100,0	621	100,0	141311 ю о,о

необходимо отметить, что данные таблицы дают наглядное представление о существующих в популяции больных шизофренией соотношениях между характером выполняемой работы и степенью сохранности работоспособ­ ности (группы инвалидности), с одной стороны, и структурой психических расстройств (в синдромах) — с другой.

При рассмотрении табл. 23 и 24 обращает на себя внимание довольно высокий процент больных, занятых умственным трудом (22%), и сравни­ тельно высокий процент больных, не имеющих инвалидности (42,3%). Последние вместе с больными, получающими пенсию по возрасту, т. е. теми, которые имели необходимый трудовой стаж для получения пенсии, составляют 55,5%. Все эти больные являлись трудоспособными. В основ­

ном	можно	отметить определенную	корреляцию между показателями
по	группам	инвалидности и видами	выполняемой работы у больных

с одними и теми же синдромами. Помимо больных, находящихся в состоя­ нии интермиссии, на высоком уровне профессиональная деятельность протекала у больных с нерезко выраженными изменениями личности. У них также был наивысший процент лиц без инвалидности. Значителыные расхождения между показателями инвалидности и видами выполняе­ мой работы выявляются у больных с паранойяльным синдромом. По-види­ мому, достаточно высокий процент больных без оформления инвалидности вряд ли может свидетельствовать о хорошей сохранности работоспособно­ сти у них. Отсутствие оформленной инвалидности у больных с паранойяль­ ным синдромом, а также с парафренным и конечными состояниями связано с недостаточной активностью врачей в оказании социальной помощи больным.

Сведения о разных видах работы, выполняемой больными шизофре­ нией, и о группах инвалидности у них в зависимости от формы течения болезни приведены в табл. 25 и 26.

Как можно видеть в таблицах, наиболее высокие показатели социально­ трудовой адаптации и реадаптации имеются у больных вяло текущей и периодической шизофренией. У них не только длительное время сохра­ няется хорошая работоспособность, но на первых этапах заболевания многие из них овладевали профессиями, требующими высокой квалифи­ кации.

Положительными показателями трудового приспособления больных вяло текущей шизофренией явились: начало заболевания с неврозоподоб­ ных и психопатоподобных расстройств без снижения психической актив­ ности, сохранение реальных интересов и стремлений. Важное значение

имели также выбор труда в соответствии с интересами больного, облег­ ченные условия труда при наличии астенической симптоматики, а при

преобладании навязчивостей, ритуалов и фобических явлений — работа в небольшом коллективе или на дому. Больные периодической формой имели также высокие показатели работоспособности. Для больных перио­ дической шизофренией непосредственное неблагоприятное значение имел приступ с полиморфной психопатологической структурой. Если такой приступ являлся манифестным, то в последующем психопатологическая структура приступов упрощалась и работоспособность больных в межприступные периоды улучшалась.

Среди больных периодической шизофренией встретилась небольшая группа больных с течением заболевания типа continua, т. е. межприступные периоды проявлялись редуцированными приступами. Эти больные с трудом удерживались в жизни и не могли сколько-нибудь стойко зани­ маться трудовой деятельностью даже при условии систематической терапии.

217

Больные параноидной и злокачественной шизофренией имели крайне низкие показатели трудовой адаптации и реадаптации. Они по существу мало отличались друг от друга. Следует отметить, что при параноидной форме шизофрении, при относительно позднем начале заболевания, позво­ ляющем многим больным приобрести профессии и получить образование, по истечении 20 лет процесса прежний профессиональный уровень сохра­ няют лишь немногие больные. Высокий процент больных не работают. Показатели работоспособности больных злокачественной шизофренией также низкие. Но здесь необходимо отметить одно обстоятельство: эти больные заболевают чаще всего в более молодом возрасте, когда они еще не успевают приобрести профессию. Больные приступообразно-прогре­ диентной формой шизофрении с широким диапазоном психопатологических проявлений по показателям трудоспособности занимают как бы проме­ жуточное положение между упомянутыми выше двумя большими группами больных: с одной стороны, вялой и периодической формами и, с другой — параноидной и злокачественной. Одни больные по особенностям социально­ трудовой адаптации были близки к больным с периодической шизофре­ нией, другие же (с низкой работоспособностью) — к больным злокаче­ ственной шизофренией. При приступообразно-прогредиентной форме шизофрении оценка состояния и прогноза работоспособности больного помогает анализу его конкретного состояния и предшествующей динамики заболевания, особенностей психопатологической структуры приступов и ремиссий. Благоприятное прогностическое значение для трудоспособ­ ности больных имели: аффективные расстройства в структуре психоти­ ческих приступов и астено-депрессивная симптоматика в инициальных проявлениях заболевания, психотические приступы, протекающие с аффек­ том страха, тревожно-боязливым возбуждением, бредом интерметамор­ фозы и преследования. Помимо указанных выше критериев положитель­ ного социально-трудового прогноза, имели важное значение и такие отмеченные всеми исследователями факторы, как преморбид больных без патологических признаков и их хорошая профессиональная подготовка до начала заболевания. В зависимости от особенностей клиники заболе­ вания отмечено и различие в степени эффективности от применения отдель­ ных мер, направленных на сохранение и повышение качества и стойкости работоспособности (Н. М. Жариков с соавт.). Так, при вяло текущей шизофрении профессиональная активность больных зависела главным образом от условий их жизни и труда, от применявшихся реадаптационных мер, при периодической шизофрении — в основном от качества и стойкости ремиссий. Для удовлетворительной профессиональной реадап­ тации больных периодической шизофренией важно устранение остаточных явлений приступа в ремиссиях и предупреждение обострений.

При параноидной шизофрении ведущее значение приобретала поддер­ живающая терапия, позволяющая применять к больным меры по их соци­

ально-трудовой реадаптации.

# * #

Эпидемиологический метод имеет большие возможности для разрешения важных практических и теоретических вопросов шизофрении. Однако возможность реализации преимуществ эпидемиологического метода в зна­ чительной мере зависит от надежности методик идентификации больных шизофренией при проведении эпидемиологического исследования.

На уровне настоящих знаний в учении о шизофрении методику иденти­ фикации больных шизофренией при эпидемиологическом исследовании

218

с помощью перечня синдромов следует признать наиболее перспективной. Синдромологическая идентификация больных дает конкретное дифферен­ цированное клиническое представление о популяции больных, обеспечи­ вает сопоставимость результатов этих исследований как при различных диагностических подходах в оценке шизофрении, так и при неполном выявлении больных. По сути такая методика позволяет преодолевать существенные препятствия на пути эффективного применения эпидемио­ логического метода в психиатрии. Приведенные в главе фактические дан­ ные и их анализ позволяют сделать следующие методические обобщения и отметить основные итоги.

Прежде всего необходимо подчеркнуть, что степень значимости социаль­ но-демографических, а некоторых и клинических характеристик больных шизофренией, публикуемых в разных исследованиях, выполненных даже и с применением клинико-эпидемиологического метода, условна. Изве­ стно, что многие показатели демографического и социального состава больных в значительной мере зависят от демографических и социальных характеристик населения, где эти больные находятся.

При сравнительной оценке двух популяций больных необходим учет социально-демографических показателей населения, где больные про­

живают.	данные	клинической
С большой осторожностью следует оценивать и
и прогностической характеристики больных. Нет	пока	еще ясности,

в какой мере внешние условия развития болезни могут отражаться на ее структуре и прогнозе. Существующие крайние точки зрения по поводу происхождения и развития шизофрении, понимания ее клинического содержания требуют большой осторожности в применении данных иссле­ дования одной популяции больных для оценки другой. К категориям характеристик, независимых от демографического состава населения, могут быть отнесены прежде всего сроки возникновения заболевания у них. Определение сроков начала заболевания имеет важное значение для изучения этиологии и патогенеза заболевания, для определения периода повышенного риска заболевания, раннего выявления больных и своевременного лечения. Наиболее надежные данные о возрасте к перио­ ду начала заболевания у больных могут представить лишь эпидемиоло­ гические исследования. Как можно было отметить, выделенные формы шизофрении имеют частичную избирательность в сроках заболевания. Наиболее жестко с возрастом связано начало простой формы шизофрении: это подростковый и юношеский возраст. Ранними сроками начала отме­ чается и вяло текущая форма шизофрении.

На оценку времени начала заболевания у больных могут влиять такие факторы, как четкость отграничения преморбидных особенностей боль­ ных от исподволь развивающихся проявлений болезни, возможность получения надежной информации для установления сроков начала болезни Последние при ретроспективной оценке состояния больных и особенно когда речь идет о невыраженных проявлениях заболевания часто опреде­ ляются с ошибками. Поскольку в таких случаях для характеристики ран­ них проявлений заболевания имеют значение сведения о больном со слов его родственников или знакомых, то полнота и надежность таких сведений приобретают большое значение. Как можно было отметить, выявление больных шизофренией значительно опаздывает. Наглядным свидетель­ ством этому может служить также и то, что, согласно нашим данным, более 30% всех больных были взяты на учет как страдающие шизофре­ нией лишь спустя 6 лет и более после начала заболевания. Принимая

219

во внимание многообразие клинических проявлений шизофрении и раз­ личия в ее диагностике, необходимы знания о сроках начала отдельных форм течения заболевания.

Формы течения шизофрении, выделенные в связи с общностью психо­ патологических проявлений и степени прогредиентности процесса, явля­ ются важным критерием для дифференциации слишком общего понятия срока начала заболевания.

Как известно, основные формы течения шизофрении были выделены преимущественно на основе изучения стационарных наблюдений. Вместе с тем для решения многих практических и теоретических вопросов в отно­ шении шизофрении необходимы знания о количественном соотношении, пропорции распределения больных с учетом их состояния и форм течения в популяции, т. е. в естественных условиях. В практическом аспекте эти данные необходимы для разработки мер по улучшению организации и практики психиатрической помощи, оценке эффективности существую­ щей помощи, в теоретическом — для определения роли отдельных и ком­ плекса факторов, способствующих возникновению или формированию особенностей течения заболевания.

В общей популяции больных шизофренией на долю злокачественной формы приходился небольшой процент. Наибольшее число составляли больные вяло текущей и приступообразно-прогредиентной (шубообраз­ ной) формами, имеющими сложную психопатологическую структуру

исоставляющими трудность в клиническом отграничении. Распределение популяции больных по формам течения дает представление о количе­ ственном соотношении групп больных, объединенных общностью прогноза

иструктуры психических расстройств. Эти данные в пересчете на 1000 населения дают представление о распределении больных в популяции по степени выраженности психических расстройств. Они могут также служить моделью для определения соотношения групп больных шизо­ френией по уровням поражения психики в других популяциях после соответствующей стандартизации показателей.

Возможности клинического изучения динамики шизофрении и тем самым ее прогноза значительно возрастают, если такое изучение прово­ дится на данных сплошного обследования больных. Это позволяет опре­ делить количественное соотношение обследуемых больных с дифферен­

цированной психопатологической характеристикой (в виде синдромов) в связи с различными сроками и этапами развития заболевания. Такие данные необходимы для уточнения прогноза заболевания и определения его патогенетических факторов, В показателях встречаемости отдельных синдромов по годам болезни можно отметить определенную зависимость. При непрерывно текущей шизофрении группа синдромов, в структуре которых преобладали негативные расстройства, наиболее часто встре­ чалась в первые 9 лет заболевания (синдромы: гебоидные, кататониче­ ский, нерезко и резко выраженные изменения личности, психопатопо­ добные). Вместе с тем часто в эти же сроки проявлялись синдромы сверх­ ценных образований и нерезко выраженных аффективных расстройств. Во 2-м и 3-м десятилетии заболевания отмечались преимущественно парафренные синдромы и конечные состояния. Такая относительная избира­ тельность в частоте проявлений отдельных синдромов в зависимости от сроков болезни, как известно, обусловлена различной прогредиент­ ностью заболевания. Можно считать, что проявления заболевания с пре­ обладанием негативных расстройств определяются при неблагоприятном течении шизофрении уже в первые годы болезни. Другая же группа синд­

220