5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

(1964), также наблюдаются приемущественно у больных пубертат­ ного возраста. Для этого возраста чрезвычайно характерна «философиче­ ская интоксикация», необычные увлечения, достигающие степени одер­ жимости, и различные идеи, приобретающие значение сверхценных. Иногда обнаруживается паранойяльность и разлитая подозрительность,

сочетающиеся	со своеобразным односторонним развитием личности
{В. М. Морозов,	1963).

Одними из преимущественных для шизофрении пубертатного возраста являются также синдромы дисморфофобии и anorexia nervosa (чаще наблю­ дающаяся у девочек). В зависимости от степени выраженности патоло­ гического процесса проявления дисморфофобии и психической анорексии могут быть выражениелг навязчивых опасений, сверхценной идеи или бреда. Правильное определение тех или иных расстройств встречает иногда боль­ шие затруднения. Возможно, что по мере утяжеления состояния происхо­ дит переход одних в другие Бредовые формы дисморфофобии п anorexia nervosa не ограничиваются представленпями больных об \родливости каких-либо частей своего тела пти чрезмерной полноте определяющих их поведение, но сопровождаются также аффективными расстройствами, нарушениями сна, разнообразными патологическими ощущениями, сим­ птомами психического автоматизма, идеями отношения, преследования и воздействия. Часть подобных наблюдений, по-видимому, правильнее относить к вариантам течения, приближающимся к приступообразно-про­ гредиентной шизофрении. Проявления дисморфофобии и anorexia nervosa следует рассматривать в этих случаях в структуре атипичных шубов.

На высоте заболевания пубертатной вяло текущей шизофренией часто наблюдаются параноидные, в том числе паранойяльные, и особенно ипо­ хондрические синдромы. Для пубертатного возраста особенно характерен гебоидный синдром, который при формах с непрерывным течением нередко предшествует параноидному состоянию Однако последними наблюдения­ ми установлена и иная возможность, когда гебоидный синдром входит в структуру затяжного шуба и все течение приближается к приступообраз- но-прогредиептному (И. А. Шашкова).

В других наблюдениях вяло текущей шизофрении у подростков тоже отмечались особенности, которые в большей или меньшей степени сближа­ ли эту форму болезни с приступообразно-прогредиентной (атипичные затяжные шубы с неврозоподобными, деперсонализационными, пара­ нойяльными и т. и. синдромами).

НЕПРЕРЫВНО ТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ СО СРЕДНЕЙ

ИЗНАЧИТЕЛЬНОЙ СТЕПЕНЬЮ ПРОГРЕДИЕНТНОСТИ

Вдетском и подростковом возрасте непрерывно текущие формы шизофре­ нии со средней и значительной степенью прогредиентности можно рас­

сматривать вместе в одной группе как формы с непрерывным прогрессирую­ щим течением. Несмотря на различия в степени прогредиентности процесса и клинической картины, такое объединение оправдано общими особен­ ностями течения, которые проявляются в частых обострениях (непрерыв­ ное течение с обострениями).

Для детского возраста в этом отношении типичны наиболее злокачествен­ ные, ядерные формы рано начавшейся непрерывной шизофрении. По дан­ ным В. М. Башиной, основывающейся на изучении группы стационарных больных, страдающих ранней детской шизофренией, у 39 из 151 (т. е. в 26%) процесс протекал неблагоприятно. При этом у 21 больного (в 14%)

91

течение было особенно злокачественным, без последующего смягчения процесса. Сравнение с данными Kraepelin, Е. Bleuler, Т. И. Юдина, Д. Е. Мелехова, Р. А. Наджарова, проводивших исследования других возрастных групп, показывает, что доля неблагоприятно текущей шизо­ френии у всех приблизительно одинаковая, особенно в отношении заболев­ ших в детском, подростковом и юношеском возрасте. Это обстоятельство как будто указывает на преимущественное значение злокачественности процесса, а не возраста начала заболевания. Тем не менее во всех случаях неблагоприятно текущей детской шизофрении манифестация процесса приходилась на первые 3 года жизни. По-видимому, особая злокачествен­ ность и раннее начало связаны между собой как два параметра одного и того же процесса. Наблюдения детской клиники показали, что в большинстве случаев рано начавшейся детской злокачественной шизофрении отмечается значительное соответствие с ядерной юношеской шизофренией.

Заболевание отличается ранним началом и быстро нарастающих изме­ нений личности (снижение активности и эмоциональности, аутизм). Почти одновременно развиваются двигательные и речевые нарушения, соответ­ ствующие рудиментарным неразвернутым кататоническим проявлениям (заторможенность, вычурность, стереотипии, мутизм, вербигерация и т. п.Д Дальнейшее течение характеризуется быстрым нарастанием грубого

дефекта личности, регрессом поведения	и олигофренической задерж­
кой развития (олигофренический полюс	шизофренического дефекта по

Т. П. Симеон, диссоциированный олигофреноподобный дефект). Несмот­ ря на постоянное нарастание, отмечается неравномерность течения с обо­ стрениями симптоматики преимущественно в возрастные кризы (3—4 года, 7—8 лет). В эти периоды отмечаются непостоянный страх, невыраженные колебания настроения. Для детского возраста наиболее частым оказался клинический вариант ядерной шизофрении, соответствующий люцидной кататонии. Более полиморфный гебефренический вариант, по нашим наблюдениям, встречается гораздо реже и в более старшем возрасте (7— 10 лет). Однако Т. П. Симеон, В. П. Кудрявцева, Г. Н. Пивовароват В. М. Башина считают, что гебефренический синдром часто встречается при детской шизофрении. Подобное расхождение во мнениях можно объ­ яснить трудностями разграничения кататонического и гебефренического возбуждения. Некоторые исследователи (М. Я. Жезлова, И. А. Козлова) говорят в таких случаях о кататоно-гебефренных состояниях, наиболее свойственных ранней шизофрении. Вариант, соответствующий простой фор­ ме шизофрении, у детей выделить очень трудно, так как наряду с эмоцио­ нальным опустошением, вялостью и бездеятельностью почти всегда обна­ руживаются обездвиженность, пассивная подчиняемость, негативизм и другие кататонические явления. Соотношение simplex-симптомов и ката­ тонии выступают здесь наподобие «фигуры и фона». Параноидные рас­ стройства у детей с ядерной шизофренией выявляются меньше всего, что, возможно, объясняется незрелостью головного мозга. При всех клиниче­ ских разновидностях ядерной детской шизофрении довольно быстро насту­ пает конечное состояние и больные становятся постоянными обитателями больниц для хроников.

Следует отметить, что между крайними вариантами непрерывно теку­ щей шизофрении у детей (вялой и злокачественной) не существует четких границ. Это подтверждается наблюдениями, свидетельствующими о мно­ жестве промежуточных переходных вариантов.

В препубертатном возрасте шизофрения с непрерывным прогрессирую­ щим течением существенно не отличается от детской. Однако распределе­

92

ние клинических вариантов здесь иное вследствие часто встречающейся параноидной шизофрении. Долгое время преобладало мнение, что парано­ идные явления не свойственны детскому возрасту (Maudsley, Homburger, Lutz, Tramer, M. О. Гуревич, В. А. Гиляровский и др.). В настоящее время можно с этим согласиться лишь в отношении детей до 10-летнего возраста; в более же старшем возрасте, как показывают наблюдения, параноидны0 синдромы встречаются не так уж редко (Г. Е. Сухарева, К. Л. Шмайн.

Е.Е. Сканави, В. Н. Мамцева, М. И. Моисеева). Согласно нашим данным,

у22 из 40 больных препубертатного возраста отмечались различные варианты параноидной шизофрении. Наши наблюдения показывают, что

шизофрения с параноидными проявлениями обнаруживается в препубертатном возрасте при непрерывном течении с незначительной, средней и зна­ чительной степенью прогредиентности. Все же преобладает средняя (уме­ ренная) степень прогредиентности, соответствующая параноидной шизо­ френии у взрослых. Отличия состоят в меньшей очерченности и завершен­ ности параноидных явлений, в том. что стереотип развития болезни прояв­ ляется не так отчетливо, нередко нарушается последовательность чередую­ щихся состояний, некоторые из них проявляются неясно, в сокращенные сроки или выпадают совсем. Характерно преобладание бредовых идей, отличающихся образностью и конкретностью, наивностью суждений, сви­ детельствующих о незрелости мышления. Систематизированный параной­ яльный бред, выраженный вербальный галлюциноз встречаются очень редко. Напротив, часто наблюдается бред фантастического содержания, мало отличающийся от бредоподобных фантазий. В этом отношении харак­ терно «перерастание» патологического фантазирования в парафренный бред с проявлениями синдрома Кандинского — Клерамбо (В. Н. Мамцева). Типичны фабулы бреда, которые можно считать «преимущественными» для этого возраста: бред «чужие родители», бредовая дисморфофобия, ипохондрические идеи.

М. И. Моисеева в качестве особенностей непрерывно текущей параноид­ ной шизофрении отмечает одностороннее развитие детей в доманифестном периоде, постепенное формирование бреда отношения, который обнару­ живает тенденцию к расширению, вовлечению в сферу бреда новых лиц, дальнейшее усложнение за счет присоединения идей воздействия. Нараста­ ние клинических проявлений происходит постепенно: дополнительно возникают отрывочные слуховые галлюцинации, рудиментарные психи­ ческие автоматизмы. Возрастное своеобразие выражается в известной стертости клинической картины заболевания, сглаженности, неотчетли­ вости его этапов, незавершенности психопатологических синдромов, рудиментарности продуктивных расстройств.

Параноидный вариант ядерной шизофрении, помимо злокачественного течения с быстрым нарастанием грубого дефекта, характеризуется частыми обострениями, во время которых происходит усложнение клинической картины за счет присоединения синдромов, связанных с наиболее глубо­ ким уровнем поражения: психического автоматизма, галлюциноза, вторич­ ной кататонии.

Помимо параноидного, к числу вариантов злокачественной непрерывно текущей шизофрении относятся люцидная кататония и гебефрения. Разгра­ ничение всех трех вариантов (кататонического, гебефренического и пара­ ноидного) нередко весьма затруднительно, поэтому вполне оправдано объединение всех их в одну группу «ядерной» шизофрении.

При непрерывно прогрессирующей шизофрении пубертатного возраста тоже отмечается значительная выраженность параноидных проявлений.

93

Все же наиболее типичной следует признать гебефреническую форму, кото­ рая встречается в этом возрастном периоде значительно чаще, чем в препубертатном и детском.

Для гебефрении характерно очерченное начало с полиморфной измен­ чивой симптоматикой (Hecker, Daraszkiewicz, Ю. Б. Нуллер, Т. Н. Моро­ зова, Р. А. Наджаров, Ю. И. Полищук). Манифестации процесса нередко предшествуют изменения, соответствующие утрированным проявлениям патологически протекающего пубертатного криза (Р. А. Наджаров). Гебефрению отличает прогрессирующее течение с обострениями, сопровож­ дающимися усложнением продуктивной симптоматики и преобладанием грубых психотических симптомов (дурашливое возбуждение, манерность, импульсивность и негативизм, лабильность настроения, беспорядочные нелепые бредовые идеи и галлюцинации, разорванность мышления), быстрое углубление дефекта. В короткое время, обычно по прошествии 2—3 лет, наступает относительная стабилизация процесса с картиной конечного состояния по типу lappische Verblodnng (Kraepelin).

Другие варианты непрерывно прогрессирующей шизофрении у подрост­ ков по существу не отличаются от картины заболевания у взрослых. Видоизменения, связанные с более ранним возрастом начала, проявляются в злокачественности процесса, преобладании синдромов, свойственных юношескому возрасту, в частности гебефренического и гебоидного, неза­ вершенности и лабильности других психотических синдромов.

РЕКУРРЕНТНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Рекуррентная (периодическая) шизофрения, по данным всех авторов, встречается у детей и подростков реже, чем непрерывная, и гораздо реже, чем у взрослых. Согласно нашим наблюдениям, она отмечена в 8% всех случаев детской и в 16% случаев пубертатной шизофрении. В пубертатном возрасте рекуррентная шизофрения встречается гораздо чаще, чем в дет­ ском, что соответствует данным многих авторов. Отмечается также, что рекуррентная шизофрения наблюдается чаще у девочек. Это вполне соот­ ветствует отмеченному еще Kraepelin преобладанию лиц женского пола среди больных шизофренией, текущей приступами.

Как показали исследования детской клиники, основные особенности проявлений и закономерности течения приступообразной шизофрении у взрослых и детей различных возрастных периодов совпадают, однако отмечаются видоизменения клиники, связанные с возрастом больных.

Наряду с основными вариантами рекуррентной шизофрении, определяе­ мыми степенью прогредиентности процесса (благоприятное и относительно неблагоприятное течение), нами будут рассмотрены отличия, которые можно отнести за счет разного возраста начала заболевания.

В немногих наблюдениях периодической шизофрении детского возраста отмечается течение в виде остро возникающих очерченных психотических приступов, сменяющихся ремиссиями без значительных изменений лич­ ности в сравнении с доманифестным периодом.

Вопрос об особенностях доманифестного периода во многом остается

неясным. Данные	наблюдений О. П. Юрьевой, В.	М.	Лупандина,
В. М. Башиной,	Э. И. Семеновской указывают на то, что		у больных
периодической шизофренией отсутствует дизонтогенез,		отмечаемый у

больных с непрерывным и приступообразно-прогредиентным течением. По данным Э. И. Семеновской, к особенностям преморбида можно отне­

94

сти часто встречающиеся у детей опережение сроков психического развития* в частности речи, при нормальном или слегка задержанном физическом развитии. Личностные особенности детей отличаются известным разнооб­ разием: наряду с больными, у которых до болезни отмечались признаки шизоидности, сенситивности и слабости инициативы, встречаются синтонные дети с повышенным фоном настроения, стеничностыо и настой­ чивостью.

До начала выраженного приступа у некоторых больных удавалось установить нарушение сна, элементарные двигательные расстройства, эпизодически возникающий страх, что, возможно, связано с первыми «зарницами» начинающегося процесса.

Влияние возрастного фактора проявляется, по-видимому, и в том, что большинство острых приступов совпадает у детей с периодами возрастных кризов. Это обстоятельство позволяет Э. И. Семеновской различать две группы периодической шизофрении у детей в зависимости от начала процесса в первом или во втором возрастном кризе.

Развитие приступа часто совпадает с острыми пнфекцпямп. травмами, психогениями, что позволяет думать о провоцирующем влиянии экзоген­ ных факторов на возникновение приступа.

Клиническая характеристика приступов в детском возрасте, несмотря на рудиментарность и незавершенность, отличается полиморфизмом и из­ менчивостью симптоматики и у ряда больных представляется довольно сложной.

Чаще всего наблюдаются преходящие состояния страха, преимуществен­ но в ночное время. Степень выраженности таких состояний можоэ быть различной: от диффузного немотивированного страха до просоночных состояний или приступов, напоминающих делирий (выраженный страх, зрительные иллюзии и галлюцинации, возбуждение, отражающее пере­ живания больного). Разграничение от делирия особенно затруднено при сопутствующем соматическом заболевании. По мере нарастания явлений на первый план выступают тревожная депрессия и возбуждение, зри­ тельные обманы и связанные с ними бредовые высказывания. Однако остаются нестойкость и изменчивость симптоматики и волнообразные колебания состояния с чередованием периодов улучшения и ухудшения.

Острый приступ детской шизофрении может проявляться в двигатель­ ном возбуждении, которое первоначально отмечается только по вечерам перед засыпанием и расценивается окружающими как шалость. Однако со временем увеличивается длительность возбуждения и отчетливее высту­ пает его кататоно-гебефренный характер.

Наблюдаемые при остром начале шизофрении расстройства речи имеют различную характеристику в зависимости от того, связаны ли они с при­ ступом острого страха или возникают при возбуждении с кататоно-гебе- френными особенностями.

В некоторых наблюдениях, особенно у детей самого младшего возраста, острый приступ может сопровождаться соматическими расстройствами (головная боль, рвота, повышенная температура, неопрятность). Присту­ пы, исчерпывающиеся сомато-вегетативными нарушениями, описаны Bender, Т. П. Симеон и В. П. Кудрявцевой, Г. Е. Сухаревой.

Э.И. Семеновская описывает приступы, которые проявляются у детей

восновном аффективными расстройствами. Симптомы депрессии ограни­ чивались недовольством окружающим, пароксизмами раздражительности, злобности, агрессивности, нарушениями поведения. В других случаях дети были скучны, плаксивы, отмечались негативистические реакции. На та­

95.

ком фоне возникали короткие эпизоды тревоги с ажитацией, двигательным возбуждением. Иногда высказывались мысли о возможной гибели всех людей, всей жизни на земле, которые с полным основанием можно отнести к проявлениям синдрома Котара. Все же развернутые формы этого син­ дрома у детей наблюдать не приходилось. Особенность, связанная с воз­ растом, проявлялась в том, что бредовые идеи отрицания высказывались больными в инфантильной форме, сопровождаясь негативизмом.

Маниакальные расстройства наблюдались редко, преимущественно при повторных приступах, протекали с эйфорией, раздражительностью, гневливостью и дурашливыми поступками, но без заражающей веселости и стремления к деятельности.

Здесь уместно сказать об отмечавшихся у некоторых детей (преимуще­ ственно при обращении в диспансер) длительных состояниях с двигатель­ ной расторможенностыо, многоречивостью на фоне гипоманиакально го настроения. Эти дети обращали на себя внимание односторонностью инте­ ресов, необычными фантазиями и играми, отличались, несмотря на повы­ шенную отвлекаемость, известной целенаправленностью своего поведе­ ния, связанного с их интересами и фантазиями. Возможно, подоб­ ные состояния относятся к атипичным маниакальным приступам или фазам.

Приступы с типичными онейроидными состояниями у маленьких детей наблюдать не приходилось, хотя встречаются указания на отдельные фраг­ менты онейроидных переживаний. И. А. Козлова приводит в своей диссер­ тации описание ребенка 6 лет, у которого она наблюдала более или менее отчетливые проявления онейроида. С другой стороны, В. М. Лупандин на основании своих наблюдений приходит к выводу, что типичный онейроидный синдром бывает у детей не ранее 13 лет.

Повторные приступы периодической шизофрении у детей отличаются большей глубиной и стойкостью расстройств, усложением психопатоло­ гических проявлений. В клинической картине приступов более выражена очерченность синдромов по типу депрессивно-параноидных или галлю­ цинаторно-параноидных. Обнаруживаются указания на псевдогаллю­ цинации и другие явления психического автоматизма. В других наблю­ дениях нарастают кататонические симптомы, что сказывается, в частно­ сти, в учащении беспричинного возбуждения или заторможенности. По мере нарастания болезненных проявлений, особенно после повторных приступов, устанавливаются изменения личности.

Таким образом, при повторных приступах довольно отчетливо выступает прогредиентный характер процесса и облегчаются дифференциально­ диагностические возможности, которые в период первого приступа связа­ ны с большими затруднениями.

Наши наблюдения показывают, что в детском возрасте не встречаются приступы по типу клише. Представленные описания приступов не дают пока достаточных оснований для их типологии у детей. Однако можно все же выделить приступы с преобладанием аффективных, двигательных или галлюцинаторно-параноидных расстройств, а также картины со сме­ шанной симптоматикой. Недостаточно известна динамика приступов, в частности чередование однозначных или противоположных аффективных фаз. Мало изучепы особенности изменений личности при периодической шизофрении у детей, характеристика и типы ремиссий.

Все это чрезвычайно осложняет прогноз детской шизофрении с периоди­ ческим течением. Хотя известно, что в целом периодические формы шизо­ френии отличаются более благоприятным течением, чем непрерывные

96

н шубообразные, все еще остается неизвестным, в каких случаях течение будет характеризоваться глубокими и стойкими ремиссиями, а в каких оно примет характер затяжного по типу continua. В этом отношении можно высказать лишь предположение, что начало в период первого возрастного криза является прогностически неблагоприятным (Э. И. Семеновская). Вместе с тем отмечается, что частота приступов не всегда определяет тяжесть течения и выраженность изменений личности.

Периодически текущая шизофрения встречается в препубертатном воз­ расте почти так же редко, как в детском. В клинической картине острых приступов этого возраста ведущее место принадлежит аффективным расстройствам с нарушениями восприятия, бредовыми высказываниями и психомоторным возбуждением. Наиболее выраженными в этом возрасте бывают тревожно-ипохондрические состояния со страхом смерти, опасе­ ниями за свое здоровье и жизнь близких. Приступы сопровождаются тревожным возбуждением, сенестопатиями и вегетативными расстройства­ ми («игра» вазомоторов, тахикардия, озноб, полиурия и т. и.), связанными скорее всего с нарушением регуляции высших вегетативных центров в ги­ поталамической области. Возбуждение больных отличается большой экспрессией и выразительностью, напоминающей 'истерию. В других наблюдениях картина приступа во многом соответствует острому состоя­ нию с бредовым настроением (эмоциональное напряжение, растерянность, бредовое восприятие и истолкование окружающего).

Картина приступов в препубертатном возрасте более разнообразна, чем в детском. В частности, более отчетливо выступают признаки онейроидных состояний, наблюдаются картины, приближающиеся к острой парафрении, бывают отчетливые депрессивно-параноидные синдромы, встречаются очерченные аффективные фазы, преимущественно депрессивная. В после­ дующих приступах возможна трансформация синдромов с большей глу­ биной уровня поражения мозга. В связи с этим в картине приступа начи­ нают преобладать грубые психотические симптомы: психический автома­ тизм, вербальные галлюцинации, кататонические симптомы. Более отчет­ ливо выявляются изменения личности. Все это указывает на нарастаю­ щую прогредиентность процесса.

Клинические проявления и течение периодической шизофрении в пре­ пубертатном возрасте во многом близки острой пубертатной шизофрении (Г. Е. Сухарева), что позволяет сделать вывод о влиянии на клиническую картину приближающегося пубертатного периода.

По клинической картине периодическая шизофрения пубертатного воз­ раста гораздо больше, чем детского, соответствует периодической шизо­ френии у взрослых. Однако отмечаются все же и отличительные особенно­ сти. По нашим наблюдениям, соответствующим данным литературы, примерно в половине наблюдений первому очерченному приступу пред­ шествовали указания в анамнезе больных на «психопатологические эпизо­ ды» (Т. П. Симеон) в детстве в виде рудиментарных аффективных, двига­ тельных и сенсориальных расстройств. Есть основания расценивать эти «эпизоды» в детском возрасте, как абортивно протекающие приступы с рудиментарной, неразвернутой симптоматикой (Э. И. Семеновская, В. М. Лупандин). Лабильность настроения, астенические и невротические расстройства, нарушения поведения могут отмечаться у некоторых боль­ ных за несколько месяцев и даже за год до приступа. Многие исследователи оценивают их как продромы заболевания, свойственные пубертатному

июношескому возрасту (Г. Е. Сухарева, К. А. Новлянская, А. С. Тиганов,

В.М. Шаманина, В. М. Лупандин и др.). Несмотря на разнообразие про­

7 Шизофрения

97

явлений, эти продромы, на наш взгляд, обладают специфичными для шизе френпи признаками. Следует также отметить частоту экзогенных вредное тей, предшествующих острому приступу.

Таким образом, о внезапном начале заболевания можно говорить лиш постольку, поскольку остро манифестировал психотический приступ Только в единичных случаях отмечалось острое начало заболевания сред] полного здоровья без указаний на предшествующие изменения и вредно сти. Описания клинической картины острой пубертатной шизофрениз достаточно известны. Помимо остроты возникновения и быстрого нараста ния патологических явлений, ее отличают разнообразие и изменчивост] клинической картины.

На высоте приступа нередко возникают симптомы помрачения сознания либо состояния легкой спутанности, напоминающей аменцию (аментивно подобные состояния, по О. В. Кербикову, 1949), либо сновидное помраче ние с обилием фантастических переживаний (онейроидный синдром) Характерно наличие соматических симптомов, напоминающих состояние при острых инфекциях: лихорадочный румянец, сухие, запекшиеся губы обложенный язык, субфебрильная температура, вазо-вегетативная лабиль­ ность.

В особенно тяжелых случаях наблюдались нарастающее обезвожи­ вание, иногда геморрагический синдром (гипертоксическая шизофрения, фебрильная шизофрения). Признаки помраченного сознания и сомати­ ческие симптомы возникают в случаях наиболее остро протекающих при­ ступов, сопровождающихся выраженными аффективными и кататониче­ скими симптомами. Характерно чередование состояний возбуждения и за­ торможенности, частая сменакповышенного и подавленного настроения, особая манерность и театральность поведения, создающие сходство с исте­ рией. Часто наблюдаются бессонница и астенические симптомы. Наличие в клинической картине сомато-вегетативных нарушений, расстройства сна, колебания настроения позволяют высказать предположение, что эти симптомы определяются патологией гипоталамической области, на что указывают Ewald (1954) и другие авторы. Однако нельзя согласиться с «биологической концепцией» Ewald, согласно которой при шизофрении вегетативные центры поражаются первично.

Для острой пубертатной шизофрении характерны не только полимор­ физм и изменчивость симптоматики, но и волнообразность течения, обна­ руживаемая с первого приступа (Г. Е. Сухарева, 1932). Продолжитель­ ность первых психотических приступов бывает в пределах 1—2 месяцев, чаще 2—3 недели.

Несмотря на большое разнообразие, можно выделить два основных типа острых приступов пубертатной шизофрении: 1) состояния, с преоблада­ нием аффективных расстройств, куда входят синдромы страха, депрессив­ ный, маниакальный, тревожно-ипохондрический, депрессивно-параноид­ ный и т. п.; 2) состояния, в которых на первый план выступают кататоноонейроидные и острые параноидные синдромы. Явления помраченного сознания наблюдаются преимущественно в этой группе, но могут возни­ кать на высоте любого острого состояния.

Удается установить известную последовательность в динамике синдро­ мов. В группе аффективных расстройств наиболее ранним бывает депрес­ сивное настроение или чередование депрессивных и гипоманиакальных фаз. Вслед за этим возникают состояния тревоги и страха с растерян­ ностью и суетливым возбуждением. Затем отмечаются иллюзорность вос­ приятия, разнообразные патологические ощущения, симптомы деперсона-

98

Яйзацйи и дереализации. Эмоциональная напряженность, подозрительность и бредовое настроение развиваются позже. Почти одновременно появ­ ляется бредовая интерпретация окружающего, синдром инсценировки с двойной ориентировкой, ложным узнаванием и т. п. Затем развиваются множественные зрительные, обонятельные и слуховые галлюцинации. Вскоре или в то же время больные начинают высказывать идеи отношения и преследования. В случае затянувшегося приступа возникают явления психического автоматизма, бред воздействия, сложные сенесто-ипохон- дрические и галлюцинаторно-параноидные синдромы. Кататония обнару­ живается не с самого начала, а на более отдаленном этапе, постепенно приобретая доминирующее значение. В некоторых случаях, характери­ зующихся особенно большой остротой, кататонические явления появля­ ются рано наряду с аффективными симптомами и помрачением соз­ нания.

Сравнивая наши наблюдения с описанием острой шизофрении другими авторами (О. В. Кербпков. Т. Ф. Панандопулос. В. М. Шаманпна пдр.), можно отметить, что патологические явления п последовательность их развития у подростков п взрослых в основном совпадают. Отличия состоят в том, что в пубертатном возрасте все симптомы развиваются в более корот­ кие сроки, бывают более разнообразны, изменчивы и обнаруживаются не в такой отчетливой форме. Поэтому у подростков труднее, чем у взрос­ лых, дифференцировать состояния и устанавливать последовательность различных этапов клинической картины.

Предпринятое в последние годы В. М. Лупандиным катамнестическое изучение периодической шизофрении у детей и подростков (200 больных с манифестацией заболевания в возрасте от 10 до 16 лет) позволяет выска­ зать некоторые обобщающие положения.

Прежде всего подтверждается, что периодическая шизофрения может манифестировать не только в пубертатном, но и детском возрасте. У детей и подростков наблюдаются те же два клинических варианта периодиче­ ской шизофрении, что и у взрослых больных, определяемых различиями в степени прогредиентности патологического процесса (благоприятный и относительно неблагоприятный варианты). Обнаружено сходство преморбида, характеризующегося определенной конституциональной недо­ статочностью психического склада, с наступающими в процессе болезни изменениями личности. Это позволяет утверждать, что при периодической шизофрении существует единство между преморбидом и «исходным» состоянием, и дает новые доказательства в пользу ее конституционально­ генетической обусловленности.

Но наряду со сходством обнаруживаются различия, связанные с влия­ нием возраста детей и подростков на все клинико-психопатологические проявления и течение болезни. Как и при других формах, здесь во многом сохраняется действие закона возраста и массивности Clerambant: чем рань­ ше начинается и чем злокачественнее процесс, тем тяжелее исход. Влияние возраста больных проявляется в том, что при полиморфизме и «галопирую­ щем» характере развития психопатологическая картина приступов у детей и подростков отличаются незавершенностью (абортивность, рудиментарность приступов и отдельных синдромов). Наблюдается быстрый переход шизо-аффективного состояния в кататоническое, которое часто преобла­ дает в картине заболевания. Эти две тенденции выражены тем больше, чем меньше возраст больных. Обращает внимание также «витальность» аффективных состояний и выраженность вегетативных расстройств. Бре­ довые симптомы отличаются большой чувственностью и конкретностью,

7* 99

крайней нестойкостью. Значительно выражены бывают ипохондрические, дисморфофобические и деперсонализационные расстройства.

Влияние возраста на течение периодической шизофрении у детей и под­ ростков В. М. Лупандин усматривает и в частом чередовании приступов с короткими неполными ремиссиями; оно сказывается также в том, что наряду с общими со взрослыми негрубыми изменениями личности по типу психической слабости обязательно обнаруживаются разнообразные прояв­ ления инфантилизма. Несомненна также связь манифестации процесса с возрастными кризами и утяжеление течения заболевания в эти периоды. Общим со взрослыми является провоцирующее влияние экзогенных вред­ ностей.

Сопоставление внутренних и внешних условий развития периодической шизофрении в детском, препубертатном и пубертатном возрасте дает осно­ вание говорить о единой закономерности в развитии периодической шизо­ френии, определяющейся наличием генетических факторов, возрастных кризов и экзогенных вредностей,

ПРИСТУПООБРАЗНО-ПРОГРЕДИЕНТНАЯ

.ШИЗОФРЕНИЯ

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения занимает промежуточное положение между формами с непрерывным и периодиче­ ским течением. Клинические особенности этой формы течения характери­ зуются, как известно, сочетанием признаков непрерывного течения с пси­ хотическими приступами. В силу своего промежуточного положения и в связи с различной прогредиентностью патологического процесса при­ ступообразно-прогредиентная шизофрения отличается наибольшим поли­ морфизмом клинических проявлений. Можно установить как бы непре­ рывный ряд (continuum) переходных вариантов от наблюдений, прибли­ жающихся к непрерывному течению, до случаев, напоминающих периоди­ ческую шизофрению.

Последние годы приступообразно-прогредиентная форма течения шизо­ френии привлекает к себе особенно пристальное внимание.

Более углубленные исследованияАюказали, во-первых, ее значительный удельный вес среди других форм шизофрении. Во-вторых, выяснилось, что многие наблюдения, расценивавшиеся прежде как формы с непрерывным или периодическим течением, правильнее относить к течению в форме шубов. Все это позволяет считать приступообразно-прогредиентное тече­ ние шизофрении наиболее частым.

Результаты новых исследований, проведенных в клинике психозов детского возраста Института психиатрии АМН СССР (М. Ш. Вроно, О. П. Юрьева, В. М. Башина, И. А. Козлова, В. М. Лупандин, М. И. Мои­ сеева, И. А. Шатпкова, И. О. Калугина), в этом отношении вполне соот­ ветствуют данным наблюдений у взрослых.

Удалось показать, что приступообразно-прогредиентная шизофрения занимает центральное положение^среди других форм шизофрении не толь­ ко в пубертатном, но и в препубертатном и детском возрасте. Это поло­ жение вполне соответствует прежним данным Г. Е. Сухаревой, М. Ш. Вро­ но и др. о частоте у детей и подростков форм со «смешанным» течением.

Определение приступообразно-прогредиентной шизофрении вызывает особенно большие затруднения в детском возрасте. Мы уже указывали на*то, что большинство детских психиатров считают типичным для дет­

100