5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

ного, повышенного, ранее не свойственного больной настроения, активности, оптимиз­ ма. После этого становится исключительно религиозной, начинает вести аскетический образ жизни, длительно постится, посещает церковь, читает исключительно религиоз­ ные книги; на работе во время перерыва, прежде чем сесть за завтрак, не стесняясь окружающих, крестится; одежда ее напоминает монашескую. Такое состояние стано­ вится постоянным для больной. Возникшее на этом фоне непродолжительное депрес­ сивно-параноидное состояние, по содержанию не связанное с ее религиозным укладом жизни, воззрения и уклада жизни больной не изменило.

Больной К.1 в возрасте 28 лет после довольно продолжительного состояния «нерв­ ности» стал высказывать ложные воспоминания, которые постепенно приняли харак­ тер псевдологин — фантастики. На этом фоне в возрасте 29 лет возникла депрессия, которая сравнительно быстро прошла. Псевдология осталась по-прежнему. Больной инфантилен.

Больная М.2 в детстве была сензитивнаи аутистична. С 16 лет постепенно становится активнее, по окончании образования с большой энергией и увлечением работает, считается образцовым работником; незамужем. В 40 лет внезапно оставила работу и полностью посвятила себя домашнему хозяйству, все свои силы посвятила созданию уюта своим родителям, покупала и реставрировала для них старинную мебель, посуду. Сама готовила обеды. Жила только интересами семьи. В возрасте 42 лет у больной отмечалось непродолжительное легкое гппоманиакальное состояние; после 50 лет перенесла несколько депрессивных приступов.

Изменения склада личности, аналогичные описанным, наблюдаются значительно чаще, чем это обычно считается. Они очень разнообразны. Постпроцессуальные изменения не исчерпываются приведенными формами, они могут протекать, помимо коренного изменения темперамента, также в виде параноического, психастенического, исторического и ипохондри­ ческого развития личности, т. е. в любой форме дисгармонии и динамики известных типов психопатий. Гиперстенический тип ремиссии шизофре­ нии, описанный В. М. Морозовым и Ю. К. Тарасовым, вероятно, также относится к постпроцессуальному развитию личности. К нему же, повидимому, принадлежит и тимопатический тип ремиссии шизофрении, описанный Н. М. Жариковым. Kahn, Speer, Bonhoeffer и многие другие рассматривали паранойяльное расстройство также в качестве развития личности, возникающего на почве легкого дефекта, образовавшегося в результате перенесенного приступа (шуба) шизофрении. Во всех таких случаях речь идет не о ремиссии, а о стойких изменениях, «рубце», выздоровлении с дефектом, видоизменении личности в результате процес­ са, т. е. pathos.

Подобные состояния необходимо отличать от собственно ремиссий, т. е. ослабления текущего процесса. Последний отличается от постпроцес­ суальных изменений, лабильностью обнаруживаемых изменений, хрупко­ стью состояния, очень часто наличием резидуальных симптомов. Затих­ шее (подспудное) течение процесса нередко проявляется падением энерге­ тического потенциала.

Дифференциальная диагностика ремиссий и стойких изменений лично­ сти трудна и она становится еще более сложной, если возникает дополни­ тельное расстройство в виде непрерывных (континуальных) циклотимиче­ ских фаз. Такие фазы, как выражение неспецифического расстройства, могут возникать не только в течении шизофрении, но и многих других психических заболеваний — эпилепсии и органических психозов (напри­ мер, прогрессивного паралича). Возможно, что в ряде случаев это резуль­ тат стойких, возникающих в течение процесса изменений, сливающихся я pathos. В связи с этим следует напомнить, что П. Б. Ганнушкин относил

1 Из наблюдений В. А. Концевого.

5 Из наблюдений Г. А. Боголепова.

И

циклотимию к конституциональным психопатиям, а И. П. Павлов в свое время говорил: «Нарушенная нервная деятельность представляется более или менее правильно колеблющейся... Нельзя не видеть в этих колеба­ ниях аналогии с циклотимией и маниакально-депрессивным психозом. Всего естественнее было бы свести эту патологическую периодичность на нарушение нормальных отношений между раздражительным и тормозным процессами, что касается их взаимодействия». П. Д. Горизонтов также отмечает, что течение любых функциональных изменений, как правилог носит волнообразный характер с чередованием различных фаз.

Поскольку циклотимические фазы сочетаются с резидуальными симп­ томами, имеется основание рассматривать их в качестве выражения ослаб­ ленного, но еще текущего процесса. Правда, нередко встречаются пере­ несшие приступ больные, у которых легкие континуальные циклониче­ ские фазы скорее всего относятся к стойкому остаточному состоянию. Патогенетическая природа циклотимических фаз остается еще далеко* не ясной.

Стойкие постпроцессуальные изменения личности, проявляющиеся психопатическими расстройствами в широком смысле (динамикой психо­ патий), необходимо отличать от психопатических (исихопатоподобных) изменений, какими проявляется начальный период или малопрогредиент­ ное течение шизофренического процесса. Сходство их заключается не толь­ ко в том, что они ограничиваются изменениями личности, но очень часто- в наличии инфантилизма или ювенилизма у таких больных (общего или только психического). Однако есть и существенные различия: изменения склада личности, возникшие в результате постпроцессуального развития неизменны в интенсивности проявлений; при психопатическом типе нача­ ла шизофрении эти изменения крайне лабильны и обнаруживают явную тенденцию к усилению; личность в последнем случае изменена, но но видоизменена, «представляет собой только выраженное развитие и усиле­ ние выделяющихся черт характера и свойств индивидуума» (Griesinger). Для начальных изменений характерны очень часто возникающие дисфо­ рии, астения с повышенной гиперестезией, нередко приступы расстройства влечений. Далее — обнаружение нерезких, слабо выраженных патологи­ чески продуктивных симптомов.

Приступы психоза (шубы) могут возникать и после предшествующих психопатических изменений и на фоне постпроцессуального психопати­ ческого развития. Клиническая картина приступа в периоде начальных изменений обычно сложная, содержание ее сливается с предшествующими изменениями. Клиническая картина приступов на фоне постпроцессуаль­ ного развития личности менее сложна (простой синдром) и содержание ее не связано с особенностями нового склада личности (психоз у дегенерантов).

Дифференциальная диагностика психопатических изменений опирается также и на особенности их развития: критически — после перенесенного шуба и исподволь усиливаясь — в начальных стадиях развития шизофре­ нического процесса.

Вместе с тем следует подчеркнуть значительную произвольность обоз­ начений — психопатические, психопатоподобные расстройства или пост­ процессуальное развитие личности. Во всех названных случаях речь идет об изменении под влиянием шизофренического процесса всего склада лич­ ности. Нередко такая дисгармония проявляется лишь значительным уси­ лением уже ранее ил!евшихся изменений личности. В других случаях дисгармония представляет собой нечто новое, прежде не присущее данной

12

личности. Очень часто, как говорилось выше, возникшие изменения лич­ ности сопровождаются патологически продуктивным образованием — циклотимическим расстройством, обычно с непрерывной сменой фаз. Патологически продуктивные изменения, возникающие в результате пере­ несенного приступа, как уже говорилось, не выходят за границы личност­ ных. Но они, как правило, противоположны прежней личности — оптимизм, бурная деятельность вместо прежней адинамии и ограниченных интересов; религиозность типа пассивного фанатизма взамен прежнего атеизма; борьба за справедливость, новые жизненные установки вместо прежней

пассивности и бедности стремлений.	личности — инициальных
Сопоставление приведенных изменений

и постпроцессуальных, а также циклотимических иллюстрирует единство nosos и pathos и одновременно их различие. Единство pathos (стойких изменений) и nosos (развития процесса) особенно отчетливо обнаруживает­ ся в случаях детской шизофрении. Клинические проявления ее включают наряду с собственно шизофреническими расстройствами изменения в виде задержки или остановки психического развития, т. е. в форме вторичной олигофрении или в виде явлений психического инфантилизма.

Начальное психопатического типа расстройство личности, возникающее как выражение малопрогредиентного шизофренического процесса, указы­ вает на относительно благоприятное течение болезни и достаточность компенсаторно-приспособительных механизмов.

Особый склад личности у предрасположенных к маниакально-депрес­ сивному психозу Kraepelin в свое время определял как первоначальное, продромальное, рудиментарное проявление этого психоза, которое может оставаться в течение всей жизни без дальнейшей динамики или стать при известных обстоятельствах исходным пунктом для полного развития болезни. То же и в такой же мере может относиться и к шизо­ френии.

Как уже упоминалось, «компенсаторные и приспособительные механиз­ мы и реакции приобретают тем большее значение, чем медленнее развер­ тывается основной патологический процесс» (И. В. Давыдовский). К чести психиатров надо сказать, что попытка понимания симптомов болезни как проявления приспособительно-компенсаторных механизмов принад­ лежит им. В первой половине XIX века В. Ф. Саблер рассматривал, на­ пример, бред как приспособительное, компенсаторное явление, которое «отодвигает на задний план и покрывает собой первичный тоскливый аффект». Приспособительный, компенсаторный смысл психопатологи­ ческих расстройств трактовался им в данном случае в психологическом пмысле. Психологически как приспособительное расстройство трактуется рядом авторов, например, и аутизм, когда рассматривается он как компен­ сация, как своего рода изоляция от внешнего мира вследствие несовер­ шенства, слабости адаптации к нему.

Толкование В. Ф. Саблером некоторых психических расстройств как приспособительных механизмов выходит за рамки собственно психологи­ ческого аспекта и в известном смысле распространяется и на патогенез. Так, например, он пишет: «В большинстве случаев мы наблюдаем, что с возникновением сумасшествия грозные физически симптомы ослабева­ ют... Если у стариков после апоплексии, например, наступает сумасшест­ вие, то таковым можно предсказать еще несколько лет жизни».

Рассматривая психопатологические симптомы как проявление действия приспособительных механизмов, можно предполагать, что такие расстрой­ ства, как изменения склада личности (психопатоподобные состояния,

13

психопатические развития личности, циклотимические расстройства, а также паранойяльные изменения) указывают не только на медленное развертывание патологического процесса, но и на поражение относитель­ но неглубоких уровней биологических систем, лежащих в основе психи­ ческой деятельности. Последнее подтверждается незначительной выра­ женностью в клинической картине подобных состояний признаков дефек­ та (регресса). Schule считал, что негативные расстройства (слабоумие) определяют объем психического расстройства. По объему психического расстройства, с другой стороны, можно судить о тяжести негативных расстройств.

В 1914 г. П. Б. Ганнушкин писал: «Из обширной и сборной группы ранне­ го слабоумия или группы шизофрении необходимо выделить небольшую часть случаев, которые следует относить... к дегенерациям, иначе говоря к заболеваниям конституциональным». Наиболее выраженные признаки «заболевания конституционального» обнаруживаются как у больных рекуррентной и приступообразно-поступательной формой шизофрении, так и у их родственников. По данным современных эпидемиологических исследований, распространенность названных форм шизофрении значи­ тельно превышает частоту форм непрерывно текущих. Если же к приступо­ образной форме присоединить и малопрогредиентные (легкие) варианты, представляющие во многих случаях результат неврозоподобных и психо­ патоподобных изменений после перенесенного приступа (шуба), то число так называемых конституциональных шизофрений (по П. Б. Ганнушкину) станет в полной мере преобладающим. Ввиду того что страдающие при­ ступообразной формой шизофрении госпитализируются лишь на некото­ рое время, а их родственники и болеющие легкой ее разновидностью вовсене стационируются, все они лечатся амбулаторно, составляя значитель­ ную часть больных круга малой психиатрии.

Из всех приведенных выше соображений следует вывод об относитель­ ной специфичности клинических проявлений психогенных и эндогенных психозов, малой и большой психиатрии. Патологическое развитие лично­ сти может наступить как ее видоизменение в результате психогенной трав­ мы и вследствие перенесенного приступа шизофрении. Невротические расстройства развиваются как реакция на ситуацию и эндогенно, в форме «малых психических нарушений»— астенических, психастенических, исте­ рических. Психопатия может быть врожденной и приобретенной в резуль­ тате перенесенного или текущего малопрогредиентного процесса. Об этом в свое время говорили В. X. Кандинский и С. С. Корсаков, подразде­ лявшие психопатии на оригинарные (врожденные) и приобретенные. Последние авторы называли конституциональными в смысле коренного видоизменения конституции под влиянием перенесенного, лехко текущего процесса или, наконец, патологически протекающего возрастного сдви­

га — юношеского, климактерического,	старческого.	То же относится
и к циклотимическим расстройствам. О двузначности		понятий неврозы,
психопатии, психозы впервые поставил	вопрос Т. И.	Юдин. Они суть

и нозологические категории, и общепатологические — степени тяжести психического расстройства.

Экзогенные и органические психозы, как уже теперь хорошо известно, могут протекать и в виде эндогенных расстройств (так называемые про­ межуточные синдромы, поздние симптоматические психозы, эндоформные синдромы). Все это лишний раз свидетельствует о внутренней опо­ средованное™ (causa interna) как психических, так и соматических про­ явлений болезни.

14

Но такая относительная специфичность психических расстройств тем не менее не исключает нозологической обусловленности проявлений болез­ ни. Последняя представляет совокупность позитивных и негативных, конституциональных и индивидуальных особенностей, выражающих един­ ство этиологии и патогенеза нозологически самостоятельной болезни и реализации ее у конкретного больного. Schuie в свое время говорил, что нозологическая самостоятельность психического заболевания (следо­ вательно, специфичность проявлений) может быть установлена в резуль­ тате клинического анализа качества психического расстройства, особен­ ностей его течения и определения объема психического расстройства.

Результат клинико-патогенетического* и генеалогического исследования нозологически самостоятельной болезни зависит от обнаружения и точ­ ности распознавания всех отклонений психической деятельности род­ ственников пробанда, отклонений не только в форме болезни, но и «патий»— истинных психопатий, псевдопсихопатий, инициальных и пост­ процессуальных состояний. Но все это возможно сделать, лишь идя от знания выраженных проявлений болезни к невыраженным, от вполне развитых ее форм к едва намеченным, от болезни к недугу и здоровью (П. Б. Ганнушкин).

NOSOS ЕТ PATHOS SCHIZOPHRENIA

А . V . Snezhnevsky
The clinical polymorphism of schizophrenia gave grounds to some authors to	consider
it as a group of generic diseases and to deny its nozological unity. However, the	extremey

diverse features of schizophrenia do not contradict its nozological unity. Many somatical disorders are clinically diverse as well. Especially multiformal is the clinical picture and development of hereditary diseases. Understanding schizophrenia as being of a here­ ditary nature the author assumes that the solution of the nozological unity of this disease may significantly be facilitated by studies not within, but beyond the nozological boun­ daries. Having this in view and proceeding from the standpoint of general pathology the chapter deals with questions of the differences and the common changes m the patient and his relatives. For these purposes the author uses such concepts as nosos and pathos. Nosos — is a morbid process, a dynamically developing formation; pathos — stable changes, the result of pathological process. In this respect the state of the schizophrenic patient is being considered as nosos, while as the changes seen in his relatives (usually called «the schizophrenic constitutions», «schizoid», «latent schizophrenia», «residual schizophrenia», etc.) — as pathos. Pathos contains the possibility of a pathoogicali process (nosos) on one hand, and residual signs on the other. That is why many of the changes that can be considered as pathos are general for the patients and some of their relatives (certain symptoms of thinking, signs of mental and somatical dysonthogenesis, negative symptoms of the disease according to Monro, some bological symptoms, etc.). The author assumes 'that some of the biological deviations seen in schizophrenic patients should not be considered as the expression of the morbid process proper (nosos), but as a sign, stigmat of pathos, of the schizophrenic constitution. In this connection it is being stressed that the study of the clinical manifestations of schizophrenia in the light of the concept of nosos and pathos are notexhausted by merely classificational nomenclature tasks. It directly determines the approaches to the study of schizophrenia. This distniction is important as well for psychiatric practice and particularly for clinicogenetical consultations and the screening of «carriers of pathological mechanisms of schizophrenia».

ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ	2

ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

История учения/) шизофрении, как и всякого заболевания вообще, отра­ жает изучение различных сторон этой сложной проблемы (этиология, патогенез, симптоматология, течение, терапия и др.)* Однако на всех этапах проблема клиники и течения этой клинически выделенной нозо­ логической единицы оставалась одной из наиболее важных. Это естествен­ но, так как практическая сторона вопроса (диагностика, отграничение от других форм, вопросы прогноза, терапии), а также ряд теоретических проблем, в том числе вопросы патогенеза, нозологического единства, спе­ цифического и неспецифического и т. п., тесно связаны с уровнем клини­ ческой разработки шизофрении.

В истории учения о шизофрении, занимающей видное место в психи­
атрической нозологической классификации, нашла отражение история
психиатрии как науки с ее	многочисленными, меняющимися от эпохи
к эпохе течениями, влиянием	общебиологических, философских и соци­

альных концепций.

С первых шагов выделения психиатрии как самостоятельной отрасли медицины внимание врачей привлекали формы болезни, позже объединен­ ные в самостоятельную группу шизофрении. В зависимости от совершен­ ствования психиатрической классификации эти формы, сначала разбро­ санные в различные рубрики, постепенно сближались, пока победа нозо­ логического принципа в психиатрии не привела к их объединению в рам­ ках самостоятельной болезни.

Большой клинический полиморфизм шизофрении в ее современном объеме имеет свои исторические корни. Основные клинические варианты этой болезни были выделены еще в донозологический период развития психиатрии. Основные формы, которые послужили Kraepelin «материалом» для синтеза, были далеко не однородными, каждая из них имела свою историю выделения, различную нозологическую оценку на разных этапах развития психиатрии и в разных национальных школах. В частности, своими особыми путями шло выделение таких форм прогредиентных пси­ хозов, как злокачественные юношеские формы, параноидные психозы, вяло протекающие и периодические формы.

В 4-м издании своего учебника (1893) Kraepelin выделяет группы про­ цессов психического распада —^кататонию, гебефрению, параноидное слабоумие. В 5-м издании (1896) он уже полностью формулирует свою концепцию и очерчивает более широкие границы выделенного им раннего ^слабоумия. Он вводит в качестве основного критерия понятие ослабоумливающего процесса не как случайный исход типа вторичного слабо­ умия, а как закономерность, характеризующую болезнь в целом. Объеди­

И6

нив кататонические, гебефренические и параноидные психозы в одну груп­ пу, Kraepelin не мог не считаться с несомненными различиями в клинике и течении этих форм. Наряду с несомненными случаями злокачественного течения этих форм существовали иные, отличные от них типы течения. В связи с этим концепция слабоумия начала уступать место представле­

ниям о	прогредиентности, различной интенсивности процесса.	В связи
с этим	потребовалось расширение круга форм, выделяемых	Kraepelin

по принципу ведущего синдрома. В первую очередь это оказалось необ­ ходимым в отношении форм с нерезкой прогредиентностью. Судьба этих форм в развитии концепции Kraepelin оказалась различной.

В группе периодических психозов были выделены как особые формы раннего слабоумия циркулярная, депрессивно-параноидная, депрессив­ ная, ажитированная, периодическая, в то время как систематизированные бредовые формы типа Magnan были выведены за рамки раннего слабоумия и описаны как самостоятельное эндогенное заболевание (парафрения) с под­ разделением их на различные типы в связи с особенностями бредового синдрома, доминирующего в клинической картине. Однако и при этом более детальном разграничении форм отмечалось настолько отчетливое различие исходов в параноидной, кататонической и гебефренической фор­ мах, что оно давало основание полагать о незавершенности проблемы дифференциации этих форм.

В 1913 г. (в 8-м издании руководства) Kraepelin, основываясь на сущест­ венных различиях в течении и исходе, проводит дальнейшую дифферен­ циацию эндогенных параноидных психозов. В рамках параноидной демен­ ции он выделяет тяжелую и легкую формы (dementia paranoides gravis und mitis). Первая форма протекает с несистематизированным бредом, кататоническими расстройствами и быстро оканчивается бормочущим или манерным слабоумием. Вторая занимает как бы промежуточное место между первой группой и парафрениями.

Подвергалось пересмотру и первоначальное предположение об исключи­ тельно раннем начале болезни. Оказалось, что действительно раннее начало наблюдается при наиболее злокачественных группах — кататонии и гебе­ френии (сливающейся в принципе с простой формой Diem), в то время как при параноидной форме начало болезни отмечалось в разные возрастные периоды. Так, отмечалось более позднее начало систематизированных бре­ довых психозов, частично оставшихся в рамках раннего слабоумия, час­ тично включенных в парафрению. Этот факт был известен еще из клас­ сических работ французских психиатров, посвященных хроническому бре­ ду с систематической эволюцией.

Все последующие дискуссии, касающиеся шизофрении, в той или иной степени затрагивали спорные и слабые стороны концепции Kraepelin. Одной из таких слабых сторон было статическое, чисто синдромальное определение основных форм, во многом противоречащее принципу тече­ ния, положенному в основу выделения раннего слабоумия во всем его объеме. Во все увеличивавшемся количестве крепелиновских форм, как и в симптоматологический период развития, но уже в рамках одного забо­ левания стали теряться существенные групповые различия и на первый план стали выступать различия статические, синдромальные. Вместе с тем нельзя не видеть определенной последовательности в группировках Kraepelin. Постепенно происходило разграничение злокачественно теку­ щих форм и форм, хотя и прогредиентных, но либо с более вялым течением, либо с периодическим или шубообразным. Однако крепелиновская систе­ матика форм раннего слабоумия остановилась на синдромологическом

2 Шизофрения

17

уровне как бы в том положении, в каком находилась симптома!ологическая психиатрия в отношении большинства психических расстройств перед нозологическим синтезом.

Дальнейшие пути развития учения о раннем слабоумии и его формах имели свои особенности, как общие, так и различные в зависимости от традиций и условий развития науки в национальных школах.

Концепция Kraepelin довольно бысаро получила признание в немецкой психиатрии. Выделенные им формы стали основой систематики вну!ри этой группы, хотя вопрос о различиях между формами, правомерности их разграничения оставался спорным, особенно в отношении разграниче­ ния простой и гебефренических форм, параноидной формы и парафрении. сущности аффективных форм и т. д.

Так, различные точки зрения на сущность и границы гебефрении, гебоидофрении и простой формы можно найти в работах Wilmans, Klepstein,

Е.Bleuler, Stransky, Weigandt, Rinderknecht, Meggendorfer, Mayer-Gross

идр. Фактически во всех этих работах описывались клинические вариан­ ты, соответствующие простой форме, однако они то выделялись в отдель­ ную группу, то описывались в рамках смягченного или атипичного вари­ анта гебефрении.

Проблема взаимоотношения параноидной формы шизофрении и пара­ френии обсуждалась в ряде работ. Еще в первые годы распространения учения Kraepelin продолжалось обсуждение проблемы дифференциации бредовых психозов. Так, Mendel (1902) включал параноидное слабоумие в широкую группу паранойи, отмечая частое присоединение при первом кататонических расстройств. Hoche включал в параноидное слабоумие случаи с начальным периодом «угнетения» и бредом, быстро развивающим­ ся бессмыслием формы, кончающиеся слабоумием со спутанностью. В структуре психоза отмечались аффективные колебания и несистемати­ зированные идеи величия. Kolpin считал, что к раннему слабоумию Krae­ pelin могут быть отнесены те случаи бредовых психозов, когда бредовые идеи носят бессвязный характер, часто отмечаются кататонические и гебе­ френические расстройства, слабоумие сочетается с описанной симптома­ тикой. Случаи истинной параноидной деменции с медленным течением и отчетливой систематизацией и более поздним присоединением психиче­ ской слабости следует отнести к паранойе. О взаимоотношениях параноид­ ной формы, паранойи и парафрении писали Е. Blueler, Hosslin, Stransky, Gregor, Moravesik, Kruger, Maschmeyer, Mayer, Bumke, Fischer et Jaschke, Lange и др. Несмотря на противоречивые оценки в работах указанных авторов, общая линия развития немецкой психиатрии характеризовалась все же тенденцией отнесения парафрении в группу параноидной шизофре­ нии как ее относительно медленно текущего варианта. Особенно убеди­ тельной в этом отношении была катамнестическая работа.

Однако следует отметить, что в основных немецких руководствах по психиатрии описание клиники различных форм оставалось примерно таким яш, как и у Kraepelin. Основное внимание немецких психиатров было в это время привлечено не столько к клинике различных форм, сколько к поискам новых путей подхода к пониманию психических рас­ стройств и шизофрении в частности. В связи с этим необходимо коснуться основных направлений в развитии учения о шизофрении в Германии, при­ шедших на смену механически-казуальному подходу Kraepelin и нало­ живших отпечаток на дальнейшее изучение клинических закономерностей.

В 1908 г. вышла работа Bonhoeffer, показавшего, что в рамках экзоген­ ных психозов различные этиологические причины вызывают во многом

18

сходные симптомокомплексы. В этой и последующих работах Bonhoeffer (1912,1917) ставил вопрос о сложности причинно-следственных отношений в психиатрии и выдвигал на первый план проблему неспецифических реак­ ций. Вопрос о специфичности симптоматики при шизофрении, особенна в связи с отсутствием знаний о ее причинах, стал актуальным, а проблема отдельных ее форм, их клинических различий явно отошла на второй план.

Hoche (1912) выступил с резкой критикой учения Kraepelina. Считая бесполезной попытку нозологического синтеза Kraepelin, Hoche приходит к выводу о существовании преформированных симптомокомплексов, кото­ рыми организм реагирует на различные вредности. В связи с этим попытку объединения разнородных клинических картин в одно заболевание Hoche считал неубедительной. Вместе с тем, подчеркивая, что при прогредиент­ ных процессах вместо развития преформированных симптомокомплексов выступает картина их дезорганизации, разрушения, Hoche говорил об узкой группе несомненного раннего слабоумия, приводящего к тяжелым выпадениям. В этих высказываниях Hoche нетрудно видеть истоки учения

оядерной шизофрении и шизофренных реакциях, получивших в дальней­ шем широкое распространение. Отражением этих положений явилась глава

осостояниях психической слабости в учебнике психиатрии (1908), в кото­ ром раннее слабоумие описывается лишь в рамках злокачественных, непрерывно текущих форм (кататония, гебефрения, параноидное слабо­ умие).

Веще более определенной форме сомнения по поводу нозологического единства шизофрении высказал Витке — ученик Hoche. В статье «Раст­ ворение шизофрении» он приходит к выводу, что шизофрения является симптомокомплексом или группой симптомокомплексов преимущественно экзогенного характера. В другой своей работе (1919) он говорит об отсут­ ствии специфичности даже конечных состояний шизофренического про­ цесса, о предуготованности изменений в головном мозге у лиц, заболевших шизофренией. Вместе с тем в своем учебнике Витке (1924) допускает уз­ кую группу наследственно обусловленной шизофрении, настолько близ­ кой по клиническим проявлениям к исходу, что ее можно выделить как «болезнь». Эту группу (соответствующую в общем узкой группе раннего слабоумия в понимании Hoche) он называет «ядром», вокруг которого рас­ полагаются симптоматические формы. Вместе с тем Витке решительно выступает против растворения шизофрении в конституциональных реак­ циях, считая, что она «более растворима» в реакциях экзогенных. Взгляды Витке поддержали в своей работе Jacobin Kolle.

Сомнения в отношении специфичности шизофренической симптоматики связаны были, в частности, с описаниями психозов во время вспышки эпидемии энцефалита, когда наблюдались бредовые и кататоноподобные состояния. Однако Krisch, Berze, Gruhle, Mayer-Gross и др. выступали против отождествления шизофрении с экзогенными реакциями. Сходство симптомов еще не давало с их точки зрения основания для «растворения шизофрении». В то же время исследование постэнцефалитических психо­ зов показало лишь сходство отдельных проявлений, но не болезни в целом.

Тем не менее «ядерные» формы, противопоставленные в нозологическом смысле симптоматическим шизофрениям, с этого времени фигурируют в немецкой литературе. С другой стороны, попытки сузить шизофрению до рамок ядерной группы делались в связи с описанием психогенных шизо­ френных реакций (Popper, Kahn). Классификация Kahn, таким образом, включала: 1) идиопатическую, или генуинную, шизофрению (шизоидный ген плюс ген процесса); 2) шизоидные формы реакции; 3) шизофренные

2* 19.

типы реакции (экзогенные). В конечном итоге «ядерными» всегда оказыва­ лись случаи с быстрым, злокачественным течением. Следует отметить, что дискуссии носили сугубо отвлеченный характер. Ввиду отсутствия в пере­ численных работах клинических данных трудно представить, что, соб­ ственно, из полиморфных шизофренических синдромов является «шизофренным».

Чрезвычайно широкое понимание шизофренных расстройств у сторон­ ников выделения как экзогенных, так и эндогенных шизофреноподобных синдромов связано с огромным влиянием учения, во многом отличающегося от крепелиновского.

В основу своего подхода к пониманию шизофрении Е. Bleuler положил выделение первичного основного расстройства («нарушение контактов между отдельными функциями мышления»). Все остальные расстройства, в том числе и аффективности, он считал вторичными. Анализ симптоматики шизофрении возможен лишь с психоаналитических позиций, с точки зре­ ния Е. Bleuler. Для него критерий течения, исхода, основной в учении Kraepelin, полностью потерял свое значение. Главное, по его мнению, это шизоидное в структуре психоза, основное расстройство и особое пато­ пластическое выражение «психического конфликта». Е. Bleuler признавал наличие соматоза при шизофрении, однако не ставил в связь этот соматоз (интоксикация) с особенностями течения болезни.

Психические расстройства становились суперструктурой, не связанной с соматозом и развивающейся по своим психогенетическим закономерно­ стям. Выделение клинических форм не имело для Е. Bleuler существен­ ного значения и вызвало с его стороны отчасти скептическое отношение. Внешние различия форм определялись различными комбинациями допол­ нительных симптомов. Е. Bleuler не видел в шизофрении прогредиентного процесса в биологическом смысле и анализировал слабоумие с психоанали­ тических позиций. Сохраняя формально классические формы Kraepelin, он направлял свои интересы в основном в сторону параноидных, латентных форм и вообще в область малой психиатрии.

С именем Е. Bleuler связано возникновение нового феноменологического направления, оттеснившего на задний план крепелиновскую клиническую психиатрию. В работах Е. Bleuler, Berze, Gruhle и других авторов, не­ смотря на интересные наблюдения и уточнение особенностей шизофрениче­ ской психики, не получила отражения клиническая сторона проблемы шизофрении, разработка ее вариантов и типов течения. В формально сохра­ няемую крепелиновскую систематику форм не было внесено по существу ничего нового.

Проблема клинической дифференциации не занимала видного места и в конституциональном направлении Kretschmer. Интерес представляет лишь работа Mauz, который пытался дифференцировать шизофренические формы по темпу прогредиентности. Так, Mauz выделял группу катастро­ фического течения, куда попали больные с началом болезни в возрасте 16—25 лет, у которых в течение 2—3 лет наступал конечный распад лич­ ности. В эту группу он включал шизокарную группу (соответствующую тяжелому течению простой формы), злокачественную кататонию и гебе­ френию.

Особое место занимает в развитии учения о шизофрении и ее формах направление Kleist, Leonhard. Это направление, являясь психоморфологи­ ческим, в известной мере развивает методологические принципы Мейнерта и Вернике. Kleist, анализируя с психоморфологических позиций симп­ томатику шизофрении, обосновывает точку зрения на эту болезнь как на

20