5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Клиническая дифференциация шизофрении, как это видно из приведенных выше данных, исторически проводилась исходя из разных признаков. Двумя основными путями были статический синдромальный принцип и диф­ ференциация, исходя из различий в течении заболевания. Попытки меха­ нического сочетания этих двух подходов оказались непродуктивными, так как структура синдромов, определяющих в классическом крепелиновском смысле принадлежность к той или иной форме при различных типах тече­ ния болезни, оказывается настолько различной, что такое объединение становится искусственным.

Попытки выделения форм, исходя из более тонких синдромальных раз­ личий, дают возможность ближе подойти к естественной дифференциации, в которой синдромальные проявления тесно связаны с определенным ти­ пом течения. Однако этот подход, которого мы придерживались на опре­ деленном этапе клинического изучения шизофрении, расширяя знания о формах выявления шизофренического процесса и его динамике, все же оказывается не вполне адекватным поставленной задаче. Дело заключается в том, что при этом становится неизбежным выделение очень большого чис­ ла форм, учитывая значительный синдромальный полиморфизм, характер­ ный для шизофрении. Вместе с тем грань между более или менее существен­ ными различиями, существующими между этими формами, стирается. Действительно, исследования, проведенные сотрудниками кафедры пси­ хиатрии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей и Института психиатрии АМН СССР, показали, что часть выделен­ ных при таком подходе форм обнаруживают определенное групповое единство, которое находит свое выражение во взаимопереходах, стадийном развитии. В то же время одни группы резко отличаются от других как па синдромальным особенностям, так и по закономерностям дальнейшего течения.

Исследования показали, что основным критерием, определяющим суще­ ственные различия между группами, прежде выделенных форм, является принципиально различный характер течения — в одних случаях рекур­ рентный, в других — непрерывный, в третьих — приступообразно-прогре­ диентный, как бы смешанный. Наряду с тем, что каждая из указанных форм течения включает в себя различные клинические варианты, единство ее

общего стереотипа развития свидетельствует о том, что в патогенезе этих больших групп имеют место существенные отличия, сказывающиеся в симптоматике и течении. Такого рода дифференциация, основанная на единстве симптоматологии и общей тенденции течения, в свою очередь создает лучшие возможности для изучения факторов, как влияющих на возникновение той или иной формы течения, так и определяющих разли­ чия внутри этих форм.

В соответствии с вышесказанным в настоящем разделе излагаются дан­ ные, касающиеся психопатологии и клиники трех основных форм течения шизофрении — непрерывно текущей, рекуррентной и приступообразно­ прогредиентной (шубообразной). Естественно, что при обобщении иссле­ дований большого коллектива сотрудников изложение приобретает черты известного схематизма. Приводятся лишь наиболее общие данные, имею­ щие первостепенное значение для понимания основных проблем клиники шизофрении. Ряд данных, представляющих частный интерес, не подверга­ ется анализу в настоящем разделе, так как их изложение затруднит основ­ ную задачу — описание наиболее существенных особенностей клиники

и динамики шизофрении. Более подробное изложение вопросов, касаю­ щихся клиники различных форм течения шизофрении, приведено в мно­ гочисленных публикациях сотрудников клинического отдела по изучению шизофрении в периодической печати (Журнал невропатологии и психиат­ рии имени С. С. Корсакова, Вестник АМН СССР и др.), а также в диссер­ тационных работах.

НЕПРЕРЫВНО ТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Эта форма течения является основной, наиболее полно отражающей осо­ бенности шизофрении в исторически сложившемся представлении об этой болезни как о прогредиентном процессе, в клинических проявлениях которого сочетаются в различных комбинациях продуктивные и негатив­ ные симптомы. Обозначение этого типа течения как непрерывного (непре­ рывно-поступательного) не означает, конечно, его фатального характера, невозможности развития ремиссии. Однако здесь в отличие от шизофрении рекуррентной встречаются несколько иной круг синдромов, иные условия их возникновения, усложнения, обратного развития. На всех проявлениях болезни лежит печать инертности, поступательного развития в отличие от приступообразности, близкой к фазности, свойственной периодической шизофрении.

При непрерывно протекающей шизофрении степень прогредиегтности процесса может быть различной — от чрезвычайно вялого, близкого к «ла­ тентному», медленного течения с нерезкими изменениями личности до гру­ бо прогредиентных форм, при которых через 1—2 года после манифеста­ ции болезни следует катастрофический распад личности с развитием ста­ бильного и глубокого конечного состояния. Столь большие различия в сте­ пени прогредиентности болезни находят клиническое выражение в синдромальном полиморфизме, свойственном этому типу течения. Здесь встре­ чаются неврозоподобные и психопатоподобные, бредовые, галлюцинаторно­ бредовые и галлюцинаторные, кататонические синдромы, причем каждая группа содержит различные типы. Столь же разнообразны и симптомы негативного ряда — от довольно тонких изменений психического строя без падения психической продуктивности до глубокого опустошения, рас­ пада личности.

Начало болезни может падать на различные возрастные периоды — от детского до позднего. Так же как и в отношении шизофрении рекуррентной, не удается отметить какой-либо возрастной предпочтительности по отно­ шению к возможности возникновения непрерывно текущей шизофрении. Вместе с тем влияние возраста определенно сказывается как на симпто­ матике, так и на особенностях течения «внутри» описываемой группы.

Большой полиморфизм, большой объем группы непрерывно текущей шизофрении требуют ее типологической дифференциации. Без этого какойлибо индивидуальный или внутригрупповой клинический, социальный

итерапевтический прогноз становится невозможным. Без этого невозможно

иисследование ряда важных психопатологических (имея в виду общепато­ логический аспект) вопросов — в первую очередь общепатологического

значения развития того или иного психопатологического синдрома в течении шизофрении.

Основным признаком, позволяющим дифференцировать различные типы непрерывно текущей шизофрении, является степень прогредиентности, находящая свое клиническое выражение в свойственном каждому типу соотношении негативных и позитивных симптомов болезни.

32

ВЯЛО ПРОТЕКАЮЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Этот тип непрерывно текущей шизофрении отличается медленным течени­ ем с постепенным развитием изменений личности, никогда не достигающих степени глубокого эмоционального опустошения, характерного для тяже­ лых конечных состояний. В соответствии с этим клиническая картина болезни характеризуется синдромами, свидетельствующими о сравнитель­ но неглубоком расстройстве деятельности мозга — неврозоподобными, сверхценными идеями и паранойяльным бредом. Развитие этих синдро­ мов обычно растянуто на многие годы, их динамика, смена носят постепен­ ный характер. Индивидуальное своеобразие заключается в заострении и ис­ кажении процессом личностных преморбидных особенностей, возрастных влияний. В эту группу входят описывавшиеся ранее как самостоя­ тельные формы неврозоподобная, псевдоневротическая, латентная «мягкая», вяло протекающая шизофрения, шизофрения с навязчивостями, ипохондрией, истерическими расстройствами, часть случаев простой шизофрении как ее более благоприятный вариант, паранойяльная шизофрения и др.

При начале вяло протекающей шизофрении в юношеском возрасте кли­ ническая картина складывается в основном из признаков искажения, утрирования психичесхшх свойств, характерных для критического, пере­ ходного возрастного периода, неврозоподобных явлений,сверхценных идей и паранойяльных расстройств. Несмотря на известную рудиментарность симптомов, клиническая картина довольно полиморфна. Она включает также аффективные, психопатоподобные расстройства, нарушения мышле­ ния, явления деперсонализации. Личность больных претерпевает качест­ венные изменения, хотя изменение психической активности выступает при этой форме течения больше в виде ее значительного сужения, чем рез­ кого падения «энергетического потенциала».

Развитие болезни постепенное. После инициального периода неспеци­ фического характера — типа астении с аффективными колебаниями, раз­ дражительностью, некоторой отгороженностью, рефлексией возникают неврозоподобные расстройства — навязчивые, астено-ипохондрические и деперсонализационные, истероподобные. В последующем эти расстрой­ ства в течение многих лет доминируют в клинической картине. Наряду с наблюдениями, где ведущее место занимает один из указанных типов неврозоподобных расстройств, встречается значительное число таких, где эти симптомы сочетаются. Наиболее изученной является вяло протекающая шизофрения с навязчивыми расстройствами (П. Б. Ганнушкин и С. А. Су­ ханов, Halberstadt, Jahrreiss, Schneider, Д. С. Озерецковский, С. Консторум с соавт., Р. А. Наджаров, В. М. Морозов и Р. А. Наджаров, Л. И. Головань, А. Г. Амбрумова и др.).

Навязчивые расстройства протекают значительное время в виде моно­ симптома (преимущественно монофобии) или с самого начала отличаются известным полиморфизмом. Обычно через несколько лет после их появления навязчивый синдром становится чрезвычайно инертным, как бы система­ тизированным за счет раннего присоединения однообразных как моторных, так и идеаторных ритуалов. Помимо такого «застывания» и «систематиза­ ции», в качестве характерных для вяло протекающей шизофрении с навяз­ чивостями признаков можно выделить следующие: довольно быстрое побледнение аффективной окраски фобий, крайне слабо выраженный ком­ понент борьбы вне зависимости от тяжести навязчивых состояний, бли­ зость этих явлений, особенно в периоды обострений, к явлениям психи-3

3 Шизофрения

33

ческого автоматизма и ипохондрическому бреду (ощущение чуждого воз­ действия все же отсутствует). Стремление к выполнению ритуальных действий начинает доминировать, приобретая сверхценный характер. Страдая от своего заболевания, больные в то же время крайне враждеб­ но относятся к попыткам близких, персонала отделений помешать выпол­ нению системы ритуалов.

Течение болезни в начальном ее периоде в некоторых случаях растянуто на годы (Ю. В. Каннабих), когда отмечается присоединение новых типов навязчивостей, постепенное, очень медленное углубление изменений лич­ ности в виде эмоционального уплощения, утраты психической активности. У других больных происходит постепенное присоединение идей отношения сначала в периоды обострений, в дальнейшем отрывочные бредовые идеи становятся постоянными. При многолетнем существовании выраженного навязчивого синдрома лишь в единичных случаях наблюдается дальней­ шее развертывание бредовых синдромов (Кандинского — Клерамбо, парафренного). Таким образом, несмотря на различия в интенсивности процес­ са, все же преобладает вялое, медленное течение. Раннее начало этого типа болезни (преимущественно в возрасте до 14 лет) в отдельных случаях при­ водит к нарушению психического развития — психическому инфантилиз­ му, однако это не является правилом и наблюдается гораздо реже, чем при рано начинающихся более прогредиентных типах непрерывно текущей ши­ зофрении. Картина обострений складывается из резкого усиления навязчи­ вых явлений, появления как депрессивно-сенситивных, так и персекуторных идей, тревоги, депрессии. Наряду с описанным выше основным типом шизофрении с невязчивостями наблюдаются формы, когда навязчивые идеи менее систематизированы, картина обострений более богата симпто­ мами вплоть до появления циклотимоподобных приступов. Такими посте­ пенными переходами вяло протекающая шизофрения как бы без четкой границы связана с иным, перемежающе-поступательным (см. следующий раздел главы) типом течения шизофрении. С другой стороны, сравнитель­ ная рудиментарность навязчивых явлений наблюдается в случаях с более быстрым последующим переходом к параноидному типу течения. Посла­ бление симптоматики с развитием неполных ремиссий (с остаточными, как бы инкапсулированными навязчивостями) у отдельных больных встреча­ ется в начальных этапах заболевания с возможностью социальной адап­ тации и даже творческого роста. При менее выраженных навязчивых явле­ ниях возможности известной адаптации имеются в течение всего периода болезни.

Астено-ипохондрические и сенестопатические расстройства также могут доминировать в клинической картине то в виде стойкой астении, то в виде ипохондрически-сенестопатического синдрома. Особенностью шизо­ френических астенических нарушений является легкое возникновение на­ рушений мышления при незначительном умственном напряжении, значи­ тельно менее выраженной или вообще отсутствующей истощаемости физической, а также аффективно-гиперестетической слабости (П. М. Зи­ новьев, Г. Е. Сухарева, Р. А. Наджаров). Аффективные расстройства чаще носят однообразный, монотонный характер типа постоянной дисфорической окраски настроения (без напряженности аффекта), «основного настрое­ ния»— безрадостности (unlust). Сравнительно редко этот тип расстройств встречается в чистом виде, чаще сопровождаясь постепенно увеличиваю­ щимися явлениями деперсонализации. Общие изменения личности при этом типе вяло протекающей шизофрении выражены более отчетливо и возникают раньше, чем при шизофрении с навязчивостями, однако они

34

также никогда не достигают степени глубокого дефекта. Сохраняется сознание болезни, часто болезненно заостренного.

Так же как и при шизофрении с навязчивостями, имеются постепенные переходы к перемежающе-поступательному типу течения шизофрении с бо­ лее развернутыми эндоформными приступообразными обострениями и бо­ лее рудиментарной картиной в межприступных промежутках.

Вяло протекающая шизофрения с ипохондрическими проявлениями (С. И. Консторум с соавт., Я. П. Фрумкин и И. Я. Завилянский, Г. Н. Момот, Jahrreiss, Ф. А. Левенсон, К. А. Скворцов, Г. А.Ротштейн) характери­ зуется многолетним доминированием сенестопатически-ипохондрического синдрома как в виде стойких, часто однообразных, несколько вычурных, по описанию больными, сенестопатий, то в виде периодически возникаю­ щих на этом фоне приступообразных состояний, внешне напоминающих диэнцефальные приступы. Течение болезни медленное, изменения личности нарастают постепенно, на отдаленных этапах в отдельных случаях воз­ можно развитие как паранойяльных, так и параноидных расстройств. Степень выраженности ипохондрических расстройств и форма их клини­ ческого выражения при вяло протекающей шизофрении, как это показали исследования сотрудников института (Р. А. Наджаров, М. Я. Цуцульковская, Т. А. Дружинина и др.), во многом зависят от возрастных особенно­ стей. Так, развернутые, синдромально очерченные сенестопатическиинохондрические, приступообразные, паранойяльные состояния (бред болезни, нозомания) обычно наблюдаются при дебюте вяло протекающей шизофрении в возрасте старше 18—20 лет. При юношеских дебютах ипо- хондрически-сенестопатические проявления менее очерчены, фрагмен­ тарны; ипохондрические — сверхценные и паранойяльные идеи, как правило, носят характер не нозомании, а так называемой дисморфофобии, не достигая (в отличие от ранней параноидной шизофрении) степени истин­ ного бреда.

К более поздно манифестирующим (обычно позже 18—20 лет) и более редким типам относится вяло протекающая шизофрения с истерическими проявлениями (Д. Е. Мелехов с соавт., Р. А. Наджаров и др.). Этот тип заболевания наблюдался обычно у женщин. Истерические расстройства в виде пуэрилизма, псевдодеменции, истерических припадков, истериче­ ского фантазирования отличаются однообразием, почти моносимптомностью, отсутствием динамичности, бедностью аффективной окраски. Они сочетаются с отчетливой аутизацией личности, отчуждением, снижением психической продуктивности, трудностями адаптации и утратой контактов. Истерические расстройства являются как бы фасадом, за которым выяв­ ляются типичные шизофренические изменения личности, отрывочные идеи отношения, рудиментарные галлюцинаторные расстройства. Эти наблюдения должны быть отграничены от состояний психического инфан­ тилизма с отдельными истериформными реакциями, возникающими после рано перенесенных стертых приступов (шубов), иногда десятилетиями не обнаруживающих признаков последующей прогредиентности.

Как мы уже указывали, при вяло протекающей шизофрении, Начина­ ющейся в подростковом возрасте, в клинической картине ведущее место могут занимать явления искаженного пубертатного криза, хотя в наибо­ лее отетливой форме эти явления наблюдаются при более прогредиентном течении шизофрении.

Эти явления складываются из повышенной рефлексии, оппозиционного отношения к близким, болезненно чувствительного сознания своего «я», аффективных колебаний, появления особых интересов, гебоидных прояв­

3* 35

лений (развязывание влечений). Более подробно мы коснемся анализа этих явлений при описании злокачественной юношеской шизофрении, здесь лишь отметим, что при вялом течении процесса не отмечается столь рез­ кого падения психической продуктивности, как это имеет место при грубо прогредиентном течении. Особой формой, включающей в себя элементы юношеской болезненной рефлексии, деперсонализации и навязчивых сом­ нений, является психастеноподобная форма (Г. Н. Пантелеева) вяло проте­ кающей шизофрении, также приводящая к отчетливым шизофреническим изменениям личности с постепенным приближением навязчивых сомнений к истинной амбивалентности.

Вообще следует подчеркнуть относительность выделения отдельных типов вяло протекающей шизофрении на синдромальной основе. Это свя­ зано с наличием большого числа смешанных форм. В частности, сюда от­ носятся и описанные нами с В. М. Морозовым случаи вяло протекающей шизофрении, в клинической картине которых навязчивые явления соче­ таются с истерическими.

К вяло протекающей шизофрении, имея в виду нерезкую прогредиент­ ность процесса, относятся и случаи паранойяльной шизофрении с пре­ обладанием расстройств, относящихся к кругу сверхценного бреда по Birnbaum (Г. Н. Соцевич, А. Б. Смулевич, Т. А. Дружинина). В этих случаях речь идет обычно об обыденном содержании (фабуле) бреда — ревности, реформаторства, изобретательства, сутяжный, ипохондриче­ ский, любовный, сенситивный бред отношения. Особенностью этих идей является их ограниченность, монотематичность. Вместе с тем в их реали­ зации отмечается большая «одержимость». Развитие психоза очень мед­ ленное, отчетливое появление негативных изменений наблюдалось лишь на 4—6-м году болезни (А. Б. Смулевич). Эта группа является переходной между шизофренией вяло протекающей и более прогредиентной (бредовой). У этих больных на отдаленных этапах заболевания отмечается обычно трансформация сверхценного бреда в бред преследования, однако после­ дующее прогрессирование и развитие типичной бредовой шизофрении с синдромом Кандинского — Клерамбо, парафрении, с вторично-катато­ ническими и шизофразическими расстройствами наблюдается исключи­ тельно редко.

ПРОГРЕДИЕНТНАЯ (ПАРАНОИДНАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ

Этот тип течения отличается значительно большей прогредиентностью по сравнению с вяло протекающей шизофренией. В основном этот тип шизофрении развивается в возрасте старше 25 лет, однако возможно (более редко) и раннее начало в юношеском возрасте. В этом случае разви­ тие болезни отличается рядом клинических особенностей, о чем будет сказано в конце данного раздела.

В типичных случаях параноидная шизофрения начинается исподволь (случаи быстрой манифестации встречаются значительно реже). Началь­ ный этап заболевания чаще характеризуется отдельными навязчивыми явлениями, ипохондрией, нестойкими, эпизодическими или более систе­ матизированными бредовыми идеями (отношения, ревности и др.). Уже в этот период появляются изменения личности в виде замкнутости, ригид­ ности, утраты аффективной гибкости, сужения эмоциональных реакций. Постепенно ограничивается круг интересов, знакомств. Больные стано­ вятся недоверчивыми, замкнутыми, иногда угрюмыми. Временами возникают'кратковременные эпизоды тревоги, беспокойства. В этих состояниях

36

появляются отрывочные высказывания о своих подозрениях. В одних случаях эти изменения выступают довольно отчетливо, в других заметны лишь близким. Длительность начального периода различна — от 5—6 до 20 лет. В дальнейшем болезнь протекает с явным преобладанием в клини­ ческой картине галлюцинаторно-параноидных явлений (синдром Кандин­ ского — Клерамбо), причем в одних случаях ведущее место занимают явления галлюциноза (Л. М. Елгазина), в других — бредовые расстройст­ ва. Эти различия не случайны, они отрицают патогенетические различия этих двух типов прогредиентной (бредовой) шизофрении. Л. М. Елгазина отметила, что различия в симптоматике выступают не только в период манифестации бредового синдрома, но уже в инициальном периоде. Так, у больных с последующим преобладанием бредовых расстройств в началь­ ном периоде болезни более отчетливо выступают паранойяльные расстрой­ ства, в то время как при галлюцинаторном варианте параноидной шизо­ френии начальный период болезни характеризуется расстройствами пре­ имущественно неврозоподобного и психопатоподобного круга. Вместе с тем оба варианта связаны между собой «переходными» случаями. Течение болезни может характеризоваться постепенным и последовательным раз­ витием бредовых или галлюцинаторных синдромов. Однако нередко, осо­ бенно при переходе из одной синдромальной стадии в другую, наблюдают­ ся обострения, сообщающие течению болезни известную волнообразность.

При последовательном развитии галлюцинаторного синдрома (исследо­ вания Е. Д. Соколовой) на фоне несистематизированных идей отношения, ревности, преследования или неврозоподобных явлений возникали пер­ вые признаки смены синдрома — вербальные иллюзии, сочетающиеся с бредовой интерпретацией (отнесением к себе) чужой речи, и в последую­ щем элементарные галлюцинации — шумы, свисты, оклики, отдельные слова. Вслед за этим возникали истинные вербальные галлюцинации с характером галлюциноза в виде галлюцинаторного монолога, импера­ тивных галлюцинаций, галлюцинаторного диалога. Содержание «голосов» обычно враждебное, неприятное больному. Длительность этого периода различна, но обычно не превышает 1 года. Предвестником перехода истин­ ного галлюциноза в псевдогаллюциноз являются комментирующие мысли и поступки больного голоса. С этого момента сравнительно быстро начина­ ет развиваться синдром Кандинского — Клерамбо с преобладанием псев­ догаллюцинаторных расстройств. Этот переход может совершаться без внешних признаков обострения психоза, но нередко в этих переходных периодах появляются страх, тревога, нерезкая растерянность, тревожно­ боязливое возбуждение, элементы острого бреда. Эти острые явления сравнительно быстро претерпевают обратное развитие и ведущее место в клинической картине начинает занимать синдром Кандинского — Кле­ рамбо. Развитие этого синдрома происходит в определенной последова­ тельности — вначале появляется симптом открытости, далее идеаторные автоматизмы (отнятие, вкладывание, внушение мыслей, воздействие на память, вызванные зрительные образы и т. д.), сенестопатические авто­ матизмы (вызванные ощущения, влияние на внутренние органы). Часто наблюдались сложные формы автоматизмов (идеомоторных) — речедвига­ тельные. В последнюю очередь развивались моторные автоматизмы (на­ сильственные, вызванные чуждым воздействием движения). На высоте развития синдрома отчетливо выражены явления бредовой деперсонализа­ ции (явления отчуждения). Все же «стержневым» симптомом остается вербальный псевдогаллюциноз. Бредовые расстройства носят галлюцина­ торный характер, фабула их связана с содержанием «голосов»—типа галлю­

37

цинаторного бреда преследования, воздействия, ревности, любовного. Такое состояние растянуто во времени и может длиться 6—10 лет, В по­ следующем развивается галлюцинаторная парафрения с фантастическим содержанием бреда, продолжающего сохранять галлюцинаторный харак­ тер. Стабилизация процесса с формированием конечного состояния про­ исходит на этой стадии. Присоединение вторичных кататонических рас­ стройств отмечается в единичных наблюдениях.

Как уже указывалось, описанный тип заболевания, несмотря на несом­ ненно большую, чем при вяло протекающей шизофрении, прогредиент­ ность, все же отличается медленным развитием. Более прогредиентное течение галлюцинаторной шизофрении наблюдалось при сравнительно раннем начале болезни (в возрасте 10—15 лет).

В начальном периоде болезни, помимо описанных неврозо- и психопато­ подобных нарушений, нередко наблюдались типичные для этого возраст­ ного периода особые увлечения, гебоидные черты и, что наиболее сущест­ венно, уже в это время отмечалось появление негативных симптомов той или иной степени выраженности — снижение психической активности (энергетического потенциала, по Conrad), сужение круга интересов, вя­ лость, замкнутость. В последующем после 'Еер'ЖоДсГ'паранойяльных расстройств^возникали явления галлюциноза сразу же с преобладанием псев­ догаллюцинаций и других проявлений синдрома Кандинского, минуя стадию истинного галлюциноза. Дальнейшее течение также характеризо­ валось переходом в галлюцинаторную парафрению, однако конечные состояния отличались большей, чем в предыдущей группе, тяжестью, в частности большой частотой присоединения стойких вторичных кататони­ ческих расстройств и глубоким эмоциональным дефектом.

Таким образом, в данном случае при том же стереотипе развития галлю­ цинаторного синдрома сказывается утяжеляющее течение влияние воз­ растного фактора.

При бредовом типе непрерывно текущей прогредиентной шизофрении на всем протяжении болезни с момента манифестации преобладают рас­ стройства бредового круга. Последовательность развития (стереотип) бредовых синдромов при шизофрении описана рядом исследователей (С. В. Курашов, М. Ш. Вроно, Л. М. Елгазина, Н. Г. Шумский) и в основ­ ном соответствует этапам развития бреда при хроническом течении болез­ ни, описанном еще Magnan.

Внаиболее типичных случаях с постепенным началом, преимущественно

всреднем возрасте, непрерывно-прогредиентное течение клинически

выражается в последовательной смене паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов. Обращает внимание значительная вариабель­ ность клинической картины и особенностей течения параноидной шизо­ френии при сохранении основного стереотипа развития. Значительные различия в степени прогредиентности процесса и, естественно, в клинико­ психопатологических особенностях отмечались в зависимости от возраста начала болезни. В связи с этим необходимо сопоставить эти два различ­ ных типа параноидной шизофрении — развивающейся в среднем возраст­ ном периоде (преимущественно от 20 до 40 лет) и ранней (юношеской) параноидной шизофрении.

Исследования параноидного типа течения шизофрении, начинающейся в среднем возрасте (Т. А. Дружинина), показали, что различия в степени прогредиентности процесса обнаруживаются уже с инициального периода и определяют особенности клинической картины различных вариантов этой формы на всех этапах течения.

38

При развитии в начальном периоде систематизированного паранойяль­ ного бреда течение болезни обычно на всем ее протяжении остается вялым. Бредовая система складывалась постепенно, изменения личности проявля­ лись вначале заострением преморбидных черт, в последующем появлением ригидности, педантизма, эгоцентричности, ослаблением эмоциональной живости, гибкости, чувства привязанности к близким. Постепенно, с го­ дами нарастала замкнутость, утрата интереса ко всему, что выходило за рамки бредовой системы. При большой давности заболевания (свыше 20— 30 лет) развитие бреда, его расширение приостанавливались, исчезала эмоциональная «заряженность» бреда, утрачивалась бредовая активность. На первый план на фоне общей пассивности выступали резонерство, обсто­ ятельность, общая пассивность. Лишь у единичных больных на отдален­ ных этапах отмечалось дальнейшее развитие бреда, который приобретал мегаломанический оттенок с идеями величия. Однако присоединения псевдогаллюцинаций и других проявлений синдрома Кандинского — Клерамбо не наблюдалось. К этой группе близко примыкают случаи, когда аналогичное течение сопровождалось транзиторными (1—2 недели) обо­ стрениями с злобно-напряженным аффектом, элементарными обонятель­ ными и слуховыми галлюцинациями, рудиментарными и отрывочными автоматизмами (симптом открытости, сенестопатические автоматизмы).

Паранойяльная шизофрения занимает как бы промежуточное положе­ ние между вяло текущей и параноидной шизофренией. Это подтвер­ ждается, в частности, тем, что начальное вялое течение в последующем может стать более прогредиентным; это находит свое клиническое выра­ жение в переходе паранойяльных состояний в параноидные. У одних больных постепенно происходит расширение бреда, присоединение к сис­ тематизированному бреду прежнего содержания — бреда иного происхо­ ждения, ипохондрического, физического воздействия. Сохранялся все же интерпретативный характер бреда, но отмечались псевдогаллюцинатор­ ные псевдовоспоминания, симптом иллюзии двойников. У других боль­ ных в различные сроки от начала заболевания наблюдался переход в ти­ пичное бредовое состояние (синдром Кандинского — Клерамбо). Обращает внимание одна особенность: систематизированные бредовые идеи, опреде­ лявшие картину паранойяльного этапа, по своему содержанию отлича­ лись от тех, которые описаны выше при относительно вялом, благоприят­ ном течении. С самого начала они носили выраженный персекуторный характер — преследования, отравления, заражения, в отличие от про­ гностически более благоприятного сверхценностного бреда изобретатель­ ства, реформаторства, ревности. Указанная зависимость свидетельствует о связи содержания Паранойяльного бреда со степенью прогредиентности— глубиной поражения. А. Б. Смулевич при исследовании паранойяльной шизофрении, указывая на эту зависимость, отмечал изменение фабулы паранойяльного бреда в сторону первично персекуторных форм по мере прогрессирования болезни. Худший прогноз (в смысле большей вероят­ ности перехода в параноидную стадию) при начале паранойяльного этапа с бреда отравления, преследования является дополнительным подтвер­ ждением указанного положения.

Большая частота последующего более прогредиентного течения с раз­ витием синдрома Кандинского — Клерамбо, парафренных, вторично­ кататонических состояний наблюдалась и в тех случаях, когда начальный Период болезни характеризовался сочетанием малосистематизированных, политематичных паранойяльных бредовых идей с отчетливыми уже в ини­ циальном периоде изменениями личности и нарушениями мышления.

39

Аналогичная закономерность выступала в случаях, когда изменения лич­ ности психопатоподобного типа, отрывочные неврозоподобные расстрой­ ства, колебания настроения предшествовали появлению политематичаых несистематизированных паранойяльных бредовых идей. Начало болезни характеризовалось либо резким заострением преморбидных черт характера, либо глубокими изменениями склада личности. У одних больных, преморбидно малоактивных, застенчивых, склонных к недооценке своих возмож­ ностей, появлялись несвойственные им ранее стеничность, гиперсоциаль­ ность, ригидность, мелочное упрямство. У больных, прежде отличавшихся известной стеничностью, появлялись выраженная эгоцентричность, сверхценное отношение к своему здоровью, ослабление эмоциональной гибко­ сти, нетерпимое отношение к любым замечаниям. Появились колебания настроения с замкнутостью, раздражительностью, недоверчивостью при пониженном фоне настроения и с гиперактивностью, многоречивостью, рассуждательством, развязностью, гиперсексуальностью, алкогольными эксцессами при повышенном фоне настроения. В течение описываемого начального периода болезни трудоспособность не снижалась, больные нередко обнаруживали несвойственное им ранее сверхценное отношение к служебным обязанностям. Трудности адаптации были связаны в это время с ригидностью, отсутствием гибкости, повышенной раздражитель­ ностью и нетерпимостью, что приводило к конфликтам. В последнем случае нередко развивались кверулянтско-сутяжные тенденции.

Переход в следующую, бредовую, стадию мог произойти уже на этом этапе; при большей продолжительности начального периода отмечалось нарастание черт дефекта, развитие более грубых изменений личности. Больные становились все более замкнутыми, сужался круг интересов, падала активность, исчезало наблюдавшееся ранее сверхценное отношение к работе. Больные становились холодными, равнодушными к близким, грубыми. Часть больных не могли уже регулярно работать, другие про­ должали, однако работу выполняли формально, без прежней продуктив­ ности, утрачивался элемент творчества. Они обращали на себя внимание замкнутостью вплоть до резкого ограничения контактов с сослуживцами, недоверчивостью и настороженностью, неряшливостью или вычурностью в одежде, парадоксальностью суждений, вычурными оборотами речи. Часть больных переставали работать, утрачивали социальные связи, равно­ душно относились к распаду семьи. В отдельных случаях итогом описан­ ного нарастания дефекта были паразитирующий образ жизни, алкогольные эксцессы, антисоциальные действия. В последующем появлялись полиморф­ ные по содержанию, но не складывающиеся в стройную систему бредовые идеи отношения, преследования, отравления, ипохондрические, ревности с последующей манифестацией бредового психоза и злокачественным его течением.

Галлюцинаторно-параноидное состояние отличается при этом типе течения большим полиморфизмом. Наряду с бредом физического воздей­ ствия, всеми типами автоматизмов отмечаются и псевдогаллюцинаторные явления. Неблагоприятный характер течения выражается также в частом присоединении вторичных кататонических расстройств, сравнительно быстрым фантастическим (парафренным) видоизменением бреда с харак­ тером мегаломании. Нередки явления выраженной бредовой деперсона­ лизации, присоединение бредовых конфабуляций. Такое прогрессирующее развитие бредовой шизофрении наблюдалось не всегда. В части случаев происходила стабилизация процесса на уровне параноидной стадии, без последующего фантастического видоизменения бреда.

40