5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

этой формы изменениями личности возникает как бы нажитая циклотимия, протекающая без отчетливых признаков последующей прогредиентности, вне зависимости от того, протекают ли приступы по циклотимическому или манифестному типу. Следует отметить, что в отдельных случаях после десятилетий такого нелрогредиентного течения может возникнуть второй приступ (шуб), приводящий к углублению дефекта. Здесь, по-видимому, речь идет о нажитой циркулярности как результате сдвига, а не о серии эффективных приступов (шубов). Не исключена возможность, что часть случаев, прежде относимых к малопрогредиентной циркулярной шизофре­ нии, относится к описываемой группе.

Наконец, особые трудности возникают при стертом характере присту­ пов, особенно в детском и подростковом воерасте. Трудности заключаются в том, что больные, как правило, не попадают в эти периоды в поле зрения психиатров, а клинические признаки, выявляемые анамнестическим путем, страдают неполнотой. Практически речь идет о выраженных псевдопсихопатических состояниях, трудно отличимых от конституциональных, возникающих после приступов с преобладанием в клинической картине атипичных аффективных нарушений, симптоматикой измененного возра­ стного криза и неврозоподобных нарушений.

К общий особенностям этой группы относятся: наличие признаков дет­ ского дизонтогенеза, инфантилизма, крайне мозаичный характер пси­ хопатии с преобладанием шизоидных черт, наличие аутохтонных циклотимоподобных фаз и экзогенно провоцированных шизоидных реакций, нередко ошибочно рассматриваемых как истинные приступы.

Практически здесь можно было бы говорить о нажитой психопатии как результате сдвига в период возрастной эволюции, однако нередко все же отмечается прогредиентность, растянутая на десятилетие и более, четко обозначающаяся в периоды возрастных кризов. Вопрос о диагностичесхсом обозначении этих форм остается открытым и не может быть решен без детального клинического, генетического и биологического исследования.

НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАВИСИМОСТИ

Рассмотренные в предшествующих разделах результаты исследований указывают на то, что в основе клинического многообразия шизофрении лежат различия в картине течения болезни. Со всей очевидностью выяв­ ляется, что при углублении или ослаблении интенсивности болезни зако­ номерным образом меняется и синдромологическая структура состояния, соотношение негативных и позитивных симптомов. Существование трех основных форм течения шизофрении, имеющих свои закономерности разви­ тия, свои особенности симптоматики на всех этапах развития заболевания, говорит о существенных отличиях патогенеза этих форм. Однако само по себе клиническое описание еще не позволяет вскрыть сущность этих патоге­ нетических различий. Констатация на основании особенностей динамики симптомов различия в степени прогредиентности как основополагающего отличительного признака разных форм течения болезни является лишь первой ступенью в познании сущности патогенеза болезни. Следующим, чрезвычайно важным этапом является исследование причин столь различ­ ного течения шизофрении.

Следует сразу же оговориться, что эта проблема далеко выходит за пре­ делы возможностей клинического метода. Исследования эпидемиологиче­

71

ские, биологические здесь занимают уже доминирующее значение. Нет необходимости вновь подчеркивать, что все эти исследования должны базироваться на данных клинической дифференциации. Бесплодность недифференцированного, игнорирующего клинические различия изучения этой болезни биологическими и другими методами наглядно показала вся история учения о шизофрении со времени создания нозологической кон­ цепции Kraepelin.

Выделение основных форм течения, а также «переходных» по темпу тече­ ния и клинической симптоматике вариантов болезни позволяет, исполь­ зуя клинический, а также клинико-эпидемиологический методы, подойти к изучению некоторых существенных клинико-патогенетических зависимо­ стей. Первостепенное значение имеет изучение факторов, определяющих, с одной стороны, формообразование и, с другой — различия в темпе про­ гредиентности в рамках одной формы течения.

Разрешение поставленных вопросов связано со значительными трудно­ стями. Дело заключается, во-первых, в том, что в течение жизни имеет место воздействие значительного числа разнородных внешних влияний —

инфекций, интоксикаций, травм, психогений, социально-культурных

и т. д. Во-вторых, необходимо считаться со сложными сдвигами, происхо­ дящими в организме в процессе развития (возрастной фактор), а также с особенностями реагирования конституционального характера. Кроме того, необходимо учитывать, что все эти влияния не изолированы, могут по-разному сочетаться, поэтому изучение влияния лишь одного какоголибо фактора всегда будет несколько искусственным. Значительные про­ тиворечия, имеющиеся в литературе в отношении данной проблемы,

впервую очередь связаны с этими трудностями.

Внастоящем разделе мы считаем необходимым ограничиться изложени­ ем данных, касающихся сравнительно узкого круга вопросов — изучения возможного влияния лишь нескольких факторов на формообразование вообще и на особенности течения внутри форм.

Частота развития приступа психозов после родов давно привлекала внимание психиатров. Специальное исследование влияния родов на кли­ нику и течение шизофрении (Т. С. Заичкина) позволило установить, что при возникновении приступа болезни или обострения ранее возникшего психоза после родов шизофрения протекала либо по периодическому, либо по приступообразно-прогредиентному типу. При этом клиническая картина приступов в основном соответствует тому, что наблюдается при «неосложненном» течении указанных форм. Так, наблюдаются все 1ипы приступов, характерные для периодической шизофрении (аффективный, онейроидно-кататонический, депрессивно-параноидный), или типичное для шубообразной шизофрении преобладание в клинической картине приступа бредовых, галлюцинаторных расстройств. Лишь у некоторых больных после осложненных родов в клинической картине приступа появляются на непродолжительное время аментивноподобные явления (психомоторное возбуждение, инкогеренция, амнезия части приступа). Более отчетливы зрительные иллюзии.

Преморбидные характерологические особенности аналогичны тем, кото­ рые вообще характерны для периодической шизофрении. Вместе с тем обра­ щает на себя внимание частота эндокринных отклонений (позднее начало, болезненный характер месячных, нерегулярность цикла, нарушение функ­ ции щитовидной железы). Обращает также на себя внимание при после­

родовых приступах болезни значительная частота осложнений во время беременности и родов (тошнота, кровотечения, ослабление родовой дея­

72

тельности, преждевременные роды, выкидыши). Послеродовые приступы периодической шизофрении возникали в течение первых 6 недель (чаще всего в течение первых 2 недель) после родов. Более поздние (на 4—6-м ме­ сяце после родов) лактационные психозы протекали обычно по типу шубо­ образной шизофрении.

Естественно, что при шубообразном течении вялое течение болезни задолго предшествует провоцированному родами манифестному приступу болезни. Однако и при шизофрении, протекающей по периодическому типу, типичные для этой формы течения доманифестные признаки болезни также обнаруживаются еще до родов. Чаще всего речь идет об аффектив­ ных колебаниях с оттенком экзальтации или тревоги.

Таким образом, можно прийти к выводу, что при наличии известной эндокринной недостаточности роды могут провоцировать приступы перио­ дической или шубообразной шизофрении. Роль эндокринного фактора подчеркивается также тем обстоятельством, что послеродовые приступы могут отмечаться в отдельных случаях п без отчетливых предшествующих признаков эндокринной дисфункции, а также существованием приступов, связанных с менструальным циклом. Среди периодической и шубообраз­ ной шизофрении, протекающей транзиторными приступами, В. А. Конце­ вой описал группу наблюдений, когда приступы кататоно-онейроидного характера (6—12 дней) в течение определенного времени следуют за мен­ струальным циклом (в последующем эта связь теряется). Существенного (утяжеляющего или смягчающего) влияния родов на общее течение периодической или шубообразной шизофрении не выявляется.

Большая частота периодической шизофрении у женщин по сравнению с мужчинами, нередко манифестирующее влияние менструаций и родов — все это свидетельствует об известной роли эндокринного звена в патогене­ зе шизофрении, протекающей приступами. Вместе с тем существование несомненных периодических и шубообразных форм у мужчин, непрерывно текущей шизофрении (злокачественной, параноидной) у женшин не позво­ ляет сделать вывод об однозначном формообразующем влиянии эндокрин­ ного фактора.

Манифестация приступов после гриппа, психогении также явление нередкое (Т. Ф. Пападопулос, В. А. Концевой, И. Л. Акопова). Однако и здесь признаки начинающегося приступа, как правило, выявляются еще до действия указанных вредностей. Отмечается общая закономерность — уменьшение роли внешних воздействий по мере течения периодической шизофрении, а также по мере усиления тенденции к непрерывному тече­ нию. Так, если в начальном периоде шубообразной шизофрении, особенно при ее близких к периодическим вариантах течения, влияние внешних факторов еще отчетливо, то при ее более близких к непрерывным формам вариантах это влияние падает. Наименее выражено оно при злокачествен­ ной непрерывной форме течения шизофрении.

Не отмечено существенного влияния указанных внешних воздействий на течение болезни. Периодическая шизофрения, приступ которой манифе­ стировал после родов, гриппа, психогении, и в последующем остается шизофренией периодической и не переходит в шубообразную или непре­ рывную форму течения. Не отмечается также относительного утяжеления течения в рамках каждой из первых двух форм. Скорее можно отметить обратную закономерность — как манифестирующее влияние указанных воздействий, так и их отражение в клинической картине не наблюдаются обычно в начальном, более благоприятном периоде болезни и исчезают по мере прогредиентного течения. В этом отношении полученные данные

73

подтверждают наблюдения X. А. Алимова. Все это говорит о том, что в на­ чальном периоде периодической или шубообразной шизофрении часто необходимы дополнительные условия для манифестации, в то время как в последующем сам по себе процессуальный фактор начинает определять динамику болезни. Мало изучено влияние на течение шизофренического процесса хронически протекающих инфекционных и общесоматических заболеваний. В существующей литературе обычно подчеркивается ряд особенностей симптоматики, свойственных этим осложненным шизофре­ ниям, их относительное утяжеление (С. Г. Жислин и др.), однако видо­ изменения формы течения шизофрении в связи с указанными влияниями мы не наблюдали.

Особый интерес представляет изучение роли органических изменений почвы в течении болезни. Значительную частоту ранних органических поражений (травматического, органического генеза) при злокачественном течении шизофрении отмечают ряд авторов (Г. Е. Сухарева, Е. Н. Каме­ нева, Р. А. Наджаров, Ю. И. Полищук и др.). А. Н. Молохов пытается поставить в связь возникновение той или иной формы с определенным типом вредности. Тем не менее вопрос о том, утяжеляют ли указанные вредности течение обычных форм или вообще определяют формообразова­ ние, остается неясным.

В связи с этим в клинике было предпринято исследование (В. Л. Шендерова) особой группы шизофрении, когда до ее развития имело место грубое органическое поражение мозга, приведшее к задержке психического развития (пфропфшизофрения). Из этой группы была исключена ранняя детская шизофрения, приведшая к задержке развития (пфропфгебефрения в понимании Kraepelin). Исследование 55 больных с разной степенью оли­ гофрении показало, что у них развивались те же основные формы течения шизофрении, что и не у олигофренов. Так, у 31 больного развивалась непрерывно текущая шизофрения (злокачественная юношеская, параноид­ ная, вяло протекающая); у 14 больных — периодическая, а у 10 — присту­ пообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения.

Наблюдались и все основные разновидности основных форм течения шизофрении — злокачественные юношеские, параноидные, вялые формы с непрерывным течением, циркулярные, онейроидяо-кататонические, депрессивно-параноидные периодические формы, смешанные картины, характерные для шубообразной шизофрении. Таким образом, при шизо­ френии у олигофренов сохраняются все основные закономерности формооб­ разования, стереотип течения этих форм, свойственный шизофрении вообще.

Наряду с этим клиническая картина болезни содержит атипичные черты. При злокачественной юношеской пфропфшизофрении отмечается однооб­ разие, бедность, нередко рудиментарность продуктивных расстройств. Отчетливо выступает стереотипность, монотонность поведения, пассив­ ность, недоступность. При параноидной пфропфшизофрении бред обычно конкретный, наивный по содержанию, он отличается узостью, слабой тенденцией к систематизации. Синдром Кандинского — Клерамбо выражен рудиментарно, сенсорные и моторные автоматизмы преобладают над идеаторными. В картине часто наблюдаемых галлюцинозов отмечаются экзо­ генно-органические черты. При периодической пфропфшизофрении аффек­ тивные расстройства монотонны, стертая депрессия или мания протекают с дисфорическим оттенком. Острый бред рудиментарен, содержание онейроида относительно бедное, фантастика убога. В картине острых при­ ступов описанные выше расстройства сочетаются с истеричесшшми, зри­

74

тельными иллюзиями или галлюцинациями, явлениями деперсонали­ зации.

Степень атипичности картины болезни при любом типе течения зависит от глубины органической недостаточности, выражающейся в различных градациях олигофрении — от неотличимых от обычной шизофрении кар­ тин при легкой дебильности до выраженного изменения симптоматики при тяжелой дебильности. Анализ течения болезни показывает, что описан­ ные выше основные типы пфропфшизофрении более прогредиентны, чем аналогичные формы течения шизофрении вообще.

Приведенные выше данные указывают на отсутствие непосредственного формообразующего влияния органически измененной почвы, однако имеет место видоизменение клинической картины и некоторое утяжеление тече­ ния основных форм.

Естественно, что наблюдения над пфропфшизофренией недостаточны для суждения о роли органически измененной почвы вообще. Теоретиче­ ски допустимо предположение о разлнчном влпянни тех пли иных органи­ ческих поражений на формообразование при шизофрении. Более детальные данные могут дать клинико-эпидемиологические исследования. Мы счита­ ем важным подчеркнуть, что приведенные данные, подтверждая утяже­ ляющее влияние на процесс ранних органических поражений, все же позволяют думать о том, что причины возникновения различных форм течения шизофрении скорее связаны не со степенью «органичности» почвы, дополнительными преморбидными экзогенными влияниями, а с иными механизмами.

При описании основных форм течения шизофрении мы указывали на из­ вестное влияние возрастного фактора на характер течения заболевания. Суммируя полученные данные в этом направлении, можно прийти к выво­ ду, что влияние возрастного фактора, несомненно, сказывается на степени прогредиентности в рамках каждой из основных форм течения шизофре­ нии. Так, при непрерывно текущей шизофрении наиболее злокачественное течение возникает в подростковом возрасте, в то время как при дебюте болезни в среднем возрасте течение болезни менее прогредиентно (пара­ ноидная форма). Более прогредиентное течение отмечается при раннем дебю­ те периодической и приступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофрении. Однако ни один из возрастных периодов не определяет воз­ можность возникновения непрерывно текущей, периодической или шубо­ образной формы течения шизофрении. Таким образом, и в данном случае речь идет об утяжеляющем влиянии юношеского возраста на течение основ­ ных форм шизофрении и о видоизменении их симптоматики, приобретаю­ щей возрастную окраску.

Следует отметить, что понятие возрастного фактора страдает неопреде­ ленностью. Говоря о раннем возрасте, следует иметь в виду очень сложный комплекс биологических и психических особенностей, характерных для этого периода развития. Сюда относится незавершенная эволюция мозго­ вых систем, нейро-эндокринные сдвиги, приобретающие характер кризов, незрелость психики и т. д. Какие из них способствуют более прогредиент­ ному течению, какие имеют значение фактора, способствующего психиче­ ской манифестации, и какие определяют синдромологическое своеобразие картины болезни, остается еще далеко не ясным и требует специальных исследований. Прогресс в указанной области связан с более глубоким изучением возрастной физиологии и патологии и, следовательно, с необ­ ходимостью единого изучения детской и юношеской шизофрении, а также сопоставления с так называемой поздней шизофренией

75

Если сопоставить результаты исследования влияния на течение шизо­ френии различных факторов, то обращает внимание повышение их значи­ мости в указанном аспекте по направлению от внешних экзогенных воздей­ ствий (инфекции, психогении) к влияниям внутренним, определяющим общую реактивность организма (нейро-эндокринные, возрастные в широ­ ком понимании, рано приобретенная органическая недостаточность). В связи с этим естественны предположения о возможном патогенетическом значении конституциональных особенностей реагирования, связанных прежде всего с генетическими влияниями. Эти предположения представ­ ляются тем более вероятными, что в литературе появляется все больше данных, свидетельствующих о различиях в степени наследственной отягощенности, а также о разном ее характере при шизофрении.

THE CLINICAL PICTURE, MAIN STAGES IN THE STUDY OF SCHIZOPHRENIA AND ITS CLINICAL VARIETIES

R. A. Nadzharov

The clinical differentiation of schizophrenia is based upon the principle of development. On grounds of a longtime investigation a close connection between the degree of the development of the process on one side and the character of the psychopathological symptoms on different stages of the disease on the other is being shown. These studies have shown as well that each of the basic forms has its own stereotype of development. This testifies to a significant difference in the pathogenetical mechanisms. A unity of type and rate in the course of the disease and its syndromological characteristics (stereo­ type in the change of syndromes) permits to reject the statico-syndromological «classical» types of schizophrenia in the understanding of Kraepelin and Bleuler. Three basic forms in the development of schizophrenia are being delineated: the continuous, periodical (recurrent) ana shift-like progressive forms (in the form of schubs). Each of these forms significantly differ from each other by their symptomatology and development and inclu­ de different clinical varieties. A psychopathological unity of attacks in periodical schi­ zophrenia and the specificity of personality changes are demonstrated. In the framework of continuous schizophrenia there are forms with a sluggish course (pseudoneurotic, paranoial), mildly progressive (in the range of paranoid syndromes) and malignant juve­ nile forms including different varieties of hebephrenia. In schizophrenia proceeding in the form of attacks (shifts) a dependency between the general progressively developing process and the character of the attack as well as the periods between them are being shown. Forms of the disease standing relatively close to such typical forms as the periodical and continuous are also described. This may indicate to a clinical unity of the group of schi­ zophrenia in general. The most frequent deviation from the main stereotype of develop­ ment is seen in shift-like schizophrenia. Because of its wide polymorphism this in its turn creates certain difficulties for its clinical delineation. The influence of adolescency having in view the complex biological shifts (and first of all neuroendocrinological) is being marked. The delineation of the basic forms expands the possibilities of clinical prognostication and on the other hand, allows a more goal-directed investigation of the pathogenesis of schizophrenia.

ШИЗОФРЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

3

Изучение шизофрении у детей и подростков важно не только для детской, но и для общей психиатрии и имеет большое теоретическое и практиче­ ское значение. Это значение определяется прежде всего возможностью проведения сравнительно-возрастных исследований клинических прояв­ лений и течения заболевания, что имеет непосредственное отношение к во­ просу о нозологическом единстве шизофрении, а также возможностью уточнения роли возрастного фактора в сложном патогенезе заболевания. Поэтому в Институте психиатрии АМН СССР изучение детской шизофре­ нии осуществляется в тесной связи с изучением клиники и течения шизо­ френии в зрелом и позднем возрасте на основе общих подходов к опреде­ лению форм течения заболевания, которые были подробно разработаны

вклинических исследованиях А. В. Снежневского, Р. А. Наджарова,

Э.Я. Штернберга, Т. Ф. Пападопулоса, М. Я. Цуцульковской, Т. А. Дру­ жининой, В. М. Шаманиной, В. Г. Левита и др.

История учения о детской шизофрении достаточно известна из работ Н. И. Озерецкого (1924), Lutz (1937), монографий Г. Е. Сухаревой (1937), Bradley (1941), Т. П. Симеон (1948), Duranton (1956) и др. В последние годы она освещалась также в диссертациях М. Ш. Вроно (1967), М. Я. Жез­ ловой (1967), И. А. Козловой (1968) и др.; работы советских исследователей по шизофрении раннего детского возраста представлены в обзоре В. П. Куд­ рявцевой (1967).

В связи с этим мы не будем подробно останавливаться на этих вопросах. Следует лишь отметить, что, хотя со времени описания dementia ргаесоcissima Sanctis (1908) прошло свыше 60 лет, представления о детской шизо­ френии являются в высшей степени противоречивыми. До настоящего вре­ мени нет единства во взглядах на сущность расстройств, лежащих в основе этого заболевания, в представлении о факторах, определяющих формиро­ вание его клинических проявлений, течение и исход.

Знакомство с литературой позволяет заключить, что существование детской шизофрении признается повсеместно большинством современных исследователей. Однако понятие «детская шизофрения» остается неодно­ значным. Ряд авторов не признают ее единства с шизофренией у взрослых (Goldfarb), не допускают возможности заболевания ею не только детей, но и подростков (Colbert, Koegler). По мнению Blondel, нозологические едини­ цы психических заболеваний, признанные у взрослых, в том числе шизо­ френия, остаются дискутабельными для детского возраста. С другой сто­ роны, Delage считает, что многочисленные термины, которыми пользу­ ются их авторы для обозначения детской шизофрении (раннее детское слабоумие, детский аутизм, прешизофренические состояния, атипичный психоз и т. п.), необходимы им для противопоставления шизофрении у взрослых.

77

Все же большинство клиницистов считают, что между шизофренией у детей и взрослых существует связь и речь по существу идет об едином патологическом процессе. Подтверждение этому немецкие исследователи видят не только в сходстве симптоматики, течения и исхода, но и единооб­ разии наследственной отягощенности (Stutte, Villinger, Spiel). Большин­ ство французских авторов согласны, что шизофрения независимо от воз­ раста начала существует как единая болезнь со своим постоянным ядром и клиническими вариантами. Sands и другие американские психиатры рассматривают детскую и подростковую шизофрению как начальные этапы заболевания, продолжающегося в последующей жизни.

Широкому обсуждению подвергается вопрос о границах детской шизо­ френии. Ряд авторов рассматривают детскую шизофрению исключительно как эндогенный психоз и предупреждают против чрезмерного расширения ее границ. Villinger считает, что не следует расширять рамки шизофрении за счет dementia infantilis и других органических психозов со сходной сим­ птоматикой. Он подчеркивает, что в основе шизофрении лежит прогреди­ ентный процесс, но допускает возможность и «неправильного развития» (по Ясперсу) за счет реакции личности на свое заболевание. Stutte не от­ носит к шизофрении гебоидофрению (Kahlbaum, Rinderknecht), паратимию (Meggendorfer), прешизофрению (Stern), «ограниченную» шизофрению (Baruk). По его мнению, в нозологическом отношении они занимают неяс­ ное положение. Burger-Prinz, Heuger, Leonhard и другие авторы не отно­ сят к шизофрении детские психозы с ремиттирующим течением, тем самым значительно суживая ее рамки. По мнению С. С. Мнухина, шизофрения не может возникнуть ранее 3—4 лет, к ней не относятся формы с «галопи­ рующим» течением и «олигофреническим плюсом», а также пубертатные формы с периодическим течением, с навязчивостями, anorexia nervosa, дисморфофобией, систематизированным бредом. В качестве типичной для шизофрении признается лишь небольшая группа заболеваний с преобла­ данием так называемых основных симптомов.

Существуют и противоположные тенденции в определении границ дет­ ской шизофрении. Так, Kothe предупреждает против чрезмерных огра­ ничений в диагностике шизофрении, Bender вообще относит к шизофрении все нарушения у детей, сопровождающиеся задержкой развития, невроти­ ческими симптомами или психопатическим поведением. Delage считает, что все полисимптоматические неврозы, а также синдромы, в которых преобладает подавленность, тоскливость и навязчивые состояния, могут относиться к шизофрении.

Начиная с первых исследований, советские психиатры (Т. И. Юдин, 1921; Н. И. Озерецкий, 1924; М. О. Гуревич, 1927; В. А. Гиляровский, 1929) рассматривали шизофрению детского возраста с позиций нозологи­ ческого единства, которое определяется теми же критериями, что и при других психических заболеваниях: общность этиологии и патогенеза, клинической картины, течения и исхода. Нозологический подход в этих работах служил основой для сравнительно-возрастного изучения, направ­ ленного на выяснение особенностей проявлений и течения шизофрении у детей и подростков. Многочисленные клинические исследования детской шизофрении в Советском Союзе были направлены также не выяснение патогенетического значения при шизофрении разнообразных эндогенных и экзогенных факторов, в первую очередь возрастного (Г. Е. Сухарева, Т. П. Симеон, А. И. Винокурова, С. С. Мнухин, А. Н. Чехова и др.).

Советские психиатры достигли значительных успехов в изучении кли­ ники детской шизофрении. Была показана возможность раннего начала

78

иописаны клинические особенности шизофрении у детей (Т. П. Симеон,

В.П. Кудрявцева, С. 3. Галацкая, Г. Е. Сухарева, Е. С. Гребельская

идр.). Были исследованы возрастные особенности психопатологических синдромов, свойственных шизофрении (кататонического, галлюцинаторно­ бредового, навязчивого и т. п.). Описаны синдромы, встречающиеся пре­ имущественно в детском и подростковом возрасте (синдромы страха, нарушений речи, патологического фантазирования, гебоидный, anorexia nervosa, дисморфофобия и др.). Изучены особенности дефекта и наруше­

ний развития, возникающих при шизофрении у детей и подростков. Г. Е. Сухаревой была выдвинута патогенетическая концепция, объясняю­ щая разнообразие клинических вариантов шизофрении у детей и подро­ стков не только возрастными различиями больных (детская и пубертатная шизофрения), но и особенностями течения, связанными с остротой начала и темпом развития патологического процесса (формы шизофрении с не­ прерывным вялым, приступообразным и «смешанным» течением).

Существующие разногласия о детской шизофрении объясняются отсут­ ствием единства во взглядах на сущность этого заболевания.

Втечение последних десятилетий во многих западных странах, особенно

вСША, получили распространение различные теории психогенеза шизо­

френии, основанные на психоанализе Фрейда и «психобиологической тео­ рии» Майера. В соответствии с этими теориями многие американские пси­ хиатры особое значение в возникновении шизофрении придают психоана­ литически толкуемым нарушениям взаимоотношения ребенка с родителя­ ми. Нарушение внутрисемейных отношений, потеря связи с матерью является, по их мнению, основной причиной, вызывающей у ребенка шизо­ френический психоз с его эмоциональными расстройствами и отрывом от реальности. Детская шизофрения рассматривается как реакция на пси­ хогенно обусловленный стресс, связанный с нарушением адаптационного механизма незрелой личности. Различия отдельных авторов в психологи­ ческом истолковании возникающих при этом психических расстройств несущественны.

Критикуя взгляды сторонников психоанализа на происхождение шизо­ френии, многие авторы указывают, что они не подтверждаются клиниче­ скими фактами. Landry, Delage, Koupernik и другие считают, что психо­ анализ ничего не объясняет в происхождении шизофрении. Тем не менее теория психогенеза остается очень распространенной за рубежом.

Иную позицию во взглядах на детскую шизофрению занимают в США сторонники так называемого биологического направления, возглавляемого Bender. Она рассматривает детскую шизофрению как своеобразную энце­ фалопатию, в основе которой лежит наследственно обусловленное наруше­ ние эмбрионального развития. Основную роль в развитии шизофрении Bender отводит наследственности, подчеркивая, что шизофрения в детстве не является синонимом психоза как прогредиентного процесса. По ее мне­ нию, детская шизофрения является лишь выражением врожденной ано­ малии, своеобразной преформированной защитной реакцией, возникающей у личности с наследственно обусловленной биологической недостаточно­ стью. Выявление наследственно обусловленной неполноценности, лежащей в основе шизофрении, происходит, по мнению Bender, под влиянием раз­ личных дополнительных факторов (родов, инфекций, травм и возрастных кризов). В результате возникают защитные реакции с преобладанием псевдодебильных, псевдоневротических, псевдопсихопатических или дру­ гих реакций, которые служат основой для подразделения детской шизо­ френии на соответствующие формы. Возникающий при шизофрении регресс

79

поведения на более ранний уровень развития Bender связывает с особой «пластичностью» нервной системы детей, под которой понимается неустой­ чивость и слабость интеграции на всех уровнях нервной деятельности.

Несмотря на ряд правильных положений биологического направления, следует согласиться с мнением Spiel, что на практике оно так же, как и тео­ рия психогенеза, приводит к отрицанию нозологического единства шизо­ френии, к растворению понятия шизофрении во множестве различного рода реакций.

Heuyer и другие французские психиатры выдвинули положение, соглас­ но которому детская шизофрения, помимо критерия течения, имеет семиологический критерий, связанный с дискордантностью различных сфер (интеллектуальной, аффективной и поведения) и автоматизмом психики. Деперсонализационный синдром, основой которого является синдром Клерамбо, рассматривается как специфический для шизофрении. Они считают шизофрению непрерывно прогрессирующим процессом, для кото­ рого не характерно обостряющееся течение. Согласно мнению Heuyer, слабоумие у детей может иметь различное происхождение, несмотря на одинаковую симптоматику. Поэтому трудно разграничить dementia infantilis, ранний детский аутизм и детскую шизофрению, тем более что все они начинаются в очень раннем возрасте.

Немецкие исследователи рассматривают шизофрению исключительно как эндогенный психоз, вызванный болезненным процессом, для которого характерен распад собственноного «Я». Согласно мнению Smitz, большин­ ство случаев детской шизофрении может быть распознано путем психопа­ тологического обследования, а неблагоприятное течение психоза подтвер­ ждает этот диагноз. В противоположность этому при органических психо­ зах роль психопатологических данных, по мнению Smitz, заметно снижает­ ся и основное значение приобретают специальные методы исследования (пневмоэнцефалография, ангиография, серологические реакции, цитоло­ гические исследования и особенно электроэнцефалография). Leonhard, различая две основные группы шизофрении — системную и несистемную, считает, что в детском возрасте возникают только разновидности систем­ ной шизофрении, связанные с прогредиентным течением. При этом преиму­ щественно наблюдается кататоническая форма, реже — гебефреническая и чрезвычайно редко — параноидная. Автор находит много общего при кататонии у взрослых и детей. В качестве особенностей детской шизофре­ нии Leonhard указывает на отсутствие у детей кататонии с периодическим течением. Кататоническим симптомам в диагнозе шизофрении Leonhard придает не меньшее значение, чем «основным» симптомам, относящимся к личностным сдвигам. Особенности детской шизофрении Leonhard свя­ зывает с незрелостью нервной системы.

Kretschmer считал неприемлемым связывать психические нарушения у подростков с ошибками воспитания, последствиями переживаний ранне­ го детства или вредным влиянием окружающей среды. Он справедливо указывал, что при таком объяснении остается неясным, почему столь распространенные в детском возрасте вредные воздействия приводят к психической травматизации только в некоторых случаях. Сам Kretschmer объяснял психические нарушения у подростков только конституциональ­ но-биологическими особенностями организма, вызванными, по его мнению, неравномерным созреванием. По Kretschmer, между неврозом, характе­ рологическими нарушениями и шизофренией (гебефренией) нет принци­ пиальной разницы, а различия между ними лишь количественные. Все дело, как он считал, в присоединении пока еще не известного «процесс­

80