5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

фактора» (х-фактора). Таким образом,	Kretschmer отказывался видеть
в шизофрении прогредиентный процесс	и считал ее только количествен­

ным заострением конституциональных особенностей, возникающих в ре­ зультате нарушений развития. Роль среды и, в частности, социальных факторов игнорировалась им полностью.

Взгляды советских психиатров на детскую шизофрению исходят прежде всего из положения о единстве среды и организма. Проблемы, связанные с шизофренией, решаются с позиций материалистического монизма, чуж­ дого противопоставлению психического и телесного. Материальной осно­ вой психических расстройств, в соответствии с положениями И. П. Пав­ лова, признаются нарушения высшей нервной деятельности, т. е. в конеч­ ном итоге нарушения деятельности головного мозга. Согласно мнению советских психиатров, шизофрения является самостоятельной нозологи­ ческой единицей, характеризующейся прогредиентным процессом с затяж­ ным течением (А. В. Снежневский). Не существует принципиального раз­ личия между шизофренией у детей, подростков и взрослых, это единый процесс, начинающийся в раннем возрасте. Но возрастные различия, не влияя на сущность заболевания, приводят к видоизменениям его кли­ нических проявлений, а также течения и исхода. Поэтому наиболее важ­ ным путем изучения шизофрении является клинико-психопатологическое исследование, особенно в сочетании с длительным наблюдением и катамнестическим обследованием (Г. Е. Сухарева).

Затруднения, возникающие при распознавании детской шизофрении, многие авторы склонны объяснять некоторыми возрастными особенностя­ ми (Homburger и др.). Г. Е. Сухарева, В. А. Гиляровский, Т. П. Симеон обращали внимание на то, что в норме у детей и подростков в переходные фазы развития наблюдается ряд психических особенностей, внешне напо­ минающих шизофренические симптомы. Речь идет о наклонности к стерео­ типиям, гримасничанью, дурашливости, неологизмам и т. д. Kothe, Duranton, Mestas причину диагностических затруднений при детской шизофре­ нии видят не только в обедненной клинической картине, но и в том, что многие симптомы проявляются рудиментарно, в стертой форме, отличают­ ся большим однообразием и монотонностью, отсутствием выраженных

психотических проявлений. Biirger-Prinz	по	этому поводу остро­
умно заметил, что для детской шизофрении	все	атипичное является
типичным.

Самое главное состоит в том, что шизофренический процесс в этих случа­ ях поражает организм, находящийся в периоде усиленного и незаконченно­ го развития. Поэтому возникает сложное сочетание симптомов патологи­ ческого процесса с продолжающимся физиологическим развитием (Т. И. Юдин). Затушевывание клинической картины болезни признаками задержки развития проявляется, как указывал М. О. Гуревич, тем больше, чем меньше возраст ребенка. Г. Е. Сухарева подчеркивает, что взаимодей­ ствие нормального физиологического роста и деструктивного шизофрени­ ческого процесса приводит к видоизменению того и другого. В результате динамика шизофрении у детей становится более сложной и запутанной, чем у взрослых. О нарушении развития детей при шизофрении много писа­ ли Т. П. Симеон и ее сотрудники.

Значение возрастного фактора было четко сформулировано также в рабо­ тах Clerambaut, который указывал, что тяжесть исхода заболевания находится в прямой зависимости от возраста к началу его и массивности поражения головного мозга (чем раньше возникло поражение и чем оно массивнее, тем тяжелее последствия).

6 Шизофрения

81

Изучение детской и подростковой шизофрении в сравнительно-возраст­ ном аспекте требует распределения больных в зависимости от возрастных периодов развития. Организм ребенка и подростка характеризуется неза­ вершенностью формирования и неравномерностью развития, с которой связано, в частности, наличие переходных фаз (возрастные кризы, призо­ вые периоды). Исследованиями многих детских психиатров у нас в стране и за рубежом (М. О. Гуревич, Г. Е. Сухарева, Т. П. Симеон, Homburger, Potter, Lutz) показано, что влияние возрастного фактора на клинику забо­ левания у детей и подростков нельзя изучать в отношении единой возра­ стной группы от 0 до 15 и тем более до 18 лет. При таком недифференци­ рованном подходе не учитываются особенности различных возрастных периодов, отличающихся друг от друга анатомическими, физиологиче­ скими, психологическими и другими признаками. Различия отдельных возрастных периодов не могут не проявляться в клинических особенно­ стях шизофрении у детей и подростков. Поэтому вполне оправдано стрем­ ление детских психиатров рассматривать особенности шизофрении у детей и подростков в связи с периодами возрастного развития. Несмотря на не­ которые различия, большинство детских психиатров у нас в стране придер­ живаются предложенного Г. Е. Сухаревой разделения больных на две основные группы: детскую (до 12 лет) и пубертатную (13—16 лет). В дет­ ской группе выделяется также подгруппа раннего возраста — до 5 лет (Т. П. Симеон, Г. Е. Сухарева и др.).

Исследования сотрудников детской клиники Института психиатрии АМН СССР также подтверждают, что влияние возрастного фактора на кли­ нику заболевания возможно изучать у детей и подростков только при под­ разделении на отдельные возрастные группы. Возрастные различия с боль­ шей полнотой выступают при распределении больных на 3—4 группы: детскую (до 10 лет), в том числе раннего возраста (до 5 лет), препубертатную (10—12 лет) и пубертатную (13—16 лет).

Многолетние наблюдения нашей клиники дают основание подтвердить мнение многих исследователей о том, что шизофрения может начинаться в любом возрасте. Мы считаем, что начало этого заболевания возможно даже в самом раннем периоде развития ребенка (на 1-м или 2-м году жизни). Кроме того, результаты тщательного изучения особенностей развития детей в доманифестном периоде болезни, свидетельствующие о специфическом раннем дизонтогенезе, позволяют высказать также предположение, что в этих случаях можно говорить о «врожденной шизофрении» (О. П. Юрье­ ва, В. П. Кудрявцева, И. А. Козлова). В связи с этим следует отметить, что предположение о возможности внутриутробного заболевания шизо­ френией было впервые высказано А. Н. Бернштейном (1912), который допу­ скал, что в этих случаях «больные рождаются на свет с готовой болезнью». Существование «врожденной шизофрении» признают также Т. П. Симеон, Г. Е. Сухарева, Bender и другие исследователи. Однако такое предполо­ жение требует, кроме клинических, и других доказательств, в частности клинико-генетических (генеалогических).

Обобщая исследования многих авторов и в том числе исследования последних лет (Г. К. Ушаков, М. Ш. Вроно), можно с определенностью говорить о том, что основные проявления и закономерности течения шизо­ френии у детей и подростков аналогичны таковым у взрослых больных. В связи с этим выделение понятия «детская шизофрения» (как самостоя­ тельного заболевания), по нашему мнению, не имеет клинических основа­ ний, несмотря на всю атипичность его проявлений и течения. Наиболее убедительные подтверждения этому дают результаты многолетнего дина-

82

мического наблюдения шизофрении, начавшейся в детском и подростковом возрасте, в сопоставлении с данными отдаленного катамнеза (В. М. Башина, М. Ш. Вроно).

Нозологическое единство шизофрении в различные возрастные периоды проявляется в общности основных психопатологических проявлений, прежде всего негативных симптомов. Клинические наблюдения в отдален­ ном периоде подтверждают, что, начавшись в детском и подростковом воз­ расте, шизофрения приводит по существу к тем же изменениям личности, что и у взрослых больных. В отношении позитивных (продуктивных) сим­ птомов подобную общность установить труднее, но все же наблюдения М. Ш. Вроно, В. М. Башиной, В. М. Лупандина и М. И. Моисеевой пока­ зывают, что большинство встречающихся при шизофрении у детей и под­ ростков продуктивных симптомов соответствует подобным проявлениям у взрослых.

Единство «детской» и «взрослой» шизофрении проявляется также в общ­ ности клинических форм.

Большинство детских психиатров признают, что психопатологические критерии определения форм шизофрении по «ведущему синдрому», при­ нятые многими исследователями в отношении взрослых больных, оказы­ ваются неприемлемыми в применении к детскому возрасту. Положение, однако, существенно меняется, если определять клинические формы шизо­ френии, исходя из особенностей течения (А. В. Снежневский). В этом слу­ чае, как известно, «формы течения» шизофрении являются выражением единства клинических проявлений и характера развития процесса (непре­ рывного или приступообразного). Каждой форме течения шизофрении соответствует закономерная последовательность динамики психопатоло­ гических синдромов («стереотип развития» болезни). Характер болезнен­ ного процесса в каждом случае определяется степенью его прогредиент­ ности (злокачественности). При таком подходе к изучению шизофрении с отчетливостью выясняется соответствие ее клинических форм у детей и взрослых. Это положение вытекает как из прежних работ советских дет­ ских психиатров, так и из исследований последних лет, проведенных сотрудниками Института психиатрии АМН СССР (Г. К. Ушаков, М. Ш. Вроно, В. П. Кудрявцева, О. П. Юрьева, В. М. Башина, И. А. Коз­ лова, Л. И. Головань, М. И. Моисеева, И. А. Шашкова, И. О. Калугина, В. М. Лупандин, Э. И. Семеновская). Существенным является вывод о том,

что наряду с основными формами течения шизофрении существуют про­

межуточные, составляющие как бы непрерывный ряд клинических вари­ антов единого по своей природе заболевания. Это положение полностью соответствует данным последних исследований о шизофрении у взрослых.

Наконец, нозологическое единство шизофрении у детей и взрослых определяется одинаковым исходом заболевания. При шизофрении у детей и подростков, так же как и у взрослых, возможны ремиссии различной продолжительности и глубины, состояния относительной стабилизации процесса, конечные состояния и хроническое течение. Так же как и у взрослых, клиническая картина дефекта при шизофрении, начавшейся в детском возрасте, характеризуется прежде всего специфическими измене­ ниями личности.

Наряду с общностью основных проявлений, течения и исхода изучение шизофрении у детей и подростков устанавливает отличительные особенно­ сти, связанные с определенной фазой возрастного развития больных (возрастной патоморфоз). Характер такого видоизменения клинической картины и течения шизофрении особенно отчетливо выступает при изуче­

6* 83

нии по отдельным возрастным группам. При сравнительно-возрастном изучении шизофрении у детей и подростков были обнаружены отличия от взрослых в отношении распространенности и частоты возникновения, психопатологических проявлений, течения, исхода, особенностей дефекта, изменений личности и т. д.

Предварительные данные, которыми мы располагаем, косвенно указы­ вают на то, что шизофрения у детей встречается гораздо реже, чем у взрос­ лых (М. Ш. Вроно, 1965). Однако правило, что ею заболевают тем реже, чем меньше возраст больных, требует некоторых оговорок. Наиболее «угрожаемым» в отношении заболевания шизофренией детей и подростков действительно является пубертатный и препубертатный возраст (11— 16 лет). Но некоторый подъем числа заболевших наблюдается и в возрасте 2Va—4 лет, т. е. в период первого возрастного криза (Г. Е. Сухарева, М. Ш. Вроно, В. А. Колегова и Ф. П. Янович и др.).

Наши данные подтверждают отмеченное предыдущими исследователями преобладание мальчиков среди больных шизофренией детей и подростков. Это преобладание выступает тем отчетливее, чем меньше возраст. Един­ ственной группой, представляющей исключение из этого правила, являет­ ся возрастная группа больных 15—16 лет, где девочек несколько больше, чем мальчиков. Можно согласиться с мнением Г. Е. Сухаревой, связываю­ щей эту закономерность с преобладанием в детском возрасте непрерывно текущих форм шизофрении, свойственных больше мужскому полу, а в пу­ бертатном — приступообразных, которые чаще наблюдаются у женщин.

Согласно мнению большинства исследователей, для детской шизофре­ нии характерно преобладание форм с постепенным началом и непрерывным течением процесса (Г. Е. Сухарева, Т. П. Симеон, А. Н. Чехова, М. Ш. Вро­ но, Lutz, Bender, Duranton, Tramer и др.). Приступообразное течение шизо­ френии считается нетипичным для детей, а некоторыми авторами отрицает­ ся совсем (Burger-Prinz, Heuyer, Leonhard, С. С. Мнухин). В пубертатном же возрасте, напротив, приступообразное течение наблюдается чаще, чем

вдетском (Г. Е. Сухарева, Т. П. Симеон, Г. К. Ушаков, М. Ш. Вроно). Однако приходится призпать, что вопрос о соотношении различных форм

течения шизофрении у детей и подростков во многом еще остается неясным, ибо данные разных авторов по этому вопросу довольно противоречивы. Достаточно сослаться на данные Г. Е. Сухаревой (1937) и М. Ш. Вроно (1971) по этому вопросу, обобщающие наибольшее число наблюдений (табл. 1 и 2).

Из таблиц видно, что непрерывно текущие формы наблюдаются в детском возрасте значительно чаще, чем в пубертатном (31 и 23,5% — по данным

Таблица 1

Распределение шизофрении по формам течения (по Г. Е. Сухаревой, 1937; 406 наблюдений)

	Возраст больны х
Формы т ечен и я	дет ский	пуберт ат ны й
Вяло текущ ие.......................................................	31%	23,5%
Остро и подостро протекающ ие....................	50%	55%
Смешанные по теч ен и ю ...................................	19%	21,5%
В с е г о . . .	100%	100%

34

Таблица 2

Формы течения шизофрении в различные возрастные периоды (по М. Ш. Вроно, 1971; 200 наблюдений)

	Формы т еч е н и я	Возраст	больны х 1
		дет ский	пуберт ат ны й
	Непрерывно текущие (вялые и прогресси­		44%
	рующие) ..............................................................	6 5 %
	Приступообразно-прогредиентные...................	27%	40%
	Периодические.......................................................	8%	16%
	В с е г о . . .	100%	100%

1 Детский возраст автор считает до 12 чет, пубертатный — с 13 до 16 лет.

Г. Е. Сухаревой п 65 и 44% — по данным М. Ш. Вроно). В отношении же приступообразного течения различна не столь очевидны, онн отчетливее выступают при объединении двух его разновидностей: остро и подостро протекающих форм вместе со смешанными у Г. Е. Сухаревой (76,5% в пу­ бертатном возрасте и 69% в детском) и периодического течения вместе с приступообразно-прогредиентным у М. Ш. Вроно (56 и 35%). Обращают внимание значительные расхождения в цифрах между данными обоих авторов.

Проведенные в последние годы тщательные клинические исследования показали, что самыми частыми являются формы шизофрении с приступооб­

разно-прогредиентным течением как у взрослых	(А. В. Снежневский,
Р. А. Наджаров, Э. Я. Штернберг и сотр.), так и	у детей и подростков

(М. Ш. Вроно, М. Я. Жезлова, И. А. Козлова, М. И. Моисеева, И. О. Калу­ гина и др.). Что же касается форм шизофрении с истинно периодическим течением, то можно, по-видимому, согласиться с тем, что у детей они встре­ чаются значительно реже, чем у подростков и взрослых (В. М. Лупандин, Э. И. Семеновская).

Следует все же подчеркнуть, что об истинном соотношении различных форм течения шизофрении у детей и подростков судить пока трудно, ибо до настоящего времени отсутствуют клинико-статистические исследования, основанные на репрезентативных данных изучения соответствующих популяций.

При описании клинических особенностей шизофрении у детей и подро­ стков мы будем исходить из классификации форм ее течения, принятой в Институте психиатрии АМН СССР. В соответствии с этим нами разли­

чаются:	ш и з о ф р е н и я : а) с незначи­
I. Н е п р е р ы в н о т е к у щ а я
тельной степенью прогредиентности	процесса (вяло текущая форма);

б) со средней степенью прогредиентности (параноидная форма); в) со значи­ тельной степенью прогредиентности (злокачественная, ядерная форма).

II. Р е к у р р е н т н а я ( п е р и о д и ч е с к а я ) ш и з о ф р е н и я : а) с благоприятным течением; б) с относительно неблагоприятным тече­ нием.

III. П р и с т у п о о б р а з н о - п р о г р е д и е н т н а я ( ш у б о ­ о б р а з н а я ) ш и з о ф р е н и я : а) приближающаяся к непрерывному течению; б) приближающаяся к периодическому течению; в) характеризую­ щаяся сочетанием очерченных приступов с непрерывным течением.

85

В рамках каждой из этих форм будут рассматриваться особенности кли­ нических проявлений в зависимости от возраста больных: детского (до 10 лет), в том числе раннего (до 5 лет), препубертатного (10—12 лет) и пубертатного (13—16 лет).

НЕПРЕРЫВНО ТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Эта форма течения шизофрении наблюдается, по нашим данным, у 65%, всех больных, заболевших в детском возрасте (до 12 лет), и у 44% — в пу­ бертатном (13—16 лет). Однако приведенные данные не являются окон­ чательными, поскольку в последнее время выяснилось, что среди этих больных встречаются формы шизофрении с промежуточными вариантами течения: с нерезко выраженными шубами, приближающими к непрерыв­ ному вялому течению, и шубообразным течением, переходящим в непре­ рывное неблагоприятное.

ВЯЛО ТЕКУЩАЯ ШИЗОШРЕНИЯ

Непрерывная вяло текущая шизофрения характеризуется незаметным началом, постепенным развитием процесса с незначительной прогредиент­ ностью. Патологические явления нарастают без выраженных обострений и отчетливых ремиссий. Истинное начало процесса бывает трудно устано­ вить из-за частого сходства начальных проявлений шизофрении с преморбидными особенностями личности детей. Во многих случаях манифестация процесса не соответствует началу заболевания, а отмечается позже, когда первоначальные изменения личности обнаруживают отчетливую тенден­ цию к прогрессированию или появляются новые продуктивные симптомы.

Тем не менее перед клиницистами постоянно возникает проблема, свя­ занная с временем возникновения шизофрении у детей и сущностью психи­ ческих отклонений, отмечаемых до отчетливой манифестации процесса. Личностные особенности детей, устанавливаемые в период, предшествую­ щий выраженным проявлениям, описаны многими исследователями под разными названиями: шизоидная или аутистическая психопатия (Г. Е. Су­ харева, Asperger), своеобразное развитие личности (Т. П. Симеон), ранний детский аутизм (Каппег), прешизофреническое состояние (Stern).

Во всех случаях спорным остается вопрос: относятся ли эти состояния к проявлениям, предшествующим заболеванию, или они являются выраже­ нием рано начавшегося процесса? В последнем случае правомерно допу­ щение об очень раннем, возможно, даже внутриутробном начале заболе­ вания. Такая возможность, как уже указывалось выше, допускается мно­ гими исследователями (А. Н. Бернштейн, Bender, Delage, Duranton, О. П. Юрьева, И. А. Козлова и др.), хотя эту точку зрения разделяют не все психиатры. В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич, Homburger, напри­ мер, считают обязательным преморбидный период нормального развития, предшествующий заболеванию. Scarinci, соглашаясь, что явления, опре­ деляемые иногда как начальные, на самом деле связаны с шубом после бессимптомного течения шизофрении, все же считает крайностью мнение о возможности начала шизофрении одновременно с психическим развитием ребенка.

Очень раннее начало шизофрении неизбежно ставит вопрос о соотноше­ нии физиологического развития ребенка с патологическим процессом.

86

Нарушение развития может возникнуть под влиянием любого процесса, в том числе шизофренического, на что указывали еще Kraepelin, Е. Bleuler, Т. И. Юдин, М. О. Гуревич и другие авторы.

Большинство советских детских психиатров (Г. Е. Сухарева, Т. П. Симсон и сотр.) считают, что особенности детской шизофрении связаны с одно­ временным проявлением симптомов самой болезни и отклонений в психи­ ческом развитии, возникающих под влиянием заболевания. При незначи­ тельной прогредиентности шизофрении патологические симшомы прояв­ ляются прежде всего в изменениях личности, связанных с нарушением развития. Продуктивные же симптомы обнаруживаются позже или выра­ жены слабо и рудиментарно.

Последние годы изучением дизонтогенеза при детской шизофрении зани­ малась О. П. Юрьева (1967, 1970). Ранний дизонтогенез, отмечаемый при детской шизофрении, и динамика процессуальной симптоматики рассмат­ риваются ею в свете дискретности патологического процесса. В итоге овоих исследований О. П. Юрьева пришла к заключению, что признаки дизонтогенеза являются обязательными компонентами клинической кар­ тины рано начавшейся шизофрении с незначительной прогредиентностью и обнаруживаются на всем протяжении заболевания. Ранний дизонтоге­ нез не только предшествует продуктивным симптомам шизофрении, но сопровождает их развитие, образуя с ними единый «сплав». В периоды ослабления продуктивных расстройств симптомы дизонтогенеза высту­ пают на первый план, порой исчерпывая собой клиническую картину болезни. В отдаленном периоде они обусловливают своеобразие измене­ ний личности, характеризующихся диспропорцией психических свойств ж инфантилизмом. Обнаруживаясь иногда с первых дней жизни, симптомы дизонтогенеза выражаются сначала преимущественно в нарушениях вро­ жденных форм деятельности (сомато-вегетативные расстройства), а по мере роста и развития ребенка умножаются и усложняются, распространяясь на новые системы и функции, все больше перемещаясь в сферу психи­ ческой деятельности (аффективные, психомоторные и другие психопа­ тологические нарушения).

Общими для всех проявлений дизонтогенеза О. П. Юрьева считает: 1) расстройства, связанные с дефицитом «психоэнергетического потенциа­ ла» (снижение психической активности), 2) нарушения межперсональных отношений (различные проявления аутизма) и 3) нарушения координации (диссоциация) психических функций. По особенностям клинической кар­ тины можно различать два основных типа дизонтогенеза: тип «искаженно­ го» развития, определяемый в основном признаками нарушения координа­ ции психических функций и тип «задержанного» развития, при котором прежде всего выступают низкие показатели психической активности (О. П. Юрьева, 1970). При первом типе преобладают негрубые изменения личности, соответствующие разнообразным шизоидным психопатическим состояниям с различной степенью психофизического инфантилизма. При втором типе отмечается более выраженный дефект (глубокий аутизм, сни­ жение активности, эмоциональное огрубение), выступают обнажение грубых влечений (гебондность) и задержка развития (олигофреноподобный дефект).

Степень выраженности дизонтогенеза находится в прямой зависимости от сроков начала заболевания: чем позже манифестация болезни, тем мень­ ше обнаруживаются симптомы дизонтогенеза. При этом выяснилось, что проявления дизонтогенеза отмечаются не только при шизофрении с непре­ рывным вялым течением, но и при приступообразно-прогредиентном тече­

87

нии с нерезко выраженными шубами. В том и другом случае речь идет о не­ значительной степени погредиентности патологического процесса.

Результаты исследований О. П. Юрьевой позволяют также считать лишенным смысла вопрос о том, что предшествует манифестации шизофре­ нии — преморбидное состояние, определяемое конституцией, или дизонтогенез, являющийся выражением раннего этапа заболевания. Речь идет, по-видимому, о единых по своей природе генетически обусловленных состояниях, составляющих непрерывный ряд (continuum) от состояний, исчерпывающихся особенностями развития личности, до сложных картин, в которых признаки нарушения развития выступают в сочетании с процессуальными симптомами.

Клиническая картина и течение непрерывной вяло текущей шизофрении известны достаточно как в отношении детского, так и других возрастных периодов. Поэтому можно не останавливаться на их подробном описании. Для инициального периода детской шизофрении, помимо симптомов ран­ него аутизма с ослаблением чувства привязанности к родным и близким, характерны нарушения влечений, а также особые «заумные» вопросы, необычные для возраста интересы, патологическое фантазирование. Часто наблюдаются проявления диффузного немотивированного страха, навяз­ чивости, главным образом в форме навязчивых страхов, элементарных навязчивых движений и стереотипных действий. У маленьких детей воз­ можны нарушения речи в виде элективного мутизма и других неврозопо­ добных расстройств. Нарушается все поведение детей («разлад манеры поведения», по Kothe).

Для непрерывной вяло текущей шизофрении в детском возрасте, как и для шизофрении у взрослых, характерны прежде всего негативные симптомы, связанные с нарастающим изменением личности больных. Отли­ чия, зависящие от возраста, касаются особого проявления этих личност­ ных изменений. Аутизм, снижение эмоциональности и психической актив­ ности, нарушения мышления выступают не только в виде, так сказать, «чистых» негативных симптомов, но в более сложных проявлениях, свя­ занных с аутистическими интересами, патологическим фантазированием, расстройствами речи и поведения. Наряду с негативными почти всегда обнаруживаются негрубые продуктивные симптомы (навязчивости, пато­ логическое фантазирование). Особое место в этом отношении принадлежит патологическим влечениям и аффективным нарушениям, выступающим в форме немотивированного, диффузного страха. При этом рано обнару­ живается однообразие всех проявлений и монотонность поведения.

Общей особенностью медленно развивающегося шизофренического про­ цесса у детей является отсутствие грубых психотических симптомов, таких, как выраженные галлюцинации, бред и кататонические расст­ ройства.

Вялое течение с благоприятным исходом обычно характеризуется преоб­ ладанием неврозоподобной (в виде навязчивостей), психопатоподобной симптоматики или патологических фантазий. Форму шизофрении в зави­ симости от «ведущего» синдрома можно определить лишь условно, ибо симптоматика бывает смешанная и отдать предпочтение какому-либо одному синдрому обычно трудно. С другой стороны, продолжительное наблюдение обнаруживает изменчивость психопатологических проявлений и тенденцию к трансформации одного синдрома в другой. Характерно при­ соединение рудиментарных параноидных явлений, что дает основание отнести некоторые из подобных наблюдений (особенно с бредоподобными фантазиями) к неразвернутой параноидной шизофрении.

88

Наряду с «типичными» вариантами вяло текущей детской шизофрении встречаются наблюдения с более выраженной прогредиентностью процес­ са; течение болезни в этих случаях сопровождается сдвигами, приближаю­ щимися к психотическим приступам (шубам). В клинической картине более отчетливо выступают продуктивные симптомы, особенно аффективные расстройства, ипохондрические и рудиментарные галлюцинаторно-пара­ ноидные состояния. Подобные наблюдения занимают промежуточное поло­ жение между формами с «чистым» вялым и приступообразно-прогредиент­ ным течением.

О. П. Юрьева различает два основных варианта детской шизофрении: дизонтогенетический (с преобладанием негативных расстройств) и психо­ тический (с преобладанием продуктивных симптомов, которые как бы «перекрывают» признаки дизонтогенеза). Однако следует подчеркнуть условность и схематичность такого разделения, ибо формирование клини­ ческой картины происходит в результате постоянного взаимодействия патологического процесса и продолжающегося физиологического развития.

В зависимости от особенностей дизонтогенеза при вяло текущей шизо­ френии можно выделить некоторые прогностические критерии. В частно­ сти, тип «искаженного» развития (дизонтогенеза), сопровождающегося негрубым регистром продуктивных симптомов, связан, по мнению О. П. Юрьевой, с более благоприятным течением процесса. Напротив, отмечаемый с раннего детства тип «задержанного» развития (дизонтогенеза) чаще соответствует неблагоприятному течению, сопровождающемуся более грубой психотической симптоматикой.

Вяло текущая шизофрения, начавшаяся в препубертатном возрасте, в отношении основных закономерностей развития процесса мало отличает­ ся от детской. Возрастное видоизменение касается в основном клинических проявлений, а не их сущности.

В этом возрасте проявления вяло текущей шизофрении выражаются в основном в изменениях личности по типу постепенно нарастающей шизоидизации. Более отчетливо, чем в детском возрасте, устанавливаются пер­ вые расстройства мышления: нечеткость мыслей, невозможность сосредо­ точиться, обрывы и наплывы мыслей, параллельные мысли и т. п. Нередко первым признаком начинающегося процесса в школьном возрасте служит ухудшение успеваемости, связанное с утратой интереса к учению, ослабле­ нием психической активности, расстройствами мышления, а не снижением интеллекта. Отмечаются головная боль, бессонница, колебания настрое­ ния, которые тоже устанавливаются легче, чем в детском возрасте. Боль­ ные нередко жалуются на слабость, недомогание, производят впечатление астенизированных.

Начальные изменения личности проявляются и в других симптомах. К их числу относятся односторонние интересы с характером одержимости, которые у детей более старшего возраста выражаются в незрелом рассуждательстве на отвлеченные темы, стремлении «пофилософствовать» («философическая интоксикация»). Особое значение приобретает иногда одностороннее увлечение чтением, которое при шизофрении приобретает сверхценный характер и отличается непродуктивностью.

В качестве характерного для шизофрении можно отметить снижение чувства симпатии к родным и близким, прежде всего к матери. В отличие от дошкольников у детей препубертатного возраста враждебное отношение к родителям, возможно, обусловлено не только извращением эмоций, но и параноидной установкой с тенденцией к бредовому истолкованию окру­ жающего.

89

При шизофрении препубертатного возраста нередко отчетливо устанав­ ливаются явления деперсонализации и дереализации. Можно получить довольно точное словесное описание испытываемых больным переживаний, что объясняется более высоким уровнем общего развития.

Дальнейшее течение отличается малой прогредиентностью процесса и однообразием проявлений. Чаще, чем в детском возрасте, наблюдаются навязчивые, гебоидные и неразвернутые параноидные симптомы. Обо­ стрения состояния возникают главным образом в пубертатном периоде, но и они не достигают степени выраженного психотического состояния.

По мере развития процесса и с возрастом психопатологическая симпто­ матика становится более разнообразной и сложной. Наряду с аутизмом, снижением активности и эмоциональными изменениями нарастают явления деперсонализации, навязчивости, истероформные и другие психопатоподоб­ ные явления, более выраженными становятся параноидные симптомы. Кроме того, в некоторых случаях неврозоподобная и психопатоподобная симптоматика усложняется присоединением явлений психического авто­ матизма, что позволяет рассматривать эти наблюдения в качестве параноид­ ной шизофрении с затяжным инициальным периодом (Р. А. Наджаров, 1957; Д. С. Озерецковский, 1959).

Течение шизофрении с синдромом патологического фантазирования тоже часто остается вялым только на ранних этапах заболевания. В соответ­ ствии с наблюдениями В. Н. Мамцевой (1955, 1957) и М. И. Моисеевой (1969) в более старшем возрасте происходит усложнение клинической картины за счет присоединения грубых психотических симптомов, глав­ ным образом синдрома Кандинского — Клерамбо, фантастического бреда, кататонии. Непрерывное течение сочетается с аффективными приступами, выступает приступообразно-прогредиентный характер процесса, что позво­ ляет рассматривать подобные случаи в качестве переходных вариантов.

Шизофрения с непрерывным вялым течением в пубертатном возрасте, как и в других возрастных группах, наблюдается преимущественно у мальчиков. Начало заболевания во всех случаях постепенное, при этом нельзя исключить, что иногда оно относится к более раннему возрасту.

Первыми чаще всего обнаруживаются изменения личности и поведения больных. Подростки ввиду более высокого уровня психического развития лучше разбираются в своих переживаниях и могут полнее о них расска­ зать, чем дети. Поэтому более отчетливо устанавливаются расстройства мышления, явления деперсонализации и дереализации, навязчивости, аффективные и параноидные симптомы.

Чаще, чем в других возрастных группах, отмечаются жалобы на голов­ ную боль, утомляемость и другие астенические явления. Одним из преи­ мущественных для пубертатного возраста является гебоидный синдром, на что указывают многие психиатры. В начальном периоде наблюдаются также характерные для подростковой шизофрении гебефренические вклю­ чения и негативизм. В некоторых случаях начальный период шизофрении у подростков проявляется в утрированных проявлениях пубертатного криза, принимающего подчас нелепую, гротескную форму.

В наблюдениях пубертатной шизофрении с синдромом патологического фантазирования начало процесса нередко относится к более раннему воз­ расту. Отмечается иное содержание патологических фантазий, чем у боль­ ных младшего возраста: фантазии изобретательства, реформаторства, нелепые притязания в отношении своего будущего (например, намерение стать знаменитым певцолц не имея для этого объективных данных, и т. п.). Патологические фантазии в виде самооговора, описанные В. Н. Мамцевой

90